Глава 15. Лечебные учреждения

нием эпохи новой терапии, отмеченной увеличением числа психиатров и психологов, уменьшением числа хронически госпитализированных* развитием детской психиатрии можно констатировать расцвет нововве­ дений, направленных на создание новых лечебных учреждений, распо­ лагающихся в стороне от традиционных структур.

Мы попытаемся дать краткий обзор средств и институциональных учреждений как государственных, так и частных, которыми располагаем.

I. Учреждения для взрослых

Лечебные учреждения

Консультация. Проводится ли она в частном кабинете специалиста или в центре психического здоровья, называющемся также медико-пси- хологическим центром или психогигиеническим диспансером, который работает при больнице общего профиля, при специализированном уч­ реждении или же кризисном центре, консультация, основная практика любого психолога и психиатра, является главным этапом лечебной по­ мощи. Характеризуясь определенным типом отношения врач-^больной, она с первой встречи содержит в себе психотерапевтическое измерение. Повторяясь в соответствии с нуждами каждого частного случая, кон­ сультация позволяет собрать необходимые для диагностики и адапти­ рованного терапевтического ведения психологические, социологичес­ кие и биологические данные. Но очевидно, что в огромном числе случа­ ев лечение представляет собой коллективное мероприятие, касающееся, помимо больного, его семейного, профессионального окружения и дру­ гих участников: лечащего врача, социальных работников и др. Встречи с родственниками илй супругами (вне специальных консультаций се­ мейных пар) являются, наряду с другими контактами, дополнительны­ ми квазипостоянными следствиями.

Консультации могут осуществляться и в других местах, таких, как университетские службы психологической помощи,,или в соответствии с запросом в непсихиатрических учреждениях, таких, как учреждения долговременного пребывания, непсихиатрические отделения, где осу­ ществляется психиатрическая помощь, которая учитывает психологи­ ческие компоненты некоторых тяжелых соматических заболеваний (травматология, онкология, СПИД).

Полное стационирование. Сама природа некоторых заболеваний тре­ бует в определенный момент полной госпитализации в ряду прочих мер лечения болезни. Эта госпитализация служит необходимым этапом нача­ ла психиатрической помощи или ответом на ургентную кризисную ситуа­ цию, связанную с окружением. Еедлительность может быть весьма разно­ образной. Полная госпитализация производится, когда предвидится дли­

379

Часть третья. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

тельная госпитализация. В настоящее время длительные психозы вместо долговременной госпитализации Чащевсего требуют болеекратковремен­ ных многократных госпитализаций. Это подтверждается Цифрами, сви­ детельствующими о сокращении пребывания, значительного уменьшения общего времени стационирования, увеличении числа Поступлений.

Полная госпитализация может реализовываться различными обще­ ственными й частными учреждениями. Среди них отметим наиболёе практикуемые.

Частные заведения:

-г частные клиники*признанньщ или принятые сицтемой социаль­ ного страхования, располагают двадцатью тысячами коек, чаще всего в форме свободного пребывания;

—I десколько госпитальных психиатрических служб, созданных ча­ стными структурами в рамках мероприятий по борьбе с психи­ ческими расстройствами для помощи определенным социопрофессиональным группам; Фонд здоровья студентов* Система взаимопомощи национального образования (MGEN), учрежде­ ния парижского региона, которые приняли соглашение об учас*- тии в оказании государственной больничной помощи.

Государственные учреждения:

—психиатрические службы больниц общего профиля, такие; как госпитальные университетские центры (C.H.U.)* региональные госпитальные центры (C.H.R.), военные госпитали (для воен* нослужащиХ) резервистов и прикрепленных лиц);

—специализированные госпитальные центры (CMS.) —в недавт нем прошлом психиатрические больницы, представляющие <ро ста тысячами коек основную часть больничного фонда,

Помимо добровольной Госпитализации, осуществляющейся во все лечебные Учреждения, закон от 27 июня 1990 года, заменивший закон от 30 июня 1838 Года, предусматривает принудительную Госпитализа­ ций по запросу третьего лица йли предписанную госпитализацию. Он также предусматривает охрану прав больногб и учреждение специаль­ ной комиссии департамента.

Полная госпитализация должна осуществляться дифференцирован­ но, в зависимости от гетерогенности больных и их патологии: острое состояние, длительное заболевание* принудительное содержание. Во все^ случаях качество приема, лечения как психиатрического, так и со­ матического больного и условия их пребывания должны соответство­ вать нуждам каждого.

380

Глава 15. Лечебные учреждения

Особые случаи. У многих категорий больных возникают особые проблемы. Такие меры должны быть предусмотрены для алкоголиков, токсикоманов, опасных больных, больных, содержащихся под стражей.

Опасные алкоголики. Хотя некоторые психиатрические проявления хронического алкоголизма должны трактоваться как расстройдтва* ре­ левантные иным этиологическим факторам (цапример, бред ревности), случается, что пациенты, демонстрирующие поведенческие расстрой­ ства под влиянием алкоголя, отвергают обоснованность госпитализации в психиатрическую среду. Закон от 15 апреля 1954 года предусматрива­ ет совокупность мер, позволяющих квалифицировать алкоголиков, опас­ ных для окружающих: описание примет, социальный опрос» эксперти­ за, департаментальная комиссия» принудительное лечение, создание специализированных учреждений для алкоголиков, —только малая часть из которых в конечном итоге была реализована, что и ограничило эффективность этого закона.

Токсикоманы. Закон от 31 декабря 1970 года предписывает меры при­ нудительного помещения диагносцированных токсикоманов под наблю­ дение медико-психолого-педагогической службы или для проведения детоксикационной терапии, выбранной заинтересованным лицом или назначенной при отсутствии его согласия. Дкрекция департамента по санитарным и социальным вопросам (D.D.A.S.S.), информируемая о результатах лечения, контролирует его проведение и сообщает о токси­ кологии прокурору, если последний был инициатором направления, Для этих особых клиентов созданы специализированные службы, отвечаю­ щие их специфическим психологическим, медицинским или соци­ альным нуждам: абстинентные отделения, общины, заместительная те­ рапия (например, метадоном).

Сложные больные. В принципе, все психиатрические службы долж­ ны обеспечить размещение любых больных, госпитализируемых по на­ правлению, т,е. больных, расстройство которых нарушает общественный порядок или является опасным для кого-либо. Но некоторые оказыва­ ются особенно опасными и не должны содержаться и лечиться в обыч­ ных психиатрических отделениях, которые не могут обеспечить долж­ ный уровень безопасности. Речь идет об ажитированных больных, де­ монстрирующих деструктивные реакции и постоянно нарушающих порядок в отделении, где они находятся, а также о трудных больных, представляющих опасность, явную или возможную, несовместимую с их пребыванием в классическом психиатрическом отделении. Для по­ добных пациентов предусмотрено около шестисот коек в отделениях рдя трудных больных (U.M.D.), расположенных в четырех учреждениях: Кадильяк (Жиронда), Саррегемип (Мозель), Монфаве (Воклюз) и

381

Часть третья. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

Вильжюиф (Валь*де*Марн). Решение об окончании пребывания в по­ добном отделении и возвращении больного в направившую его службу

вслучае, когда улучшение состояния это позволяет, принимается кон­ силиумом психиатров.

Принудительное содержание. Процессуальныйуголовный кодекс Пре­ дусматривает, что заключенные с Психическими расстройствами не могут содержаться в исправительном учреждении; они подлежат направлению

вобычные психиатрическиеучреждения Илиотделения для трудных боль­ ных. В иных случаях нахождение под следствием, диагностика и лечение ихрасстройств осуществляются психиатрическимиотделениями пенитен­ циарной системы, которыми располагают тюрьмы шестнадцати крупных городов. Региональная медико-психологическая служба (S.M.P.R.) обес­ печивает консультации, наблюдение постоянное йли частичное, дневное или ночное, и предоставляет терапевтические услуги. Эти Службы распо­ лагают филиалами для борьбы с наркоманией, проведения анализов ц для социообразовательной деятельности, ориентированной на последующую социопрофессиональную реинтеграцию. Некоторые из них являются так­ же филиалами по борьбе с алкоголизмом, функционируя как центры пи­ щевой и алкогольной гигиены. Определенные виды агрессивного поведе­ ния, особенно сексуальная агрессия, могут подвергаться групповому воз­ действию благодаря хорошей работе терапевтической бригады.

Частичная госпитализация. Дневной стационар может существо­ вать при больничном отделении, в котором несколько мест резервируй ется для больных, посещающих в течение дня больничный центр для получения лечения и участия в деятельности, предусмотренной тера* певтическим планом; каждый вечер, как и на уик-энд, они возвращают­ ся к себе домой.

Существует большое количество дневных стационаров, располага­ ющих автономными помещениями при больницах или вне них. Для каж­ дого характерна специфика, связанная с историей создания. Можно на­ метить основные направления их деятельности, взяв в качестве кон­ кретного примера один дневной стационар.

Внебольничный дневной стационар. Учреждение, рассчитанное на 20-25 мест, обеспечивающее в течение дня (или его части) лечение боль­ ных, направляемых иХ лечащим врачом. Реально число больных значи­ тельно больше, поскольку посещения дневного стационара могут состав­ лять от нескольких часов до пяти дней в неделю. Таким образом, за не­ делю может обслуживаться до ста пациентов.

Дневной стационар может Предоставлять для терапевтической бри­ гады большой спектр терапевтических методов:

382

Глава 15. Лечебные учреждения

—индивидуальные встречи с одним или несколькимичленами брц* гады; в этих рамках может осуществляться ограниченная, ввиду

еедлительности, индивидуальная психотерапия;

—ежедневные групповые дискуссии, открытые для всех больных и обслуживающего персонала;

—еженедельные дискуссионные группы для госпитализированных больных;

—еженедельные группы для амбулаторных больных, продолжаю­ щих, как правило, свою профессиональную деятельность;

—социотерапевтические группы (клубы) для бывших больных, со­ бирающиеся вечером один раз в неделю;

-г- терапия с помощью ручного труда в фотографических, переплет­ ных, ткацких, гончарных и пр. мастерских;

— терапия с помощью графического (рисунок и живопись) или му­ зыкального выражения; } телесно-ориентированная терапия;

-г индивидуальная или групповая психодраматическая терапия;

—химиотерапия;

—вмешательство в социальное, профессиональное или семейное окружение.

Такая структура ухода по вполне понятным причинам Пеможет быть доступной для всех категорий больных. Необходимо, чтобы последние были способны к определенной автономности и чтобы их поведение было совместимо с терапевтическим контрактом. Большее значение имеет не нозологический ярлык, а оценка наличной ситуации. Следует определить, сможет ли дневной стационар быть полезным данному боль­ ному в настоящий момент его болезни по сравнению с другими возмож­ ностями лечения.

Речь идет о депрессивных состояниях, исключающих фазы высоко­ го суицидального риска, невротических состояниях с истерической, фобической или обсессивной симптоматикой в фазе обострения. Днев­ ной стационар принимает также значительное количество психотиче­ ских больных, пребывание которых может быть весьма длительным. Важно, чтобы назначения и возможный переход больного из одной структуры в другую совершался с максимальной гибкостью и непри­ нужденностью в отношениях между лечебным персоналом.

Как все психиатрические службы, дневной стационар является мес­ том призрения, позволяющим умерить страх, который больной не мо­ жет более переносить, даже находясь в своей семейной среде. Если улучг шение происходит благодаря осознанию природы определенных кон­

383

Насть третья. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

фликтов, то это часто связано с предварительным учетом их терапевти­ ческой бригадой посредством контртрансферных феноменов.

Такое возможно благодаря относительно ограниченному количеству одновременно находящихся на лечений больных, что позволяет эмоци­ онально вернее понять их проблемы и их реакции* Необходимость этого эмпатического понимания реализуется в бригаде через работу проясне­ ния во время собраний, не менее обязательную, чем работа, осуществ­ ляемая в то Же самое время с семьей, трудовой средой в отношении со­ матических проблем или фармакотерапии* Многие авторы, такие, как IL R Рекамье, Р. Дяткин, Ж. Ошманн и др.* настаивали на необходимо­ сти прорабатываемой в коллективе психодинамической терапии и про­ демонстрировали все богатство подобного подхода в рамках институ­ циональных условий даже для больных с тяжелыми расстройствами.

Следует также учитывать* что сам способ периодического посеще­ ния дневного стационара, в особенности у некоторых психотических больных, благодаря чередованию в течение суток пребывания в учреж­ дении и в семье, актуализирует внутренний конфликт, сконцентриро­ ванный на проблеме присутствия и отсутствия, давая возможность для его проработки в терапевтическом смысле*

Важно, чтобы длительность пребывания не была строго лимитиро­ ванной* Каждый пациент должен найти оптимальное для себя время через беседы, деятельность, предлагаемую мастерскими «выражения»* встречи и коммуникации с другими,

^ Ночной стационар чаще всего создается при больничном отделении, но иногда ц в отдельном месте. Он предназначен для больных, ранее на­ ходившихся на полном стационировании, возобновляющих или начина­ ющих работать, но изолированных или не располагающих достаточной семейной поддержкой. При этом они получают лечение, требующее на­ блюдения. В данном случае больной каждый вечер встречается с одним или несколькими членами терапевтической бригады, Но это следует рас­ сматривать как промежуточный, ограниченный во времени этап.

Госпитализация в домашних условиях. Речь идет о пока еще мало распространенном методе, используемом некоторыми терапёвтически^ ми бригадами, но сдержанно воспринятом страховыми компаниями, которые остерегаются заключать соглашения с бригадами по проведе­ нию подобного рода внебольничного вмешательства. Этот метод адре­ сован больным* чье лечение на первом этапе проводилось в больничных условиях. Возвращение домой сопровождается регулярными посещение ями одним или несколькими лечебными работниками для назначения лечения и медицинского наблюдения,

384