Глава 13. Клиника детского возраста

жет выражать очень архаичную тревогу и формировать начало психо­ тического развития.

Парциальные фобии, относящиеся к области истерии страха, появ­ ляются на Эдиповой фазе и представляют собой «инструмент отграни* чения части пассивных генитальных влечений, которые не смогло сдер­ жать Я». Они имеют функции защиты хорошего родительского образа (и пассивного,любовного отношения к нему) после расщепления и про­ екции агрессивности на фобогенный объект и часто проявляются у ма­ ленького мальчика. Современные авторы настаивают на низкой толе­ рантности в семьях и нашем обществе к истериц страха у мальчика (вви­ ду «культурной» переоценки фаллоса и восхищения вирильностью). Даже в рамках детской истерии страха появляются элементы другого круга: фобии влечений, ритуалы и т.д.

Обсессивная психическая организация

Как проявляется обсессивный ребенок? Это может быть мудрый, из­ лишне мудрый ребенок, не вылезающий из словарей или бесконечно играющий в конструктор, свои коллекции бабочек или спичечных ко­ робков, среди которых как порядок, так и беспорядок оказывается омер­ твляющим и поглощающим.

Рассудительный, дискутирующий и резонерствующий, он одновре­ менно удовлетворяет и раздражает родителей, для которых интеллек­ туальные ценности имеют большое значение (потому что сами интел­ лектуалы или хотели бы ими быть). Раздражает и другое: игра в слова, страстные молитвы, навязчивые и абсурдные мании в туалете, игре, про­ гулках и укладывании спать. Все это кажется еще более абсурдным, так как неизвестно, на самом ли деле ребенок придерживается своих ритуа­ лов или пытается их изменить, но в этот момент появляется тревога.

Клинический обзор. Обсессивная организация может иметь у ре­ бенка множественные значения. Сначала она может быть нормальной стадией развития и способом адаптации ребенка к школе. Тогда речь идет только о ритуализации существования, умеренном дистанцирова­ нии от влечения и аффекта, доброкачественной интеллектуализации.

Обсессивная организация является способом выхода не только из банального детского невроза, но и из некоторых тяжелых фобий, неко­ торых предпсихозов или дисгармоний раннего детства (леченных или нет), вторично восполняемых ценой значительного торможения, огра­ ничения аффектов и активности —более или менее устойчивой невротизацией, которую не стоит недооценивать.

Но эта организация далека от завершения своего развития, она мо­ жет быть началом некоторых психозов, в латентной фазе имеющих об-

359

Часть вторая* КЛИНИКА

сессивную симптоматику, которая представляет собой последнюю, но часто удачную защиту против расчленения. Два типа симптомов: о од* ной стороны, странные и навязчивые ритуалы, затрагивающие всю се­ мью* абсурдные коллекции, голосовые тики; с другой ^ фобии, насы­ щенные тревогой (агорафобии, фобии, касающиеся своего тела и его функций)* Клиническая картина, даже если она навязчива в минималь^ ной степени, с отсутствующей или нейтрализованной тревогой, может означать начало невротической эволюций. Но типичный обсессивный невроз не возникает ранее десяти лет. Как правило, он появляется в пе­ риод Патентной фазы й носит обсессивный характер* являющийся ак­ центуацией и фиксацией ранее упоминавшейся преходящей й физио­ логически обсессивной организаций.

Наблюдателю кажется, что обсессивная Организация имеет две про­ тиворечивые, объединенные у ребенка стороны: она всегда колеблется между тревогой и отрицанием тревоги, межд^ импульсивностью и совладанием, между неряшливостью и чистоплотностью, порядком й бес­ порядком, между рациональной мыслью й Магическим всесилием.

Значение обсессивной организации. Она может проявляться лишь через изучение воспитательных «методов», социальных и школьных идеалов* Действительно, как показали Лебовичи и Дяткин, воспитание маленького ребенка имеет целью обучение ритуалам (питание, чистот та, правила мочеиспускания и дефекации), Чтобы снискатьлюбовь ро­ дителей, ребенок подчиняется этим ритуалам, интериоризирует их. Он также может использовать их агрессивным способом* Наконец, с целью овладения и защиты он вырабатывает другие ритуалы (определенные повторяющиеся Игры, аналогичные игре с катушкой). Он создает свое понятие времени. Отметим в заключение, что большая часть педагоги­ ческих методов оценивает интеллект по способу мышления, являюще­ муся в большей или меньшей степени обсессивнкм мышлением, к изу­ чению которого мы теперь переходим.

Обсессивное мышление. Перечислим кратко его характеристики: фрагментация мира на абстрактные элементы, придание большого зна­ чения репрезентативным и визуальным аспектам, установление дистан­ ции 0 объектом, аффектом и влечением. То есть изоляция. Мышление обсессивногр ребенка очень похоже на «операциональное мышление» взрослых психосоматических пациентов. Это мышление разворачива­ ется пё просто в геометрическом пространстве и времени» а в отделен­ ных друг от друга, параллельных и почти эквивалентных пространствах (в то время как опыт, в большей степени инвестированный в либидинальном плане, развертывается в пространстве-времени, являющемся

360

Глава 13. Клиника детского возраста

единым, взаимопроникающим). Можно вспомнить до этому поводурет­ роактивную аннуляцию, являющуюся, по сути, способом овладения про­ шлым, магическим подтверждением невозможной обратимости време­ ни. Всегда между строк можно обнаружить этр желание овладения, все­ могущества: управление взглядом (который создает дистанцию, избегает контакта). Тревожный вопрос о теле* о его содержимом (характерный для ребенка) приводит к формированию очень механистичного* рбраза своего тела,

Метапсихология. Известно, что 3. Фрейд настаивал на достаточно раннем созревании Я (по сравнению с влечениями) у обсессивных лич-^ ностей: клинически это кажется очевидным для такого раннегб й разум­ ного ребенка.

Тревога проявляется не всегда, поскольку обсессивная Личность структурирует себя йменно таким образом, чтобы избегать, изолировать, вытеснять эту травму. Но если удается ее уловить, то она проявляется в двух формах: тревога переД строгим Сверх-Я, осуждающим влечения, и тревога утраты объекта, страх потери управления этим объектом как управлением крайне амбивалентными влечениями. Отсюда колеба­ ние мея£ду Желанием разрушения и желание^ созйдания, колебание между сдерживаемой активностью и пассивностью (гомосексуальный оттеноК которой особенно очевиден у ребенка). Сознательный фантазм занимает мало места, ребенок отвергает фантазии, волшебные сказкй, отрицает, что у него могут быть мечты.

Такиь* образом, вся организация кажется структурированной как более или менее устойчивый компромисс (напомним, вслед за Руаром, пример ритуала — компромисса между овладением й подчинением, при­ нятием и отвержением принуждения). То, что мы назвали обсессивным мышлением, хорошо показывает, что мышление сверхзагружено по срав­ нению с другими секторами, в особенности по сравнению с действием (отсюда подавление действия, непрерывные сомнения, затруднения на-* чала действия, аннуляция действий и т.д.).

Психотерапия у детей

Введение. В этой главе будут рассмотрены общие проблемы, кото­ рые характерны для детской психотерапии, только в качестве информа­ ции, без обсуждения проблемы техники как таковой.

Необходимые условия. К 1930 году, к моменту возникновения! дет­ ского психоанализа, возник спор о существовании аналитического про­ цесса у ребенка. А. Фрейд отвечала на этот вопрос отрицательно и ут­ верждала, что необходима достаточно длительная подготовительная

361

Насть вторая. КЛИНИКА

фаза для установления переноса, фаза, во время которой терапевт не является абсолютно нейтральным —то, что она с упреком характеризо* вала как «технику соблазнения». М. Кляйн, напротив, утверждала, "что перенос может устанавливаться с первой встречи, благодаря непосред­ ственной и глубокой интерпретации скрытого содержимого речи и игры ребенка. С того времени две позиции частично сблизились, и существо* вание аналитического процесса и переноса более не отрицается (с уче­ том его специфики).

Возраст ребенка, его речевой уровень делают материал, предостав­ ляемый ребенком* весьма отличающимся от материала, предоставляе­ мого взрослым, чистого и обязательно вербального: опосредствование игрой, куклами, маленькими солдатиками, марионетками, рисунком, как правило, необходимо, до куда менее продолжительно, чем это полага­ ют* Важно, чтобы терапевт сам отвечал как можно меньше своим пове­ дением на поведение ребенка (за исключением определенных случаев), анализировал постояннодля себя самого нижележащие неосознаваемые фантазмы и уровень переноса так, чтобы в случае необходимости еде-, лать вербальные интерпретации на языке, доступном ребенку. Особен­ но наглядный пример такой техники и ее результатов дает книга Дятки-, на и Симона «Ранний психоанализ». Мы остановимся на том моменте, где говорится о процессе лечения ребенка. Для них тревога ребенка яв­ ляется следствием противоречия межДУ парциальнымц вл$чениямиг первичной идентификацией, с одной стороны, и желанием обладания и вторичной идентификацией т~ сдругой» Любое вмешательство должно быть направлено на это противоречие (а не сосредоточиваться на арха­ ичном или эдиповском материале) и быстро модифицировать трансфер.

Интервенции, сделанные в текущий момент, экономически роздействуют на точки фиксаций и конфликтов инстанции* на деятельность Я, которую можно загружать удовольствием от новых способов функ­ ционирования, даже если они це закреплены в прошлом. Лечение будет закончено только тогда, когда изменения, наблюдающиеся терапевтом в рамках сеанса, переместятся в реальную жизнь. Трудность такого ле­ чения состоит не только в его проведении, но и в оценке результата. Впрочем, некоторые клиницисты как с исследовательской целью, так и для оценки состояния до, во время и после лечения используют Индекс Hampstead Clinic, разработанный Болландом и Сандлером, неудачно переведенный как Психоанализ двухлетнегоребенка, (Этот психоанализ на самом деле является лишь иллюстрацией данного индекса.)

Различные формы* Психоанализ ребенка в той идеальной форме, в какой мы его только что описали, является длительной, тяжелой и до-

362

Глава 13. Клиника детского возраста

рогостоящей процедурой. Допытаемся составить перечень других пси­ хотерапевтических направлений.

Формы, ориентированные только на ребенка: психотерапия или парапсихотерапия.

При длительном лечении можно, кроме классического анализа, при­ менять индивидуальную аналитическую психодраму (Лебовичи) с не­ сколькими терапевтами. Основные показания —психоз или дисгармо­ нии развития ребенка.

При кратковременном лечении, кроме аналитически ориентирован­ ной психотерапии ребенка, и главным образом подростка (активные методы анализа на основании конфликтов и идентификации, разрабо­ танные П, Малем), —терапевтическая консультация (предложенная Винникотом), где через всякого рода каракули, рисунки и пр. проясня­ ются базовые конфликты и «мечты».

Инструментальное переобучение на уровне языка и на уровне тела (в том числе релаксация) часто становится «замаскированной» психо­ терапией, начиная с того момента, когда оно сосредоточивается на ас­ пекте, касающемся отношений, и осуществляется достаточно воспри^ имчивыми, имеющими соответствующее образование и контролируе­ мыми специалистами.

Варианты, направленные на отношения мать—ребенок, родителидети или воспитатели-*^дети.

Состояние при психосоматических нарушениях раннего возраста может в целом улучшаться после серий бесед с родителями. Таким же образом психотерапия раннего возраста в той форме, в какой она была систематизирована Малем и А. Думик, происходит в присутствии мате­ ри, принимающей в этом участие.

Все краткосрочные методы психотерапии, изложенные, в частности, в недавнем обзоре Крамера, применяются как родителям, так и к детям.

Группы обсуждения Случаев, центрированные на отношении воспи­ татель—ребенок или взрослые—дети и объединяющие либо врачей-те- рапевтов, педиатров, либо воспитателей (или преподавателей), представ­ ляют собой чрезвычайно ценный опосредствующий инструмент, кото­ рый заслуживает того, чтобы быть обобщенным» так как позволяет не только предупреждать вредное для ребенка негативное отношение, но и регулировать некоторые конфликты прежде, чем они становятся повто­ ряющимися. Такие группы должны всегда собираться вне стен учреж­ дения и вестись человеком, не работающим в нем.

Подобные терапевтические группы могут также включать самих родителей.

363

Часть1вторая. КЛИНИКА

Семейная психотерапия: очень Модное течение, направленное на болезненную группу целиком. В ней часто используют разнородные понятия, заимствованное из теории коммуникации, психоанализа и антипсихиатрии (Хошман).

Вариант^, ориентированные на сами учреждения.

Институциональная психотерапш: мы хотели бы разоблачить тео­ ретический и технический миражй, которые она собой представляет.

В действительности, нам кажется чрезвычайно опасным использовать

вйнституциональйой области понятия и методы аналитического леченйя ft дйалогйческие отношения, лежащие вне этой области.

Пирамидные и моноцентрические учреждения, вдохновленные пси* хоайалитическими идеями^ &то, в Частности, относится к ортогенетиче* ской чикагской школе, созданной Беттельгеймом ценой постоянного присутствия на все>£уровнях (руководство учреждением, контроль ле­ чения, осуществляемый самими воспитательницами, обсуждение Слу­ чаев, обучение персонала и т.д.). Непонятно, как можно транспортиров вать такую схем^ и приумножать такие учреждения, если не найти со­ тен Беттельгеймов,

Учреждения, где психоаналитик со стороны присутствует как кон­

сультант и контролер (Рекамье).

Терапевтическиесообщества,устроенные по схеме Вудбери, где груп­ па воспитателей и Воспитанников вместе анализирует ситуацию и при­ нимает коллегиальное решение, что представляется приемлемым толь­ ко в учреждениях для подростков с достаточным уровнем умственного развития (Люстен).

Резюме

Каково место, занимаемое психотерапией в детской клинике? На са­ мом деле гораздо менее значитсяьное* чем можнопредположить, особен­ но если под психотерапией донимать психоанализ или аналитическую пси­ хотерапию, Эти методы имеют относительно ограниченные (в структур­ ном плане) показания и трей^ют соблюдения всех благоприятных условий ^постоянство и стабильность семейной среды; отсутствие вредных нега­ тивных установок У родителей, яростно отвергающих анализ их ребенка; присутствие достаточно образованного терапевта).

Однако довольно часто в учреждениях, как й во многих семьях, культи­ вируется'магическая вера (реально очень агрессивная) во всемогущество психотерапий. Такая установка, при помощи которой они хотели бы освобо­ диться от ребенка, отлроблемы его отношений с другими, его неудач, и вера не более благоприятны для лечения, чем осознанная враждебность.

364