Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 5,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Мужчина М. 25 лет обратился к семейному врачу за консультацией. Три недели назад он имел половую связь с женщиной легкого поведения и при этом не предохранялся. 10 дней спустя услышал, что она больна СПИДом. Тогда М. прошел анонимное обследование, результат отрицательный, но его это не успокоило. 

1. Обоснуйте возможность инфицирования пациента.

2. Определите тактику врача в данной ситуации.

3. Перечислите методы лабораторной диагностики.

4. Перечислитепути передачи и принципы профилактики ВИЧ-инфекции.

1. Инфицирование пациента возможно, так как был незащищенный половой акт с женщиной легкого поведения. 2. Врачу следует направить больного в центр СПИДа для дальнейшей диагностики пациента. Больной будет наблюдаться 12 месяцев с контрольными сроками повторного тестирования на ВИЧ, гепатит В и С через 3, 6,12 месяцев. Всё это время больной должен соблюдать меры предосторожности  3. ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР 4. ВИЧ передается от зараженного человека через кровь, половым путем, от матери к ребенку, через молоко матери Профилактика: защищенный половой акт, не соблюдать промискуитет, следить за соблюдением правила антисептики и использованием одноразовых инструментов в стоматологических клиниках, маникюрных салонах, тату-салонах, в больнице. Нужно улучшать просветительные работы среди населения о ВИЧ-инфекции, половом воспитании, о правилах контрацепции. Предупреждение распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку путем запланированной беременности и преждевременного полноценного обследования. 

Комментарии

Комментарий:

Больной 15 лет, поступил в инфекционное отделение на 4 день болезни. Заболел остро: озноб, повышение температуры до 40,8ᵒС, интенсивная головная боль, рвота, на 2 день боли в икроножных мышцах, дважды кашицеобразный стул. При поступлении в сознании, кожные покровы обычной окраски. Лицо гиперемировано, одутловатое. Выражен склерит, конъюнктивит. На губах герпес. Тахикардия. АД-120/65мм рт.ст. Печень увеличена на 3 см. Симптом Пастернацкого положительный с двух сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Больной систематически купается в местных водоемах, на берегу которых видел крыс. После поступления в стационар больному произведена СП. Ликворное давление 300мм водного столба. Цитоз 7 клеток в 1 мкл, лимфоциты 95%. В крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 25мм/час, в моче 0,04мг/л белка. 25 - 30 лейкоцитов в п/зр, э -2-3 в п/зр, цилиндры единичные.

Наиболее вероятный диагноз

Как объяснить наличие менингеальных знаков у больного

Лабораторное подтверждение предполагаемого диагноза

Принципы патогенетической терапии

В шахтном поселке в течение двух недель заболело 14 взрослых людей, в том числе по 2-3 человека в одной семье. Заболевание протекало однотипно и проявлялось повышением температуры до 39,0- 39,5оС, уже в первые сутки, сильной головной болью, миалгиями и артралгиями. У 8 из 14 заболевших на 4 день болезни на коже туловища появилась обильная розового цвета пятнистая сыпь 1- 1,5 мм в диаметре. У всех заболевших выявлены гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, а также тахикардия и умеренная гипотония. Изменений со стороны органов дыхания не выявлено.

1. Какие из перечисленных данных могут свидетельствовать о сыпном тифе

2. При какой эпидемиологической ситуации в данном случае диагноз «сыпной тиф» представляется возможным

3. Для каких инфекционных болезней описанная клиническая картина более характерна

4. Дополнительное обследование?

задача1

1. Наиболее вероятный диагноз :лепроспироз

Диагноз выставлен на основании

*характерные жалобы :Заболел остро: озноб, повышение температуры до 40,8ᵒС, интенсивная головная боль, рвота, на 2 день боли в икроножных мышцах, дважды кашицеобразный стул. При поступлении в сознании, кожные покровы обычной окраски. Лицо гиперемировано, одутловатое. Выражен склерит, конъюнктивит. На губах герпес.

2. Как объяснить наличие менингеальных знаков у больного:

Поражение центральной нервной системы при лептоспирозе, вызванное специфической интоксикацией, в виде головой боли, головокружения, бессонницы, адинамии.В период разгара заболевания до 40 % больных имеют менингеальный синдром. При лептоспирозе чаще отмечают серозный менингит, реже — гнойный менингит. При тяжелой форме заболевания могут развиться токсическая энцефалопатия и отек мозга. Менингеальные симптомы чаще возникают в конце 1-й — начале 2-й недели заболевания, но могут сопровождать и рецидивы болезни. С развитием менингеального синдрома состояние больных значительно ухудшается, усиливается головная боль, появляются светобоязнь, рвота, определяются ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, Брудзинского. При исследовании цереброспинальной жидкости чаще выявляется лимфоцитарный плеоцитоз, реже — смешанный или нейтрофильный. Описаны изменения в цереброспинальной жидкости у больных лептоспирозом при отсутствии менингеальной симптоматики.

3.Лабораторное подтверждение предполагаемого диагноза:

Специфическая лабораторная диагностика лептоспироза включает микроскопический, бактериологический, биологический, иммунологический (серологический) методы.

выявление антител в парных сыворотках, кровь для посева на культуральные среды, моча (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия), выявление специфических ДНК или РНК методом ПЦР

4. Принципы патогенетической терапии:

госпитализация

постельный режим

диета (молочно-растительная)

инфузионную терапию и коррекцию электролитных расстройств.

дезинтоксикационная терапия

антибиотики:

Пенициллин

Доксициклин

задача2

1. могут свидетельствовать о сыпном тифе:

повышение температуры до 39,0- 39,5оС, уже в первые сутки, сильной головной болью, миалгиями и артралгиями,на коже туловища появилась обильная розового цвета пятнистая сыпь 1- 1,5 мм в диаметре.гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, а также тахикардия и умеренная гипотония.

2. При какой эпидемиологической ситуации в данном случае диагноз «сыпной тиф» представляется возможным:

Это возможно при ухудшении социальных условий (повышенная миграция населения, педикулез, ухудшение питания .)

3. Для каких инфекционных болезней описанная клиническая картина более характерна:

сыпной тиф,брюшной тиф.

4. Дополнительное обследование:

*иммунологических способов диагностики риккетсиозов в настоящее время ведущее место занимают серологические.

*Биопсия сыпи методом флуоресцентного окрашивания антителами, для обнаружения микроорганизмы

*Серологический анализ на острой стадии и во время периода выздоровления (серологический анализ не имеет острой необходимости)

*ПЦР

Семейный врач, посетивший больного на дому на 5 день болезни, выявил тяжелое состояние, высокую температуру ( 39,2ᵒС), сухость и бледность кожного покрова, относительную брадикардию (пульс 80 в минуту), снижение АД (90/60мм рт.ст.). Аускультативно над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы Язык сухой, живот умеренно вздут, безболезненный, печень у края реберной дуги. Стул задержан. Врач заподозрил пневмонию и направил больного на госпитализацию в терапевтическое отделение.

Была ли необходимость в госпитализации больного

Правомочен ли диагноз семейного врача, обосновать

В какой стационар необходимо было госпитализировать больного

Сформулируйте и обоснуйте диагноз

План обследования и лечения больного

1.да,так как высокая температура ,состояние тяжелое,бледность и сухость кожи ,снижено АД,над

легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы .

2.нет,так как нужно сделать посев мокроты и рентген органов грудной клетки

3.инфекционное отделение

4.диагноз: брюшной тиф,пневмотифоз

выставлен на основании :

анамнеза- болеет 5 дней , тяжелое состояние, высокая температура ( 39,2ᵒС), сухость и бледность кожного покрова. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы .

5.план обследования :

*общий анализ крови ,биохимия крови

*кровь на гемокультуру

*рентген органов грудной клетки

*бак посев мокроты

лечение:

*симптоматическая терапия (жаропонижающие )

*этиотропная терапия (антибиотики )

*постельный режим в течение периода лихорадки

*диета стол 2 или стол 4 ,постельный режим

*средства патогенетической терапии (сорбенты, пробиотики, пребиотики, ферменты)

*дезинтоксикационная терапия

Больной 25 лет направлен в клинику инфекцонных болезней на консультацию на 8-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,5–38,0 °С, нерезкого озноба, ощущения общей слабости, ломоты в суставах. На второй день болезни заметил мелкопятнистые высыпания на коже туловища. В это же время выявлен нерезко выраженный генерализованный лимфаденит. Участковым терапевтом диагностирована краснуха. Начиная с третьих суток болезни, – рези при мочеиспускании, з 4–5-го дня – интенсивные боли в голеностопных, лучезапястных суставах, светобоязнь, резь в глазах при высокой лихорадке. Живет с семьей в городской квартире. Члены семьи – здоровы. Часто питается случайными продуктами – хот-дог, шаурма, чебуреки. По месту работы замечал грызунов.

В момент госпитализации состояние тяжелое: адинамичный, температура 39,5 °С, инъекция сосудов склер и конъюнктив, блефароспазм. На шее – мелко - и крупнопятнистые, розового цвета, местами сливные высыпания. На туловище сыпи нет. Лучезапястные, голеностопные суставы отечные, малоподвижные, резко болезненные. Кожа над ними гиперемирована. Резко гиперемирована кожа кистей рук и стоп. Язык обложенный серым налетом. Тахикардия. Несколько приглушены тоны сердца. Изменений в легких не выявлено. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Мочеиспускание болезненное. В крови – незначительный лейкоцитоз (9,8×109/ л), сдвиг влево лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8 %). В моче до 20–30 в поле зрения микроскопа лейкоцитов и до 5–7 эритроцитов. Лихорадка сохранялась до 17-го дня болезни. Боль в суставах беспокоила на протяжении следующих двух недель. В периоде реконвалесценции – обильное пластинчатое шелушение кожи кистей рук и стоп.

1. Установите предварительный диагноз

2. Какой наиболее вероятный путь инфицирования

3. Укажите клиническую форму заболевания

4. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни

5. Рекомендуйте патогенетическую терапию

2. Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС, озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС, головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского.

С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм3, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %, реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×1012 /л, Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×109/л, Л – 10,4×109/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила.

1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

2. Укажите клиническую форму заболевания

3. Методы лабораторной диагностики

4. Принципы лечения

5. Меры профилактики в очаге

задача 1

1Установите предварительный диагноз

иерсиниоз

2. Какой наиболее вероятный путь инфицирования

алиментарный (с пищей).

3. Укажите клиническую форму заболевания

артралгическая форма

4. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни

протекает с лихорадкой, интоксикацией и сильными болями в суставах. основная жалоба - на боли в суставах.

5. Рекомендуйте патогенетическую терапию

*дезинтоксикационная терапия

*витамины С и В

задача 2

1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

псевдотуберкуле

2. Укажите клиническую форму заболевания

генерализованая форма

3. Методы лабораторной диагностика

*Клиническая картина

*Эпидемиологический анамнез

Лабораторные данные:

* бактериологический метод (посевы кала, крови )

* серологическую диагностику

4. Принципы лечения

*Диета — стол 4.

* антибактериальная терапия (гентамицин, левомицетин, фуразолидон, доксициклин).

*дезинтоксикация

* симптоматическое лечение.

5. Меры профилактики в очаге

контроль за состоянием овощехранилищ, борьба с грызунами, а также санитарно‑гигиенические мероприятия на пищевых предприятиях и пищеблоках

соблюдение правил транспортировки, хранения, приготовления и реализации пищевых продуктов, запрещение употребления овощей (капуста, морковь) без термической обработки, постоянный санитарный надзор за водоснабжением.

Больная, врач бактериолог противочумной станции, работая в боксе, случайно разбила пробирку с живой культурой и порезала падец. Через сутки с потрясающим ознобом повысилась температура до 41ᵒС, проявилась головная боль, слабость. Через 20 часов присоединился бред, одышка, цианоз, тахикардия, гипотония. На вторые сутки появились обширные кровоизлияния на коже туловища и конечностей, кровавая рвота, мочеиспускание непроизвольное, моча красная.

1. Наиболее вероятный диагноз

2. Клиническая форма заболевания

3. Осложнение

4. Лечение

Больной Н., 46 лет, заболел ночью, когда появились озноб, головная боль, слезотечение, боль в груди, кашель. Через несколько часов начала выделяться обильная пенистая мокрота с кровью. Больной работает меховщиком на кожевенном заводе. Общение с инфекционными больными отрицает. Объективно: общее состояние тяжелое. Температура 40,0о С. Заторможен, цианоз, одышка. Пульс 140 в минуту. Тоны сердца ослаблены. В легких большое количество влажных хрипов. Число дыханий 52 в минуту. В крови гиперлейкоцитов.

1. Наиболее вероятный диагноз с кратким обоснованием.

2. План обследования.

3. Лечение.

задача 1

1 Наиболее вероятный диагноз

чума

2. Клиническая форма заболевания

Первично – легочная

3. Осложнение

*дыхательная недостаточность

* если лечение антибиотиками не начато -летальный исход

4. Лечение

1.строгая изоляция и госпитализация

2.этиотропная терапия -антибиотики (стрептомицин )

3.дезинтоксикационная терапия -полиглюкин

задача 2

1.Наиболее вероятный диагноз с кратким обоснованием.

сибирская язва ,септическая форма

так как больной работает меховщиком на кожевенном заводе

2. План обследования.

Лабораторная диагностика включает методы:

* бактериоскопический

* бактериологический

Материалом для лабораторного исследования являются содержимое везикул и карбункулов, а также мокрота, кровь, испражнения

3. Лечение.

этиотропная терапия:

*антибиотики -пенициллин

*противосибиреязвенные препараты

Больной поступил в стационар через 24 часа с момента заболевания. Заболевание сопровождалось лихорадкой, интенсивной головной болью, рвотой. К концу суток наступила потеря сознания. При поступлении состояние тяжелое. Без сознания. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки. До настоящего заболеваия в течение 4 дней лечился амбулаторно по поводу ОРВИ.

Диагноз и его обоснование.

Укажите пути подтверждения диагноза.

Диагноз : менингококковая инфекция,менингококцемия

*обоснование :на основании жалоб -лихорадка, интенсивная головная боль, рвота. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки.

2.. Для подтверждения диагноза менингита используют:

*мазок слизи из носоглотки

*спинномозговую жидкость

*исследование мазков крови.

Больной поступил в стационар через 24 часа с момента заболевания. Заболевание сопровождалось лихорадкой, интенсивной головной болью, рвотой. К концу суток наступила потеря сознания. При поступлении состояние тяжелое. Без сознания. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки. До настоящего заболеваия в течение 4 дней лечился амбулаторно по поводу ОРВИ.

Диагноз и его обоснование.

Укажите пути подтверждения диагноза.

Диагноз : менингококковая инфекция,менингококцемия

*обоснование :на основании жалоб -лихорадка, интенсивная головная боль, рвота. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки.

2.. Для подтверждения диагноза менингита используют:

*мазок слизи из носоглотки

*спинномозговую жидкость

*исследование мазков крови.

Задача 1

Пациентка заболела остро 3 месяца назад с повышения температуры до 38,5о С, появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый (до 15 раз в сутки) скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. Лечилась самостоятельно, принимала спазмолитики, жаропонижающие. Через неделю состояние улучшилось: температура снизилась до 37,2º С, интоксикация уменьшилась, стул стал реже 3 - 4 раза в сутки скудный с примесью слизи и прожилками крови. Из эпиданамнеза установлено, что за пределы области не выезжала, перед заболеванием часто употребляла купленный на рынке творог.

Предварительный диагноз и его обоснование

План обследования

Какие изменения вы ожидаете увидеть при ректероманоскопии

Лечение

Задача 2

Пациент, житель Таджикистана, заболел за 9 месяцев до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто - кровянистого характера 5 - 7 раза в сутки. Через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме. Лечился самостоятельно, к врачу не обращался. В промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно. 2 недели назад состояние вновь ухудшилось: дефекация 7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови. При осмотре больной сниженного питания, состояние средней тяжести, температура 37,9º С, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. В перианальной области и на наружных половых органах язвенно - некротическме изменения. Язвы глубокие, отделяемое имеет неприятный запах.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния.

3. Назначьте этиотропную терапию.

4. Перечислите возможные осложнения.

задача 1

1. диагноз: дизентерия.шигеллез

Диагноз выставлен на основании:

*Анамнестических данных: заболела остро 3 месяца назад

*Характерных жалоб: повышения температуры до 38,5о С, появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый (до 15 раз в сутки) скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота.

*эпиданамнез установлено, что за пределы области не выезжала, перед заболеванием часто употребляла купленный на рынке творог.

2. неспецифический метод:

Общий анализ крови и мочи в динамике;

Копрограмма.

специфический метод:

1. Бактериологический метод – основной. Назначается трехкратно.

Материал для исследования: испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, пища, вода.

2. Серологические методы:

РПГА (РНГА) с эритроцитарным диагностикумом;

3. ректероманоскопия:

При ректороманоскопии обнаруживают полиморфные изменения в слизистой оболочке прямой кишки

4. лечение

Режим – постельный (на период интоксикации, при тяжелых формах заболевания)

Диета – щадящая ,стол № 4

Дезинтоксикационная терапия;

Регидратация (пероральная и/или внутривенная);

Для нормализации состояния желудочно-кишечного тракта: фестал, панзинорм, панкреатин, мезим-форте. Курс 7-10 дней.

Вяжущие средства и энтеросорбенты: препараты висмута, танальбин, тансал, полифепан, полисорб МП, энтеродез, активированный уголь, смекта.

спазмолитики

фторхинолоны

задача 2

1 .Предварительный диагноз: кишечный амебиаз.

Диагноз выставлен на основании:

*Анамнестических данных: заболел за 9 месяцев до поступления в клинику

*Характерных жалоб:появились боли в животе и жидкий стул слизисто - кровянистого характера 5 - 7 раза в сутки.

*Данных инструментальных методов диагностики: В перианальной области и на наружных половых органах язвенно - некротическме изменения. Язвы глубокие, отделяемое имеет неприятный запах.

2 .тяжесть состояния обусловлена лихорадкой и потерей жидкости

3. Этиотропная терапия:

1)метронидазол 500–750 мг п/о 3 × в день в течение 7–10 дней — лечение выбора при всех симптоматических формах амебиаза; альтернативно тинидазол 1 г п/о каждые 12 ч в течение 3 дней;

2) элиминация цист (необходимо выполнить у носителей и всегда после лечения симптоматических форм) — один из препаратов активных только в просвете кишечника: дилоксанид 500 мг п/о 3 × в день в течение 10 дней, йодохинол 650 мг п/о 3 × в день в течение 20 дней, паромомицин 500 мг п/о 3 × в день в течение 7 дней.

4. осложнения

амебный аппендицит

гнойный перитонит и плеврит

перфорация стенки кишечника

эмпиема легких

Задача 1. Пациент заболел остро после употребления в пищу длительно хранившихся яиц. Появилась тошнота, рвота, боли в животе, частый, обильный, жидкий, зловонный стул с "зеленью", головная боль, головокружение, потеря сознания, температура 38,8°С.

Жидкий стул был в течение 3-х дней. В последующие дни состояние оставалось тяжелым: высокая температура, интоксикация, в крови: лейкоцитоз(12,5 х 109), нейтрофилез с выраженным левым сдвигом (с-52%,п-21%). На 5-й день болезни на коже боковых поверхностей грудной клетки появились немногочисленные, преимущественно точечные, кровоизлияния, выявлена гепатоспленомегалия. Начиная со 2-й недели болезни появилась легкая иктеричность склер и кожи. Содержание билирубина в крови 60,2 ммоль/л. Улучшение наметилось только на 4-й неделе заболевания. Всего лихорадочный период продолжался 25 дней.

Предварительный диагноз и его обоснование.

План обследования больного.

Лечение.

Задача 2. Пациент заболел остро с появления дискомфорта в околопупочной области, жидкого, обильного водянистого стула без патологических примесей и однократной рвоты. Живот мягкий, безболезненный, определяется урчание в мезогастрии, температура 36,6о С. За 2 дня до заболевания приехал из Индии.

Предварительный диагноз и его обоснование.

План обследования больного.

Лечение.

Задача 3. У пациента через 4 часа после употребления в пищу студня домашнего приготовления появился озноб, повысилась температура до 39,5°С. Спустя 1,5 часа появилась многократная рвота и частый, жидкий стул. Во время осмотра больная возбуждена, мечется в постели. Температура 40,0°С. Лицо гиперемировано. Акроцианоз. Тахипноэ. Тахикардия. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД - 70/40 мм рт.ст. Тургор кожи сохранен, голос звучный. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации боль в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области. Судороги мышц ног. Стул жидкий, обильный, зловонный, с "зеленью", без слизи и крови. С начала болезни не мочилась.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.

Неотложная терапия.

Задача №1

1 Диагноз: Салмонеллёз.

Диагноз выставлен на основании:

*Анамнестических данных: накануне заболевания ела длительно хранившихся яица

*Характерных жалоб: Появилась тошнота, рвота, боли в животе, частый, обильный, жидкий, зловонный стул с "зеленью", головная боль, головокружение, потеря сознания, температура 38,8°С.

2 План обследования:

1 Общий анализ крови и мочи

2 Копрограмма

3 биохимия крови

4 Бактериологический метод –трехкратно.

*Материал для исследования: испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка,пища, вода, кровь (гемокультура).

5 Серологические методы:

*· РНГА с комплексным сальмонеллезным эритроцитарным О- и типоспецифическими Н-диагностикумами

3 Лечение:

1 Постельный режим

2 Диета- стол№4 ( из рациона исключают: пищевые продукты, раздражающие желудок и кишечник, молочные продукты, а также тугоплавкие жиры.)

3 Патогенетическая терапия:

*Регидратационная терапия ( Трисоль)

*Дегидратационная терапия ( Глюкоза).

5 Этиотропная терапия ( энтерикс, хлорхинальдол)

Задача №2

1 Диагноз: Холера.

Диагноз выставлен на основании:

*Анамнестических данных, характерных жалоб пациента :За 2 дня до заболевания приехал из Индии.

*Объективного статуса: . заболел остро с появления дискомфорта в околопупочной области, жидкого, обильного водянистого стула без патологических примесей и однократной рвоты. Живот мягкий, безболезненный, определяется урчание в мезогастрии, температура 36,6о

2 План обследования:

* Общий анализ крови

* Общий анализ мочи. Контроль диуреза.

* Коагулограмма

*Мочевина, креатинин сыворотки крови

Специфическая диагностика:

1 Бактериологический метод диагностики

Материал для исследования – испражнения, рвотные массы, дуоденальное содержимое

2 Серологические методы диагностики

Проводится реакция агглютинации, РПГА или ИФА. Обычно исследуются парные сыворотки с интервалом 7-10 дней. Минимальным диагностическим титром РА считается 1:40 и выше или нарастание титра в 4 раза в парных сыворотках.

3 Лечение:

* постельный режим

* диета

*Патогенетическая терапия ( восполнение потерь жидкости-трисоль)

*Этиотропная ( Антибиотик - Доксициклин 0,2г. 1 р/сутки)

Задача №3

1 Диагноз: Бактериальное пищевое отравление (ПТИ).

Диагноз выставлен на оновании:

*Анамнестических данных: через 4 часа после употребления в пищу студня домашнего приготовления появился озноб, повысилась температура до 39,5°С.

*Характерных жалоб: Спустя 1,5 часа появилась многократная рвота и частый, жидкий стул. Во время осмотра больная возбуждена, мечется в постели. Температура 40,0°С

*Объективных данных при поступлении: Лицо гиперемировано. Акроцианоз. Тахипноэ. Тахикардия. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД - 70/40 мм рт.ст. Тургор кожи сохранен, голос звучный. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации боль в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области. Судороги мышц ног. Стул жидкий, обильный, зловонный, с "зеленью", без слизи и крови. С начала болезни не мочилась.

2 Осложнение: Инфекционно-токсический шок.

Так как:

1 В анамнезе инфекционной заболевание

2 Наличие характерных симптомов с поражением органов : Лицо гиперемировано. Акроцианоз. Тахипноэ. Тахикардия. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД - 70/40 мм рт.ст. Тургор кожи сохранен, голос звучный. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации боль в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области. Судороги мышц ног.

3 Неотложная терапия:

1 Восстановление ОЦК (кристаллоиды до 10 мл/кг( натрия хлорида 0,9%) коллоиды (реополиглюкин )

2 Этиотропная терапия (Левомицетин)

В инфекционное отделение доставлен больной, 20 лет, без сознания, без сопровождающих. Выражено психомоторное возбуждение. Температура 39,7˚С, гиперемия лица, конъюнктивит, склерит, зев гиперемирован, цианотичен с точечными кровоизлияниями на мягком небе, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные пульс 96 уд/мин, АД - 110/80 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Выражены менингеальные знаки.

1. Предварительный диагноз.

2. Обосновать предварительный диагноз.

3.Лабораторная диагностика

4.Этиотропная терапия

1.Предварительный диагноз.

грипп,тяжелая форма

2.Обосновать предварительный диагноз.

т.к больной без сознания, температура 39,7˚С, гиперемия лица, конъюнктивит, склерит, зев гиперемирован, цианотичен с точечными кровоизлияниями на мягком небе, тоны сердца приглушены ,выражены менингеальные знаки.

3.Лабораторная диагностика

*Мазок из носоглотки

*Анализы крови и мочи

*Вирусологическое исследование

*Гемограмма

4.Этиотропная терапия

*противовирусные лексредства из группы ингибиторов нейраминидазы (озельтамивир, занамивир)

*Ремантодин

*Кагоцел,

Больной Л., 34 лет, поступил в больницу 31.07.2001 г. в крайне тяжелом состоянии, без сознания. Со слов жены, заболел 27.07, будучи в командировке в Африке. В первые дни болезни больного знобило, была высокая температура. Жаловался на головную боль, разбитость, колющие боли в груди. В г. Донецк прибыл 30.07. В ночь с 30.07 на 31.07 температура повысилась до 39,1° С, был озноб и однократная рвота, обильно потел. 31.07 к вечеру стал беспокойным, бредил, а затем потерял сознание. В прошлом ничем не болел. При осмотре: сознание отсутствует, выражено психомоторное возбуждение. Лицо больного цианотичное, цианоз кистей и стоп. Дыхание типа Чейн - Стокса. Пульс нитевидный, тахикардия. АД не определяется. Тоны сердца глухие. Из-за беспокойства больного печень и селезенку пальпировать не удалось. Реакция зрачков на свет отсутствует. Выражена ригидность мышц затылка. Через 15 минут после поступления в больницу умер. Патологоанатомическне данные: отек и набухание вещества головного мозга с резкой пигментацией коры, серо - аспидная пигментация печени, миокарда, почек. Увеличение, гиперплазия, аспидная пигментация пульпы селезенки. Отек легких. Иктеричностьсклер и кожи. Массовые стазы и тромбы в капиллярах мозга.

1. Оценить имеющиеся данные

2. Обосновать полный клинический диагноз

1.Оценить имеющиеся данные

*исходя из жалоб пациента: на головную боль, разбитость, колющие боли в груди,повышение температуры тела до 39,1° С, был озноб и однократная рвота, обильно потел.

*эпидемический статус: со слов жены, заболел 27.07, будучи в командировке в Африке.

*патологоанатомическне данные:отек и набухание вещества головного мозга с резкой пигментацией коры, серо - аспидная пигментация печени, миокарда, почек. Увеличение, гиперплазия, аспидная пигментация пульпы селезенки.

можем предположить ,что у больного был диагноз Тропическая малярия

2. Обосновать полный клинический диагноз

тропическая малярия, крайне тяжелая степень ,церебральная форма (малярийная кома), отек и набухание головного мозга ,инфекционно-токсический шок (малярийный алгид),ДВС-синдром ,острый отек легких

Больной обратился к врачу за медицинской помощью в связи с выраженными болями и тугоподвижностью в голеностопных и лучезапястных суставах, субфебрильной лихорадкой и периодически возникающей аритмией сердечной деятельности. За год до этого лечился по поводу заболевания, сопровождающегося эритематозными высыпаниями на бедре.

1. Предварительный диагноз. Обоснование

2. Клиническая форма болезни

3. Способы подтверждения диагноза

4. Этиотропное и патогенетическое лечение

1. Предварительный диагноз. Обоснование

т.к выраженные боли и тугоподвижность в голеностопных и лучезапястных суставах,аритмия,и из анамнеза за год до этого лечился по поводу заболевания, сопровождающегося эритематозными высыпаниями на бедре можно поставить предварительный диагноз боррелиоз

2. Клиническая форма болезни

хроничекая форма

3. Способы подтверждения диагноза

*серологическое исследование.

*реакция непрямой иммунофлюоресценции

*иммуноферментный анализ (ИФА),

* ПЦР метод

4. Этиотропное и патогенетическое лечение

*антибактериальными препаратами (тетрациклин,амоксициллин)

* бензатин бензилпенициллина (бициллин,ретарпен, экстенциллин),

*симптоматическое лечение

Больная 43 лет, укладчица асфальта, доставлена СМП с места работы в клинику профболезней с жалобами на резкую общую слабость, жажду, головокружение, двоение в глазах, затруднение при глотании, одышку при физической нагрузке. Заболела остро во время работы в день поступления в стационар. Объективно: состояние тяжелое, Т 37,5 ◦С, голос тихий, речь невнятная. Кожа бледная. ЧДД 22/мин, Р- 100/мин, АД 100/80 мм рт. ст. в легких ослабленное дыхание. Тоны сердца значительно приглушены. Слизистая полости рта сухая. Живот вздут, стул задержан. Неврологический статус: зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, подвижность глазных яблок ограничена при конвергенции и отведении, двусторонний птоз, провисание и ограничение подвижности мягкого неба. Мышечный тонус снижен. Одновременно с аналогичными симптомами госпитализированы 3 работницы бригады, где работала пациентка.

1. Какие данные эпиданамнеза необходимо уточнить

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать

3. Каков механизм неврологических нарушений

4. Какие методы лабораторной диагностики помогут подтвердить диагноз

5. Какие мероприятия следует провести в очаге

1 Какие данные эпиданамнеза необходимо уточнить

нужно уточнить что ели больные

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать

Дифференциальный диагноз проводится со стволовыми энцефалитами, бульбарной формой полиомиелита, дифтерией, пищевая токсикоинфекция, отравление грибами, миастения

3. Каков механизм неврологических нарушений

блокирует синтез холинацетилтрансферазы ,что приводит к нарушению проведения нервно-мышечного импульса

4. Какие методы лабораторной диагностики помогут подтвердить диагноз

Материалом для бактериологического исследования служат фекалии и рвотные массы больного, промывные воды желудка и кишечника, содержимое ран , подозреваемая пища.

5. Какие мероприятия следует провести в очаге

При появлении заболеваний ботулизмом мероприятия сводятся к установлению раннего и точного диагноза, извещению, регистрации, эпидемиологическому обследованию, госпитализации заболевшего. Подозрительный продукт в закрытых стерильных банках направляют в бактериологическую лабораторию для исследования. Остатки изъятого из употребления продукта уничтожают.

Всем лицам, употреблявшим в пищу подозрительный на ботулизм продукт, необходимо промыть желудок .

Задача 1

Пациент, учащийся техникума, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи в тяжелом состоянии. Из анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель. При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть». При осмотре больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. На следующий день состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. HbsAg – пол.

Ваш диагноз и его обоснование.

С чем связано ухудшение заболевания

План дополнительных методов исследования

Задача 2

Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30), билирубин в пределах нормы. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

План дополнительных методов исследования

Тактика ведения пациента

Задача 3

У пациентки через месяц после операции по поводу заболевания прямой кишки, появилась выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. При обследовании: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр.

Ваш диагноз и его обоснование

Тактика ведения

задача 1

1.Ваш диагноз и его обоснование.

гепатит В

2.С чем связано ухудшение заболевания

злоупотреблял алкогольными напитками после выписки

3.План дополнительных методов исследования

*Общий и биохимический анализ крови.

*Анализ на антитела .

* ПЦР.

*Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

задача 2

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

гепатит С,т.к пациент активный донор это значит, что заболел им после переливания крови. (посттрансфузионно)

2.План дополнительных методов исследования

*Общий анализ крови.

*Анализ на антитела .

* ПЦР.

*Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

3.Тактика ведения пациента

*применение противовирусных препаратов

*избегать контакта с кровью

задача 3

1.Ваш диагноз и его обоснование

гепатит С,т. к у пациентки после операции появились общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии

2.Тактика ведения

*применение противовирусных препаратов

*избегать контакта с кровью

Задача 1

Пациентка, считает себя больной с первых чисел сентября, когда отметила появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. Находилась на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ, получала симптоматическое лечение. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, появилась тошнота, тяжесть в эпигастрии, температура повысилась до 38,0°С. Через неделю потемнела моча, отметила желтушность склер. При осмотре печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Пульс - 52/мин., АД - 100/60 мм рт.ст. Из анамнеза выяснилось, что аналогичная симптоматика отмечена еще у двух человек, бывших вместе с заболевшей в туристической поездке.

Ваш предварительный диагноз и его обоснование

План дополнительных методов исследования

План лечения

Задача 2

Пациентка в течение 2х-недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня была повторная рвота, головокружение, носовое кровотечение. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень в подреберье, мягкая, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 90/70 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча цвета пива, кат светло-коричневого цвета. При обследовании – HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig M HAV – отр., РНК HDV – отр., РНК HCV – пол.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

План дополнительных методов исследования

План лечения

Задача 3

У пациента, спустя месяц после выписки из стационара, где он находился по поводу среднетяжелой формы вирусного гепатита А, появилась общая слабость, тяжесть в правом подреберье, ухудшился аппетит, а еще через несколько дней замечена желтушность кожи и склер. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., HbeAg – пол., РНК HCV – отр.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

Тактика ведения

задача 1

1.Ваш предварительный диагноз и его обоснование

гепатит А,т.к пациентка находилась на лечении по поводу ОРЗ,была в туристической поездке после чего появились жалобы на повышение температуры ,плохой аппетит ,боли в эпигастрии, желтушность склер,потемнела моча

2.План дополнительных методов исследования

*Внешний осмотр пациента

*ИФА

*биохимический анализ крови;

*печеночные пробы

*анализ мочи на уробилин и желчные кислоты.

3.План лечения

* симптоматическое лечение

* гепатопротекторы

*витамины

задача 2

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

гепатит В.т.к появилась тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение,моча темная а кал светлый ,выражена желтуха ,тяжесть в области печени

2.План дополнительных методов исследования

*Общий анализ крови

*Биохимический анализ

*Иммуноферментный анализ

*ПЦР

3.План лечения

*постельного режима и диеты с обильным питьем соков, глюкозосодержащих напитков, минеральной воды, сладкого чая

*противовирусные препараты

задача 3

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

гепатит В ,т.к уже переболела гепатитом А(вирусоноситель)

2.Тактика ведения

*регулярно наблюдаться у врача

Больная 30 лет жалуется на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев; повышение температуры по вечерам более месяца; вялость и быструю утомляемость. Последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ, опоясывающий лишай. При осмотре отмечается лимфаденопатия. Пальпируются затылочные, шейные, подчелюстные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, симметрично расположенные, величиной до 1-1,5 см. Ногти пальцев рук поражены грибком (руброфития). Других изменений не определяется. В анамнезе беспорядочные половые связи, женщина не замужем.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Определите тактику врача в отношении данной больной.

3.Перечислите методы лабораторной диагностики предполагаемой инфекции.

4.Перечислите стадии инфекции по классификации Покровского В.И.

5.Принципы лечения.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

ВИЧ инфекция

так как , в анамнезе беспорядочные половые связи,жалобы на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев,последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ, опоясывающий лишай.

2.Определите тактику врача в отношении данной больной.

сделать лабораторные исследования на ВИЧ инфекцию

3.Перечислите методы лабораторной диагностики предполагаемой инфекции.

Для диагностики ВИЧ используются :

- предварительный скрининговый тест (ИФА ). Он обладают высокой чувствительностью и специфичностью . Используемые в тесте антигены соответствуют антителам, которые могли выработаться в организме пациента к ВИЧ определённого типа ..

- подтверждающий тест (иммоноблоттинг, вестерн-блот - определение наличия специфических белков ВИЧ в пробе крови, что говорит об окончательном подтверждении диагноза у пациента). Иммуноблоттинг проводится только при получении положительного результата скринингового теста.

4.Перечислите стадии инфекции по классификации Покровского В.И.

I — стадия инкубацииII — стадия первичных проявлений:

1— острая лихорадочная фаза

2 — бессимптомная фаза

3 — персистирующая генерализованная лимфаденопатия

III — стадия вторичных проявлений:

1 — потеря массы тела менее 10 %, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы;

2 — прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, повторные и/или стойкие бактериальные и протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек: повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

3— генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелёгочный туберкулёз, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии

IV — терминальная стадия

5.Принципы лечения.

антиретровирусная терапия

"Фортоваза", "Вирасепт", "Норвир", "Криксиван"

На 5 день болезни в инфекционное отделение поступил больной, у которого заболевание началось головной болью, недомоганием, ухудшением аппетита, повышением температуры до 37,4ᵒС. В последующие дни перечисленные симптомы усиливались, температура достигла 39ᵒС. При поступлении больной вял, адинамичен, бледен, кожа сухая, горячая на ощупь, сыпи нет. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 80 в минуту. АД - 115/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, безболезненный, отмечается урчание в правой  подвздошной области. Печень увеличена  на 1,5см. Сту со склонностью к запорам.

            Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз

            В какой период болезни поступил больной

            Какие специфические методы лабораторной диагностики могут подтвердить диагноз в указанный период болезни

            Показано ли назначение больному жаропонижающих препаратов

1. Предварительный диагноз: На основании клинической картины: 5й день болезни, заболевание началось головной болью, недомоганием, ухудшением аппетита, повышением температуры до 37,4ᵒС. С последующим нарастанием температуры тела до 39 ᵒС. Симптомами интоксикации. Запоры. Объективного осмотра: сердечные тоны приглушены, язык сухой, обложен серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, безболезненный, отмечается урчание в правой  подвздошной области. Печень увеличена  на 1,5см., можно поставить предварительный диагноз: Брюшной тиф

2. Больной поступил в начальный период (stadium incrementi). ( обоснование: ведущий признак в этот период является лихорадка с постепенным ее нарастанием.)

3. Специфические методы лабораторной диагностики: Используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР-РВ) - самый достоверный, он позволяет выявить ДНК S.Typhi в объектах окружающей среды и клиническом материале. Специфической является РНГА она становится положительной с конца 1-й недели ставится с эритроцитарными О- и Vi диагностикумами. Бактериологический метод исследования (материал для исследования кровь, ее берут с первого до последнего дня лихорадки.) Со 2-й недели становятся положительными копро и уринокультура. Также используется РА Видаля она становится положительной со 2-й недели диагностический титр 1:200 (могут быть ложно положительные результаты). 

4. Жаропонижающие препараты можно принимать, они могут быть использованы в качестве симптоматического лечения.

Комментарии

Комментарий:

Больная 46 лет находится в инфекционном отделении с 4 дня болезни. С первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0оС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2оС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7оС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. Отдельные элементы такой же сыпи выявлены на ладонях. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка плотная выступает на 2 см ниже края реберной дуги.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование

2. Дайте характеристику основных морфологических изменений свойственных заподозренному заболеванию.

3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза.

4. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию.

Ребенок 14 лет, заболел остро, когда после озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног. По поводу предполагаемой ОРВИ лечился амбулаторно, но лечение эффекта не давало. Направлен в стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна..  Стул, диурез не изменены. Мальчик постоянно ловит раков в местной речке.

            С каким диагнозом больной госпитализирован в стационар. Обосновать.

            Обьясните  происхождение герпеса при этом заболевании

            Пути подтверджения преджполагаемого диагноза

            Назначьте специфическое лечение больному                                  

Задача 1.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование

Сыпной тиф 

Обоснование: С первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0ᵒС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2ᵒС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7ᵒС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. Отдельные элементы такой же сыпи выявлены на ладонях. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка плотная выступает на 2 см ниже края реберной дуги.

2. Дайте характеристику основных морфологических изменений свойственных заподозренному заболеванию.

1. В кровеносных сосудах развиваются специфические патоморфологические из­менения — универсальный генерализованный панваскулит. На участках погибших клеток эндотелия формируются пристеночные конусовидные тромбы в виде бородавок с ограниченными перифокальными деструктивными изменениями (бородавчатый эндоваскулит). В месте дефекта формируется клеточный инфильт­рат — периваскулит («муфты»). Возможны дальнейшее прогрессирование дест­руктивного процесса и обтурация сосуда тромбом — деструктивный тромбо васкулит. 

При нарушении целостности сосудов вокруг них развивается очаговая пролиферация полиморфноядерных клеток и макрофагов, в результате чего образуются сыпнотифозные гранулёмы — узелки Попова—Давыдовского. Их образованию способствует и при­соединяющийся воспалительный процесс с гранулоцитарной реакцией. В резуль­тате указанных патоморфологических изменений формируется деструктивно-про-лиферативный эндотромбоваскулит, представляющий патоморфологическую основу сыпного тифа.

3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза. 1. ОАК (тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или тенденция к нему, нейтрофильная реакция, часто с палочкоядерным сдвигом, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ.)

2. ОАМ (обнаруживают белок, единичные зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты (в небольшом количестве)

3. Биохимический анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови.

5. Исследование электролитов (K, Na) 

6. Коагуллограмма.

7. Реакции непрямой гемагглютинации (РНГА).

8. Реакции связывания комплемента (РСК).

9. Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ)

10. Иммуноферментный метод (ИФА).

11. Для выявления антигенов риккетсий Провачека полимеразная цепная реакция (ПЦР).

4. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию.

Этиотропное лечение:  АБП тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) и хлорамфеникол в качестве препаратов выбора. Доксициклин - взрослым и детям с массой тела более 45 кг доксициклин назначается по 0,1 г два раза в сутки, со второго дня – один раз в сутки по 0,1 г. У детей 9-12 лет с массой тела до 45 кг, средняя суточная доза -0,004 г/кг в первый день, далее – по 0,002 г/кг в сутки. Тетрациклин взрослым внутрь назначают по 0,2-0,5 г 4 раза в сутки или по 0,5- 1г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Детям старше 8 лет тетрациклин назначают в дозе 6,25-12, мг/кг каждые 6 часов или по 12,5-25 мг/кг каждые 12 часов. Тетрациклин взрослым внутрь назначают по 0,2-0,5 г 4 раза в сутки или по 0,5- 1г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Детям старше 8 лет тетрациклин назначают в дозе 6,25-12, мг/кг каждые 6 часов или по 12,5-25 мг/кг каждые 12 часов. Хлорамфеникол- суточная доза хлорамфеникола у взрослых 2 г/сутки, назначают внутрь по 0,5 мг 4 раза в сутки. При тяжелой форме течения заболевания повышение дозы до 4г/сутки

Патогенетическая терапия: 

1. Длительная оксигенотерапия.

2. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, витамины группы P

3. Антикоагулянты (для предупреждения развития тромбогеморрагического синдрома) Гепарин- в/в (инфузионно или инъекционно) или п/к, начальная доза — в/в (инъекционно) 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут), предварительно разводя в 1000 мл изотонического раствора NaCl

4. Иммунные препараты интерлейкина-2 (ронколейкин)

Задача 2.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование

Диагноз: Лептоспироз, 

Обоснование: заболевание началось с озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна. Мальчик постоянно ловит раков в местной речке.

2. Объясните  происхождение герпеса при этом заболевании: 

Тромбоцитопения является постоянным ранним признаком лептоспироза и отражает тяжесть течения болезни. Для группы больных с выраженной тромбоцитопенией (менее 50,0∙109/л)  характерны: яркий начальный период заболевания, сочетание 3-х и более осложнений в разгаре инфекции. Геморрагический герпес часто сочетается с выраженной тромбоцитопенией и может являться предиктором желудочно-кишечных кровотечений в разгаре лептоспироза. Выявлена связь тромбоцитопении с другими интегральными маркерами интоксикации при лептоспирозе: лейкоцитозом, гипербилирубинемией, повышением креатинина и КФК. Повышение ФВ:РКо в начальный период лептоспироза свидетельствует о повреждении сосудистого звена гемостаза. А корреляция тромбоцитопении с активностью ФВ подтверждает взаимосвязь эндотелиального повреждения с истощением тромбоцитарного звена гемостаза. Сочетание высокой ФВ:РКо с тромбоцитопенией и снижением степени агрегации тромбоцитов говорит о ранней вторичной тромбоцитопатии при лептоспирозе.

3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза.

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови.

5. Метод прямой микроскопии: для выявления лептоспир методом микроскопии готовят препараты "раздавленная капля"

6. Бактериологический метод: материалом для исследования являются кровь, моча, спинномозговая жидкость (СМЖ).

7. Серологические исследования: "золотым стандартом" является  реакция микроагглютинации лептоспир (РМА), с целью серологического скрининга и ранней диагностики лептоспирозов используются также более простые тесты (реакция слайд-агглютинации, иммуноферментный анализ и др.) с родоспецифическими антигенами лептоспир. Агглютинины в сыворотке крови больных лептоспирозом обнаруживаются в низких разведениях (1:20) начиная с 4-го, но чаще на 7-8-й день болезни. Титры антител достигают максимума, как правило, на 14-17-й день. Иммуноферментный анализ (ИФА). Реакцию макроагглютинации (РА).

8. ПЦР-анализ: в качестве исследуемого клинического материала используют кровь, сыворотку крови, СМЖ, мочу.

4. Назначьте специфическое лечение больному    

1. Госпитализация в инфекционное отделение.

2. Постельный режим.

3. Диета стол №5 

4. Этиотропная терапия: Бензилпенициллина натриевая соль 1,0-1,5 млн  ЕД х 6 раз/сут. в/м. Препараты резерва: доксициклин 0,1 г х 2 раза/сутки или цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сутки, в/м, в/в,  или цефотаксим 1-2 г/сутки в 2-4 приема в/в, в/м, или ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/сутки внутрь. Этиотропная терапия проводится в течение 5–7 дней.

5. Патогенетическая терапия: 

НПВС: Аспирин 100мг - 300 мг/сут (3 табл.).

Антигистаминные препараты: Цетрин - внутрь по 10 мг (1 табл.) 1 раз в день 

Энтеросорбенты: Энтеросгель - Внутрь, за 1–2 ч до или через 1–2 ч после еды или приема других лекарств, запивая водой.

Дезинтоксикационная терапия: Внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия, 2 % раствора гидрокарбо­ната натрия, 5 % раствора декстрозы, меглюмина натрия сукцината. Объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30 мл/кг массы тела.

Комментарии

Комментарий:

Желательно детализировать формулировку диагноза...

1. Больная 40 лет, жительница села, переведена из районной больницы в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней на 4-й день заболевания с диагнозом лептоспироз. Начало  заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная  с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение  диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита.

С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. При детальном опросе виявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос.

1. Обоснуйте диагноз

2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать

3. Дайте характеристику возбудителя

4. Методы исследования для подтверждения диагноза

5. Назначьте неотложную терапию

 

2. Больная 23 лет, продавец мяса на рынке, лечилась в инфекционном отделении по месту проживания, куда была госпитализирована  с жалобами на повышение температуры до 38,6 °С,  озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах, мелкопятнистые высыпания на коже тулувища и конечностей.  Рецидив заболевания на 8-й день болезни сопровождался полиартритом, обильной сыпью, гектической лихордкой, увеличением печени и селезенки.  На фоне комплексной терапии наблюдалось клиническое улучшение. На 19-й день болезни  нарушение режима и диеты стали толчком к развитию второго рецидива заболевания, что характеризовалось тяжелым ознобом, температурой 40,2 °С, сливной пятнистопапулезной сыпью, которая за 5–6 часов приобрела геморрагический характер с некрозами, на фоне больших элементов определялись множественные точечные геморрагии. Выявлялись психомоторное возбуждение, увеличение периферических лимфоузлов, систоло-диастолический шум в предсердечной области, увеличеяние селезенки и печени, полиартрит. АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется. Диурез отсутствует, мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин – 0,186 мкмоль/л, билирубин общий – 32,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,6 мкмоль/л, Л – 24,7×10⁹/л, миелоцити – 3 %, палочкоядерные – 28 %, СОЭ – 64 мм / час. В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Больная транспортивана в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней, где на фоне комплексной терапии достигнуто полное выздоровление.

1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

2. Ваш окончательный диагноз

3. Определите форму заболевания

4. Чем обусловлена тяжесть заболевания

        5. Назначьте неотложную терапию

Задача 1

1. Обоснуйте диагноз

Иерсиниоз, генерализованная форма

Обоснование: Начало  заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная  с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение  диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита. С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. 

В анамнезе больная ухаживала за свиньями,  у которых отмечались повышение температуры, понос (нарушение правил личной гигиены при уходе за больными сельскохозяйственными животными)

2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать

Обоснование: тяжесть обусловлена длительной бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя:

1. Общетоксический синдром (Начало  заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер)

2. Диспептический синдром ( понос, рвота) 

3. Артралгический синдром (С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей)

4. Поражение печени ( Начиная  с 3-го дня болезни, – желтуха, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л) 

5. Поражение почек ( В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з.)

3. Дайте характеристику возбудителя

Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica -- подвижные (перитрихи) грамотрица-тельные факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Неприхотливы к питательным средам. Оптимальная температура для роста -- 22--28 °С, также могут размножаться в пределах 2--40 °С, что позволяет отнестиих к психрофильным бактериям. В холодильниках (при 4-6 °С) бактерии способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах. Весьма устойчивы к замораживанию  и оттаиванию, способны длительно существовать в почве и воде. Иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфектантов. Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами -- энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС-комплексом), цитотоксинами. Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; энтеротоксин

Бактерии имеют жгутиковые (Н-), соматические (О-) Аг, а также Аг вирулентности (V- и W-), расположенные на наружной мембране. По структуре О-Аг Y pseudotuberculosis разделяют на 8 сероваров; по структуре О-Аг у Y enterocolitica выделяют более 50 сероваров.Важную патогенетическую роль играют антигенные связи иерсинии с некоторыми тканевыми Аг человека (щитовидная железа, синовиальные оболочки суставов, эритроциты, печень, почки, селезёнка, лимфатические узлы, толстая кишка, червеобразный отросток, вилочковая железа).

4. Методы исследования для подтверждения диагноза

1. Лабораторные исследования: 

1. Клинико-лабораторные исследования: 

1. Общий анализ крови; 

2. Общий анализ мочи; 

3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму); 

2. Лабораторно-этиологические исследования: 

1. Бактериологический метод: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; − бак. посев мокроты, с определением чувствительности к антибиотикам. 

3. Серологические методы: 

1. РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.).

2. ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. 

3. ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; 

4. ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах. 

4. Инструментальные исследования: 

1. ЭКГ 

2. УЗИ органов брюшной полости 

5. Назначьте неотложную терапию

Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования.

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней (или другие фторхинолоны)

либо Цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней (или другие цефалоспорины)

либо Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

Патогенетическая терапия: 

Обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; 

Высокая лихорадка - нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен 500 мг, внутрь в течение 1-3 дней

Десенсибилизирующая терапия, 

цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней

Задача 2

1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

1. Инфекционный мононуклеоз (Клинически дифференцировать сложно нет полиочаговости нет сыпи)

2. Краснуха (IgM к вирусу краснухи ИФА. Поражаются только затылочные лимфоузлы, нет гепатолиенального синдрома, полиочаговости)

3. Аденовирусная инфекция ( IgM к вирусу ЭпштейнаБарра в ИФА, положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%.. Нет гепатолиенального синдрома, сыпи, полиочаговости)

4. Бактериальные пневмонии. (В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры из мокроты, крови, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к возбудителямм в ИФА, РНИФ. Нет гепатодиенального синдрома, полиаденопатии, сыпи, полиочаговости.)

5. Сепсис (В крови нейтрофильный лейкоцитоз, выделение возбудителя из крови и очагов инфекции, ПЦР, ИФА, РНИФ. )

2. Ваш окончательный диагноз

Иерсиниоз, генерализованная форма, токсико-инфекционный шок

3. Определите форму заболевания

Генерализованная форма

4. Чем обусловлена тяжесть заболевания

Тяжесть обусловлена длительной бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя, токсико-инфекционным шоком

1. Общетоксический синдром (повышение температуры до 38,6 °С,  озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах. На 19 день болезни T 40.2 °С, )

2. Суставной синдром (Ломота в суставах. На 8й день полиартрит)

3. Поражение печени и селезенки (спленогепатомегалия )

4. Поражение почек ( В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з)

5. Токсическо-инфекционный шок (АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется, психомоторное возбуждение)

5. Назначьте неотложную терапию

Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования.

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней (или другие фторхинолоны)

либо Цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней (или другие цефалоспорины)

либо Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

Патогенетическая терапия: 

Обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; 

Высокая лихорадка - нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен 500 мг, внутрь в течение 1-3 дней

Десенсибилизирующая терапия, 

цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней

Комментарии

Комментарий:

К задаче №1. Миокардит не включен в причины тяжести состояния.

 К задаче №2

Больной, китаец, поступил на 4-й день болезни. Собрать анамнез не удалось, так как врач не владеет китайским языком. При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без отклонений от нормы.

1.         Предварительный диагноз и его обоснование

2.         Какая клиническая форма болезни

3.         Каков механизм заражения больного

4.         Назначьте специфическое лечение

Больной М., 50 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на режущую боль в животе, тошноту, многократную рвоту, головную боль, частый жидкий стул с примесью крови. Общее состояние тяжелое. Температура тела 40о С. В приемном покое была два раза кровавая рвота. Кожные покровы с синюшным оттенком. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление - 70\40 мм рт.ст.. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка - на 2 см. Кишечник при пальпации урчащий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный. Менингеальных знаков нет. Из эпиданамнеза выяснено, что больной накануне ел говяжье мясо. Коровья туша поступила в продажу без ветеринарного осмотра. Спустя 2 дня у мясника на правом предплечье появился безболезненный карбункул.

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний.

3. Лечение.

Задача 1.

1. Предварительный диагноз и его обоснование

Чума, бубонная форма

Обоснование:  При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации (чумной бубон)

2. Какая клиническая форма болезни

Инкубационный период составляет 3–6 дней, у привитых удлиняется до 8–10 дней.

Бубонная форма чумы характеризуется появлением лимфаденита (чумного бубона) и сильной болью, которая мешает движениям руки, ноги или шеи. Бубон представляет собой болезненный, увеличенный лимфоузел или конгломерат из нескольких лимфоузлов, спаянных с подкожной клетчаткой. Бубоны чаще локализуется в паху, но могут быть в области подмышечных, шейных лимфоузлов или поражать лимфоузлы нескольких локализаций. В процесс воспаления вовлекается клетчатка, что придает бубону характерные черты — опухолевидное образование плотной консистенции с нечеткими контурами, болезненное. Кожа над бубоном горячая, вначале не изменена, затем становится багровокрасной, синюшной. Возникают вторичные пузырьки с геморрагическим содержимым (чумные фликтены). Увеличиваются и другие группы лимфоузлов, образуются вторичные бубоны. Лимфоузлы первичного очага размягчаются, при их пункции получают гнойногеморрагическое содержимое. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются, затем происходит постепенное заживление свищей. Лихорадка и озноб предшествуют появлению бубонов. У больных отмечаются боли в животе, тошнота, рвота и диарея, иногда с кровью. Кожные петехии и кровоизлияния на поздних сроках болезни становятся обширными.

3.Каков механизм заражения больного

Механизм заражения данного больного определить невозможно,  врач не смог собрать эпидемиологический анамнез ( так, как не владеет китайским языком)

Больной мог заразиться несколькими механизмами: трансмиссивным – через укусы инфицированных блох, контактным – при снятии шкурок инфицированных промысловых грызунов и разделке мяса зараженных верблюдов; алиментарным – при употреблении в пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным – от больных легочной формой чумы

4. Назначьте специфическое лечение

1. Режим – охранительный (постельный) 

2.  Диета – щадящая, основная лечебная диета 

3. Этиотропная терапия:

1. Стрептомицин 30 мг/кг в сутки, (2 раза в день внутримышечно); или гентамицин 5 мг/кг в сутки (3 раза в день внутримышечно); цефтриаксон 1 раз внутримышечно; доксициклин внутрь или внутривенно;

2. Местное назначение антибиотиков (стрептомицин по 0,5 г)

Задача 2

1. Наиболее вероятный диагноз.

Желудочно-кишечная форма сибирской язвы

2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний.

1. Лабораторные методы исследования: 

1. ОАК (нормо-лейкоцитоз (в случае генерализации инфекции развивается воспалительная реакция крови со сдвигом формулы влево), лимфоцитоз, ускоренная СОЭ)

2. ОАМ 

3. Бактериологические (обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка (вероятный случай))

4. Серологические (РИФ, РНГА, ИФА - определение антигенов и антител сибирской язвы)

5. Кожно-аллергические (проба с атраксином: Гиперемия и инфильтрат более 8мм, оцениваемый от 2+ до 4+ указывает на инфицирование возбудителем сибирской язвой)

6. Молекулярно-генетический (ПЦР) (положительный результат (подтвержденный случай))

7. Биохимические 

2. Инструментальная диагностика 

1. ЭКГ (уточнение степени нарушения со стороны ССС и решения вопроса тактики терапии)

2. УЗИ органов брюшной полости (для уточнения степени поражения органов и решения вопроса тактики терапии)

3. Специальная диагностика

1. Эзофагогастродуоденоскопия ( желудочно кишечное кровотечение)

2. КТ / МТР брюшной полости, головного мозга (при неясных, противоречивых изменениях на УЗИ)

3. Лечение.

 Госпитализация

1. Немедикаментозное лечение:

1. Режим – охранительный (постельный, полупостельный на весь период заболевания)

2. Обильное питье

3. Диета – щадящая, стол 13 по Певзнеру, а при тяжелых случаях переход на энтерально-парентеральное

2. Медикаментозное лечение:

1. Этиотропная терапия:

1. Введение специфического противоязвенного иммуноглобулина. Суточная доза протисибиркового иммуноглобулина при легкой форме болезни - 20 мл, среднетяжелой - 40, тяжелой - 60-80 мл. Курсовую дозу иммуноглобулина при очень тяжелой форме болезни иногда доводят до 400 мл и более. Иммуноглобулин вводят внутримышечно после предварительной десенсибилизации по методу Безредки.

2. Антибактериальная терапия:

начинается с бензилпенициллина в дозе 200-300тыс. ЕД/кг каждые 3 часа, с полисинтетических препаратов (ампициллин – до 4-6г/суткм, оксациллин до 8г в сутки), а также других групп антибиотиков – циклоспаринов (4-6г/сутки), тетрациклинового ряда ( доксициклин, рифампицин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, аминогликозиды (гентамицин 1-2г/кг 3 раза в сутки в/м или в/в), макролиды (амикацин). Их сочетают между собой длительность курса 7-10 дней, а в тяжелых случаях 14 дней до получения клинического эффекта – уменьшения отека, останова роста карбункула, нормализация температуры.

3. Патогенетическая терапия:

Интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов, антигистаминных средств, глюкокортикостероидов

4. Местная терапия: 

Обработка пораженных участком кожи растворами антисептиков (повязки не накладываются, хирургическое лечение не применяется из-за возможности генерализации инфекции).

5. Симптоматическая терапия:

1. Анальгетики: анальгин по 1 табл. 2–3 раза в сутки

2. Противорвотные препараты: церукал по 10 мг (1 амп.) 1–3 раза в сутки.

Комментарии

Комментарий:

Больная П., 26 лет, заболела очень остро, когда появился выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39° С, разлитая головная боль. Через несколько часов присоединилась многократная рвота. К концу суток потеряла сознание. Доставлена в стационар бригадой "СП" в крайне тяжелом состоянии. Сознание полностью утрачено. Выражено психомоторное возбуждение. Лицо и шея гиперемированы с цианотичным оттенком. Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД - 150/90 мм.рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц. Резко выражены менингеальные знаки. До заболевания больная была совершенно здорова.

1 Основной диагноз и его обоснование.

2.Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной. Обосновать.

3.Лечение больной. Принципы (с перечислением используемых препаратов).

 

1. Основной диагноз и его обоснование

Диагноз: Менингит 

Обоснование: острое начало заболевания, лихорадочно-интоксикационный синдром ( выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39° С, Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД - 150/90 мм.рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц.) общемозговая симптоматика ( выражено психомоторное возбуждение), менингеальный синдром ( разлитая головная боль, сопровождающаяся многократной рвотой. Резко выражены менингеальные знаки.) 

 2.Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной. Обоснование: выраженный токсикоз является основной причиной осложнения менингококковой инфекции - церебральной гипертензии. Этот синдром возникает в результате острого набухания и отека головного мозга, которые развиваются одновременно с гиперпродукцией и нарушением оттока цереброспинальной жидкости (ликвора).

3. Лечение больной. Принципы (с перечислением используемых препаратов).

1. Госпитализация в специализированное инфекционное отделение.

2. Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней) Бензилпенициллин натриевая соль + Цефалоспорин 3-го поколения Цефалоспорин 3-го поколения+ Ампициллин

Бензилпенициллина натриевая соль 400-500 тыс. ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;

Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;

Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков: • Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в

Резервные препараты при отсутствии эффекта: • Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов).

3. Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного 

Контроль эффективности антибиотикотерапии: При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно – снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови – целесообразно ее продолжить

4. Противоотечная терапия: Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга

Приподнимают головной конец кровати под углом 30°С, голове больного придают срединное положение – этим достигают снижения внутричерепного давления на 5 – 10 мм рт. ст.

форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчета 0,25 – 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 – 30 мин, затем через 60 – 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 – 2 мг/кг массы тела.

Противопоказания к введению маннитола: 

1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л. 

2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг. 

3. Сердечная недостаточность. 

4. Почечная недостаточность

5. Респираторная поддержка: Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени угнетения сознания, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги. 

2. Нарастание признаков дыхательной недостаточночти, респираторного дистресссиндрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15 – 20% – PaO2/FiO2<200). 

3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на проводимую терапию. 

4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Комментарии

Комментарий: