Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 4,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Задача 1

У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см.

1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование

2. План дополнительных методов исследования

3. План лечения

                                                             

                                                            Задача 2

У пациента заболевание началось с повышения температуры до 38 - 38,5^оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. При осмотре выявлено увеличение печени. При иммунологическом исследовании обнаружено: IgM  anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.; РНК HCV – отр.; IgM anti HEV - отр.

1. Ваш диагноз и его обоснование

2. План дополнительных методов исследования

3. План лечения

 

Задача 3

Пациентка, медсестра отделения реанимации областной больницы, переведена в инфекционное отделение из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита, без эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. На 8-й день болезни появилась желтуха. При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени. Селезенка не увеличена. Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст. В анализах крови: Л-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, протромбин - 45%.

4. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

5. План дополнительных исследований

6. Ваша тактика

Задача 1

1.Острый вирусный гепатит C?, безжелтушная форма,легкое течение Обоснование: эпид анамнез работает медицинской сестрой в отделении реанимации, лабораторно: на протяжении года повышение АЛТ, объективного осмотра: увеличение печении до 1,5 см. 2 Клинический анализ крови; Биохимический анализ крови: фракции билирубина,  АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма ,стеркобилин в кале,уробилин в моче.  Иммунологическое  исследование :IgM HCV, ПЦР РНК HCV.  УЗИ печени,ОБП. 3. Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5. Противовирусная терапия: стандартный интерферон альфа-2, комбинация стандартного интерферона альфа-2 и рибавирина, а также комбинация пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина. Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела.

Задача 2

1.Острый вирусный гепатит А,желтушная форма,средней степени тяжести Обоснование: заболевание началось с повышения температуры до 38-39, головной боли слабостью, через 3 дня ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. Объективный осмотр: увеличение печени. Иммунологическое исследовании обнаружено: IgM  anti HAV - полож. 2.ОАК,Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АЛТ, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма(протромбиновый индекс) ,стеркобилин в кале,уробилин в моче.     УЗИ печени,ОБП.

3.Режим полупостельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё (до 2–3 л в сутки). Патогенетическая терапия: энтеросорбенты, внутривенно капельно 5% раствор глюкозы или раствор Рингера по 800–1200 мл.

    Задача 3 1.Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение, осл. острая печеночная недостаточность Обоснование: на основании эпид.анамнеза больная работает медицинской сестрой в реанимации, данных анамнеза заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах, повысилась температура до 38-39, сильные боли в правом подреберье, многократная рвота, на восьмой день появилась желтуха. Объективно больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала ночью, весь день сонлива. елтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом. увеличение печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации. Лабораторно увеличение биллирубина, снижение протромбина, увеличение АЛТ. 2.АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма ,стеркобилин в кале,уробилин в моче. Определение: НВsAg, AT-HBcAg IgM, DNA HBV

3. Госпитализация, перевод в палату интенсивной терапии. Назначение противовирусной терапии(стандартный интерферон альфа-2, комбинация стандартного интерферона альфа-2 и рибавирина), патогенетическая (внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут.),симптоматическая.

Комментарии

Комментарий:

Задача 1

Пациентку необходимо обследовать и на другие маркёры вирусных гепатитов.

После получения результатов исследования, решается вопрос о назначении противовирусных препаратов.

Задача 2

Когда пишем диагноз ВГА, то не указываем острый/хронический, поскольку по классификации нет хронической формы ВГА, возможна только острая форма.

Отсутствуют клинические синдромы при обосновании диагноза.

Если пациент может употреблять жидкость перорально (отсутствует рвота), то не нужно назначать введение растворов парентерально.

Задача 3

Отсутствуют клинические синдромы при обосновании диагноза.

Необходимо исключить вероятность других парентеральных вирусных гепатитов.

Во время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ-инфекцией инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови.

1.Действия врача в подобной ситуации.

2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики?

3.Назовите степени риска заражения.

1.Врач должен снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70 % раствором этилового спирта, смазать ранку 5 % спиртовым раствором йода.Поставить в известность администрацию медицинского учреждения, которая, проведя расследование и составив акт о несчастном случае, вносит запись об этом в индивидуальную карту медицинского работника. 2.Да, так как риск заражения умеренный. Постконтактная профилактика (ПКП) представляет собой краткосрочный курс антиретровирусных препаратов( АРп) для снижения вероятности развития ВИЧ-инфекции после контакта с биологическими жидкостями, инфицированными ВИЧ. Длтельность составляет 28 дней.АРП должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов. Медикаментозная профилактика должна проводиться под контролем специалистов региональных центров профилактики и борьбы со СПИДом, которые оценивают степень риска инфицирования ВИЧ и назначают необходимую схему АРТ.

3.Выделены 3 степени риска заражения при парентеральном инфицировании: высокая - при глубоком ранении, сопровождающемся кровотечением; умеренная — при неглубоком ранении с «капельным» отделением крови; минимальная - при поверхностной травматизации кожи или попадании биологических жидкостей больных на слизистые. 

ольная 35 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39^оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель. Ухудшение состояния произошло постепенно: на протяжении 3-х недель нарастали вышеуказанные жалобы и снижалась толерантность к физической нагрузке. При осмотре обращает  внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода  80 %. ЧД- 26/мин. При рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты. С дигнозом: Грипп. Двусторонняя пневмония, больная была направлена на госпитализацию в инфекционное отделение. Врач приемного отделения усомнился в правильности диагноза и направил больную дополнительно на КТ органов грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани:  "cимптом матового стекла”.

1.Выскажите свое предположение о диагнозе.

2. Оцените действия семейного врача.

3.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его.

4.Назначьте план подтверждения диагноза.

5. Дальнейшая тактика в отношении данной больной.

1.ВИЧ IV(стадия вторичных заболеваний),пневмоцистная пневмония( тк. жалобы на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39^оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель; .При осмотре обращает  внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода  80 %. ЧД- 26/мин. при рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты, на КТ грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани:  "cимптом матового стекла”) 2. Действия семейного врача были неверными, так как он не заподозрил ВИЧ-инфекцию Нужно было собрать эпидемиологический анамнез,  назначить анализы для выявления ВИЧ-инфекции,провести КТ.  3.Данное заболевание необходимо дифференциаровать с другими заболеваниями, поражающими лёгкие у больных с ВИЧ инфекцией. При туберкулёзе имеются явления интоксикации, субфебрильная лихорадка, сухой кашель,КУБ - положительный, Бактериология — выделение  из мокроты b.tuberculosis , Rg-исследование легких (очаги, каверны). При ЦМВ в лёгких картина пневмонии, покашливания, слабость, субфебрильная лихорадка. Морфологически в лёгких "инфекционный альвеолит". Часто полиорганное поражение. Висцеральная форма саркомы Капоши. Характерны изменения на коже( ачальных стадиях заболевания на коже или слизистой оболочке формируются небольшие возвышающиеся красно-лиловые узлы, нередко возникающие на месте травмы. Вокруг узловых элементов иногда обнаруживают мелкие тёмные пятна или желтоватый ободок .,  трахеи, пищевода, желудка. В лёгких при морфологическом исследовании - веретенообразные клетки. Клинически слабость, покашливание. Рентгенологически - очаговая полиморфная диссеминация.

При пневмоцистной пневмонии же характерны постепенное начало с одышки, сухой навязчивый кашель, фибрильная лихорадка. Патогномоничный и ведущий синдром - одышка инспираторного характера.Прии аускультации - небольшое количество сухих хрипов.Рентгенологическая картина - инфильтрация в виде "хлопьев снега", "матового стекла "( что наблюдается у больной). 

4. Серологический анализ крови: иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА); иммуноблоттинг (ИБ) для подтверждения диагноза ВИЧ; число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание) - двукратное измерение с интервалом не менее 7 дней для оценки степени тяжести; Полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ: обнаружение в крови РНК ВИЧ, определение вирусной нагрузки.

5.Тактика - получить диагностическое подтверждение  ВИЧ.Затем поставить больную на учет в центр СПИДА и назначить антиретровирусную терапию. Лечение  пневмоцистной пневмонии: Бисептол по 120 мг/кг в сутки в 4 приёма в течение 21 дня. Оксигенотерапия ( т.к.цианоз носогубного треугольника,сатурация кислорода- 80 %. )