Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 2,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Больной 27 лет обратился к семейному врачу с жалобами на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос о сексуальныхконтактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами. При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет.

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

Определите тактику врача.

Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

Принципы профилактики

1 Предварительный диагноз- острая ВИЧ- инфекция без вторичных заболеваний.

Диагноз поставлен на основании жалоб ( на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес), осмотра ( пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет), данных анамнеза жизни ( женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами).

2. Необходимо выполнить необходимые лабораторные исследования, проверить жену пациента на наличие ВИЧ- инфекции.

3. Лабораторные исследования:

- ИФА

- дополнительные тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса ( gp 41, gp 120, gp 160)

4. Принципы профилактики:

Существует 4 основных направления:

- предупреждение половой передачи ВИЧ ( обучение безопасному половому поведению)

- предупреждение передачи ВИЧ через кровь ( снабжение безопасными препаратами,приготовленными из крови)

- предупреждение парентеральной передачи ВИЧ ( обеспечение медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, проведение химиопрофилактики)

- организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семье и окружающим.

КомментарииКомментарий:

Диагноз не верен. Длинноват эпидемиологический анамнез для ОСТРОЙ ретровирусной инфекции..

Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 4,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

В здравпункт общежития обратилась больная 20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,7оС. Пиодермия верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P- 85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей. Из анамнеза: имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите тактику врача здравпункта.

3.Перечислите и обоснуйте методы обследования для постановления окончательного диагноза.

4.Принципах лечения, диспансеризации и профилактики ВИЧ.

1. Предварительный диагноз- острая ВИЧ- инфекция без вторичных заболеваний.

Диагноз поставлен на основании жалоб ( на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг), осмотра ( При осмотре состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,7оС. Пиодермия верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P- 85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей), данных анамнеза ( имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице).

2. Врач здравпункта должен направить больную в инфекционное отделение.

3.

Лабораторные исследования:

- ИФА

- дополнительные тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса ( gp 41, gp 120, gp 160)

4.

Принципы профилактики:

Существует 4 основных направления:

- предупреждение половой передачи ВИЧ ( обучение безопасному половому поведению)

- предупреждение передачи ВИЧ через кровь ( снабжение безопасными препаратами,приготовленными из крови)

- предупреждение парентеральной передачи ВИЧ ( обеспечение медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, проведение химиопрофилактики)

- организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семье и окружающим.

Лечение:

Необходима антиретровирусная терапия

- нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ( зидовудин, тенофовир)

- ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ( невирапин)

- ингибиторы протеазы ( атазановир)

- ингибиторы интегразы ( релтегравир)

- ингибиторы слияния ( энфувиртид)

- антагонисты рецепторов ( маравирок)

Назначаем не менее трёх АРП( например 2 НИОТ + ИП).

ЗАДАЧА 1

Больной поступил в отделение на 23 день лихорадочного периода с жалобами на головную боль, бессонницу, общую слабость, отсутствие аппетита. Больной вял, адинамичен, бледный. Живот незначительно вздут, мягкий, безболезненный,  печень на 2 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка. Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно. С 6 дня болезни температура утром была в пределах 39 - 39, 3ᵒС,  вечером 40 -40,1ᵒС.  21 дня болезни разница между утренней и вечерней температурой составляла 2 - 2,5ᵒС.

            Диагноз и его обоснование

            В какую клиническую стадию болезни поступил больной

            Каким типом температурной кривой сопровождалось заболевание

            Как называется отрезок температурной кривой с 21 дня болезни

            Какие методы лабораторной диагностики можно использовать для подтверждения диагноза в день поступления; перечислите материал, подлежащий исследованию

1. Брюшной тиф. На основании жалоб на головную боль, бессоницу, общую слабость, отсутствие апетита (обусловленных интоксикационным синдромом), объективного обследования (больной вял, адинамичен, бледный, отмечается незначительное вздутие живота, печень на 2 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка), данных анамнеза заболевания (постепенное развитие заболевания, постепенное развитие лихорадки с максимумом к концу первой недели заболевания, сохранение лихорадки в течение более 3х недель)

2. Больной поступил в IV стадии-stadium decrementi (постепенное обратное развитие болезни)

3. Температурная кривая типа Вундерлиха (температура достигает максимальных цифр к концу 1-ой недели заболевания, далее температура устанавливается на постоянно высоких цифрах с небольшими суточными колебаниями (менее 1°) между утренней и вечерней и сохраняется на таких цифрах 1-3 недели. 

4. Амфибола (амфиболическое снижение температуры)

5. Серологические методы диагностики (дважды с интервалом в 7-10 дней, надёжным критерием достоверности диагноза является нарастание титра антител):

- РА Видаля 

- РНГА

Материал исследования: венозная кровь (сыворотка)

ЗАДАЧА 2

Больной 40 лет поступил в инфекционное отделение спустя 12 дней от начала болезни и на 4 день после нормализации температуры. Во время поступления в стационар предъявлял жалобы на общую слабость. Заболевание сопровождалось высокой лихорадкой, головной болью. Возникло предположение о том, что больной перенес сыпной тиф.

1. С помощью каких методов исследования можно в этот период выяснить перенес ли больной сыпной тиф

2. Может ли этот больной быть источником сыпного тифа (если диагноз подтвердится).  Обосновать.

1. Серологических методов. Можно использовать РНГА (её титры к концу первой недели достигают 1:200); РСК с растворимым Аг (в конце 2-й недели выявляются комплементсвязывающие AT). В те же сроки или немного раньше выявляются AT в РНИФ или методом ИФА. Наиболее широкое применение находит РНИФ (простота постановки, дешевизна, досто­верность); ПЦР и РНИФ с моноклональными AT.

2. Может, так как резервуар и источник инфекции — больной человек, который представляет опасность в течение 10—21 сут: в последние 2 дня инкубации, весь лихорадочный период, первые 2—3, иногда 7—8 дней нормальной температуры тела. У данного пациента 4 день нормальной температуры.

ЗАДАЧА 3

Больной С., находился в инфекционном отделении по поводу заболевания, которое сопровождалось высокой лихорадкой, выраженным токсикозом, желтухой склер и кожи, а также болями в мышцах нижних конечностей. Температура держалась 6 дней, состояние больного улучшилось. Однако после 4 дневной апирексии вновь повысилась температура, появилась интенсивная головная боль, вскоре присоединилась тошнота, а затем рвота. Больной стал заторможенным.

1. Предварительный диагноз

2. Чем обусловлено ухудшение состояния больного

3. Тактика врача       

1. Лептоспироз

2. Ухудшение состояния обусловлено естественным течением заболевания: началом второй фазы периода клинических проявлений (фазы разгара), которая связана с вторичной бактериемией. Развитие менингита?

3. Провести спинно-мозговую пункцию всвязи с подозрением на менингит, продолжать этиологическое лечение (бензилпенициллин, внутримышечно в суточной дозе 6— 12 млн ЕД), патогенетическую терапию (проведение дезинтоксикационной терапии, корригирование метаболи­ческих и электролитных нарушений, препараты для улучшения свёр­тываемости крови и повышения резистентности сосудов, анальгетики), при подтверждении диагноза менингит-назначение лечения.

ЗАДАЧА 4

Больной 25 лет  направлен в клинику инфекцонных болезней на консультацию на 8-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,5–38,0 °С, нерезкого озноба, ощущения общей слабости, ломоты в суставах. На второй день болезни заметил мелкопятнистые высыпания на коже туловища. В это же время  выявлен нерезко выраженный генерализованный лимфаденит. Участковым терапевтом диагностирована краснуха. Начиная с третьих суток болезни, – рези при мочеиспускании, з 4–5-го дня – интенсивные боли в голеностопных, лучезапястных суставах, светобоязнь, резь в глазах при высокой лихорадке. Живет с семьей в городской квартире. Члены семьи – здоровы. Часто питается случайными продуктами – хот-дог, шаурма, чебуреки. По месту работы замечал грызунов.

В момент госпитализации состояние тяжелое: адинамичный, температура 39,5 °С, инъекция сосудов склер и конъюнктив, блефароспазм. На шее – мелко - и крупнопятнистые, розового цвета, местами сливные высыпания. На туловище сыпи нет. Лучезапястные, голеностопные суставы отечные, малоподвижные, резко болезненные. Кожа над ними гиперемирована. Резко гиперемирована кожа кистей рук и стоп. Язык обложенный серым налетом. Тахикардия. Несколько приглушены тоны сердца. Изменений в легких не выявлено. Печень  выступает из-под реберной дуги на 3 см. Мочеиспускание болезненное. В крови – незначительный лейкоцитоз (9,8×10⁹/ л), сдвиг влево лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8 %). В моче до 20–30 в поле зрения микроскопа лейкоцитов и до 5–7 эритроцитов. Лихорадка сохранялась до 17-го дня болезни. Боль в суставах беспокоила на протяжении следующих двух недель. В периоде реконвалесценции – обильное пластинчатое шелушение кожи  кистей рук и стоп.

1. Установите предварительный диагноз

2. Какой наиболее вероятный путь инфицирования

3. Укажите клиническую форму заболевания

4. Перечислите основные  патогенетические факторы данной формы болезни

5. Рекомендуйте патогенетическую терапию

1. Иерсиниоз, генерализованная форма. 

2. Путь инфицирования-пищевой (согласно эпидемиологическому анамнезу часто питается случайными продуктами-хот-дог, шаурма, чебуреки)

3. Генерализованная форма, так как есть проявления общетоксического синдрома, экзантематозного синдрома, артропатического синдрома

4. Входными воротами для возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза служит желудочно-кишечный тракт. Максимально выраженная местная реакция в ответ на инвазию иерсиний регистрируется со стороны слизистой оболочки подвздошной кишки и ее лимфоидных образований. В случае прорыва лимфатического барьера кишечника, возникает бактериемия, обусловливающая развитие генерализованных форм заболевания. Инвазивные штаммы иерсиний проникают в кровь, приводя к бактериемии, токсинемии и развитию гепатолиенального синдрома. Паренхиматозная диффузия бактерий обусловливает поражение многих органов и систем с формированием мелких некротических очагов или микроабсцессов, а также изменений дистрофического характера. В клиническом аспекте эти механизмы соответствуют развитию генерализованной формы инфекции с органными поражениями воспалительного и (крайне редко) септического характера. Всасывание в кровь эндотоксина возбудителей обусловливает синдром интоксикации. Дальнейшее прогрессирование процесса связано с фиксацией возбудителя клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке. Клинически это проявляется увеличением печени и, нередко, селезенки, нарушением их функций. Таким путем осуществляется элиминация возбудителя, при этом возможны повторные генерализации инфекции и возникновение обострения и рецидивов. В конечном итоге наступает стойкая фиксация возбудителя и элиминация его вследствие активации как клеточных факторов иммунологической защиты, так и выработки специфических антител. Наступает клиническое выздоровление. 

5. Патогенетическая терапия включает: дезинтоксикационную терапию (коллоидные и кристаллоидные растворы); десенсибилизацию (антигистаминные-лоратадин, супрастин, тавегил; стабилизаторы мембран тучных клеток-кетотифен, недокромил); витамины групп С и В.

ЗАДАЧА 5

Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС,  озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС,  головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые  высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского.

С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная,  вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм³, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %,  реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×10¹²  /л,  Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×10⁹/л, Л – 10,4×10⁹/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила.

1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

2. Укажите клиническую форму заболевания

3. Методы лабораторной диагностики

4. Принципы лечения

5. Меры профилактики в очаге

1. Псевдотуберкулёз, генерализованная форма. Осложнение: менингит?

Данные, свидетельствующие о псевдотуберкулезе: эпидемиологический анамнез (регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов), типичные проявления общетоксического синдрома, катарального синдрома, экзантематозного синдрома. 

Генерализованная форма, так как есть проявления нескольких синдромов (общетоксического синдрома, катарального синдрома, экзантематозного синдрома)

Менингит заподозрен на основании жалоб на интенсивную головную боль, рвоту, присутствие менингеальных знаков (умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского)

2. Генерализованная форма, так как есть проявления нескольких синдромов (общетоксического синдрома, катарального синдрома, экзантематозного синдрома)

3. Основной метод - бактериологическое исследование кала, требует достаточно длительного времени -- от 7 до 30 дней, серологическое исследование крови: с 6--7-го дня болезни применяют РА и РИГА с повторной их постановкой через 5-7 дней. 

4. Этиотропная терапия: антибиотики и фторхинолоны; курс лечения заканчивают не ранее 10--12-го дня после нормализации температуры тела. При генерализованной форме иерсиниозов предпочтение отдают комбинированной парентеральной антибактериальной терапии

Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия, десенсибилизация; витамины групп С и В.

Симптоматическая терапия.

5. Проведение эпизоотологического обследования объекта (населенного пункта) с учетом численности грызунов. В случае обнаружения субъективных (наличие свежих погрызов, помета, жилых нор) и объективных (следовые площадки, ловушки Геро, клеевые площадки) следов пребывания грызунов проводится внеплановая дератизация с последующим контролем эффективности. В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по эпидемическим показаниям;

ЗАДАЧА 6

Больной, охотник, поступил в приемное отделение с жалобами на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области. За 4 дня до этого заметил болезненное уплотнение в левой паховой области. Одновременно температура повысилась до 39ᵒС. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. В левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ.

1.         Обоснуйте наиболее вероятный диагноз

2.         Какая клиническая форма заболевания

3.         Как подтвердить диагноз

4.         Лечение

1. На основании жалоб на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области; на основании анамнеза заболевания (за 4 дня до поступления в больницу заметил болезненное уплотнение в левой паховой области, одновременно температура повысилась до 39ᵒС); на основании объективного обследования (состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом, в левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации (формирование бубона); кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ (что характерно для чумного бубона)); на основании эпидемиологического анамнеза (больной-охотник) можно предположить диагноз: Чума, бубонная форма

2.Согласно классификации Г.П.Руднева это бубонная форма, так как отсутствуют признаки поражения кожи (в виде некротических язв, фурункула, карбункула), и отсутствуют признаки поражения других органов (например, лёгких)

3.Методы лабораторной диагностики (бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический). В данном случае следует использовать пунктаты из бубона. Специфическое свечение бактерий при использовании метода флюоресцирующих антител, наличие в препаратах, окрашенных по Граму, овоидных биполярных палочек с учетом клинических, эпидемиологических и эпизоотологических данных позволяет поставить предварительный диагноз чумы и проводить соответствующие мероприятия до выделения возбудителя. Широко применяются серологические методы: ИФА, РНГА, РНАт, РНАг, РТНГА. Важное значение имеет постановка биологической пробы на морских свинках и белых мышах.

4. Больные чумой подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации.

Антибиотикотерапия: Стрептомицин в дозах 0,5-1 г 3 раза в сутки или Окситетрациклин вводят внутримышечно по 0,2 г 6 раз в сутки. Используют также доксициклин, метациклин, морфоциклин или Левомицетин назначают в суточной дозе 6-8 г со снижением дозы после нормализации температуры.

Патогенетическая терапия: 1) дезинтоксикационная терапия (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, альбумин, сухая или нативная плазма, стандартные солевые растворы), 2) сердечные гликозиды, 3) витамины

Местное лечение бубонов: «местное» назначение антибиотиков, т.е. внутрь бубона (стрептомицин по 0,5 г и др.). После 3-5 введений антибиотиков происходит более быстрое рассасывание бубонов. Местно также применяют различные мазевые повязки.

По окончании лечения через 2-6 дней обязательно производят трехкратный бактериологический контроль пунктата из бубонов, мокроты, слизи дыхательных путей и каловых масс. Выписка больных из стационара производится при полном клиническом выздоровлении и отрицательных результатах бактериологического контроля.

ЗАДАЧА 7

На станцию "скорой помощи” поступил вызов от больной Н., 42 лет, заболевшей остро в 23 часа. Работает 10 лет сортировщицей шерсти. Выяснено, что легкое недомогание началось накануне, однако резкое ухудшение наступило лишь на следующий день. Жалуется на высокую  лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле. Объективно: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани. Небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером. Ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала. Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены.

1. Предполагаемый диагноз с кратким его обоснованием.

2. С помощью каких лабораторных исследований можно подтвердить диагноз.

3. План лечения.

1. Сибирская язва, кожная форма, средней тяжести. На основании жалоб на высокую  лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле; на основании анамнеза заболевания (заболела остро, небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером, ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала-типичные признаки формирующегося карбункула); на основании эпидемиологического анамнеза (больная работает 10 лет сортировщицей шерсти); на основании объективного обследования (в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой, вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки (дочерние везикулы), наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани, область язвы безболезненная (важный дифференциально-диагностический признак), регионарные лимфоузлы увеличены)

2. Лабораторная диагностика включает бактериоскопический и бактериологический методы. В целях ранней диагностики иногда используют иммунофлюоресцентный метод. Материалом для лабораторного исследования при кожной форме является содержимое везикул и карбункулов.

3. Этиотропная терапия: проводят путем назначения антибиотиков (пенициллин в дозе 6--24 млн ЕД в сутки до купирования симптомов болезни (но не менее 7--8 дней)) в сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином (вводят при легкой форме в дозе 20 мл, при средней тяжести и тяжелой-40-80 мл, курсовая доза может достигать 400 мл)

Патогенетическая терапия: коллоидные и кристаллоидные растворы, плазма, альбумин, назначают глюкокортикостероиды.

При кожной форме не требуется местного лечения, хирургические же вмешательства могут привести к генерализации процесса.

ЗАДАЧА 8

У пациента заболевание началось с дисомфорта в подлопаточной области справа, через сутки по ходу межреберья появилась везикулезная сыпь. Лечился амбулаторно, продолжал работать. На 4-й день болезни состояние резко ухудшилось: температура повысилась до 39,2ºС, присоединилась головная боль, однократно была рвота. Врачом выявлены менингеальные знаки.

1.Диагноз и его обоснование.

2.Специфическое лечение.

1. Герпетический серозный менингит. На основании наличия специфической для герпес зостер сыпи (везикулезная, по ходу межреберья, сопровождающаяся чувством дискомфорта), ухудшения состояния с лихорадкой, головной болью и рвотой (симптомы менингита), при объективном обследовании-менингеальные знаки

2. Ацикловир (5 мг/кг внутривенно капельно 3 раза в день в течение 5 дней).

ЗАДАЧА 9

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ

ЦИТОЗ 98 в 1 мм^а

БЕЛОК 680 мг/л

САХАР 2,4 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л

Реакция Панди ++

Реакция Нонне-Апельта +

Лимфоциты 8%

Нейтрофилы 92%

Ликворное давление - 190 мм водного столба

Показатели анализа ликвора свидетельствуют о бактериальном менингите, так как наблюдаются следующие отклонения: прозрачность-опалесцирующая (в норме смж прозрачная), повышенное ликворное давление, содержание глюкозы ниже нормы, содержание белка выше нормы, содержание лейкоцитов выше нормы (с преобладанием нейтрофилов), содержание хлоридов снижено, положительная реакция Панди говорит о повышенном содержании белка в ликворе, положительная реакция Нонне-Апельта говорит о содержании глобулинов в ликворе.

ЗАДАЧА 10

Больной поступил в стационар через 24 часа с момента заболевания. Заболевание сопровождалось лихорадкой, интенсивной головной болью, рвотой. К концу суток наступила потеря сознания. При поступлении состояние тяжелое. Без сознания. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки. До настоящего заболеваия в течение 4 дней лечился амбулаторно по поводу ОРВИ.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Укажите пути подтверждения диагноза.

1. Менингококковая инфекция, гематогенно-генерализованная форма, менингококкемия, менингококковый менингит. Обоснование: классическая триада менингита-лихорадка, головная боль, рвота; расстройство сознания (потеря сознания) типично для клинической картины менингококкового менингита; при объективном исследовании выявлены герпетические высыпания на губах, геморрагическая сыпь на конечностях и ягодицах (типичная для менингококковой инфекции экзантема), менингеальные знаки (говорят о раздражении мозговых оболочек)

2. Бактериоскопия "толстой капли" крови, бактериологическое исследование (кровь, ликвор), исследование спинно-мозговой жидкости, серологические методы (ИФА, РПГА, ВИЭФ), иммунологические методы (ЛА латекс-агглютинон), ПЦР

ЗАДАЧА 11

 Пациентка   болеет около 5 месяцев. Вначале появился кашицеобразный стул 3 - 4 раза в день, который без лечения нормализовался. Однако спустя 7 - 10 дней вновь появился жидкий стул 3 - 4 раза в сутки с небольшой примесью слизи и боль в животе. Улучшение вновь наступило без лечения. С каждым обострением заболевание протекало тяжелее. В последние 2 недели стул стал 5 - 6 раз в сутки, увеличилось количество слизи и появилась примесь крови, присоединилась слабость, пониженный аппетит, повысилась до 37,5ºС температура.

Произведена ректороманоскопия: слизистая бледная, сосудистый рисунок расширен, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы. На глубине 25 см глубокая язва с подрытыми краями, на дне язвы - гной. Слизистая вокруг язвы не изменена.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Назначьте тактику ведения больной.

Хроническая рецидивирующая дизентерия. На основании анамнеза заболевания (заболевание с длительностью течения более 3 мес, периодические обострения заболевания с аналогичной симптоматикой) и данных обследования (при ректороманоскопии выявлены признаки хронической дизентерии-слизистая бледная, сосудистый рисунок расширен, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы, обострение заболевания в виде глубокой язвы с подрытыми краями, на дне язвы-гной)

2. При ректороманоскопии выявлены атрофические изменения, возникающие в результате длительного воспалительного процесса (слизистая бледная, сосудистый рисунок расширен, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы), обострение заболевания в виде глубокой язвы с подрытыми краями, на дне язвы-гной

3. Осложнения: дисбактериоз, перфорация кишечника, серозный и перфоративный гнойный пери­тониты, парезы и инвагинации кишечника, трещины и эрозии заднего прохода, геморрой, выпадение слизистой оболочки прямой кишки.

4. Лечение больных хронической дизентерией осуществляется в инфекционном стационаре. Лечение включает:

фторхинолоны: ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день или офлоксацин по 0,2 г 2 раза в день в течение 7 дней

иммунотерапию в зависимости от состояния иммунитета — тималин, тимоген, левамизол

ферментные препараты: панзинорм, фестал, панкреатин, пепсин и др.

повышенные суточные дозы витаминов

лечение сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных кишечных инвазий

для восстановления кишечного биоценоза назначают бактиспорин, линекс, бифидумбактерин-форте, витафлор, лакто-бактерин; данные препараты назначают в стандартной дозировке в течение 2 нед после этиотропной терапии одновременно с патогенетическими средствами

При хронической дизентерии выписка производится при стихании обострения, нормализации стула и отрицательного однократного результата бактериологического анализа кала, взятого через 2 дня после окончания лечения.

Комментарий:

Без употребления слов "протозойная" или "амебная" дизентерия диагноз не является верным...Ведь хроническая дизентерия может быть и бактериальной, и, при прочтении текста ответа  складывается  впечатление, что автор подразумевает ТОЛЬКО ШИГЕЛЛЕЗ...

ЗАДАЧА 12

У пациента появилась слабость, озноб, температура 38,2°С. Через 8 часов присоединились боли в нижних отделах живота приступообразного характера, жидкий обильный стул до 25 раз в сутки с примесью крови и слизи. На следующий день стул стал скудным с прожилками крови. При осмотре: состояние тяжелое, в сознании, вялый, адинамичный, голос осипший, кожа бледная, сухая. Температура 36,2°С, слизистые сухие, дыхание везикулярное, ЧД - 26 в минуту, тоны сердца ритмичные, глухие, пульс -110 в минуту, АД - 75\60 мм рт.ст.. Живот втянут, болезненный в нижних отделах, сигма спазмирована, болезненная. Стул скудный с большим количеством слизи, прожилками крови. В течение 10 часов не мочится.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2. Определите причину ухудшения состояния.

3. Назначьте план обследования больного.

4. Укажите принципы патогенетической терапии.

1. Острая дизентерия, типичный колитический вариант. Дегидратационный шок. На основании жалоб на слабость, озноб, температуру 38,2°С, через 8 часов присоединились боли в нижних отделах живота приступообразного характера, жидкий обильный стул до 25 раз в сутки с примесью крови и слизи (клиническая картина острой дизентерии), данных объективного обследования (состояние тяжелое, в сознании, вялый, адинамичный, голос осипший, кожа бледная, сухая-признаки дегидратационного шока), температура 36,2°С, слизистые сухие, дыхание везикулярное, ЧД - 26 в минуту, тоны сердца ритмичные, глухие, пульс -110 в минуту, АД - 75\60 мм рт.ст, живот втянут, болезненный в нижних отделах, сигма спазмирована, болезненная, стул скудный с большим количеством слизи, прожилками крови. В течение 10 часов не мочится (анурия).

2. Ухудшение связано с развитием дегидратационного шока, о котором свидетельствуют обильный стул до 25 раз в сутки (причина дегидратации), осиплость голоса, кожа и слизистые сухие, температура 36,2, тахикардия, гипотензия, анурия

3. Наиболее достоверно диагноз подтверждают бактериологическим методом — выделением шигелл из каловых и рвотных масс. Применяются серологические методы лабо­раторной диагностики (РНГА). Возможно применение методов экспресс-диагностики, выявляющие Аг шигелл в испражнениях (РКА, РЛА, РНГА с антительным диагностикумом, ИФА), а также РСК и реакцию агрегатгемагглютинации. Проведение эндоскопии (ректороманоскопии).

4. Проводят дезинтоксикационную (изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогре­том виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин); симптоматическую терапию; назначают иммуномодуляторы; ферментные комплексные препараты (панзинорм, мезим-форте, фестал и др.); энтеросорбенты (смекту, энтеросорб, «Энтерокат-М» и др.); спазмолитики; вяжущие средства.

ЗАДАЧА 13

У пациента прибывшего из Индии, заболевание началось с появления водянистого стула без патологических примесей 10 раз и обильной фонтанирующей рвоты, слабости, жажды. При поступлении: температура снижена, кожа и слизистые сухие, цианоз губ, осиплость голоса.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования больного.

3. Лечение.

1. Холера. Обоснование: заболел остро с появления водянистого стула без патологических примесей 10 раз и обильной фонтанирующей рвоты (характерные признаки холеры), слабости, жажды. Объективно: температура снижена, кожа и слизистые сухие, цианоз губ, осиплость голоса (признаки дегидратации). Эпидемиологический анамнез: пациент прибыл из Индии (механизм передачи — фекально-оральный, реализуется через факторы быто­вой передачи (загрязнённые руки, предметы обихода), воду, пищевые продукты. Ведущий путь передачи — водный)

2. Материалами для диагностики являются испражнения и рвотные массы больных.

При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологичес­кой диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле и др.

К методам экспресс-диагностики также можно отнес­ти выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР, Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные.

Многочисленные серологические методы диагностики (РА, РНГА с антиген­ными и антительными диагностикумами, вибриоцидный тест, ИФА, РКА и др.) могут иметь ориентировочное значение, но окончатель­ным доказательством диагноза их не считают.

3. Обязательная госпитализация.

Регидратационная терапия: на догоспитальном этапе, а также в стацио­наре при лёгком и (иногда) среднетяжёлом течении болезни (дегидратации I и II степеней) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь («Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит»). Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи. При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогре­том виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин, что обеспечивает восстановление объёмов жидкостных пространств организма. Наиболее популярны растворы «Квартасоль» и «Хлосоль».

Коррекция гиперкалиемии:  ра­створ «Дисоль», не содержащий ионов К⁺, рекомендуют применять при гиперкалиемии.

Этиотропное лечение: доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней.

ЗАДАЧА 14

Пациент доставлен в клинику с другими членами семьи. Заболел через 10-12 часов после употребления в пищу скумбрии горячего копчения. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Жалуется на боли в животе, жар, озноб, судороги в икроножных мышцах, понос. Тошноты и рвоты не было. Температура 39,5°С. Язык влажный, слегка обложен. Живот умеренно вздут. При пальпации - урчание, разлитая болезненность по ходу кишечника. Сигмовидная кишка не спазмирована. Стул частый, обильный, зловонный, с "зеленью", слизь и кровь не обнаружены.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования больного.

3. Лечение.

1. Сальмонеллёз. На основании эпидемиологического анамнеза (семейный случай заболевания, связь заболевания с употреблением скумбрии горячего копчения); жалоб на боли в животе, жар, озноб, судороги в икроножных мышцах, понос; данных объективного обследования (температура 39,5°С,  язык влажный, слегка обложен, живот умеренно вздут, при пальпации - урчание, разлитая болезненность по ходу кишечника, сигмовидная кишка не спазмирована, стул частый, обильный, зловонный, с "зеленью" (один из характерных признаков сальмонеллёза), слизь и кровь не обнаружены

2. Основу составляет выделение возбудителя посевами рвотных и каловых масс. Материалом для бактериологического исследования также могут служить промывные воды желудка и кишечника, моча, жёлчь.

В качестве методов серологической диагностики применяют РНГА с комплек­сным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами при постановке реакции в парных сыворотках с интервалом 5-7 дней. Экспресс-выявление Аг сальмонелл в РКА, РЛА, ИФА и РИА.

Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больно­го, а также для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава.

3. Лечение необходимо начи­нать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов.

Регидратационная терапия: при дегидратации I—II степени показано назначение глюкозо-солевых раство­ров («Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит») внутрь с учё­том дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дроб­ным частым питьём (до  1—1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2—4 ч). При дегидратации III—IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно

Коррекция содержания ионов К⁺ : внутрь в виде растворов калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3—4 раза в день (следует контролировать содержание электролитов в крови).

Купирование признаков интоксикации: индометацин. Препарат назначают в ранние сроки заболевания по 50 мг 3-кратно в течение 12 ч.

Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фе-стал, мексаза и др.).

Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру.

ЗАДАЧА 15

У пациента состояние тяжелое, температура 39,8^оС. Больной вял, адинамичен. Имеют место афония, икота, судороги мышц конечностей. Кожа сухая, горячая, тургор кожи снижен. Пульс 110 ударов в минуту, АД - 60/20 мм рт. ст., язык сухой. Наблюдается повторная рвота, частый жидкий стул. За день выделено 50 мл мочи.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.

3. Неотложная терапия.

1. Холера. Обоснование: признаки выраженной интоксикации (тяжелое состояние, температура 39,8оС, больной вял, адинамичен); наблюдается повторная рвота, частый жидкий стул; признаки дегидратационного шока

2. Дегидратационный шок, так как при объективном исследовании выявлена сухая кожа, тургор кожи снижен, афония, икота, судороги мышц конечностей (быстрая потеря ионов Na и Cl), тахикардия и артериальная гипотензия, олигурия

3. Внутривенное введение полиионных растворов: Трисоль, Кватрасоль, Ацесоль вначале внутривенно струйно 100-200 мл/мин в течение 30 мин, затем 50-75 мл/мин в течение одного часа, а затем внутривенно капельно с учётом теряемой жидкости под контролем электролитов, рН и относительной плотности крови

Комментарий:

Диагноз не верен. Холера не протекает с повышением температуры.

ЗАДАЧА 16

В инфекционное отделение доставлен больной, 20 лет, без сознания, без сопровождающих. Выражено психомоторное возбуждение. Температура 39,7˚С,  гиперемия лица, конъюнктивит, склерит, зев гиперемирован, цианотичен с точечными кровоизлияниями на мягком небе, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные пульс 96 уд/мин, АД - 110/80 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Выражены менингеальные знаки.

1.  Предварительный диагноз.

2.  Обосновать предварительный диагноз.

3.Лабораторная диагностика

4.Этиотропная терапия

1. Грипп, тяжелое течение. Осложнение: менингит?

2. Данные, свидетельствующие о гриппе: острое начало, высокая лихорадка, при объективном обследовании-гиперемия лица, инъекция склеральных и конъюнктивальных сосудов, гиперемия задней стенки глотки с цианотичным оттенком и точечными кровоизлияниями вследствие дисциркуляторных расстройств, дыхание везикулярное,тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия.

Это тяжелое течение, так как лихорадочно-интоксикационный синдром выражен ярко, имеется осложнение в виде менингита.

О менингите свидетельствют выраженные менингеальные знаки.

3. РФА (реакция флюоресцирующих антител), РТГА, РСК, РН (серологические реакции), общий анализ крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз)

4. Этиотропная терапия: “Ремантадин” (только при гриппе А),“Тамифлю” (озельтамивир) при гриппе А и В. Этиотропная терапия должна быть начата в 1-е, максимум 2-е сутки заболевания, иначе она утрачивает свою эффективность.

Комментарий:

При гриппе вероятнее не менингит, а постгриппозный геморрагический МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ.

ЗАДАЧА 17

В летнем лагере возникла вспышка заболевания, характеризующегося острым началом, сопровождающегося высокой лихорадкой, болью в различных группах мышц, головной болью. У двоих заболевших на фоне вышеперечисленных симптомов наблюдалась диарея, у троих - на теле появилась пятнистая сыпь, один - был госпитализирован с подозрением на менингит.

1.Предварительный диагноз

2.Лабораторная диагностика

1. Энтеровирусная инфекция, так как для нее характерно острое начало, высокая лихорадка, головная боль, миалгии. У двоих наблюдаются явления энтеровирусной диареи, у троих энтеровирусная экзантема, а у одного подозрение на энтеровирусный серозный менингит

2. ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более.

 ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus.

Исследование СМЖ (при менингите): - цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий; - давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями; - лимфоцитарный плеоцитоз; - повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита); - сахар в норме; - снижение хлоридов.

ЗАДАЧА 18

Больная М., 22 лет, заболела остро, когда после озноба температура повысилась до 39,8° С, появилась головная боль и слабость. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего  температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С. Затем ознобы и повышение температуры возникали через день, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, присоединились боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи. При поступлении на 8 - й день болезни: температура - 39,9° С. Кожные покровы желтушные. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция сосудов склер. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 140 в минуту, ритмичный, мягкий. АД - 100/60 мм рт.ст. Печень увеличена на 4 см. Пальпируется плотная, увеличенная на 3 см селезенка. Симптом Пастернацкого положительный. За сутки выделила 250 мл мочи. Из анамнеза выяснено, что за неделю до заболевания вернулась из Конго, куда выезжала на время каникул.

1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз

2. Оцените степень тяжести заболевания

3. О чем свидетельствуют боли в поясничной области и уменьшение количества мочи?

4. Назначьте лечение

5. Чем объяснить неправильный тип лихорадки в первые дни болезни?

1. Малярия, вызванная P. falciparum 

На основании анамнеза заболевания: 1) острое начало заболевания, когда после озноба температура повысилась до 39,8° С, появилась головная боль и слабость (классические симптомы озноб-жар-пот); 

2) ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего  температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С, затем ознобы и повышение температуры возникали через день (лихорадка при тропической малярии приобретает постоянный или ремиттирующий характер и только через 2-5 дней у части больных она становится типичной интермитирующей с периодами апирексии или субфебрилитета в один день);

3) Появилось желтушное окрашивание кожи и склер (гемолитическая анемия);

4) Боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи (выраженные изменения в почках, иногда с некрозом канальцев, формирование ОПН)

На основании объективного обследования: 1) Резко выражены симптомы общей интоксикации

2) Герпес на губах (следствие активации латентной инфекции на фоне снижения реактивности организма)

3) Увеличение печени (за счёт отёка, сосудистых стазов, гиперплазии эндотелия) и селезенки (за счёт повышенного кровенаполнения, депонирования и последующего разрушения инвазированных эритроцитов)

4)  Симптом Пастернацкого положительный, за сутки выделила 250 мл мочи (олигурия) (вследствии формирования ОПН)

На основании эпидемиологического анамнеза: за неделю до заболевания вернулась из Конго (государство Центральной Африки, эпид. очаг возбудителя тропической малярии)

2. Тяжелое течение, так как резко выражены симптомы общей интоксикации, высокая лихорадка, есть осложнения в виде ОПН

3. О развитии осложнения-острой почечной недостаточности

4. В странах, где имеются остаточные очаги или регистрируются только завозные случаи малярии, проводится купирующее и противорецидивное лечение с использованием гематошизотропных (хинин по следующей схеме: 1-е сутки – 1 гр., через 6 часов ещё 0,5 гр.; 2-е и 3-е сутки по 0,5 гр.; по 0,5 гр. на 4-е и 5-е сутки. При тяжёлом течении болезни препараты вводятся парентерально (внутривенно) с последующим переходом на оральный приём) и  гаметоцидных (примахин в течение 3-4 дней, в дозе 0,25 мг/кг в сутки) препаратов. Для патогенетической терапии используют средства детоксикации, дегидратации, коррекции ацидоза, заменное переливание крови, гемодиализ, гемосорбция, трансфузии свежей донорской крови.

5. Неправильный тип лихорадки можно объяснить естественным течением заболевания, так как лихорадка при тропической малярии приобретает постоянный или ремиттирующий характер (5 - 6 дней ознобы у больной повторялись ежедневно) и только через 2-5 дней у части больных она становится типичной интермитирующей с периодами апирексии или субфебрилитета в один день (затем приступы возникали у больной через день)

ЗАДАЧА 19

Больной, 30 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом тифо-паратифозное заболевание на 6 день болезни. Заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5^о  С, которая держалась в течение 3-х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. Через 12 часов отмечено повторное повышение температуры до 40^о С. Повышение температуры сопровождалось ознобом, общей слабостью, головной болью, мышечными болями. Из эпид.анамнеза выяснено, что работает поваром на судне торгового флота. За сутки до заболевания возвратился из Алжира. При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 в минуту. АД - 110\60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 4 см. Селезенка увеличена на 3 см. Менингеальных знаков нет.

1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его.

2. Как подтвердить диагноз.

3. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных и каким препаратом.

1. Малярия, вызванная P. malariae

На основании анамнеза заболевания: 1) острое начало с классическими пароксизмами,которые проходят три стадии: озноб-жар-пот; 2) лихорадка держалась в течение 3х дней (эритроцитарная шизогония у плазмодия четырёхдневной малярии продолжается 72 часа); 3) пароксизмы повторяются через 12 часов

На основании эпидемиологического анамнеза: работает поваром на судне торгового флота, за сутки до заболевания возвратился из Алжира (страна Северной Африки, эпид. очага четырёхдневной малярии)

На основании объективного обследования: 1) увеличение печени (за счёт отёка, сосудистых стазов, гиперплазии эндотелия) и селезенки (за счёт повышенного кровенаполнения, депонирования и последующего разрушения инвазированных эритроцитов)

2. Паразитологические методы: исследование толстой капли (помогает выявить наличие у больного возбудителей малярии и подтвердить диагноз, но не позволяет установить их видовую принадлежность) и тонкого мазка крови (Идентифицирование возбудителя)  

Серологическая диагностика с помощью РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА и др.

3. Лечение назначается немедленно после установления лабораторного диагноза. В случае задержки лабораторного результата (более 3-6 часов) подозрительному на малярию пациента можно начать предварительное лечение, но с условием полной лечебной дозы (хинин 1-е сутки – 1 гр., через 6 часов ещё 0,5 гр.; 2-е и 3-е сутки по 0,5 гр + примахин в течение 3-4 дней, в дозе 0,25 мг/кг в сутки). При отсутствии положительного лабораторного результата курс лечения прекращается. 

ЗАДАЧА 20

Пациент обратился к врачу через 7 дней после укуса клещом. На месте укуса никаких изменений нет.

1.         Тактика врача

Пациента необходимо проинструктировать, как контролировать место укуса, и при появлении симптомов (повышение температуры, головной боли, слабости, недомогания, болей в мышцах и суставах; на месте укуса-появление мигрирующей кольцевидной эритемы) срочно обратиться к врачу. Регулярное применение антибиотиков для профилактики болезни Лайма после подтвержденного укуса клеща не рекомендуется. 

ЗАДАЧА 21

Больной Л., 34 лет, поступил в больницу 26.07. в тяжёлом состоянии.  Заболел 24.07. В первые дни болезни  больного знобило, была высокая температура. Жаловался на головную боль, разбитость,  боли в груди.  В ночь с 24.07 на 25.07 температура повысилась до 39,1°С, , а на коже головы справа в области виска, уха и скулы появилась краснота, а затем множество пузырьков с желтым содержимым. В указанном месте развился отёк. Принимал парацитомол, но состояние не улучшилось, была   однократная рвота.

При осмотре: лицо больного цианотичное. Цианоз кистей и стоп.  Справа на волосистой части головы в височной области, на ушной раковине, в том числе в слуховом проходе, на веках и на коже скуловой области гиперемия, отёк и множество пузырьков с желтовато-геморрагическим содержимым, желтоватые корочки и мокнутие. Дыхание не нарушено. Аускультативно - везикулярное дыхание. Тахикардия. АД 100\60 мм рт. ст.. Печень и селезенка  не увеличены.  Определяется ригидность мышц шеи.

1. Оценить имеющиеся данные.

2. Поставить предварительный диагноз.

3. Указать необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные.

4. Обосновать полный клинический диагноз.

5. Как подтвердить диагноз?

6. Прогноз.

7. Лечение.

1. У больного тяжесть состояния обусловлена интоксикационным синдромом, патологии со стороны органов дыхания нет, наблюдается тахикардия, менингеальный симптом (ригидность мышц шеи) может свидетельствовать о серозном менингите, постепенное развитие экзантемы по ходу нервных окончаний (на коже головы справа в области виска, уха и скулы появилась краснота, а затем множество пузырьков с желтым содержимым)

2. Опоясывающий герпес, период высыпаний, среднетяжелое течение. Осложнения: серозный менингит?

3. В анамнезе жизни информация о перенесенной ветряной оспе или опоясывающего лишая, о возможном ВИЧ-статусе больного.

Наличие провоцирующих факторов: ослабление иммунитета, спровоцированное стрессовыми состояниями, физическими травмами, переохлаждением, инфекционными забо­леваниями, у лиц страдающих онкологическими и гематологическими заболеваниями, получающих гормональ­ную, лучевую терапию и химиотерапию.

Наличие продромальных явлений (1-4 суток): головная боль, недомогание, субфебрильная температура тела, познаб­ливание, диспептические расстройства. Могут возникать боли, жжение и зуд, а также покалывание и парестезии по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний.

4. Об опоясывающем герпесе свидетельствует наличие специфической экзантемы (односторонняя, с постепенным развитием-на коже головы справа в области виска, уха и скулы появилась краснота, а затем множество пузырьков с желтым содержимым, в указанном месте развился отёк; при объективном осмотре-справа на волосистой части головы в височной области, на ушной раковине, в том числе в слуховом проходе, на веках и на коже скуловой области гиперемия, отёк и множество пузырьков с желтовато-геморрагическим содержимым, желтоватые корочки и мокнутие). О возможном наличии серозного менингита свидетельствует менингеальный симптом (ригидность мышц шеи), так как воспалитель­ные изменения в ликворе при герпес зостер не всегда сопровождаются выраженной менингеальной симптоматикой

5. В широкой практике лабораторную диагностику опоясывающего герпеса не проводят (диагноз устанавливается на основании характерных жалоб и клинических проявлений). Для подтверждения серозного менингита необходимо проведение спинно-мозговой пункции с исследованием СМЖ.

6. Прогноз благоприятный

7. Этиотропная терапия: Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир. Ацикловир применяют внутривенно капельно (суточную дозу 15—30 мг/кг разделяют на 3 вливания с интервалом 8 ч, разовые дозы вводят в 150 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида) 7-10 дней

Местная терапия: соблюдение рационального режима (запрещается прием ванн, душа, кожу вокруг очагов протирают 2% салициловым спиртом), ацикловир мазь 5 раз в день 6-12 суток. В стадии перехода содержимого пузырьков из серозного в серозно-гнойное или серозно- геморрагическое применяется 10% раствор метиленового синего; в период образования и отпадения корочек применяют мази: 5% дерматоловую, солкосерил, кольд-крем.

Патогенетическая терапия: антигистаминные (лоратадин, эбастин, клемастин); дезинтоксикационная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы)

Симптоматическая терапия: жаропонижающие и обезболивающие (ибупрофен)

Физиотерапевтическое лечение после разрешения кожных высыпаний!

ЗАДАЧА 22

Больной поступил в инфекционное отделение с диагнозом ботулизм в первый день заболевания через 24 часа после употребления вяленой рыбы. При подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд.  Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД -30/мин.,  пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст.

1. Укажите причину ухудшения состояния

2. Обоснуйте диагноз

3. Показано ли дальнейшее введение ПБС

4. Поэтапная лечебная тактика

5. В каком отделении должен находиться больной

1. Причина ухудшения-развитие анафилактического шока при постановке внутрикожной пробы с противоботулинической сывороткой.

2. Это анафилактический шок, так как в клинике наблюдаются типичные признаки, которые появились после введения лошадиной сыворотки, а именно головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, тахипноэ, тахикардия, гипотония.

3. В случае развития анафилактического шока при проведении пробы по Безредке у больных ботулизмом необходимо в/в предварительно ввести 240 мг преднизолона и спустя 5-10 мин в/м всю лечебную дозу сыворотки или применить донорский противоботулинический иммуноглобулин.

4. 1) Уложить больного в положение Тренделенбурга: с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или проводить оксигенотерапию.

    2)Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: обколоть «крестообразно» место инъекции 0,1 % раствором Адреналина (эпинефрина) 0,5 мл в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед 

    3) Противошоковые мероприятия: немедленно ввести внутримышечно раствор адреналина 0,3 – 0,5 мл (не более 1,0 мл). Повторное введение

адреналина осуществляется с интервалом в 5 - 20 минут, контролируя артериальное давление; антигистаминные препараты (1% раствор димедрола)

б) восстановление внутрисосудистого объема начать с проведения внутривенной инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л. Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.

   4) Противоаллергическая терапия: преднизолон 90-150 мг внутривенно струйно.

   5) Симптоматическая терапия, обязательный постоянный контроль за функциями дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы

5. В отделении реанимации и интенсивной терапии.

ЗАДАЧА 23

Больной, 53 лет, поступил в стационар на 2-й день болезни. Заболел остро с появления затруднения при глотании и открывании рта. Через 2-3 часа присоединились тянущие боли в области затылка, шеи, спины, поясницы, живота. К концу первых суток от начала заболевания появились тонические судороги, которые вначале повторялись через1-1,5 часа, а затем участились до 2-3 раз в течение часа. Доставлен врачом "СП". Состояние при поступлении тяжелое. Температура - 40,0° С, бледен, выражена потливость, резкий опистотонус, частые тонические судороги с нарушением дыхания, П - 160 в минуту, слабый, аритмичный, АД -140 х 95 мм рт.ст.  В легких определяется физикальная картина двусторонней пневмонии, доскообразное напряжение мышц брюшного пресса. Стул и мочеиспускание задержаны. В области большого пальца стопы имеется ушибленная рана, которую больной получил за 6 дней до заболевания.

1.Выделите основные клинические синдромы заболевания.

2.Сформулируйте диагноз.

3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.

4.Изложите принципы лечения больного.

1. Судорожный синдром, гипертермический синдром, интоксикационный синдром, синдром воспалительных изменений легочной ткани

2. Острый генерализованный травматический столбняк, восходящая форма, тяжелая степень тяжести

3. Тяжелая степень, так как инкубационный период укорочен, быстрое нарастание симптомов, типичная клиническая картина с частыми и интенсивными тетаническими судорога­ми (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой.

4. 1) Лечение проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации с участием ане­стезиолога. 

2) Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слу­ховые, зрительные и тактильные раздражители. 

3) Кормление больных осуществ­ляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ). 

4) Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену. 

5) Инфициро­ванную рану обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000—3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных усло­вий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические фер­менты (трипсин, химотрипсин и др.).

6) Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вво­дят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. После введения гетерогенной противостол­бнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опас­ности развития анафилактического шока.

7) Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и нарко­тических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора аминазина, 1% раствора промедола и 1% раствора димедрола (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида. Также назначают седуксен, барбиту­раты, оксибутират натрия, дроперидол, фентанил, курареподобные миорелаксанты (панкуроний, d-тубокурарин). 

8) При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; больным дают увлажнённый кис­лород. Эффективна гипербарическая оксигенация.

9) В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь. 

10) Лечение пневмонии: анти­биотики бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч, тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки

11) Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенны­ми вливаниями 4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы.

ЗАДАЧА 24

Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2. План дополнительных методов исследования

3. Тактика ведения

1. Хронический гепатит В или С. На основании периодически усиливающейся желтушности склер в течение многих лет, отсутствии жалоб, на основании объективного обследования (печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ повышена, илирубин в крови общий повышен, за счет прямого)

2. Сбор эпидемиологического анамнеза, определение маркеров вирусных гепатитов (В и С), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3. Проведение обследования, медикаментозная терапия (пероральными противовирусными препаратами, такими как энтекавир и адефовир) при гепатите В, противовирусные препараты прямого действия при гепатите С, гепатопротекторы

ЗАДАЧА 25

Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План дополнительных методов исследования

3. Тактика ведения пациента

1. Перенесенный вирусный гепатит А или вакцинация от вирусного гепатита А. Перенесенный вирусный гепатит А можно предположить на основании наличия Ig G HAV, которые появляются после к концу острого периода вирусного гепатита А и сохраняются всю жизнь, обеспечивая стойкий иммунитет. Также наличие Ig G HAV в крови пациента может быть связано с вакцинацией от вирусного гепатита А (антитела в данном случае появляются в крови через 2 недели после вакцинации)

2. Сбор эпидемиологического анамнеза (болел ли пациент вирусным гепатитом А (возможно в детстве), вакцинировался ли больной от вирусного гепатита А), определение других маркеров гепатитов (IgM anti-HAV; Anti-HEV, IgM); оценка функции печени (Билирубин общий, Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Аспартатаминотрансфераза (АСТ), Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), Фосфатаза щелочная общая, Билирубин прямой)

3. Проведение лабораторных тестов, консультация специалистов для получения заключения о возможности сдачи крови (кровь не будет использована для прямого переливания, а будет направлена на производство специфического иммуноглобулина, поэтому сдавать кровь переболевшим желтухой надо на тех станциях, где берут плазму на иммуноглобулин)

ЗАДАЧА 26

Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План дополнительных методов исследования

3. План лечения

1. Острая печеночная недостаточность. На основании наличия короткого продромального периода с астеновегетативным и диспептическим синдромами; жалоб на потемнение мочи; при объективном обследовании у больной рвота "кофейной гущей", носовое кровотечение, на коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка (признаки коагулопатии); нарушение гемодинамики в виде системной артериальной гипотензии, тахикардия; выраженная желтуха; уменьшение размеров печени (симптом пустого подреберья); признаки энцефалопатии (вялость, заторможенность). На основании лабораторных данных можно предположить вирусный гепатит А.

2. Сбор эпидемиологического анамнеза, биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, контроль функции почек

3. Лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру), трнасплантация печени. 

Коррекция артериальной гипотензии (Дофамин: инфузии со скоростью 2-5 мкг/кг/мин оказывает положительное инотропное действие, в дозах более 5-10 мкг/кг/мин вызывает стимуляцию a-адренорецепторов и, как следствие, – периферическую вазоконстрикцию с повышением ОПСС)

Борьба с кровотечением (Циметидин или ранитидин внутривенно (РАНИТИДИН. Ампулы по 50 мг в 2 мл. Внутривенно по 50-100 мг каждые 6-8 часов), трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы, викасол по 5-10 мг п/к 1 раз в сутки)

ЗАДАЧА 27

У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см.

1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование

2. План дополнительных методов исследования

3. План лечения

1. Хронический гепатит. На основании лабораторных данных (повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л), отсутствия жалоб, увеличение печени

2. Сбор эпидемиологического анамнеза, маркеры вирусных гепатитов (В и С),  биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3. Проведение лабораторной диагностики, назначение соответствующей терапии 

ЗАДАЧА 28

У пациента заболевание началось с повышения температуры до 38 - 38,5^оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. При осмотре выявлено увеличение печени. При иммунологическом исследовании обнаружено: IgM  anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.; РНК HCV – отр.; IgM anti HEV - отр.

1. Ваш диагноз и его обоснование

2. План дополнительных методов исследования

3. План лечения

1. Острый вирусный гепатит А. На основании короткого продромального периода (появление желтухи на 3й день болезни) с гриппоподобным синдромом, жалоб на боль в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, при осмотре-увеличение печени. На основании лабораторных исследований (IgM  anti HAV - полож)

2. Сбор эпидемиологического анамнеза,   биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3. Лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру), гепатопротекторы

ЗАДАЧА 29

Пациентка, медсестра отделения реанимации областной больницы, переведена в инфекционное отделение из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита, без эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. На 8-й день болезни появилась желтуха. При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени. Селезенка не увеличена. Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст. В анализах крови: Л-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, протромбин - 45%.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2. План дополнительных исследований

3. Ваша тактика

1. Острая печеночная недостаточность. На основании типичной клинической картины вирусного гепатита (наличие цикличности-начало заболевания постепенно, затем продромальный период около 7 дней с гриппоподобным и диспептическим синдромом, затем появление желтухи),

На основании анамнеза заболевания (с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота)

На основании объективного обследования (желтуха, больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива; печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени, системная гипотензия)

На основании лабораторной диагностики (значительное повышение общего и прямого билирубина, значительное повышение АЛТ, снижение протромбина) 

2. Сбор эпидемиологического анамнеза, маркеры ВГА (IgM anti-HAV), ВГВ (HBsAg; IgM anti-HBCor HBV), ВГС (IgM anti-HCV; РНК HCV), ВГД (IgM anti- HDV), ВГЕ (IgM anti-HEV), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3. Проведение лабораторной диагностики, назначение соответствующего лечения

ЗАДАЧА 30

Больная 30 лет  на протяжении 17 дней отмечает повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище, появление ранок в ротовой полости. За несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики (опиатные производные). При осмотре температура тела 38^оС, кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь. Зев гиперемированный. На слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации. В легких без особенностей. Р- 82 /мин., АД 125/90 мм рт. ст. Гепатомегалия. В клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18%. Тест на гетерофильные антитела отрицательный, ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне - положительная.

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснование.

2.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его.

3.Назначьте план подтверждения диагноза.

4. Тактика ведения больного.

1. Острый ретровирусный синдром. На основании жалоб на повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище (мононуклеозоподобный синдром), появление ранок в ротовой полости; 

на основании эпидемиологического анамнеза (за несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики); 

на основании объективного обследования-мононуклеозоподобный синдром: температура тела 38^оС (лихорадка), кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь, зев гиперемированный (явления фарингита), на слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре (проявления язвенного стоматита), подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации (лимфаденопатия), гепатомегалия

на основании лабораторных данных: в клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18% (признаки вирусного заражения), тест на гетерофильные антитела отрицательный (положительный при инфекционном мононуклеозе), ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне - положительная (до 90% людей являются носителями ЭБВ, который выявляется в слюне)

2. Инфекционный мононуклеоз, однако для него характерно билатеральное поражение шейных лимфоузлов, тонзиллит, не характерны язвенные поражения слизистых полости рта, в лабораторных анализа-тест на гетерофильные антитела положительный, ПЦР ЭБВ крови положительный.

Корь, однако для нее характерны полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь – постоянный симптом с характерной этапностью высыпаний, группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, ринорея, склерит, энантема, пятна Филатова-Коплика.

ЦМВИ-для которой также характерны полиаденопатия, тонзиллит и фарингит.

3. Первый этап-ИФА (выявление антител к ВИЧ), ПЦР (выявление РНК вируса), второй этап-ИБ (антитела к отдельным белкам вируса)

4. Проведение диагностики, при подтверждении диагноза-назначение АРВТ.

ЗАДАЧА 31

У больного  37 лет в течение нескольких месяцев отмечались повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, потерял в весе 10 кг. За медицинской помощью не обращался, по совету соседки пил травяные чаи ("грудной сбор”). Две недели назад состояние ухудшилось: появилась умеренная головная боль, слабость, ухудшился сон. Температуру измерил только на 5-й день- 37,5^оС. Через несколько дней температура достигла 38,3^оС, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение. При поступлении: состояние больного средней тяжести, T- 38,5^оС, пациент адинамичен, несколько заторможен. Кожа бледная, сыпи нет. Генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. ЧД- 24\мин. АД 130/90 мм рт. ст. Ps-80\мин. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4,2 Г/л, л- 7,5 Г/л, СОЭ- 20 мм/ч, э-0, п-17%, с-64, лимф- 13%, м- 6%. Сахар крови- 4,5 ммоль/л. Гемокультура отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки выявляется инфильтрация в левой верхушечной области. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота.

1. Оцените имеющиеся клинические и лабораторные данные.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные данные о больном Вы хотели бы получить (сбор эпид. анемнеза)?

4. Перечислите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

5. Врачебная тактика в данном случае.

1. Признаки синдрома истощения (повышенная температура тела больше одного месяца, потеря массы тела (10 кг)), признаки туберкулеза (повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, синдром истощения в течении нескольких месяцев), лабораторные данные-ускоренная СОЭ, повышение палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитопения.

2. ВИЧ-инфекция? Туберкулёз легких, инфильтрационный, S1 слева

3. Были ли: незащищенный (т.е. без презерватива) сексуальный контакт, применение нестерильного хирургического и инъекционного инструментария, игл для введения каких-либо препаратов (включая наркотические), прокалывания ушей, нанесения татуировок или акупунктуры, гастро - и колоноскопов, других инструментов и оборудования, при использовании которых могут быть повреждены кожные или слизистые покровы, переливание крови и ее компонентов, пересадка органов и тканей.

4. Первый этап-ИФА (выявление антител к ВИЧ), ПЦР (выявление РНК вируса), второй этап-ИБ (антитела к отдельным белкам вируса). Заключение делают на основании результатов второго этапа. Неспецифические признаки: показатели абсолютного количества CD4-лимфоцитов. Диагностика ТВС: бактериоскопия мазка мокроты на КУБ, посев мокроты на КУБ, определение чувствительности к АБ.

5. Назначение лечения ТВС: интенсивная фаза (2 мес)-Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид+Этамбутол (дозировки согласно весу больного). Поддерживающая фаза (4 мес): Изониазид+Рифампицин

При подтверждении диагноза ВИЧ-инфекция-назначение АРВТ:

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): Зидовудин, Ламивудин,  Тенофовир и др.

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Невирапин, Этравирин,  Рилпивирин и др.

3. Ингибиторы протеазы (ИП): Атазанавир, Дарунавир,  Индинавир и др.

4. Ингибиторы интегразы (ИИ): Ралтегравир.

5. Ингибиторы слияния (фузии) (ИС): Энфувиртид.

6. Антагонисты рецепторов (АР): Маравирок.

Пациенту одновременно назначают не менее трех АРП, например, 2 НИОТ + ИП, или НИОТ + ННИОТ + ИП и т.д. Лечение проводится пожизненно.

Комментарий:

Потеряны менингеальные знаки и их отражение в диагнозе...