Задача 1

Пациент поступил в инфекционную больницу на второй неделе от начала болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С с ознобом, общей слабости, тошноты, однократно рвоты. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. С появлением желтухи состояние улучшилось. Объективно: температура тела нормальная, иктеричность склер и кожи, брадикардия, печень +2 см, селезенка не пальпируется. Моча темная, кал светлый.

4. Ваш предполагаемый диагноз

5. План дополнительных методов исследования

6. План лечения

 

Задача 2

У пациентки, находящейся в стационаре в связи с вирусным гепатитом В, подтвержденным иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, усилилась желтуха, появился геморрагический синдром. Билирубинемия - 350 мкмоль\л, АЛТ - 5,2 ммоль/(ч×л), протромбин - 48 %.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2. План дополнительных методов исследования

3. План лечения

 

Задача 3

В отделение поступил пациент с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр.,  HbsAg – пол., Ig M Hbcor  Ag - пол.,  РНК HCV – отр.

3. Ваш диагноз и его обоснование

4. Тактика ведения

Задача 1

1. Острый вирусный гепатит А, так как для него характерно острое начало, короткий продромальный период в виде гриппоподобного синдрома, а также снижение признаков интоксикации после появления желтухи.

2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (билирубин, альбумин, АЛТ, АСТ, ЩФ и тд), Определение протромбинового времени, фибриногена. Определение IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, Сулемовая проба

3. Стол №5а. Детоксикационная терапия (Реосорбилакт), Сорбенты (Энтеросгель), Ферменты (Креон), витаминотерапия (витамины группы С, РР)

Задача 2

1. Острый ВГВ, осложненный острой печеночной недостаточность. 

2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (билирубин, альбумин, АЛТ, АСТ, ЩФ и тд), Коагулограмма (определение протромбинового времени, фибриногена и тд) Сулемовая проба, УЗИ печени

3. Стол №5а. Постельный режим. Детоксикационная терапия (Реосорбилакт), Сорбенты (Энтеросгель), Ферменты (Креон), витаминотерапия (витамины группы С, РР), Ингибиторы протеаз, Гепатопротекторы (Корсил), Ранитидин в/в, Викасол п/к

Задача 3

1. Острый вирусный гепатит В. Характерный продромальный период, в виде астеновегетативного и артралгического синдрома; Клиническая картина периода разгара (слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи, с появлением желтухи состояние не улучшилось). Данные лабораторных методов исследования (HbsAg – пол., Ig M Hbcor  Ag - пол)

2. Госпитализация. Стол №5а. Детоксикационная терапия (Реосорбилакт), Сорбенты (Энтеросгель), Ферменты (Креон), витаминотерапия (витамины группы С, РР)

Комментарий:

Где возможности/характеристика этиотропной терапии (во всех трех задачах)

___________________________________________________

ВИЧ-инфекция

Задача1.Больная 30 лет жалуется на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев; повышение температуры по вечерам более месяца; вялость и быструю утомляемость. Последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ, опоясывающий лишай. При осмотре отмечается лимфаденопатия. Пальпируются затылочные, шейные, подчелюстные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, симметрично расположенные, величиной до 1-1,5 см. Ногти пальцев рук поражены грибком (руброфития). Других изменений не определяется. В анамнезе беспорядочные половые связи, женщина не замужем.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2.Определите тактику врача в отношении данной больной. 3.Перечислите методы лабораторной диагностики предполагаемой инфекции. 4.Перечислите стадии инфекции по классификации Покровского В.И. 5.Принципы лечения. Ответ. 1) ВИЧ-инфекция, стадия 4а

Из анамнеза множество случайных связей, бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, лимфоаденопатия, что свидетельствует об иммунодефиците.

2) Госпитализация в инфекционное отделение с целью дообследования и для постановки окончательного диагноза.

3) ОАК;, ОАМ; иммунный статус; ИФА, иммуноблотинг; ПЦР; определение количества СД4 и СД8; соотношение СД4/СД8.

4)Клиническая классификация ВИЧ-инфекции( по Покровскому)

1 - Стадия инкубации

2 - стадия первичных проявлений:

2А бессимптомная

2Б острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний

2В острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями

3 - субклиническая стадия

4 - стадия вторичных заболеваний

4А потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.

4Б потеря массы тела более 10%, необъяснимаядиарея или лихорадка более 1 мес, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.

4В кахексия, генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, злокачественные опухоли, поражение ЦНС.

5 - терминальная стадия

5) При подтверждении диагноза - антиретровирусная терапия.

Цель - увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных ВИЧ-инфекцией.

Лечение проводится пожизненно. Одновременно назначают не менее трех АРП, например, 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин, ламивузин) + ингибитор протеазы (атазанавир).

Помимо этого проводят лечение оппортунистических инфекций с применением разнообразных этиотропных средств, например: ацикловир при герпетической инфекции, низорал и дифлукан при диссеминированном кандидозе и т.д. Задача2.Больной 35 лет обратился к семейному врачу с жалобами на появление на коже сыпи темно-бурого цвета и язвочек на левой голени. Отмечает повышение температуры, общую слабость, вялость. Сыпь появилась несколько дней назад, но до этого отмечалось сине-серое пятно на слизистой под языком, которое его не беспокоило. На голени, где сейчас видны язвочки, ранее были безболезненные узелки. Так как высыпания его не беспокоили, то за медицинской помощью он не обращался. Мужчина женат, но имеет много случайных связей. В анамнезе: повторные фарингиты, затяжная пневмония, частые ОРЗ, дважды опоясывающий лишай. Год назад отмечался рецидивирующий фурункулез. Объективно: пониженного питания; передне-, заднешейные, подчелюстные, подмышечные, подключичные лимфатические узлы плотные, безболезненные, размером до 2-3 см, не спаяны между собой и с окружающей тканью. Температура 37,8оС. На дне полости рта пятно буро-серого цвета размером 1,0х1,5 см с неровными краями. На коже лица, шеи, туловища, конечностей темно-бурая, местами сливная сыпь. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Определите тактику врача. Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для диагностики ВИЧ-инфекции. Принципы лечения. Ответ. 1) ВИЧ-инфекция, 4б стадия.

Из анамнеза множество случайных связей, повторные фарингиты, пневмонии, ОРЗ, повторный герпес zoster, рецидивирующий фурункулез, потеря массы тела, лимфоаденопатия, что свидетельствует об иммунодефиците.

2) Направить в инфекционное отделение с целью дообследования и для постановки окончательного диагноза.

3) ОАК;, ОАМ; иммунный статус; ИФА, иммуноблотинг; ПЦР; определение количества СД4 и СД8; соотношение СД4/СД8.

4) При подтверждении диагноза - антиретровирусная терапия.

Цель - увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных ВИЧ-инфекцией.

Лечение проводится пожизненно. Одновременно назначают не менее трех АРП, например, 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин, ламивузин) + ингибитор протеазы (атазанавир).

Помимо этого проводят лечение вторичных заболеваний у больного: ацикловир при герпетической инфекции и т.д.

В терапевтическое отделение поступила больная  36 лет с диагнозом «пневмония».  Две недели назад  появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5-38,2° С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. Из анамнеза жизни: в детстве - ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул до 2-3 раз в день. Похудела на 5 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер от пневмонии в 5-месячном возрасте 3 года тому назад. 4 года тому назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта афты. Частота дыхания до 30 в/мин, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз «хроническая пневмония». 1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе. 2. Выскажите свое мнение о диагнозе. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Укажите диагностические исследования для подтверждения данного заболевания у больной.

1.Определите тактику ведения больной.

1.Отсутствие аускультативынх шумов над поверхностью лёгких, отсутствие рентгенологического подтверждения. Отсутствие эффекта от антибиотикотерапии. 

2. ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б, пневмоцистная пневмония, так как у пациентки имеется характерная клиническая картина в виде необъяснимой лихорадки, диареи, похудания, лимфаденопатии, цианоза губ, стоматит, из анамнеза известно, что пациентка 4 года назад работала в Африке, 3 года назад ребенок погиб от пневмонии в 5-месячном возрасте, перенесенный опоясывающий лишай 3 года назад, частые интерстициальные пневмонии в течении года. Дифференциальный диагноз можно провести со многими иммунодефицитными заболеваниями, туберкулёзом и тд.

3. ИФА, иммунный блоттинг,  ОАК, ОАМ, ПЦР, определение количества CD4 и CD8,  соотношения CD4/CD8

Рентгенография органов грудной клетки, иммунологическое исследование крови на наличие антител к пневмоцистам; микроскопию и бактериологический анализ мокроты. Бактрериологическое исследование материала из ротовой полости.

4. После подтверждения диагноза немедленное начало антиретровирусной терапии минимум тремя препаратами (пожизненно). + дополнительное лечение оппортунистических инфекций (лечение стоматита в зависимости от его природы, бисептол при подтверждении пневмоцистной пневмонии и тд.