Малярия. Столбняк.

1. Больная В., 30 лет, после приезда из Таджикистана обратилась к терапевту. У женщины в течение 2 – 3 недель наблюдаются умеренно повышенная температура, ознобы и потливость. Последние 5 – 6 дней начали беспокоить боли в пояснице и в коленных суставах, а температура   в течение дня изменяться от 37,5 до 39,2°С.Об-но: общее состояние больной удовлетворительное. Суставы внешне не изменены, движения в них слегка болезненны. Положительный симптом Лассега с обеих сторон. Выявлено увеличение печени и селезенки. Нерезко выражен шейный и подкрыльцовый лимфаденит. Женщина проживает постоянно в сельской местности, домашняя хозяйка, ухаживает за овцами и козами. 

1. Перечислите заболевания, которые необходимо дифференцировать у данной больной 

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. Какая информация Вам необходима дополнительно

4. Какие дополнительные исследования показаны

 

2. У больного, 53 лет, появилась неловкость при открывании рта, чувство жжения и подергивания в области указательного пальца левой кисти, который он занозил за 2,5 недели до заболевания: заноза была удалена, ранка зажила. К 3-му дню болезни состояние ухудшилось: не мог полностью открыть рот, с трудом разжевывал и глотал твердую пищу, присоединились тянущие боли в области поясницы. На 5-й день к вышеуказанным симптомам присоединились резкие судороги. Поступил в стационар на 6-й день болезни: выражен тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, потливость, температура 38,2 ⁰ С, Р - 80 в минуту, удовлетворительных свойств, дыхание не нарушено, общие судороги кратковременные, несколько раз в течение суток.

1.   Выделите ведущие клинические синдромы заболевания.

2.   Диагноз и его обоснование.

3.   Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.

4.   Назначьте специфическую терапию.

5.   Назначьте патогенетическую терапию.

№1

1. лептоспироз,острый бруциллез, риккетсиозы, сепсис, лимфогранумотоз, грипп, острые кишечные инфекции, менингококковой инфекции, вирусные гепатиты 

2. на основании эпид-анамнеза, клинической картины- гепатоспленомегалии, атрралрии, микролимфоаденопатии, интоксикационного синдрома 

3. Принимала ли она какие либо препараты, как давно проявились первые симптомы, в какое время суток возникала лихорадка, есть ли у кого-то из домочадцев подобные симптомы

4. паразитологическое исследования крови ( исследование толстой капли крови и тонкого мазка), 

 серологическое исследование РНГА, РСК, РИФ, РНИФ, РЭМА

экспресс диагностика- ПЦР

№2

1. судорожный синдром, 

2. столбняк, генерализованная форма, средней тяжести

на основании анамнеза заболевания(травма 2,5 недели назад), скорости развития и выраженности клинической картины, судорожного синдрома, тризма жевательной мускулатуры, ригидности определенных групп мышц

3. средней степени тяжести

на основании: анамнеза заболевания ( инкубационный период составил 2,5 недель с момента получения повреждения), клинической картины (клиническая симптоматика развивалась в течении 3 дней, нечастые, кратковременные судороги, температура тела в пределах 38-39^оС, тахикардия не выражена, дыхание не нарушено)

4. сыворотка противостолбнячная  лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно (с предварительной десенсибилизацией по Безредке)  100 000 - 150 000 ME в/м, противостолбнячный иммуноглобулин 900 ME в/м

5. противосудорожная терапия- диазепам 40мг/сут, дроперидол 10мг/сут,  седуксен, хлоралгидрат 6гр/сут в клизмах

миорелаксанты

антибиотики для профилактики для профилактики бак. осложнений- амоксиклав, ципрофлоксацин, цефотаксим

Комментарий:

1. бруцеллез, но задача не по теме

1. Матрос океанского рыболовного траулера обратился к врачу на 18 день от начала заболевания с жалобами на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось потрясающим ознобом, который длился около часа, было повышение температуры до 39,8° С. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8—10 часов устанавливалась на уровне 40,0—41,1° С, затем ознобы и повышения температуры возникали через день. Снижение температуры сопровождалось сильной потливостью. При осмотре больного -  температура 39,9° С. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция и субиктеричность склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Пальпируется плотная селезенка, увеличенная на 3—4 см. Имеется ригидность мышц шеи. Симптомы Кернига и Брудзинского - слабоположительны.

1.Оцените имеющиеся данные и сформулируйте клинический синдром

2.Обоснуйте предполагаемый диагноз

3.Какая информация дополнительно Вам необходима для окончательного диагноза и для  определения его клинической формы , а также  тяжести заболевания?

4.Какие заболевания необходимо дифференцировать?

5.Тактика ведения больного

 

2. Больной Н. заболел 5 дней назад. Заболевание началось с затруднения глотания, открывания рта., к 4 дню присоединились боли в мышцах, а с 5 дня – судороги. При осмотре: температура 38º С, тризм напряжение всех  мышц, живот доскообразный. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, П – 82 в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. У больного в области предплечья гипсовая повязка  в связи с открытым переломом костей, который больной получил 2 недели назад.

1.        Предварительный диагноз

2.        В какое отделение госпитализировать больного

3.        Укажите этиотропную терапию

Задача 1 1.Общетоксический синдром.   2.Диагноз: Тропическая малярия, тяжелое течение. Менингизм. Диагноз выставлен на основании: Жалоб пациента на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось потрясающим ознобом, который длился около часа, было повышение температуры до 39,8° С. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8--10 часов устанавливалась на уровне 40,0--41,1° С, затем ознобы и повышения температуры возникали через день. Снижение температуры сопровождалось сильной потливостью.   данных анамнеза жизни: работает матросом океанского рыболовного траулера.      объективного обследования: При просмотре больного - температура 39,9° С. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция и субиктеричность склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Пальпируется плотная селезенка, увеличенная на 3--4 см. Имеется ригидность мышц шеи. Симптомы Кернига и Брудзинского - слабоположительны.                      3.Исследование толстой капли только помогает выявить наличие у больного возбудителей малярии и подтвердить диагноз, но не позволяет установить их видовую принадлежность. Идентифицировать возбудителя можно при исследовании тонких мазков крови. Для определения тяжести заболевания необходим контроль функции почек (мочевина, креатинин, электролиты, СКФ), печени (билирубин и его фракции, АЛТ,АСТ, ЩФ, ГГТ), гемостаза (коагулограмма).                                                  4. Необходимо дифференцировать между другими видами малярии. А так же, беря во внимание такие клинические признаки, как характер начала заболевания, тип температурной кривой, наличие периодов апирексии, патологию со стороны внутренних органов, гемограмму, можно дифференцировать с брюшным тифом, острым бруцеллезом, лептоспирозом, гриппом, висцеральным лейшманиозом, острым сепсисом.                  5.Гематошизотропные препараты - Хинин (делагил, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин), при устойчивости к хинину - артесунат; дезинтоксикационная терапия: гемодез, раствор Рингера, декстран; -при гипертермии выше 38,5С– парацетомол; -анальгетики, витаминотерапия.

Задача 2 1 Диагноз - столбняк (травматический)                                                  2 Пациент должен находиться в отделении интенсивной терапии и реанимации.                                 3 С целью снижения мышечного тонуса назначаем седативные, наркотические, нейроплегические средства и миорелаксанты. Например,широко применяется диазепам по 5-10 мг внутрь каждые 2-4 часа. Инфецированную рану обкалываем противостолбнячной сывороткой ( в дозе 1000-3000 МЕ). Затем тщательная ревизия и хирургическая обработка раны с широкими лампасными разрезами.Назначаем протеолитические ферменты ( трипсин, химотрипсин). Вводим противостолбнячную сыворотку внутримышечно 50000 МЕ.Для предупреждения бактериальных осложнений назначаем антибиотики ( бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалом 6 часов) Проводим мероприятия против появления пролежней ( смена нательного и постельного белья, разглаживание постельного белья, частое переворачивание больного).

1. Фельдшер 30 лет, поступил в стационар на 8 день болезни. Заболевание началось остро ознобом и повышением температуры до 40,5° С, которая держалась в течение двух дней, а затем снизилась до субфебрильных цифр. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. Через 12 часов отмечено повторное повышение температуры до 40,0° С. Повышение температуры сопровождалось ознобом, слабостью, головной болью. Из эпиданамнеза выяснено, что за сутки до заболевания возвратился из Алжира. При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры субиктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 удара в минуту. АД - 110/60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см. Селезенка увеличена на 3 см. Менингеальных знаков нет.

1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его

2. Назовите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз

3. Как подтвердить диагноз?

4. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных и каким препаратом?

 

2. Больной, 60 лет, поступил в стационар на 6-й день болезни с жалобами на затруднение при открывании рта, кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды. При поступлении: состояние удовлетворительное, температура - 36,6° С, выражение лица обычное, полностью открыть рот не может, жевательные мышцы напряжены. Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса. Кожные покровы обычной влажности. Сердечная деятельность не нарушена, со стороны органов дыхания отклонений нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Три недели тому назад получил колотую рану в области левой стопы (наступил на гвоздь).

1.                   Выделите ведущие синдромы заболевания.

2.                   Диагноз и его обоснование.

3.                   Степень тяжести заболевания и его обоснование.

4.                   В каком отделении должен находиться больной.

5.                   Назначьте этиотропное и патогенетическое лечение.

Задача 1.

1. Тропическая малярия. 

В пользу диагноза свидетельствует наличие малярийной триады (озноб, жар, профузное потоотделение), также наличие интоксикационного синдрома :слабость, вялость, бледность кожных покровов, головная боль, также присутствует гепато—лиенальный синдром. Также из анамнеза известно, что пациент недавно вернулся из Алжира (эндемичная зона).

2. Заболевание следует дифферинцировать с брюшным тифом, гриппом, лептоспирозом, висцеральный лейшманиозом, острым сепсисом и бруцеллезом.

3. Исследование толстой капли и тонкого мазка крови.

Серологическая диагностика с помощью РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА и других реакций.

ОАК: анемия, лейкопения и относительный лимфомоноцитоз, однако при тропической малярии может быть нейтрофильный лейкоцитоз.

4. До получения лабораторных данных можно провести купирующую терапию (хинин), также основываясь на клинических данных и эпидемиологическом анамнезе можно применить этиотропную терапию (препараты группы гематошизотропных: хинин, мефлохин, делагил, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин).

Задача 2.

1. Судорожный синдром.

2. Столбняк.

Диагноз выставлен на основании данных анамнеза (наступил на гвоздь три недели назад), а также жалоб (затруднение при открывании рта и кратковременные клонические судороги). Также при объективном обследовании пациента отмечается напряжение мышц лица, невозможность открыть рот полностью, ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса.

3. Легкая степень тяжести, так как с момента получения травмы прошло более 20 дней, температура тела в пределах нормы, присутствуют кратковременные клонические судороги.

4. Пациент должен находиться в инфекционном стационаре. Необходимо перевести в палату интенсивной терапии или реанимацию в случае появления осложнений со стороны дыхательной или сердечно-сосудистой системы.

5. Необходимо провести хирургическую обработку раны, а также следует обколоть ее противостолбнячной сывороткой (1000-3000 МЕ). Для купирования судорог можно применять диазепам 5мл каждые 4 часа. Для профилактики и лечения бактериальных осложнений целесообразно применять бензилпенициллин по 2млн ЕД в/в каждые 6 часов. Также рационально назначение дезинтоксикационной терапии (реополиглюкин, гемодез и др.).

1. Больная, 24 лет, доставлена в отделение бригадой "СП"   без сознания. При осмотре: температура 39,0° С, кожа влажная, сыпи нет. АД - 60/0 мм рт.ст.. Пульс ритмичный, мягкий, нитевидный, до 120 в минуту. Тоны сердца звучные. Дыхание      шумное, ЧДД - 30 в минуту. Над легкими - рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий, принимает участие в акте дыхания. Печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, селезенка - на 2 см. Менингеальных знаков нет. Зрачки на свет не реагируют, коленные рефлексы не вызываются. Непроизвольное мочеиспускание. За 2 недели до заболевания вернулась из Танзании.

1. Выскажите предположение о диагнозе и обоснуйте его

2. Определите степень тяжести заболевания

3. Какие дополнительные данные Вы хотели бы получить о больной?

4. С чего начать лечение больной?

 

2. Больной, 35 лет, поступил с диагнозом парез лицевого нерва. 13 дней назад при падении на землю получил ссадину в области носа. За медицинской помощью не обращался. При поступлении жаловался на затрудненное открывание рта, невозможность разжевывать пищу, болезненное подергивание мышц лица. Возбужден, лицо покрыто капельками пота. выражена сардоническая гримаса, резкий тризм, ощущение дискомфорта в горле при глотании, глазные щели D > S правое веко полностью не смыкается, слезотечение, сглаженность правой носогубной складки, ригидность мышц затылка. Заболевание началось 2 дня назад с тризма и пареза лицевого нерва. В дальнейшем симптомы не нарастали, состояние оставалось удовлетворительным, тонического напряжения новых групп мышц не наблюдалось.

1.      Какие заболевания можно заподозрить у больного.

2.      Какие дополнительные сведения необходимо получить.

3.      Какое заболевание переносит больной

4.      Наметьте план лечения больного.

Задача 1

1. Выскажите предположение о диагнозе и обоснуйте его

Из данных анамнеза можно предположить случай Малярии.

Тропическая малярия, крайне тяжелая степень ,церебральная форма (малярийная кома) ,инфекционно-токсический шок (малярийный алгид),ДВС-синдром ,острый отек легких

Больная доставлена в отделение бригадой "СП" - без сознания. За 2 недели до заболевания вернулась из Танзании!

2. Определите степень тяжести заболевания

Крайне тяжелая степень : температура 39,0° С(Лихорадка), АД - 60/0 мм рт.ст.(ДВС синдром?), Пульс ритмичный, мягкий, нитевидный, до 120 в минуту (Тахикардия), Тоны сердца звучные (Экстрасистолия?), Дыхание шумное, ЧДД - 30 в минуту и живот мягкий, принимает участие в акте дыхания (разлитой перитонит или паралич диафрагмы?), Печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, селезенка - на 2 см(Первичная атака?), Менингеальных знаков нет/Зрачки на свет не реагируют, коленные рефлексы не вызываются/Непроизвольное мочеиспускание ( малярийная кома).

3. Какие дополнительные данные Вы хотели бы получить о больной?

1)Исследование толстой капли и тонкого мазка крови.

2)Серологическая диагностика с помощью РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА.

3) Общий и б/х анализ крови (анемия, лейкопения и относительный лимфомоноцитоз, однако при тропической малярии может быть лейкоцитоз с токсической токсичностью нейтрофилов?)

4. С чего начать лечение больной? При лечении больных, находящихся в состоянии малярийной комы, применяется акрихин или бигумаль, или хинин. Акрихин назначается в 4% растворе. В первый день акрихин вводят внутримышечно в дозе 0,6 г. Лучше сначала ввести 0,1 г акрихина — внутривенно (2,5 мл 4% стерильного раствора акрихина) вместе с 20—40 мл 40% раствора глюкозы. Внутривенное вливание акрихина делается медленно, в течение 3—5 минут. Тотчас после этого вводят внутримышечно 0,2 г акрихина (5 мл стерильного 4% раствора), а через 6—8 часов — еще 0,3 г (7,5 мл стерильного 4% раствора). Если внутривенное вливание акрихина по каким-либо причинам неосуществимо, то всю дозу (0,6 г) вводят внутримышечно в 2—3 приема с интервалами в 6—8 часов. Бигумаль назначают в той же дозировке, что и акрихин, но внутрь по 0,2 г с интервалами в 6—8 часов. В первый день доза бигумаля может быть повышена до 0,8 г (0,3; 0,3; 0,2 г). Бигумаль вводится и внутривенно в количестве не более 0,1—0,15 г (10—15 мл 1% раствора солянокислого бигумаля или 5—7,5 мл 2% раствора уксуснокислой соли бигумаля), медленно, в течение 5 минут. Общая суточная доза бигумаля при внутривенном введении не должна превышать 0,45 г. Перед употреблением раствор необходимо слегка подогреть (в охлажденном растворе бигумаль выпадает в осадке в виде кристаллов).

Регидратация.

Коррекция белкового обмена.

Борьба с ацидозом и гипогликемией.

Задача 2 

1.Какие заболевания можно заподозрить у больного. 1. Столбняк

2. Бешенство

3. Эпилепсия

4. Острый менингит

5. Воспалительные заболевания среднего уха

2. Какие дополнительные сведения необходимо получить.

1. Данные анамнеза:

1. Травмы, любые повреждения кожи или слизистых оболочек, в том числе ожоги, отморожения, укусы животных

2. Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (может быть обусловлен сгущением крови),

2. Общий анализ мочи: в разгар болезни - повышение удельного веса мочи, появление белка

3. Биохимические методы исследования: при исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочности.

3. Инструментальные исследования

1. ЭКГ – синусовая тахикардия, при прогрессировании заболевания возможно нарушение сердечного ритма, появление отрицательного зубца Т.

2. Рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии.

3. УЗИ органов брюшной полости, почек.

3.Какое заболевание переносит больной Местный паралитический столбняк Розе

Обоснование: 13 дней назад при падении на землю получил ссадину в области носа. При поступлении жаловался на затрудненное открывание рта, невозможность разжевывать пищу, болезненное подергивание мышц лица. Возбужден, лицо покрыто капельками пота. выражена сардоническая гримаса, резкий тризм, ощущение дискомфорта в горле при глотании, глазные щели D >Sправое веко полностью не смыкается, слезотечение, сглаженность правой носогубной складки, ригидность мышц затылка. Заболевание началось 2 дня назад с тризма и пареза лицевого нерва. В дальнейшем симптомы не нарастали, состояние оставалось удовлетворительным, тонического напряжения новых групп мышц не наблюдалось

4.Наметьте план лечения больного.

1. Экстренная госпитализация в отделение реанимации

2. Диета: полноценное энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание специальными питательными смесями, концентрированными растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание осуществляется из расчѐта (учитывая большие энерготраты при судорогах и высокой температуре) 2500–3000 ккал/сут.

3. Медикаментозное лечение:

1. Специфическая (основная терапия): сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией); · столбнячный анатоксин (в соответствии с

инструкцией).

2. Противосудорожная терапия для устранения судорог, угрожающих расстройствам дыхания: Диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза)

3. Миорелаксанты антидеполяризирующего действия: · пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг, при необходимости увеличения продолжительности действия вводят 1/4 от начальной дозы (10-15 мкг/кг)

4. Антибактериальная терапия: метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней

5. Для профилактики и лечения осложнения в виде пневмонии и сепсиса: Цеф

1. Больной, 30 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом тифо-паратифозное заболевание на 6 день болезни. Заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5^о  С, которая держалась в течение 3-х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. Через 12 часов отмечено повторное повышение температуры до 40^о С. Повышение температуры сопровождалось ознобом, общей слабостью, головной болью, мышечными болями. Из эпид.анамнеза выяснено, что работает поваром на судне торгового флота. За сутки до заболевания возвратился из Алжира. При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 в минуту. АД - 110\60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 4 см. Селезенка увеличена на 3 см. Менингеальных знаков нет.

1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его.

2. Как подтвердить диагноз.

3. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных и каким препаратом.

 

2. У больного, 45 лет, появилась неловкость при открывании рта и чувство жжения в области пальца правой кисти, который он занозил 10 дней тому назад. Заноза была удалена, ранка зажила. На 3-й день болезни состояние ухудшилось: не мог полностью открывать рот, с трудом разжевывал и глотал твердую пищу, присоединились тянущие боли в области спины. На 5-й день появились общие судороги. При поступлении в стационар на 6-й день болезни: выражен тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, потливость, температура 39° С, Р- 84 в минуту, удовлетворительных свойств, дыхание не нарушено. Общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в течение суток.

1.Выделите ведущие синдромы заболевания.

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.

4.Специфическая терапия.

5.Изложите методику введения ПСС.

Задача 1

1. Малярия, вызванная P. malariae

На основании анамнеза заболевания: 1) острое начало с классическими пароксизмами,которые проходят три стадии: озноб-жар-пот; 2) лихорадка держалась в течение 3х дней (эритроцитарная шизогония у плазмодия четырёхдневной малярии продолжается 72 часа); 3) пароксизмы повторяются через 12 часов

На основании эпидемиологического анамнеза: работает поваром на судне торгового флота, за сутки до заболевания возвратился из Алжира (страна Северной Африки, эпид. очага четырёхдневной малярии)

На основании объективного обследования: 1) увеличение печени (за счёт отёка, сосудистых стазов, гиперплазии эндотелия) и селезенки (за счёт повышенного кровенаполнения, депонирования и последующего разрушения инвазированных эритроцитов)

2. Паразитологические методы: исследование толстой капли (помогает выявить наличие у больного возбудителей малярии и подтвердить диагноз, но не позволяет установить их видовую принадлежность) и тонкого мазка крови (Идентифицирование возбудителя)  

Серологическая диагностика с помощью РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА и др.

3. Лечение назначается немедленно после установления лабораторного диагноза. В случае задержки лабораторного результата (более 3-6 часов) подозрительному на малярию пациента можно начать предварительное лечение, но с условием полной лечебной дозы (хинин 1-е сутки – 1 гр., через 6 часов ещё 0,5 гр.; 2-е и 3-е сутки по 0,5 гр + примахин в течение 3-4 дней, в дозе 0,25 мг/кг в сутки). При отсутствии положительного лабораторного результата курс лечения прекращается. 

Задача 2

1.  Общеитоксикационный синдром ( лихорадка, потливость)

 Судорожный синдром ( общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в течение суток.)

Тризм ( 3 день- затруднение открывания рта)

2.Столбняк, генерализованния форма, средне-тяжелое течение.  Диагноз выставлен на основании сведений эпиданамнеза о занозе в пальце правой кисти, а так же клиники(тризм жевательной мускулатуры, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в день )

3. Среднетяжелые формы, характеризуется умеренным тоническим напряжением мышц, нечастыми клонико-тоническими судорогами (общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в день, развитие симптоматики на 3-4 дни) .

4. Специфическая (основная терапия):  сыворотка противостолбнячная  лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией); столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).

5. - ввести 0,1 мл разведенной (1:100) ПСС внутрикожно в среднюю треть сгибательной поверхности предплечья;

- через 30 минут оценить реакцию на пробу : при наличии гиперемии, папулы диаметром менее 1 см- проба считается отрицательной, при образовании папулы 1 см и более проба считается - положительной;

- если проба считается отрицательной - ввести 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно в среднюю треть, наружной поверхности плеча, наблюдать за пациентом 30 минут.

- если в течении 30 минут нет реакции на введенную сыворотку, то вводим всю оставшуюся внутримышечно.

1. Больной С.. 19 лет, прибыл  для обучения в Донецком медуниверситете. Живет постоянно в Конго, откуда выехал 14.09, а 16.09 прилетел самолетом в Донецк. При обследовании в обл. СЭС 18.09 в «толстой капле крови» обнаружены кольца и гаметы Pl. оvа1е. Больным себя не считает. 19.09 поступил в клинику инфекционных болезней. Жалоб не предъявляет. Активен. Питание хорошее. Температура тела нормальная. Сердце и легкие без патологических изменений. Живот мягкий. Селезенка плотная, увеличена на 1 см. Печень не увеличена.

1. Оцените имеющиеся  клинические и эпидемиологические данные

2. Какая информация Вам необходима дополнительно?

3. Какое исследование необходимо произвести?

3. Предварительный диагноз  и его обоснование

4.Тактика ведения больного

 

2. Больной, 53 лет, поступил в стационар на 2-й день болезни. Заболел остро с появления затруднения при глотании и открывании рта. Через 2-3 часа присоединились тянущие боли в области затылка, шеи, спины, поясницы, живота. К концу первых суток от начала заболевания появились тонические судороги, которые вначале повторялись через1-1,5 часа, а затем участились до 2-3 раз в течение часа. Доставлен врачом "СП". Состояние при поступлении тяжелое. Температура - 40,0° С, бледен, выражена потливость, резкий опистотонус, частые тонические судороги с нарушением дыхания, П - 160 в минуту, слабый, аритмичный, АД -140 х 95 мм рт.ст.. В легких определяется физикальная картина двусторонней пневмонии, доскообразное напряжение мышц брюшного пресса. Стул и мочеиспускание задержаны. В области большого пальца стопы имеется ушибленная рана, которую больной получил за 6 дней до заболевания.

1. Выделите основные клинические синдромы заболевания.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.

4. Изложите принципы лечения больного.

 

Задача 1

1. По данным эпидемиологического анамнеза ( больной постоянно проживает в Конго) и клиническим данным (в «толстой капле крови» обнаружены кольца и гаметы Pl. оvаlе) можно предположить у больного диагноз: Малярия, вызванная Plasmodium ovale. 2. Нужно опросить больного были ли клинические проявления малярии ранее, принимал ли профилактическое лечение, кусали ли комары. 3. Паразитологическое исследование "тонкого мазка крови" Серологические исследования: РНИФ,РИФ, РНГА, РЭМА Общий анализ крови 4. Малярия, вызванная Plasmodium ovale период ремиссии.  Так как в паразитологическом исследовании "толстой капли крови" были выявлены кольца и гаметы Pl. оvаlе, можно предположить диагноз:  Малярия, вызванная Plasmodium ovale. Клинических проявлений нет, однако едасть даннне о выявленных формах паразита, увеличенная селезенка, можно предположить период ремиссии. 5. Гематошизотропные и гаметоцидные препраты: Фанзидар, Примахин противорецидивная терапия: Примахин Задача 2

1. Судорожный синдром, гипертермический синдром, интоксикационный синдром, синдром воспалительных изменений легочной ткани

2. Острый генерализованный травматический столбняк, восходящая форма, тяжелая степень тяжести

3. Тяжелая степень, так как инкубационный период укорочен, быстрое нарастание симптомов, типичная клиническая картина с частыми и интенсивными тетаническими судорога­ми (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой.

4. 1) Лечение проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации с участием ане­стезиолога. 

2) Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слу­ховые, зрительные и тактильные раздражители. 

3) Кормление больных осуществ­ляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ). 

4) Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену. 

5) Инфициро­ванную рану обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000—3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных усло­вий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические фер­менты (трипсин, химотрипсин и др.).

6) Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вво­дят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. После введения гетерогенной противостол­бнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опас­ности развития анафилактического шока.

7) Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и нарко­тических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора аминазина, 1% раствора промедола и 1% раствора димедрола (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида. Также назначают седуксен, барбиту­раты, оксибутират натрия, дроперидол, фентанил, курареподобные миорелаксанты (панкуроний, d-тубокурарин). 

8) При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; больным дают увлажнённый кис­лород. Эффективна гипербарическая оксигенация.

9) В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь. 

10) Лечение пневмонии: анти­биотики бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч, тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки

11) Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенны­ми вливаниями 4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы. 1. Больная, 23 лет, поступила в клинику на 6 день болезни с диагнозом "грипп". Беременность 12 недель. Заболела остро. После озноба температура повысилась до 39,0° С, а через 6 часов снизилась до 37,4° С, с профузной потливостью. В период подъема температуры у больной были боли в мышцах и головная боль. Через сутки приступ озноба повторился и снова проявился повышением температуры, обшей слабостью, тошнотой.  В связи с предполагаемым гриппом принимала анальгин, но состояние не улучшилось, усилилась тошнота, появилась неукротимая рвота. При осмотре: адинамичная, кожные покровы бледные, сердечная деятельность ритмичная. Пульс 100 ударов в минуту, печень и селезенку пальпировать не удается. Менингеальных симптомов нет. Малярией не болела. Две недели назад приехала из Ганы, где находилась в течение года.

1. После анализа данных сформулируйте клинический синдром

2. Обоснуйте диагноз

3. Чем объяснить тяжесть состояние больной?

4. Как подтвердить диагноз? Какие результаты ожидаете?

5. Назначьте лечение больной

 

2. Больной, 30 лет, шахтер, получил травму левой кисти. Через 10 дней ощутил неловкость при открывании рта и жевании, затем присоединилась легкая боль в горле при глотании. На 3-й день болезни отметил тянущие боли в области шеи, усиливающиеся при движении головы, боль в пояснице, кратковременные сжимающие боли в нижней части грудной клетки, потливость, с трудом и не полностью открывает рот. На 4-й день все симптомы усилились, "СП" доставлен в инфекционное отделение. При поступлении: тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, клонические судороги через 30-60 минут, довольно продолжительные, болезненные, температура 38,8° С, бледен, резкая потливость, тахикардия, тоны сердца глухие. Все группы мышц ригидны. Стул и мочеиспускание задержаны.

1.   Выделите основные клинические синдромы.

2.   Диагноз и его обоснование.

3.   Степень тяжести и ее обоснование.

4.   Назначьте противосудорожную терапию.

1.Интоксикационный синдром (лихорадка, озноб, потливость, общая слабость, головная боль).

2. Имеется характерная клиника малярийного пароксизма: заболевание началось с озноба, затем жар - температура поднялась до 39.0, а через шесть часов снизилась до 37,4 с профузной потливостью. Во время приступа была тошнота, неукротимая рвота. В период подъема температуры отмечались миалгии и головная боль. Повторение приступа озноба соответствует цикличности трехдневной малярии. Таким образом, в пользу диагноза малярия (Предположительно - Малярия ovale, точная идентификация после исследования тонких мазков крови). свидетельствуют данные клинической картины ( малярийный пароксизм, стадии: озноб-жар-пот, интоксикационный синдром), данные эпидемиологический анамнеза (две недели назад приехала из Ганы, где находилась в течение года).

3.Тяжесть состояния больной,обусловленная  паразитемией, ослабленным организмом из-за беременности.

4. Диагноз можно подтвердить следующими методами - паразитологические исследования (толстой капли и тонкого мазка крови - ожидаем выявить обнаружение плазмодия в мазках, подтверждение малярии возбудителя Plasmodium ovale), серологические (РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА), исследование периферической крови (ожидаем наличие анемии, лейкопении, относительного лимфоцитоза), Экспресс метод: ИФА.

5.Лечение. Этиотропная терапия: гематошизотропные препараты, для купирования приступов (делагил, хинин, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин); - гистошизотропные, оказывающие действие на тканевые формы (брадиспоразоиты и тахиспоразоиты), они препятствуют возникновению первичных приступов и поздних рецидивов (примахин, хиноцид) Патогенетическая терапия - детоксикация, регидратациия, трансфузии свежей донорской крови (после снижения температуры и прекращения паразитеии

1. Судорожный синдром: кратковременные сжимающие боли в нижней части грудной клетки,  тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, клонические судороги через 30-60 минут, довольно продолжительные.

2. На основании эпид. анамнеза (травма левоц кисти), анамнеза заболевания (через 10 дней после травмы ощутил неловкость при открывании рта и жевании, затем присоединилась легкая боль в горле при глотании, на 3-й день болезни отметил тянущие боли в области шеи, усиливающиеся при движении головы, боль в пояснице, кратковременные сжимающие боли в нижней части грудной клетки, потливость, с трудом и не полностью открывает рот. На 4-й день все симптомы усилились) и данных объективного обследования (тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, клонические судороги через 30-60 минут, довольно продолжительные, болезненные, температура 38,8° С, бледен, резкая потливость, тахикардия, тоны сердца глухие, все группы мышц ригидны, стул и мочеиспускание задержаны) можно предположить диагноз: столбняк, генерализованная форма, тяжёлое течение

3. Тяжелое течение можно поставить на основании следующих данных: короткий инкубационный период (10 дней), довольно быстрое прогрессирование симптомов, частые и продолжительные приступы судорог, повышенная температура тела.

4. Внутривенно: диазепам  по 20 мг каждые 3 ч, аминазин до 100 мг/сут + можно применять так же барбитураты (тиопентал натрия до 2г в сутки)

При отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов - проводят миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия (пипекурония бромид в/в в дозе 20-85 мкг/кг) и искусственную вентиляцию легких.

Комментарий:

" кратковременные сжимающие боли в нижней части грудной клетки,  тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, " - это все не относиться к судорожному синдрому, соответственно, не все синдромы перечислены. 

ельные данные Вы хотели бы получить?

3. Как подтвердить диагноз?

4. Следует ли начать специфическое лечение больного?

 

2. Больная, 62 лет, домохозяйка, госпитализирована в инфекционное отделение на 6-й день болезни. При поступлении: состояние средней тяжести. Выражен тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, судороги тонические, повторяются каждые 25-30 минут, при глотании возникает поперхивание. Умеренно выражена потливость, температура - З6,0^оС, Р - 104 в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 140/100 мм рт.ст.. Мочеиспускание задержано.

1.Выделите ведущие синдромы заболевания.

2.Обоснуйте предположительный диагноз.

3.Какие дополнительные сведения о больной Вы хотели бы получить. 4.Назначьте этиотропную терапию.

Задача 1

1. На основании эпид. анамнеза (до заболевания ребёнок в течение месяца жил у бабушки в Запорожской области, где был больной с лихорадкой, приехавший из Афганистана), анамнеза заболевания (болен 16 дней, заболевание началось потрясающим ознобом и повышением температуры до 39,7° С, температура держалось 6 часов, затем нормализовалась, в последующие  дни отмечалось периодическое повышение температуры, ознобы, на высоте лихорадки была рвота), данных объективного осмотра (состояние больного  удовлетворительное, температура нормальная, несколько вял, очень бледен, склеры иктеричны, язык влажный, чист, тоны сердца чистые, в легких везикулярное дыхание, живот мягкий, селезенка увеличена на 4 см, печень - на 3 см) и данных лабораторных обследований (ОАК: Эр - 2,4 х 1012; Нв - 80 г/л, ЦП - 0,9, Л - 8,0) можно предположить диагноз: Малярия неуточнённая (vivax или ovale), первичная

Осложнения: Анемия, гипохромная, средняя степень тяжести

2. Более точный анамнез заболевания (в какое время суток возникала лихорадка), при возможности узнать анамнез болезни пациента, который приехал из Афганистана.

3. Диагноз подтверждается лабораторным исследованием: микроскопическое исследование препаратов крови, методы толстой капли и тонкого мазка, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

4. Лечение при подтверждении диагноза, после микроскопического исследования.

Первые два дня делагил в суточной дозе 10 мг/кг основания (4 таблетки делагила за приём),  на 3 день - 5 мг/кг (2 таблетки делагила однократно).

Задача 2

1. Судорожный, бульбарный, дизурический, интоксикационный, гипертензионный синдромы.

2. Предположительный диагноз: Столбняк, средне-тяжелое течение.

На основании характерной клиники: тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, тонические судороги, которые повторяются каждые 25-30 минут, дисфагия, умеренная потливость, повышение температуры до 38, тахикардия, повышение АД - 140/100 мм рт.ст., задержано мочеиспускание.

3. Были ли ранения при которых могла заразится столбняком (ржавым гвоздем, во время работы в огороде и др.).

4. Для нейтрализации циркулирующего экзотоксина: в/м однократно 50–100 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина.

Антибиотики: бензилпенициллин по 2 млн. ЕД в/в каждые 6 часов или тетрациклин по 500 мг 4р/д.

Комментарий:

Задача 1

При обосновании диагноза следует выделять ведущие синдромы.

Задача 2

Степень тяжести определена не верно.

1. Больная, 24 лет, доставлена в отделение бригадой  "СП"   без сознания. При осмотре: температура 39,0° С, кожа влажная, сыпи нет. АД - 60/0 мм рт.ст.. Пульс ритмичный, мягкий, нитевидный,  до 120 в минуту. Тоны сердца звучные. Дыхание      шумное, ЧДД - 30 в минуту. Над легкими - рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий, принимает участие в акте дыхания. Печень выступает на 2 см  ниже реберной дуги, селезенка - на 2 см. Менингеальных знаков нет. Зрачки на свет не реагируют, коленные рефлексы не вызываются. Непроизвольное мочеиспускание. За 2 недели до заболевания вернулась из Танзании.

1. Выскажите предположение о диагнозе и обоснуйте его

2. Определите степень тяжести заболевания

3. Какие дополнительные данные Вы хотели бы получить о больной?

4. С чего начать лечение больной?

 

2. Больной, 56 лет, сварщик, три недели назад получил обширный термический ожог левой голени. Лечился амбулаторно, заживление происходило медленно. В центре обоженной поверхности появились очаги некроза, гнойное отделяемое, повысилась температура, усилилась боль в левой голени. По совету жены больной дважды принял по 2 таблетки каких-то обезболивающих препаратов. Ночью у больного появились судороги, в связи с чем, вызвал бригаду "СП"'. Доставлен в инфекционное отделение. Во время транспортировки наблюдался повторный приступ судорог. При осмотре: температура 38" С. На левой голени инфицированная рана. Тризма нет, напряжения скелетных мышц нет. Через 15 минут у больного возник приступ генерализованных судорог во время которых обнаружен полный тризм, болезненная гримаса на лице, голова повернута вправо, левая рука запрокинута за голову, скелетные мышцы напряжены. Через 2 минуты приступ судорог прекратился, все вышеперечисленные симптомы полностью исчезли.

1.Выделите ведущие синдромы заболевания.

2.Перечислите заболевания для проведения дифференциального диагноза. 3. Поставьте диагноз.

4.Определите место госпитализации больного.

5.Наметьте план оказания первой помощи больному.

1. Тропическая малярия, тяжелая степень, церебральная форма, малярийная кома

На основание эпидемиологического анамнеза: 2 недели назад вернулась из Танзании.

Объективно: без сознания, температура 39,0С, кожа влажная, сыпи нет, АД 60/0 мм.рт.ст., тахикардия 120уд/мин, пульс нитевидный, тахипноэ 30/мин, шумное дыхание, рассеянные сухие хрипы, печень на 2 см ниже реберной дуги, селезенка на 2см (гепатоспленомегалия).

Неврологический статус: Менингеальных знаков нет , зрачки на свет не реагируют, коленные рефлексы не вызываются, непроизвольные мочеиспускания.

2. Тяжелая степень, осложнение: малярийная кома

3. Принимала ли она химиопрофилактику, как давно проявились первые симптомы, была ли лихорадка, малярийные пароксизмы (озноб, жар, потливость)

4. -Перевод в палату интенсивной терапии

-Купирующая терапия: гематошизотропные и гаметоцидные препараты

Хинин в/в 1 доза 1г, затем через 6 часов 0,5г

2-5день по 0,5г/сут 

+ Антибиотик: тетрациклин 250мг 4р/д 7 дней или доксициклин 0,1г/д в течении 7-10 дней

-Патогенетическая терапия: регидратация (коллоиды, кристаллоиды), дезинтоксикация, оксигенотерапия.

-Симптоматическая терапия

2

1. Судорожный, интоксикационный синдром. 

2.истерия, эпилепсия, отравления стрихнином, тетания, энцефалитов и других заболеваний с судорожным синдромом.

3.Травматический столбняк, средней тяжести. 

4.отделении интенсивной терапии . (Шумоизоляционный асептический бокс) 

5. Хирургическая обработка раны и "обкалывание" ее противостолбнячной сывороткой до хирургического вмешательства

Введение антитоксической противостолбнячной сыворотки

Миорелаксанты

диазепам по 5—10 мг внутрь каждые 2—4 ч; 

Устранение ацидоза, нарушений водно-солевого и белкового баланса за счет введения ощелачивающих растворов, полиионных растворов, плазмы крови и альбумина.

Для предупреждения бактериальных осложнений применяют антибиотики — бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч . 

Комментарий: Откуда знаете , что тропическая? 

определить вид малярии можно только после бактериологического исследования.

задача 2

диагноз неверный