Вопрос 2

Пациент  40 лет обратился в приемное отделение инфекционного корпуса с жалобами на судороги, эмоциональную лабильность, повышение температуры тела до 38^оС. Такое состояние отмечается в течение последних двух недель. Самостоятельно принимал жаропонижающие, наблюдался непродолжительный эффект; обращался к терапевту по месту жительства, было рекомендовано обследование. МРТ головного мозга выявило множественные круглые очаги с периферическим отеком на границе серого и белого вещества головного мозга и в области базальных ганглиев. При объективном осмотре был обнаружен гепатолиенальный синдром и полилимфаденит.  После госпитализации больному была проведена спинномозговая пункция: IgG к Toxoplasmagondiiв ликворе +, IgG к HSVI-II +, IgG к вирусу кори +.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Оцените полученный результат анализа ликвора.

3.Определите тактику врача в отношении данной больной.

4.Перечислите методы лабораторной диагностики предполагаемой инфекции.

1. Токсоплазмоз головного мозга, так как характерна клиническая картина (судороги, эмоциональная лабильность, повышение температуры тела), данные МРТ-исследования головного мозга, а также данные анализа ликвора.

2. По данным анализа ликвора, можно сделать вывод о наличии у пациентки церебрального токсоплазмоза,  перенесла вирус герпеса и вирус кори.

3. Необходимо обследовать пациентку на наличие ВИЧ-инфекции (ИФА, иммунный блоттинг,  ПЦР, определение количества CD4 и CD8,  соотношения CD4/CD8). При подтверждении заболевания, немедленное начало антиретровирусной терапии. Диагностическое значение имеет пробное назначение пириметамина в сочетании с сульфаниламидным препаратом. Если в течение 7–10 дней наступает заметное улучшение, то это говорит о токсоплазмозной природе энцефалита у больного СПИДом

4. Серологические методы: ПЦР, ИФА

Центрифугирование ликвора, микроскопия мазка

Больной поступил в отделение на 23 день лихорадочного периода с жалобами на головную боль, бессонницу, общую слабость, отсутствие аппетита. Больной вял, адинамичен, бледный. Живот незначительно вздут, мягкий, безболезненный,  печень на 2 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка. Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно. С 6 дня болезни температура утром была в пределах 39 - 39, 3ᵒС,  вечером 40 -40,1ᵒС.  21 дня болезни разница между утренней и вечерней температурой составляла 2 - 2,5ᵒС.

            Диагноз и его обоснование

            В какую клиническую стадию болезни поступил больной

            Каким типом температурной кривой сопровождалось заболевание

            Как называется отрезок температурной кривой с 21 дня болезни

            Какие методы лабораторной диагностики можно использовать для подтверждения диагноза в день поступления; перечислите материал, подлежащий исследованию

1. Диагноз Брюшной тиф. выставлен на основании постепенного развития заболевания, длительной лихорадки достигшей максимальных цифр к концу 1-й недели,развивающейся симптоматики( головная боль, нарушение сна, слабость и потеря аппетита).

2. Больной поступил во время 4 стадии (постепенное обратное развитие болезни) 

3. Изменение температурной кривой сопровождалось типом Вундерлиха ( нарастание до максимальных цифр к концу 1-й недели, далее суточные колебания  пределах 1С между утренней и вечерней в течении 1-3 недель, снижение в течении недели в большими суточными колебаниями между утренней и вечерней).

4. Отрезок температурной кривой с 21 дня болезни - амфиболический.

5. Непосредственно в день поступления можно взять ОАК что позволит выявить наличие бактериального заражения: лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия, повышение СОЭ.

В качестве материала для исследования берут кровь

В дальнейшем можно использовать серологические методы: р-я Видаля(становится положительной с конца 2-й недели), РНГА(положит. с конца 1-й недели) с использованием эритроцитарных диагностикумов О-, Vi‑антигенов, при положительной реакции будет наблюдаться нарастание титра АТ.  Исследование нужно проводить дважды с интервалом 7-10 дней.   В клинику инфекционных болезней на 9 день болезни доставлен пациент с жалобами на умеренную головную боль, слабость, недомогание, полное отсутствие аппетита, повышение температуры до 40ᵒС.Указанные симптомы нарастали постепенно. При поступлении состояние тяжелое. Высоко лихорадит. Вял, адинамичен, бледен. Кожа сухая, горячая, сыпи нет.  Пульс 80 в минуту, удовлетворительных свойств, со стороны органов грудной клетки без существенных отклонений от нормы. Язык сухой, по центру обложен коричневым налетом, отечен, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут, мягкий, пальпируется край печени и селезенки.

            Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз

            В какой период болезни поступил больной

            С помощью каких специфических методов лабораторной диагностики можно подтвердить диагноз в данный период болезни

            Специфическое лечение и его продолжительность

1) Брюшной тиф. Проявления основных клинических симптомов: лихорадка, интоксикация, нарушение функции кишечника, гепатоспленомегалия. Данные физикального обследования.

2) Больной поступил в период разгара болезни (stadium fastigii)

3) Бактериологическое исследование: гемокультура, копрокультура, уринокультура. Серологические методы диагностики: РА Видаля, РНГА с O, Vi диагностикумами.

4) Строгий постельный режим на весь период лихорадки и 10 дней периода апирексии. Диета ( стол №2 или №4) Этиотропное лечение - фторхиналоны и левомицетин. (Например левофлоксацин 500 мг (100мл) в\в капельно 2 р\д. Этиотропное лечение продолжается во время всего лихорадочного периода и 10 дней периода апирексии.

Молодая женщина, кормящая мать, доставлена в стационар  на 12  день болезни в тяжелом состоянии. При опросе выявлено: заболевание началось с появления головной боли, нарастающей общей слабости , ухудшения аппетита. Температуру не измеряла. Свое состояние связывала с переутомлением, недосыпанием. К 5 дню болезни состояние значительно ухудшилось, присоединился сухой кашель, температура оказалась повышенной до 39ᵒС. Посетивший больную семейный врач выявил мелкопузырчатые хрипы  в нижних отделах в легких справа.  По поводу мелкоочаговой правосторонней пневмонии  в домашних условиях назначено лечение пенициллином. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной продолжало ухудшаться. При поступлении в стационар общее состояние больной тяжелое. Температура 40,1ᵒС. Негативна, беспокойна, на вопросы отвечает односложно. Тоны сердца приглушены, пульс 88 в минуту , АД 100/50мм рт.ст. В легких с двух сторон  в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы.  На коже живота имеются единичные  высыпания бледнорозового цвета до 5 мм в диаметре. Живот вздут, урчание в илеоцекальной области. Печень увеличена до 3 см. Стул задержан.

            Сформулируйте и обоснуйте наиболее вероятный диагноз

            В какой период болезни поступила больная

            Какие специфические методы лабораторной диагностики могут подтвердить диагноз  в данный период болезни

            Назовите  возможные причины развития пневмонии при данном заболевании

1. Брюшной тиф, атипичная форма ( пневмотиф). Заболевание развивалось постепенно с симптомов общей интоксикации. На 12 сутки интоксикация наросла , появилась сыпь на коже живота и проявился гастроентеритический синдром, гепатомегалия.

2. Больная поступила в период разгара .

3. В данный период болезни для подтверждения необходимо провести бактериологический анализ крови ( РА Видаля), также можно провести бактериологическое исследование кала и мочи.

4. Так как возбудитель через лимфатические сосуды попадает в системный кровоток, где часть возбудителя гибнет, выделяя эндотоксин, а другая часть может с кровотоком попадать в лёгкие, печень, почки, селезенку. Что подтверждает атипичное проявление начального периода брюшного тифа.

Комментарии

Комментарий:

Доктор, когда пишете БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, то это уж никак не СЕРОЛИГИЧЕСКАЯ реакция РА Видаля!!!

В  Хирургическое отделение на 14 день болезни доставлен больно с диагнозом «внутреннее кровотечение». Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно и сопровождалось умеренной головной болью, слабостью, снижением аппетита, сухим кашлем и нарастающим повышением температуры от 37,8ᵒС в первый день болезни до 39,1ᵒС к 7 дню. Лечился амбулаторно по поводу острого бронхита. Непосредственно перед поступлением состояние ухудшилось: появилась резкая общая слабость, головокружение, дважды был кашицеобразный стул , состоящий из сгустков темно-вишневого цвета. Объективно при поступлении: Температура 37ᵒС, очень бледен, пульс нитевидный 140 в минуту, АД - 80/40ммрт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный, перетонеальных знаков нет, печень увеличена до 2,5см.

            Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

            Укажите осложнение и его причину

            Какие морфологические изменения имеют место в кишечнике  в этот период болезни

            План обследования больного

            Лечение данного больного

1. Предварительный диагноз: Брюшной тиф.

- постепенное развитие, сопровождающееся лихорадкой, умеренной головной болью, слабостью, потерей аппетита;

- отсутствие эффекта от проводимого лечения бронхита;

- гепатомегалия;

- развитие специфических осложнений.

2. У больного развилось специфическое осложнение брюшного тифа - кишечное кровотечение. Кишечное кровотечение скорей всего возникло в момент образования язв.

3. В этот период болезни в кишечнике происходит некротизация фолликулов с дальнейшим отторжением некротических участков с образованием грязных язв.

4. План обследования:

Бактериологическое исследование гемокультуры

Исследование копро- и уринокультуры

РНГА

5. Госпитализация в инфекционное отделение, строгий постельный режим весь период лихорадки и  в течении 10 дней апирексии.

Стол 2

Этиотропная терапия ( Ципрофлоксацин- фторхинолон)) или Левомицетин

Холод на живот, гемостатичнская терапия

Экстренное хир. Вмешательство

Комментарии

Комментарий:

Не думаю, что хирургическое вмешательство показано в данной ситуации. Такие больные лечатся в инфекционном стационаре...

Больной 40 лет поступил в инфекционное отделение спустя 12 дней от начала болезни и на 4 день после нормализации температуры. Во время поступления в стационар предъявлял жалобы на общую слабость. Заболевание сопровождалось высокой лихорадкой, головной болью. Возникло предположение о том, что больной перенес сыпной тиф.

1. С помощью каких методов исследования можно в этот период выяснить перенес ли больной сыпной тиф

2. Может ли этот больной быть источником сыпного тифа (если диагноз подтвердится).  Обосновать.

Задача1.

1.  С помощью серологических методов РНГА, РСК, если же больной переболел будут выявлены АТ  в низких титрах.

2. Да,больной может быть источником так как больной человек может представлять опасность до 3-7 дня нормальной температуры тела.

Больной С., находился в инфекционном отделении по поводу заболевания, которое сопровождалось высокой лихорадкой, выраженным токсикозом, желтухой склер и кожи, а также болями в мышцах нижних конечностей. Температура держалась 6 дней, состояние больного улучшилось. Однако после 4 дневной апирексии вновь повысилась температура, появилась интенсивная головная боль, вскоре присоединилась тошнота, а затем рвота. Больной стал заторможенным.

1. Предварительный диагноз

2. Чем обусловлено ухудшение состояния больного

3. Тактика врача       

Задача2

1.Лептоспироз, желтушная форма, тяжелая степень тяжести.

2. Ухудшение состояния обусловлено началом периода разгара болезни, для лихорадки характерно критическое снижение после недели высокой температуры после чего возможно повышение снова до высоких цифр (двухволновость). Так же у больного сформировалась клиническая картина менингита что характерно для периода разгара.

3. Для неотложной помощи менингита нужно ввести Дексаметазон, Фуросемид.

провести Дезинтоксикационную терапию. Так же  проводить этиотропное лечение Бензилпенициллином. 

После выздоровления - диспансерное наблюдение в течении 6 мес Работник водоканала заболел остро с повышения температуры до 39,5ᵒС,головной боли,болей во вех мышцах. На следующий день изменился цвет мочи  ( цвет пива), уменьшилось ее количество. Доставлен в инфекционное отделение БСМП. Состояние при поступлении тяжелое. Температура 38,6ᵒС.озноб, пальпация мышц туловища и конечностей резко болезненная. Лицо гиперемировано, склерит. Тахикардия, гипотония -АД- 90/ 60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области.. Печень увеличена до 2см. Положительный симптом Пастернацкого, диурез 450 мл в сутки.

            Наиболее вероятный диагноз. Обоснование

            Необходимые эпидемиологические данны для верификации диагноза

            Методы лабораторной диагностики

            Этиотропное лечение

1. 1) Лептоспироз. Проявление основных клинических симптомов: лихорадка, головная боль, боль в мышцах. Изменение цвета мочи как признак гемолиза эритроцитов. Резко болезненная пальпация мышц туловища и конечностей, гиперемировано лицо, склерит. Увеличение печени, положительный симптом Пастернацкого, олигоурия. 

2) Эпидемический анамнез больного. Место работы - водоканал. Антропургичесий  очаг.

3) ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, тромбоцитопения, анемия. ОАМ: повышен белок в моче, эритроцитоурия, лейкоцитоурия, цилиндры. Специфические: бектериологический, бактериоскопический, серологический (РМАЛ), ИФА, ПЦР, Материал: кровь, моча, спинномозговая жидкость.

4) Этиотропное лечени: пенициллины, цефалоспорины, доксициклин.

В инфекционном отделении находится больной 60 лет по поводу болезни Брилля. Диагноз подтвержден лабораторно нарастанием титров антител РНГА и РСК при повторном исследовании. На 11 день болезни состояние ухудшилось, больной  жалуется на боли в груди, кашель и одышку. Предполагается пневмония.

1. Какими возбудителями может быть обусловлена пневмония у данного больного?

2. Выберите рациональную этиотропную и патогенетическую терапию

1) Рикктсия Провачек а (Rickettsia prowazekii)

2) Этиотропное лечение: тетрациклин 1,2-1,6 г в сутки или доксициклин по 100 мг 1-2 раза в сутки или левомицетин по 2,5 г/сут. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия с введением в\в растворов и контролем диуреза. Профилактика ТЭЛА и тромбозов - антикоагулянты. По показаниям анальгетики, седативные средства. В тяжелых случаях глюкокортикостероиды

У больного 30 лет заболевание возникло остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,9ºС, вскоре присоединилась тошнота, повторная рвота. У больного появилась слабость, ломота в области поясницы, в суставах конечностей. С 3 дня болезни - боли в мышцах нижних конечностей, тогда же герпетические высыпания на губах. Объективно: адинамичен, лицо гиперемировано, кровоизлияния в склеры, было носовое кровотечение. Выявлена также гипотония, тахикардия, метеоризм, увеличенная печень и селезенка.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Какие дополнительные сведения необходимо получить у больного для подтверждения диагноза

3. С помощью какого лабораторного теста можно с уверенностью подтвердить диагноз?

1. Лептоспироз

2. Необходимо собрать данные эпидемиологического анамнеза: пребывание больного в эндемичных по лептоспирозу районах, купание в природных водоемах, питье сырой воды из них, участие в сельскохозяйственных работах.

3. Реакция микроагглютинации со специфическим диагностикумом.

Больная 65 лет проживающая в относительно благоприятных условиях заболела остро 16.04. За пределы города не выезжала. Общение с окружающими ограничено членами семьи и соседями по дому. С первого дня температура 38,7- 39,0С. Основная жалоба - головная боль. Беспокоят артралгии и миалгии. При поступлении в инфекционное отделение на 4 день болезни выявлены гиперемия лица , инъекция сосудов склер, тахикардия. Тоны сердца ритмичны, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Определяются единичные экстрасистолы Изменений со стороны органов дыхания нет. Печень и селезенка не увеличены. Предполагался грипп. На пятый день болезни на коже туловища и конечностей появилась обильная полиморфная  мелкая 1,0- 1,5 мм в диаметре) розеолезная сыпь. В прошлом больная перенесла грипп, несколько раз другие ОРЗ. В возрасте 12 лет в селе где имела место вспышка сыпного тифа пациентка перенесла относительно нетяжелое заболевание, сопровождающееся лихорадкой в течение 6-7 дней.

1. Предположительный диагноз

2. Необходимые дополнительные исследования

. Предположительный диагноз: Болезнь Брилла-Цинсера

2. РНГА, РСК(АТ в более высоких титрах и представлены Ig G)