Задача 1

Из 18 студентов, находившихся на летней производственной практике и проживающих в одном общежитии, два человека были госпитализированы в стационар в связи с появлением у них желтушности кожи и склер. Спустя 10 дней после их госпитализации у трех других студентов появились жалобы на тошноту, общую слабость тяжесть в эпигастральной области.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2. План дополнительных методов исследования

3. Тактика ведения

 

Задача 2

У больного, перенесшего вирусный гепатит С и выписанного по клиническому выздоровлению, появились слабость, недомогание, першение в горле, сниженный аппетит, увеличилась печень, через 4 дня появилась желтуха. С появлением желтухи состояние улучшилось. При иммунологическом исследовании выявлено: IgM HAV - пол., HBsAg - отр., IgM HBcorAg - отр., РНК HCV – отр., суммарные антитела к HCV – пол.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2. План дополнительных методов исследования

3. План лечения

 

Задача 3

Пациент, доставлен в клинику без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 60/мин., АД - 90/50 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы снижены. Из анамнеза известно, что месяц назад больному производили протезирование зубов. В течение предыдущих 2х недель беспокоила слабость, сниженный аппетит, тяжесть в животе. Желтушное окрашивание кожи отметили два дня назад. В крови ОБ – 740 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ увеличено в 10 раз. HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig G HAV – отр., Ig M HDV – отр., РНК HCV – отр.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2. План дополнительных исследований

3. План лечения

Задача1

1. Гепатит А, легкое течение. Основан на совместном проживании, коротком инкубационном периоде, так же появление жалоб диспептического характера.

2.Лабораторная диагностика маркеров гепатита А, Биохимический анализ крови, Реакция мочи на желчные пигменты, кала на стеркобилин.

3. Постельный режим. Диета стол 5 Певзнера. Симптоматическая терапия по показаниям

Задача2. 

1.Гепатит А,легкое течение. Основан на развитии астеновегетативной симптоматики в течении продромального периода, так же положительном маркере IgM HAV - пол., положительные суммарные антитела к HCV свидетельствуют о наличии перенесенного гепатита С.

2. Определение печеночных трансаминаз, билирубина, ПТИ.

Реакции мочи на желчные пигменты и кала на стеркобилин. 

3. Лечебно-охранительный режим, стол 5 по Певзнеру.

Задача3.

1.Гепатит В,тяжелое течение. Печеночная энцефалопатия Кома 

2.  ОАК,ОАМ, измерение сатурации крови, биохимический анализ крови.

3. Безбелковая диета, Лактулоза. Для профилактики отека мозга - Маннитол, гипотензия - допамин. При развитии ДН  ингаляции кислорода либо ИВЛ. Так же профилактическое введение АБ. Интерферон 10МЕ еженевно.

Больная 35 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39^оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель. Ухудшение состояния произошло постепенно: на протяжении 3-х недель нарастали вышеуказанные жалобы и снижалась толерантность к физической нагрузке. При осмотре обращает  внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода  80 %. ЧД- 26/мин. При рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты. С дигнозом: Грипп. Двусторонняя пневмония, больная была направлена на госпитализацию в инфекционное отделение. Врач приемного отделения усомнился в правильности диагноза и направил больную дополнительно на КТ органов грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани:  "cимптом матового стекла”.

1.Выскажите свое предположение о диагнозе.

2. Оцените действия семейного врача.

3.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его.

4.Назначьте план подтверждения диагноза.

5. Дальнейшая тактика в отношении данной больной.

1.. Стадия 4Б. Стадия вторичных заболеваний. Развивается поражения внутренних органов(хрипы в легких, данные рентгенологического исследования двусторонние интерстициальные инфильтраты и кт исследования"с-м матового стекла", говорят о наличии пневмоцистной пневмонии), конституциональный симптомы(потерям массы тел,лихорадка), генерализованная лимфоаденопатия. 

2.Семейный врач поступил неверно.

3. 1)Инфекционный мононуклеоз: схожие симптомы- лимфоаденопатия, лихорадка отличительные- длительность не более 1 мес.,преобладает системное увеличение лимфоузлов.

2)Краснуха: схожие - увеличение лимфоузлов, отличительные -кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы

3)Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма): схожие- потеря массы, лихорадка,наличие очагов в других органах (пневмония) отличие -генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни.

4)Туберкулез: схожие- поражение легких, лихорадка, потеря массы тела, слабость.отличительные-  наличие первичного туберкулезного комплекса в легких.

4.. ОАК,ОАМ, определение АТ(ИФА и иммунный блоттинг), ПЦР, число лимфоцитов СD4, определение вирусной нагрузки.

5. Режим, Оксигенотерапия

Проведение АРП  2НИОТ+ 1ННИОТ ( Тенофовир,Ламивудин+ Этравирин)  2 раза в сутки. 

Антибактериальная терапия( Ко-тримоксазол) для пневмоцистной пневмонии.

Симптоматическая терапия: снижение лихорадки(парацетамол), противокашлевые(синекод)

Больной  28 лет обратился в поликлинику с жалобами на зуд кожи, постепенно прогрессирующее шелушение    в течение последних 6 месяцев. Год назад перенес опоясывающий лишай. При осмотре кожи на лице и туловище чешуйчатое шелушение на гиперемированном фоне. «Заеды» в углах рта. На слизистой рта участки творожистых наложений. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Установлен диагноз «себоррейный дерматит». Направлен к дерматологу.

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Дайте оценку работе врача поликлиники.

3. Укажите диагностические исследования для подтверждения данного заболевания.

4.     4.  Тактика лечения.

1. Стадия2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваний.  Длительное развитие симптомов,характерные для данной стадии разнообразные проявления зуд кожи, "заеды" и творожистые наложения на слизистой полости рта свидетельствуют о наличии кандидоза.

2.Необходимо было более точно провести дифференциальную диагностику,направив больного на консультацию к врачу- инфекицонисту

3. Определение АТ к ВИЧ: первый этап ИФА, второй этап иммунный блоттинг для определения АТ к отдельным АГ вируса; кол-ва  лимфоцитов СD4, определение вирусной нагрузки.

4. Этиотропное лечение: АРТ - Ламивудин+ ИНдинавир+Этравирин. 

Кандидоз- противогрибковые препараты Нистатин

Больной Н., 26 лет, заболел остро, когда появились интенсивные боли в мышцах верхних и нижних конечностей, ломота во всем теле, боли в горле при глотании, головная боль, повысилась температура до 39,8° С. На 2-й день болезни на коже туловища и конечностей появились мелкие пятнисто-папулезные высыпания. К 3-му дню болезни состояние больного улучшилось, снизилась лихорадка до 37,2° С, уменьшились симптомы интоксикации. На 4-й день болезни значительно усилилась головная боль, однократно была рвота. Объективно: температура 38,2° С. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Лицо и шея гиперемированы. Выражен склерит. Зев гиперемирован, на задней стенке глотки мелкие пузырьки с серозным содержимым. На коже туловища и конечностей обильная не сливная, угасающая, мелкая, пятнисто-папулезная сыпь. Умеренно выражена ригидность мышц затылка и симптом Кернига.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Принципы лечения данного больного.

1.Менингококковый инфекция,локализованная форма,острый назофарингит тяжелой степени.Диагноз поставлен на основании клинической картины болезни-субфебрильная температура,ломота в теле.боли в мышцах,головные боли,боль в горле при  глотании,однократная рвота,гиперемия лица,шеи,склерит,пятнисто-папуллезные высыпания на коже,высыпания на задней стенки глотки,умеренно выраженные менингиальные симптомы.

2.Больным с менингококковым назофарингитот в течение 5 дней назначают антибиотики (левомицетин, бензилпенициллин, тетрациклин, эритромицин) в среднетерапевтических дозах с учетом возраста. Применяют также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия в обычных дозах.Полоскание горла 2%р-ром соды,либо 0.1%марганцевым р-ром

Комментарии

Комментарий:

Диагноз не верен.

Для менигкококковой инфекции характерна сыпь с другими характеристиками:

- дебютирует на нижних конечностях

- с тенденцией к слиянию

- остроконечные, "звездчатые" элементы неправильной формы с некрозами в центре...

А в данном случае это скорее энтеровирусный менигит.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ	БЕСЦВЕТНАЯ
ПРОЗРАЧНОСТЬ	ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ
ЦИТОЗ	566	в 1 мм3
БЕЛОК	380	мг/л
САХАР	2,4	ммоль/л
ХЛОРИДЫ	122	ммоль/л
Реакция Панди	++
Реакция Нонне-Апельта	+
Нейтрофилы	26%
Лимфоциты	74%

Ликворное давление - 250 мм водного столба

В данном анализе СМЖ:давление-250 мм.рт.ст(повышенное), прозраность -опалесцирующая(в N прозрачная),цитоз превышает норму(2-10,в нашем случае 566),белок в N,сахар в N,хлориды N,заметная опалесценция в реакции Панди,слабая при реакции Нонне-Апельта(положительный результат при проведении данных реакций говорит о содержании белка в СМЖ),преобладание лимфоцитов-все это говорит в пользу серозного менингита.

У пациента 17 лет, который заболел очень остро, выялена высокая температура, головная боль, рвота, геморрагическая сыпь на конечностя и туловище, а также менингеальные знаки. Произведена люмбальная пункция, получен гнойный ликвор. В мазках из ликвора обнаружены Грам негативные диплококки.

1.Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

2.Необходимые методы лабораторного обследования.

3.Меры профилактики в очаге.

1.Менингококковая инфекция,генерализованная форма,менингококцемия.Диагноз основании на основании клинических проявлений-острое начало ,высокая температура,головная боль,рвота,геморрагическая сыпь,менингеальные знаки,а также исследования СМЖ-получен гнойный ликвор и обнаружены Грам негативные диплококки.

2.Ведущую роль в диагностике играет обнаружение менингококкового антигена в СМЖ и выделения возбудителя из слизи носоглотки, осадка цереброспинальной жидкости, крови. Вспомогательное значение имеет бактериоскопический метод обнаружения менингококков в осадке цереброспинальной жидкости, мазках и толстой капле крови. Для лабораторной диагностики менингококкового менингита, по сравнению с другими бактериальными менингитами, применяется большой арсенал методов. Так, менингококковый антиген можно обнаружить в РНГА, реакции коаглютинации, методом встречного имуноелектрофорезу. Некоторые серотипы возбудителя могут быть обнаружены в реакции иммуноферментного анализа. Для исследования цереброспинальной жидкости применяются следующие методы: 1) общеклинический - давление, прозрачность, цвет, клеточный состав, количество белка, 2) бактериоскопический, 3) бактериологический, 4) иммунологический, 5) биохимический. 3.Профилактика предусматривает раннее и полное выявление источника инфекции, санацию носителей, изоляцию и лечение больных. Госпитализация больных генерализованные формы является обязательным. Выписка из стационара возможна при клиническом выздоровлении и двух отрицательных результатах бактериологического исследования слизи из носоглотки, которые проводят не ранее, чем через 3 дня после окончания антибактериальной терапии с интервалом 3 дня.В очаге инфекции в течение 10 дней проводят медицинское наблюдение за лицами, бывшими в контакте с больными, а также их двукратное (за этот период) бактериологическое обследование. В коллективы, где обнаружены больные менингококковой болезни, новые лица не принимаются в течение 10 дней после изоляции последнего больного. Для профилактики менингококковой инфекции среди лиц, бывших в контакте, применяют иммуноглобулин, который дает эпидемиологический эффект, наиболее выраженный в течение месяца.Перспективным является проведение во время вспышек активной иммунизации полисахаридными вакцинами А и С. Изучается иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцин против менингококков группы В.

Задача 2.  Пациент доставлен в клинику с другими членами семьи. Заболел через 10-12 часов после употребления в пищу скумбрии горячего копчения. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Жалуется на боли в животе, жар, озноб, судороги в икроножных мышцах, понос. Тошноты и рвоты не было. Температура 39,5°С. Язык влажный, слегка обложен. Живот умеренно вздут. При пальпации - урчание, разлитая болезненность по ходу кишечника. Сигмовидная кишка не спазмирована. Стул частый, обильный, зловонный, с "зеленью", слизь и кровь не обнаружены.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования больного.

3. Лечение.

 1) Сальмонеллез. Характерное начало заболевание: 10-12 часов после употребления скумбрии. Клиника:разлитые боли в животе, озноб, судороги в икроножных мышцах. Отсутствовала тошнота и рвота. Не спазмирован кишечник, что зачастую бывают при пищевых токсикоинфекциях. Частый, обильный, зловонный стул с частицами непереваренной пищи без слизи и крови.

2) ОАК, ОАМ, биохимия крови. Лабораторное исследование: бактериологическое исследование кала, промывных вод. Серологическое исследование: РА и РИГА с эритроцитарными диагностикумами.

3)  Больным с гастроинтестинальной формой показано промывание желудка до чистых промывных вод. Патогенетическое лечение: дезинтоксикацию, регидратацию

  У пациента состояние тяжелое, температура 39,8^оС. Больной вял, адинамичен. Имеют место афония, икота, судороги мышц конечностей. Кожа сухая, горячая, тургор кожи снижен. Пульс 110 ударов в минуту, АД - 60/20 мм рт. ст., язык сухой. Наблюдается повторная рвота, частый жидкий стул. За день выделено 50 мл мочи.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.

3. Неотложная терапия.

4. 3.1) Сальмонеллез под вопросом. Тяжелая форма гастроинтестинального сальмонеллеза. Прогрессируют признаки инфекционно-токсического шока, высокая температура - 39.8, судороги, тахикардия, гипотензия, повторная рвота, частый жидкий стул, олигоурия.

5. 2) Инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность: гипотензия, тахикардия , олиго, почти анурия, общее неблагоприятное состояние больного.

6. 3) Инфузионная терапия с глюкокортикостероидами, диуретики, инструментальный и лабораторный контроль витальных функций организма

7. Комментарии

8. Комментарий:

9. К задаче 3

Где смешанный шок В БСМП 2-й день болезни доставлен больной, 57 лет, состояние которого при объективном исследовании расценено как крайне тяжелое.

Заболевание развилось остро, с ознобом температура повысилась до 41,5⁰С, беспокоила интенсивная головная боль в лобно-височных областях, боль во всем теле, сухой кашель, незначительный кашель. При осмотре очень вял, адинамичен, бледен. На различных участках кожи точечные геморрагии. ЧД-24 уд/мин. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 130 уд/мин.АД-70/40 мм рт.ст. Несмотря на проводимое лечение состояние больного прогрессивно ухудшалось: нарастала одышка, гипотония. Через 6 часов больной умер.

1.  Причина летального исхода.

2.  Обосновать.

1. Причина летального исхода данного больного остро развившееся специфическое осложнение гриппа - инфекционно-токсический шок.

2. Больной на 2-й день заболевания доставлен в мед.учреждение в крайне тяжелом состоянии.  Признаки шока: высокая температура тела - 41.5 - токсемия, гипотония,тахикардия,нарушение дыхания, адинамия, бледность

Комментарии

Комментарий:

Не расшифрован отек легких как причина нарастающей одышки.

Больной Р., 27 лет, заболел остро, с повышения температура до 40˚ С, сильной головной боли в лобно-височных областях, боли в конечностях, двухкратной рвота. На 2-й день на туловище, конечностых одномоментно появилась необильная пятнистая сыпь, не сопровождающаяся зудом, усилились мышечные боли в конечностях. На 3-й день госпитализирован в тяжёлом состоянии. Температура 40,1˚С. Лицо гиперемировано, бледный носо-губный треугольник. Склерит и конъюнктивит, пальпируются мелкие лимфоузлы шеи. Слизистая зева умеренно гиперемирована, зерниста. На коже туловища, конечностей довольно обильная, местами сливающаяся пятнистая сыпь. Со стороны внутренних органов без существенных отклонений от нормы. На 4-й день возникло расстройство чувствительности и слабость в нижних конечностях, в течение 5-го и 6-го дней- нарушение чувствительности и слабость распространились на верхние конечности. Начала развиваться очаговая неврологическая симптоматика: девиация языка, птоз, асимметрия лица, гнусавость голоса. Обнаружены патологические рефлексы, умеренно выраженные менингеальные знаки.

1.Предварительнй диагноз.

2.Лабораторная диагностика.

1. Грипп. Вирус не идентифицирован. Специфическое осложнение - менингит. (Менингоэнцефалит?)

2. ОАК с расширенной лейкоцитарной формулой, ОАМ, биохимия крови, бактериологическое исследование ликвора. Специфическая диагностика и идентификация: материал - смыв их носоглотки. РФА реакция флюоресцирующих антител. Серологические методы - РТГА , РСК, РН

Комментарии

Комментарий:

Диагноз не верен.

Сыпь + бледный носогубный треугольник говорит в пользу энтеровирусной инфекции.

Больная, 23 лет, поступила в клинику на 6 день болезни с диагнозом  "грипп". Беременность 12 недель. Заболела остро. После озноба температура повысилась до 39, 0° С , а  через 6 часов снизилась до 37,4° С  с  профузной потливостью. В период подъема  температуры у больной были боли в мышцах и головная боль. Через сутки приступ озноба повторился и снова проявился  повышением  температуры, обшей слабостью, тошнотой.  В связи с предполагаемым гриппом  принимала  анальгин, но состояние не улучшилось, усилилась тошнота, появилась неукротимая рвота. При осмотре: адинамична, кожные покровы бледные, сердечная деятельность ритмичная. Пульс 100 ударов в минуту, печень и селезенку пальпировать не удается. Менингеальных симптомов нет. Малярией не болела. Две недели назад приехала из Ганы, где находилась в течение года.

            1. После анализа данных сформулируйте клинический синдром

2. Обоснуйте диагноз

3.Чем объяснить тяжесть состояние больной?

4.Как подтвердить диагноз? Какие результаты ожидаете?

5.Назначьте лечение больной

1.Общетоксический синдром с приступами лихорадки через 1 день с приступами озноба ,жара и пота

2.Диагноз трехдневная малярия поставлен на основании эпид. анамнеза(2 недели назад вернулась из Ганы-совпадает инкубационный период для трехдневной малярии-10-14дней),,клинических проявлений-разгар болезни на 3-6 день и имеет три последовательные фазы-озноб,жар ,пот. Резкий озноб,повышение температуры тела,головная боль,боль в мышцах, тошнота,бледность кожных покровов. После фазы озноба наступила фаза жара,которая длилась 6 часов.Затем  температура тела резко снижается до 37.4, наблюдалось профузное потоотделение. Повторный приступ повторился через 1 день.

3.Течение малярии у беременных тяжелое.Также малярия может отягощать беременность,приводя к эклампсии и гибели плода.

4.Из лабораторных методов используют микроскопию толстой капли и мазка крови. Кровь от больных надо берут специфического лечения и повторять исследования при лечении. При микроскопии оценивают как массивность инвазии (количество паразитов в 1 мл крови), что легче обнаружить в толстой капле, так и качественную характеристику (установка вида плазмодия и стадий шизогонии) при исследовании мазка. Паразитов больше в крови на высоте лихорадки, после 2-3-го приступа, хотя результаты исследования часто являются позитивными и в период апирексии. В случае отрицательного результата микроскопического исследования нельзя отбросить диагноза малярии. Исследования следует повторять многократно. Вспомогательное значение имеют серологические методы: РИГА, реакция флуоресцирующих антител (РФА).

5.Во время острых приступов назначают препараты гемошизотропного действия (против эритроцитарных шизонтов).Применяется хингамин (делагил, хлорохин, резохин), который назначают в разовой дозе 1 г (4 таблетки по 0,25 г), через 6-8 ч - повторно 0,5 г. В последующие дни - по 0,5 г в день однократно. При трехдневной малярии курс лечения длится 3 дня. Для радикального лечения трехдневной и требуется назначение единовременно препаратов с гистошизотропным действием (против внеэритроцитарных шизонтов). Применяют примахин по 0,027 г в сутки в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Кроме этиотропного широко применяется патогенетическое лечение. Проводят внутривенные инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. Назначают гликокортикоиды, антигистаминные препараты, диуретические препараты, если нужно, - средства кардиотонического действия. В случае острой недостаточности почек применяют гемосорбцию, гемодиализ.

Больная М., 22 лет, заболела остро, когда после озноба температура повысилась до 39,8° С, появилась головная боль и слабость. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего  температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С. Затем ознобы и повышение температуры возникали через день, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, присоединились боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи. При поступлении на 8 - й день болезни: температура - 39,9° С. Кожные покровы желтушные. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция сосудов склер. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 140 в минуту, ритмичный, мягкий. АД - 100/60 мм рт.ст. Печень увеличена на 4 см. Пальпируется плотная, увеличенная на 3 см селезенка. Симптом Пастернацкого положительный. За сутки выделила 250 мл мочи. Из анамнеза выяснено, что за неделю до заболевания вернулась из Конго, куда выезжала на время каникул.

1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз

2. Оцените степень тяжести заболевания

3. О чем свидетельствуют боли в поясничной области и уменьшение количества мочи?

4. Назначьте лечение

5. Чем объяснить неправильный тип лихорадки в первые дни болезни?

1.Тропическая малярия,т.к. все симтоны более выражены- лихорадка начиналась в середине дня в отличие от трехдневной марярии(утром),длительность лихорадки длиннее,чем при трехдневной(в данном случае 8-10 часов,но может длиться до 12).Лихорадка и ознобы повторяются каждый день,затем через день.Быстро увеличились печень и селезенка.Герпес на губах,инъекция сосудов склер,сухой язык,обложенный белым налетом.Эпид.анамнез-прибыла из Конго.

2.Тяжелая степень,т.к. заболевание осложнилось почечной недостаточностью(снижение диуреза до 250мл) и гемодинамическими расстройствами(АД 100/60,пульс 140)

3.Боли в поясничной области и уменьшение количества мочи свидетельствуют о почечной недостаточности ,либо наступлении малярийного алгида.

4.Во время острых приступов назначают препараты гемошизотропного действия (против эритроцитарных шизонтов). Применяется хингамин (делагил, хлорохин, резохин), который назначается в разовой дозе 1 г (4 таблетки по 0,25 г), через 6-8 ч - повторно 0,5 г. В последующие дни - по 0,5 г в день однократно. При четырехдневной малярии курс длится  - 5 дней. Если P. falciparum устойчив к хингамину, назначают хинина гидрохлорид по 0,65 г 3 раза в сутки в течение 7 дней, фанзидар (хлоридин + сульфадоксин) по 3 таблетки в сутки на протяжении 3 дней, малоприм (хлоридин + диафенилсульфон) по 1 таблетке 1 раз в неделю . Больным злокачественными формы тропической малярии хинина гидрохлорид вводят внутривенно капельно (20 мг / кг в сутки в три приема), а при улучшении состояния переходят к переральному введения препарата. Кроме этиотропного широко применяется патогенетическое лечение, особенно в случае тропической малярии. Проводят внутривенные инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. Назначают гликокортикоиды, антигистаминные препараты, диуретические препараты, если нужно, - средства кардиотонического действия. В случае острой недостаточности почек применяют гемосорбцию, гемодиализ.

5.Клинические проявления малярии связаны с фазой эритроцитной шизогонии и является следствием выхода в плазму крови как продуктов разрушения эритроцитов, так и белковых продуктов жизнедеятельности паразита. Пароксизмы лихорадки развиваются только тогда, когда паразитемия достигает пирогенного уровн. В начальном периоде эритроцитарной шизогонии в крови является шизонты нескольких поколений на разных стадиях развития, что приводит горячку неправильного типа, но через 2-3 дня наступает синхронизация стадий развития паразита с периодическими приступами лихорадки зависимости от продолжительности эритроцитарной шизогонии: при трехдневной и овале-малярии - через 48 ч, при четырехдневной - через 72 час. Несмотря на то что при тропической малярии цикл шизогонии длится 48 час, приступы лихорадки могут повторяться ежедневно или несколько раз в день вследствие поступления из печени в кровь нового поколения тканевых мерозоитов и начала новой фазы эритроцитарной шизогонии. 

Больной поступил в инфекционное отделение через 12 часов от начала заболевания, которое началось болью в подложечной области, тошнотой, рвотой и двукратным  жидким стулом. При поступлении больной адинамичный, кожа бледная. ЧДД 20 в мин. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание. Пульс 68 в мин, удовлетворительных свойств. АД 100/70 мм рт. ст.  Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области, кишечник не спазмирован. Диплопия, мидриаз, птоз анизокория, D > S. За день до заболевания ел мясной студень, овощной салат, сырокопченую колбасу, домашнего приготовления маринованные грибы. Заболели еще 2 человека, употреблявшие эти продукты.

1. Выделите ведущие синдромы заболевания

2. Оцените данные эпидемиологического анамнеза

3. Выскажите предположение о диагнозе, обоснуйте

4. Оцените тяжесть заболевания

5. Назначьте лечение больному

1) Начало заболевания характеризовалось гастроинтестинальный синдромом: боль в подложечной облости, тошнота, рвота, диарея. На момент поступления в инфекционное отделении ведущим синдромом заболевания является офтальмоплегический(паралетический) синдром: диплопия, мидриаз, птоз, анизокория.

2) Эпидем. анамнез: за сутки до развития заболевания больной и еще 2 человека употребляли в пищу маринованные грибы домашнего приготовления. Употребление в пищу консервированных (анаэробные условия) продуктов и "семейных" характер инфицирования - характерные черты в диф. диагностике ботулизма.

3) Ботулизм. Характерный анамнез, клиника начала и разгара настоящего заболевания. Эпидем анамнез: за сутки до развития заболевания больной и еще 2 человека употребляли в пищу маринованные грибы домашнего приготовления. Употребление в пищу консервированных (анаэробные условия) продуктов и "семейных" характер инфицирования - характерно для ботулизма.

4) На данный момент исследования больного можно сделать вывод о легкая форма течения ботулизма. Характеризуется отсутствием поражения центральной нервной системы или имеет ход с быстрым обратным развитием неврологической симптоматики в виде незначительных расстройств зрения и глотания, без нарушений дыхания.

5) Зондовое промывание желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната. После промывания целесообразно ввести в желудок сорбенты (активированный уголь, аэросил), а также сделать высокую очистительную сифонную клизму. Противоботулиническая сыворотка. Антибиотикотерапия: левомицетин, гипербарическа оксигенация и ИВЛ при ухудшении состояния.

У больного, 53 лет, появилась неловкость при открывании рта, чувство жжения и подергивания в области указательного пальца левой кисти, который он занозил за 2,5 недели до заболевания: заноза была удалена, ранка зажила. К 3-му дню болезни состояние ухудшилось: не мог полностью открыть рот, с трудом разжевывал и глотал твердую пищу, присоединились тянущие боли в области поясницы. На 5-й день к вышеуказанным симптомам присоединились резкие судороги. Поступил в стационар на 6-й день болезни: выражен тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, потливость, температура 38,2 ⁰ С, Р - 80 в минуту, удовлетворительных свойств, дыхание не нарушено, общие судороги кратковременные, несколько раз в течение суток.

1.Выделите ведущие клинические синдромы заболевания.

2.Диагноз и его обоснование.

3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.

4.Назначьте специфическую терапию.

5.Назначьте патогенетическую терапию.

1) Судорожно-спастический синдром. Дисфагия

2) Столбняк. Данные анамнеза: за 2.5 недели до развития настоящего заболевания занозил палец левой кисти. После заживления раны входные ворота инфекции продолжают болеть. Характерная клиника: на 3-й день заболевания не мог полностью открыть рот, с трудом жевал и глотал, тянущие боли в области поясницы. На 5-й день присоединились судороги. На 6-е сутки - тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, пресса напряжены, потливость, температура 38.2. Кратковременные судороги, несколько раз в течении суток.

3)  Среднетяжёлое течения столбняка. Инкубационный период составляет 17-18 дней. Основные клинические признаки заболевания появились на 3—4 сутки развития настоящего заболевания. Судороги возникают несколько раз в сутки, тахикардия и потливость умеренные, тем­пература тела субфебрильная. 4) Инфициро­ванную рану обколоть противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000—3000 ME), затем провести тщательную ревизию и хирургическую об­работку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных усло­вий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей.Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно ввести внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним.

5) Судорожный синдром купируют седативными, нарко­тическими, нейроплегическими средствами и миорелаксантами. При расстройствах дыхания провести интубацию трахеи с подключением к аппарату ИВЛ, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация.

Слабительные средства в небольших дозах, газоотводную трубку и катетеризация мочевого пузыря по показаниям. Для профилактики пнев­моний необходимы частые поворачивания больного, форсаж дыхания и кашля.

Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений применение анти­биотиков — бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки (детям до 30-40 мг/кг/сут). 

4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемо-деза, реополиглюкина, альбумина, плазмы - регидратация, детоксикация, контроль ацидоза и гипертермии.