Иерсиниозы. Ботулизм

1. Больная 23 лет, продавец мяса на рынке, лечилась в инфекционном отделении по месту проживания, куда была госпитализирована  с жалобами на повышение температуры до 38,6 °С,  озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах, мелкопятнистые высыпания на коже тулувища и конечностей.  Рецидив заболевания на 8-й день болезни сопровождался полиартритом, обильной сыпью, гектической лихордкой, увеличением печени и селезенки.  На фоне комплексной терапии наблюдалось клиническое улучшение. На 19-й день болезни  нарушение режима и диеты стали толчком к развитию второго рецидива заболевания, что характеризовалось тяжелым ознобом, температурой 40,2 °С, сливной пятнистопапулезной сыпью, которая за 5–6 часов приобрела геморрагический характер с некрозами, на фоне больших элементов определялись множественные точечные геморрагии. Выявлялись психомоторное возбуждение, увеличение периферических лимфоузлов, систоло-диастолический шум в предсердечной области, увеличеяние селезенки и печени, полиартрит. АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется. Диурез отсутствует, мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин – 0,186 мкмоль/л, билирубин общий – 32,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,6 мкмоль/л, Л – 24,7×10⁹/л, миелоцити – 3 %, палочкоядерные – 28 %, СОЭ – 64 мм / час. В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Больная транспортивана в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней, где на фоне комплексной терапии достигнуто полное выздоровление.

1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

2. Ваш окончательный диагноз

3. Определите форму заболевания

4. Чем обусловлена тяжесть заболевания

5. Назначьте неотложную терапию

2. У пациента 31 года при осмотре инфекционистом на 2-й день заболевания выявлено температуру 38,1 ºС, гиперемию лица, кистей, стоп, мелкопятнистую сыпь на кистях и стопах, ринит, конъюнктивит, гиперемию слизистой ротоглотки, урчащую слепую кишку, жидкий стул 6 раз в сутки, рези при мочеиспускании.

1. Обоснуйте предварительный диагноз

2. Какой механизм заражения

3. Назовите клиническую форму

4. Методы лабораторной диагностики с оценкой их позитивности 

5. Меры личной профилактики

№1

1. сальмонеллезом, менингококковой инфекцией, чумой, туляремией, сибирской язвой, инфекционным монноуклеозом

2. иерсиниоз, генерализованная форма, токсико-инфекционный шок

3. генерализованная

4. бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя, токсико-инфекционным шоком

5. Этиотропная терапия: цефтриаксон (2,0 - 4,0 г/сутки в/в), ципрофлоксацин(200 мг х 2 раза/сут. в/в), ампициллин ( 1,0 г. 4 раза в\м)

патогенетическая терапия:дезинтоксикационная терапия-  раствор Рингера, альбумин, реополиглюкин

ГКС (преднизалон)

оксигенотерапия 

мочегонные преараты(фуросемид)

десенсибилизирующая терапия: цетиризин  или лоратадин  внутрь 1 раз в сутки  3-5 дней

№2

1. псевдотуберкулез, генерализованная форма, легкая степень тяжести

на основании клинической картины: интоксикационного, катарального, экзантематозного, дизурического, энтеритического сндромов

2. фекально-оральный

3. генерализованная 

4. бактериологический, серологический, иммунологический методы. материал: фекалии, рвотные массы, кровь.  серологические методы: РА и РНГА, ПЦР.

экспресс-диагностика, (материал кровь,моча, слюна, в первые дни) ИФА, НРИФ, РКА,

5. Не употреблять продукты без должной обработки особенно овощи, хранящиеся во влажной среде, исключить из рациона сырую воду и молоко. 

1. Больная 39 лет поступила в клинику инфекционных болезней с жалобами на общую слабость, сниженный аппетит, боль и тугоподвижность в лучезапястных, голеностопных, кленных суставах, зуд кожи, повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом. Около трех недель до поступления в стационар на коже нижних конечностей заметила единичные пятнистопапулезные высыпания, которые в последующие дни стали более обильными. Температуру тела не измеряла, общее состояние не ухудшалось. Через 3 дня почувствовала почувствовала боль в горле, впервые отетила озноб и повышение температуры до 38,5 ºС, а на следующий день – интенсивная боль и тугоподвижность в голеностопных, лучезапястных суставах, припухание лучезапястных суставов. Сыпь на коже конечностей и грудной клетки приобрела обильный пятнистопапулезный характер. Температура ремиттирующая 38,5-39,2 °С. Объективно: умеренно выражена интоксикация. На коже туловища, сгибательной поверхности конечностей – обильная, местами сливная, пятнистопапулезная розового цвета сыпь. Подчелюстные, затылочные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером от 0,5 до 2,0 см в диаметре, несколько болезненные. Инъекция сосудов конъюнктив. Гиперемия слизистой мягкого неба. При исследовании легких патология не выявлена. Тахикардия. Яык сухой, на корне коричневый налет, кончик и боковые поверхности без налета, сосочки – гипертрофированы. Печенка выступает на 2 см из-под реберной дуги, пальпируется селезенка. За неделю до заболевания прибыла из Стамбула.

1. Определите ведующие синдромы заболевания

2. Какие дополнительные данные анамнеза следует уточнить

3. Выскажите предположение о диагнозе

4. Перечислите основные  патогенетические факторы суставного синдрома

5. Назначьте  этиотропную терапию, укажите ее принципы

 

2. У пациента 31 года при осмотре инфекционистом на 2-й день заболевания выявлено температуру 38,1 ºС, гиперемию лица, кистей, стоп, мелкопятнистую сыпь на кистях и стопах, ринит, конъюнктивит, гиперемию слизистой ротоглотки, урчащую слепую кишку, жидкий стул 6 раз в сутки, рези при мочеиспускании.

1. Обоснуйте предварительный диагноз

2. Какой механизм заражения

3. Назовите клиническую форму

4. Методы лабораторной диагностики с оценкой их позитивности 

5. Меры личной профилактики

Больная 39 лет...

1. Ведущие синдромы заболевания - экзантематозный, суставной, интоксикационный, гепато-лиенальный, лифоаденопатический, катаральный.

2.Необходимо уточнить  употребляла ли больная сырую воду, продукты которые могли быть загрязненными фекалиями грызунов, длительно хранящиеся продукты, овощи хранившиеся в овощехранилищах (капусту, морковь, лук).

3.Псевдотуберкулез, первично-генерализованная форма, средне-тяжелая форма. 

4. Патогенез суставного синдрома: при развитии бактериемии и токсинемии возникают воспалительный изменения в суставах

5. Этиотропная терапия - антибтиотики: внутривенно фторхинолоны + цефалоспорины: ципрофлоксацин 200.0 2 раза/день и цефтриаксон 1-2 г 2 раза/день до 7-10 дней после нормализации температуры тела

У пациента 31 год...

1.Предварительный диагноз -  Псевдотуберулез, легкая степень (повышение температуры до 38,1; характерную мелкопятнистую сыпь на кистях и стопах (по типу перчаток и чулок), гиперемия лица, стоп, кистей, ринит, конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, жидкий стул 6 раз в сутки, рези при мочеиспускании)

2. Механизм заражения - фекально-оральный.

3. Генерализованная форма.

4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, посев испражнений, мочи и крови, мазок с зева на питательные среды (выделение возбудителя), парные сыворотки в РПГА, РА, ИФА (четырехкратный прирост подтверждает диагноз), ПЦР, ИФА определение IgM, IgG к бактериям.

5.Меры личной профилактики: не употреблять продукты без должной обработки, особенно овощи, которые хранятся во влажной среде, не употреблять сырую воду. 

1.                 Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС,  озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС,  головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые  высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского.

С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная,  вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм³, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %,  реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×10¹²  /л,  Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×10⁹/л, Л – 10,4×10⁹/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила.

1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

2. Укажите клиническую форму заболевания

3. Методы лабораторной диагностики

4. Принципы лечения

5. Меры профилактики в очаге

2. У пациента 17 лет заболевание началось с тошноты,  боли в животе, повышения температуры до 37,2 ºС, слабости. С 3-го дня болезни боль в животе носила приступообразный характер,  в тот же день осмотрен хирургом, который  отметил  мелкую необильную сыпь на кистях и животе, увеличенную печень, отсутствие перитонеальных знаков. Кишечник не спазмированный, урчит в области слепой кишки. Стул не нарушен. Лейкоцити -7,8×10 ⁹  / л, СОЭ 15 мм/час. АЛТ - 1,26 ммоль/ч×л, амилаза крови – 32 ммоль/г×ч/л.

1. Определите синдромы заболевания

2. Ваш предварительный диагноз

3. Назовите клиническую форму

4. Опишите морфологические изменения в брюшной полости

5. Лечебная тактика

Задача 1

1. Псевдотуберкулёз, генерализованная форма. Осложнение: менингит?

Данные, свидетельствующие о псевдотуберкулезе: эпидемиологический анамнез (регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов), типичные проявления общетоксического синдрома, катарального синдрома, экзантематозного синдрома.

Генерализованная форма, так как есть проявления нескольких синдромов (общетоксического синдрома, катарального синдрома, экзантематозного синдрома)

Менингит заподозрен на основании жалоб на интенсивную головную боль, рвоту, присутствие менингеальных знаков (умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского)

2. Генерализованная форма, так как есть проявления нескольких синдромов (общетоксического синдрома, катарального синдрома, экзантематозного синдрома)

3. Основной метод - бактериологическое исследование кала, требует достаточно длительного времени -- от 7 до 30 дней, серологическое исследование крови: с 6--7-го дня болезни применяют РА и РИГА с повторной их постановкой через 5-7 дней.

4. Этиотропная терапия: антибиотики и фторхинолоны; курс лечения заканчивают не ранее 10--12-го дня после нормализации температуры тела. При генерализованной форме иерсиниозов предпочтение отдают комбинированной парентеральной антибактериальной терапии

Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия, десенсибилизация; витамины групп С и В.

Симптоматическая терапия.

5. Проведение эпизоотологического обследования объекта (населенного пункта) с учетом численности грызунов. В случае обнаружения субъективных (наличие свежих погрызов, помета, жилых нор) и объективных (следовые площадки, ловушки Геро, клеевые площадки) следов пребывания грызунов проводится внеплановая дератизация с последующим контролем эффективности. В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по эпидемическим показаниям;

Задача 2

1. Синдромы: диспептический,интоксикационный, лихорадочный, экзантематозный, гепатомегалия.

2. Иерсиниоз 3. Абдомиальная форма

4. В дистальном отделе тонкой кишки (в подвздошной) возможно развилось катарально-язвенное воспаление с увеличением (гиперплазией) лимфоидных фолликулов, в них возможно формирование характерных воспалительных гранулемы. Также, характерно увеличение брыжеечных лимфатических узлов.Возможно обнаружить воспаление катарального характера в аппендиксе. 5. Лечебная тактика:

1.Этиотропная терапия: антибиотики (фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения)

Продолжительность антибиотикотерапии 10–14 сут 2.антигистаминные препараты (супрастин, тавегил)

3. Дезинтоксикационная терапия (Коллоидные растворы)

4. Противовоспалительная терапия (нпвс)

5.препараты, улучшающие функциональное состояние иммунной системы (натрия нуклеинат, пентоксил)

6. Витамины группы В и С.

1. Больной  25 лет, заболел остро: озноб, температура 39°С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале. Заболевание связывал с употреблением сметаны, купленной на рынке.  Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы,  наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована.  При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение  в течение 2 лет  не  выявило отклонений в состоянии  больного.

1. Установите предварительный диагноз

2. Укажите клиническую форму заболевания

3. Перечислите основные  патогенетические факторы данной формы болезни

4. Лабораторная диагностика

5. Рекомендуйте патогенетическую терапию

 

2. Больная 40 лет, жительница села, переведена из районной больницы в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней на 4-й день заболевания с диагнозом лептоспироз. Начало  заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная  с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение  диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита.

С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. При детальном опросе виявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос.

1. Обоснуйте диагноз

2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать

3. Дайте характеристику возбудителя

4. Методы исследования для подтверждения диагноза

5. Назначьте неотложную терапию

Задача 1

1. Иерсиниоз

2. Генерализованная форма.

3. Иерсинии попадают в организм с пищей, преодолевшие защитный барьер желудка, проникают в слизистую оболочку подвздошной кишки, в лимфатическую систему кишки, где возникает терминальный илеит. Далее по лимфатическим сосудам иерсиния попадает в мезентериальные лимфоузлы, вызывает мезаденит. При прорыве лимфатического барьера возникает бактериемия.

4. Бактериологическое исследование крови, кала.

Серологическое исследование - РА, РНГА

Экспресс-диагностика - РНГА с антительным диагностикумом, ИФА

5. Патогенетическая терапия  - применение гипосенсебилизирующих средств - супрастин, диазолин,фенистил; дезинтоксикация - реосорбилакт, реополиглюкин, гемодез; общеукрепляющая, витаминотерапия, иммуномодуляторы. 

Задача 2

1. Иерсиниоз 

Полиорганное поражение, высокая интоксикация, миалгии, артралгии, понос, рвота, уменьшение диуреза. Контакт с больными свиньями.

2. Тяжесть обусловлена высокой интоксикацией, поражением печени, почек, сердечно-сосудистой системы (Генерализованная форма иерсиниоза)

3. Грамм отрицательная палочка, растёт на простых питательных средах, выделяет энтеротоксин, стойкая во внешней среде, погибает при кипячении, дезинфекции. Выдерживает низкие температуры, замораживание, размораживание.

4.

Бактериологическое исследование крови, кала.

Серологическое исследование - РА, РНГА

Экспресс-диагностика - РНГА с антительным диагностикумом, ИФА

5. Антибиотикотерапия - цефтриаксон, цефотаксим;

 глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон; 

Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, реосорбилакт; 

Гепатопротекторы, кардиопротекторы, иммуномодуляторы, витаминотерапия

Комментарий:

Задача 1

5. +Этиотропное, симптоматическое лечение.

1. Больная 40 лет, жительница села, переведена из районной больницы в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней на 4-й день заболевания с диагнозом лептоспироз. Начало  заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная  с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение  диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита.

С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. При детальном опросе виявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос.

1. Обоснуйте диагноз

2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать

3. Дайте характеристику возбудителя

4. Методы исследования для подтверждения диагноза

5. Назначьте неотложную терапию

 

2. Больная 23 лет, продавец мяса на рынке, лечилась в инфекционном отделении по месту проживания, куда была госпитализирована  с жалобами на повышение температуры до 38,6 °С,  озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах, мелкопятнистые высыпания на коже тулувища и конечностей.  Рецидив заболевания на 8-й день болезни сопровождался полиартритом, обильной сыпью, гектической лихордкой, увеличением печени и селезенки.  На фоне комплексной терапии наблюдалось клиническое улучшение. На 19-й день болезни  нарушение режима и диеты стали толчком к развитию второго рецидива заболевания, что характеризовалось тяжелым ознобом, температурой 40,2 °С, сливной пятнистопапулезной сыпью, которая за 5–6 часов приобрела геморрагический характер с некрозами, на фоне больших элементов определялись множественные точечные геморрагии. Выявлялись психомоторное возбуждение, увеличение периферических лимфоузлов, систоло-диастолический шум в предсердечной области, увеличеяние селезенки и печени, полиартрит. АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется. Диурез отсутствует, мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин – 0,186 мкмоль/л, билирубин общий – 32,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,6 мкмоль/л, Л – 24,7×10⁹/л, миелоцити – 3 %, палочкоядерные – 28 %, СОЭ – 64 мм / час. В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Больная транспортивана в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней, где на фоне комплексной терапии достигнуто полное выздоровление.

1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

2. Ваш окончательный диагноз

3. Определите форму заболевания

4. Чем обусловлена тяжесть заболевания

        5. Назначьте неотложную терапию

Задача 1.

1. Диагноз: Иерсинеоз. Генерализованная форма.

Обоснование:  Из анамнеза нам известно, что начало заболевания острое, с тяжелым интоксикационным синдромом ( озноб, температура до 40, в том числе интенсивные миалгии ( локализацией в области голени и бедер), расстройство стула. Уже с 3 дня заболевания присоединилась желтушность кожных покровов, рвота и олигурия, гипотония, тахикардия, пульс слабого наполнения. Из биохимического анализа крови( мочевина – 24,3 ммоль/л (НОРМА- 5.4-12.1 ММОЛЬ/Л) креатинин 0,176 мкмоль/л( НОРМА- 70-165), билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, (НОРМА-0-5,5) миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. ( повышение соэ)

В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. ( нефритический синдром)

Так же по данным инструментальной диагностики печень увеличена. И признаки миокардита. На 5 день состояние ухудшилось, присоединение артралгии в суставах конечностей. Из эпид анамнеза, больная ухаживала за свиньями, которые были больны. ( предположительно: нарушение гигиены при уходе за сел.хоз. животными)

2. Тяжесть заболевания обусловлена длительной бактериемией и полиорганной диссеминацией позбудителя, а именно:

* общеинтаксикационный синдром 

*диспептические растройства

* артларгический синдром

* поражение печени

* поражение почек

3. Иерсинии – грамотрицательные палочки из семейства энтеробактерий. Y. pseudotuberculosis является причиной псевдотуберкулеза, Y. enterocolitica – кишечного иерсиниоза.  В распространении инфекции большое значение имеют грызуны. Бактерии устойчивы к окружающей среде, способны размножаться и накапливаться в почве, водопроводной воде, но быстро гибнут под действием солнечных лучей и при кипячении. Иерсинии являются гетеротрофными факультативно-анаэробными микроорганизмами. Они весьма неприхотливы к питательным веществам и поэтому растут не только на обычных питательных средах, но и на средах с обедненным составом (пептонная вода) или «голодных» средах (синтетических, фосфатно-буферном, физиологическом растворе и даже кипяченой, водопроводной и стерильной дистиллированной воде). Выделяют более 50 сероваров. 

Важную патогенетическую роль играют антигенные связи иерсинии с некоторыми тканевыми Аг человека (щитовидная железа, синовиальные оболочки суставов, эритроциты, печень, почки, селезёнка, лимфатические узлы, толстая кишка, червеобразный отросток, вилочковая железа).

4.1. Лабораторный метод:

- клинико-лаб исследование:

*Общий анализ крови

* Общий анализ мочи

* Биохим анализ крови ( алт, аст, об биллирубин, и его фракции)

2. Лабораторно- этиологическое исследование:

- Бактериолог. метод: бак посев кала, мочи, мазок из зева, посев на чувствительность к антибиотикам)

3. Серологический метод:

-ИФА

-ПЦР крови, кала, мочи, мокроты, ликвора, пунктата из лиматических узлов, аппендицита.

4. Инструментальные методы: 

-ЭКГ

-УЗТ

-КТ или МРТ

5. Неотложная терапия:

 Этиотропная терапия только после лаб исследований 

ципрофлоксацин либо цефуроксим, амоксициллин

Патогенетическая терапия включает в себя: 

Обильное питье до 2,5-3 ЛИТРОВ в сутки

При лихорадке- НПВС, можно внутривенно парацетамол 

Десенсибилизирующая терапия: цетиризин или лоратодин.

Так же форсированный жиурез, гепатопротекторы, витамины, сердечные гликозиды и общеукрепляющие препараты.

Задача 2.

1 Дифф диагностику следует провести со следующими заболеваниями: 

Краснуха, аденовирусная инфекция, бактериальные пневмонии, сепсис, но это сложно так как нет полиочаговости сыпи

2. Диагноз: иерсинеоз, генерализованная форма, токсико-инфекционный шок.

3.Форма заболевания:  генерализованная

4. Тяжесть заболевания обусловлена: 

Длительная бактериемия, полиорганная диссеминация возбудителя, токсико-инфекционный шок, 

* Общеинтакцикационный синдром: повыешение температуры до 38,6, озноб, ощущение общей слабости, ломота в суставах. На 19 день болезни температура под 40.

* суставной синдром: ломота в суставах. На 8 день полиартрит

* Поражение печени и селезенки ( гепатоспленомегалия)

* поражение почек( из общего анализа мочи- нефритический синдом)

* токсически-инфекционный шок ( терминальное давление 30/0, пульс не определяется, психомоторное позбуждение) Человек загрузился и в сопорозном состоянии. 

5 Неотложка:

Этиотропная терапия после лаб исследований, тоже самое что и в первой задачи, антибиотики ципрофлоксацин, цефуроксим, амоксициклин.

Патогенетическая: 

Так как отсутствует моча, необходимо поставить катетр с мочеприемников и вводить диуретики( фуросемид в/в), Человека подключаем к инфузомату, вводим допамин, также подключаем к кислороду, начинаем реанимационные мероприятия дексаметазон до нормализации пульса на сонной артерии

Форсированный диурез. Парацетамол в/в 200мл, нпвс, ацетаминофен, ну и десенсибилизирующая терапия ( лоперамид)

Наблюдаем за сатурацией, пульсом и желательно смотреть ритм сердца. 

1. На консультативный прием в клинику инфекционных болезней  обратилась семейная пара. Заболевание возникло с интервалом в 3 дня и проявилось выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты. У жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг. Более выраженным был полиартрит у мужа (39 лет): отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи,  диспептических явлений.  Однако  при  осмотре  выявлены  субфебрилитет  (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи  и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0–38,5 ºС.

Со слов супругов, первой в семье заболела дочка 17 лет, у которой  за неделю до заболевания родителей наблюдалось  кратковременное  (в течение 3 дней) повышение температуры до 38,3–39,0 °С, понос, першение в горле, незначительная сыпь на лице и конечностях. Врачом не осматривалась, лечилась самостоятельно. Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались. У больного полиартрит в дальнейшем приобрел рецидивирующее течение, сохранялись  симптомы гепатита, а также палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение  СОЭ.  Заболевание  длилось около  полугода. Выздоровление полное.

1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование

2. Охарактеризуйте эпидемиологию заболевания (источник инфекции, механизм     заражения, наиболее вероятный путь и факторы инфицирования)

3. Каков патогенез желтухи

4. Лабораторные методы подтверждения диагноза

5. Принципы лечение, диспансерного наблюдения

 

2. Больной 25 лет, заболел остро: озноб, температура 39 °С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале. Заболевание связывал с употреблением сметаны, купленной на рынке.  Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы,  наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована.  При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение  в течение 2 лет  не  выявило отклонений в состоянии  больного.

1. Установите предварительный диагноз

2. Укажите клиническую форму заболевания

3. Перечислите основные  патогенетические факторы данной формы болезни

4. Лабораторная диагностика

5. Рекомендуйте патогенетическую терапию

1.1.Предварительный диагноз-Иерсиниоз, генерализованная форма,т.к. у пациентки наблюдается умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг.У пациента отмечается полиартрит:отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены.При  осмотре  выявлены  субфебрилитет  (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации.У больного полиартрит в дальнейшем приобрел рецидивирующее течение, сохранялись  симптомы гепатита, а также палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение  СОЭ.(характерные признаки).

2.Источник инфекции- крупный рогатый скот,из которого были сделаны продукты питания. Путь заражения- пищевой.

3.Гепатит появляется из- за разрушения гепатоцитов,которое возникает посредством проникновения бактерии в них ( паринхиматозная дисеминация) , выделение бактерий эндотоксина.

4.Обследование: ИФА, РА, РНГА, РСК с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумами. Посев мочи на иерсинии.

5.Лечение:

- антибактериальная терапия, фторхинолоны;

- дезинтоксикационная терапия;

- десенсибилизирующая терапия;

- витаминотерапия ( группы С и В).

После выписки из стационара продолжительность диспансерного наблюдения за больными, перенесшими иерсиниоз/ псевдотуберкулез, при отсутствии генетических и иммунологических прогностических критериев неблагоприятных исходов должна составлять один год, при их наличии - не менее трех лет. Для контроля полноты выздоровления рекомендуется использовать следующую схему диспансерного наблюдения реконвалесцентов иерсиниозной инфекции. В течение первого года после острого периода пациентов необходимо обследовать комплексно (клиническими, лабораторными, иммунологическими методами) каждые 2-3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев при отсутствии жалоб и отклонений в состоянии здоровья. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия - более часто, по мере необходимости. По показаниям во время диспансерного наблюдения пациентов необходимо консультировать у других специалистов (ревматолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога, окулиста, дерматолога, гинеколога и гинеколога-эндокринолога) с проведением необходимых лабораторно-инструментальных исследований.

2.1.Предварительный диагноз-Иерсиниоз.

2.Клиническая форма-синдром Рейтера(Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника).

3.Патогенетические факторы- иерсении проникают в энтероциты, далее в слизистые и подслизистые слои кишки, затем в лимфоидные образования кишечной стенки, регионарные мезентериальные лимфатические узлы. На уровне подслизистого слоя кишечника иерсении вступают во взаимодействие с макрофагами,неспособными к их внутриклеточному киллингу. Бактерии накапливаются в низ, стимулируя развитие лейкоцитарной инфильтрации. Размножение в эпителиоцитах и макрофагах сопровождается распадом заражённых клеток. Развиваются эрозии и язвы, микроабсцессы в мезентериальных лимфатических узлах. Инвазивные штаммы иерсений проникают в кровь ,проводя к бактериемии, токсинемии. Паринхиматозная диффузия бактерий обусловливает поражение многих органов и систем с формированием мелких некротических очагов, микроабсцессов, изменений дистрофического характера. 4.Лабораторная диагностика

- бактериологическое исследование кала;

- серологическое исследование крови ( РА и РИГА).

5.Лечение:

- антибактериальная терапия, фторхинолоны;

- дезинтоксикационная терапия;

- десенсибилизирующая терапия;

- витаминотерапия ( группы С и В).

Комментарий:

1. +степень тяжести

Обосновывая выделяйте ведущие синдромы.

1.                 Больная 26 лет, врач, заболела остро с повышения температуры тела до 39,0 °С с ознобом, появления кашицеобразного стула. Принимала жаропонижающие препараты. На 9-й день болезни госпитализирована в клинику инфекционных болезней с жалобами на повышенную температуру тела, слабость, головную боль, боль в суставах. За 3  дня до заболевания прибыла самолетом из Ташкента с полуторамесячным ребенком. В Узбекистане проживала в частном доме со всеми удобствами, родственники и новорожденный – здоровы. Объективно: кожа туловища бледная, лицо гиперемировано, одутловатое. На боковых отделах грудной клетки – обильная мелкопапулезная зудящая сыпь, начиная с 12-го дня болезни – крупнопятнистая сыпь. Умеренная тахикардия. Приглушены тоны сердца. При исследовании легких изменений не выявлено. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Паховые, подмышечные, шейные лимфоузлы до 1,0-1,5 см в диаметре, подвижные, безболезненные.

При исследовании мочи изменений не выявлено. Анализ крови: эр. – 3,6×10¹² / л,  Нв – 115 г/л, Л – 4,7×10⁹/л, э – 1 %, п – 8 %, с – 44 %, л – 36 %, м– 11 %, СОЭ– 20 мм / час. Дважды наблюдался рецидив лихорадки с ознобами, потливостью, сыпью, выраженой  гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, полиартритом. В анализе крови нарос лейкоцитоз,  лимфопения, СОЭ.

1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

2. Ваш окончательный диагноз

3. Определите форму заболевания

4. Укажите механизм заражения

5. Перечислите методы лабораторного подтверждения диагноза

 

2. У пациента 17 лет заболевание началось с тошноты,  боли в животе, повышения температуры до 37,2 ºС, слабости. С 3-го дня болезни боль в животе носила приступообразный характер,  в тот же день осмотрен хирургом, который  отметил  мелкую необильную сыпь на кистях и животе, увеличенную печень, отсутствие перитонеальных знаков. Кишечник не спазмированный, урчит в области слепой кишки. Стул не нарушен. Лейкоцити -7,8×10 ⁹  / л, СОЭ 15 мм/час. АЛТ - 1,26 ммоль/ч×л, амилаза крови – 32 ммоль/г×ч/л.

1. Определите синдромы заболевания

2. Ваш предварительный диагноз

3. Назовите клиническую форму

4. Опишите морфологические изменения в брюшной полости

5. Лечебная тактика

1. Дифференциальный диагноз следует провести между иерсиниозом и псевдотуберкулезом.

2.Окончательный диагноз - Иерсиниоз,генерализованная форма, тяжелое течение.

3.Генерализованная форма( на основании общетоксического, артралгического, гастроинтестинального синдромов, синдрома сыпи.)

4.Механизм заражения - фокально-оральный.

Путь заражения - пищевой.

5.Основной метод - бактериологическое исследование кала.

Серологическое исследование крови РА и РИГА, с повторной их постановкой.

1.Общетоксический , гастроинтестинальный, экзантематозный.

2. Иерсиниоз

3. Генерализованная форма.

4. Лечение :

Необходима комбинированная парентеральная антибактериальная терапия.

Патогенетическая терапия включает: дезинтоксикационную терапию, десен-сибилизацию; витамины групп С и В.

Комментарий:

Задача 1.

1. В диф. диагностика можно было еще добавить заболеваний. 

Задача 2.

форма заболевания указана не верно. 

"Необходима комбинированная парентеральная антибактериальная терапия" - какие конкретно препараты следует назначить?

1.                 Больной 25 лет  направлен в клинику инфекцонных болезней на консультацию на 8-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,5–38,0 °С, нерезкого озноба, ощущения общей слабости, ломоты в суставах. На второй день болезни заметил мелкопятнистые высыпания на коже туловища. В это же время  выявлен нерезко выраженный генерализованный лимфаденит. Участковым терапевтом диагностирована краснуха. Начиная с третьих суток болезни, – рези при мочеиспускании, з 4–5-го дня – интенсивные боли в голеностопных, лучезапястных суставах, светобоязнь, резь в глазах при высокой лихорадке. Живет с семьей в городской квартире. Члены семьи – здоровы. Часто питается случайными продуктами – хот-дог, шаурма, чебуреки. По месту работы замечал грызунов.

В момент госпитализации состояние тяжелое: адинамичный, температура 39,5 °С, инъекция сосудов склер и конъюнктив, блефароспазм. На шее – мелко - и крупнопятнистые, розового цвета, местами сливные высыпания. На туловище сыпи нет. Лучезапястные, голеностопные суставы отечные, малоподвижные, резко болезненные. Кожа над ними гиперемирована. Резко гиперемирована кожа кистей рук и стоп. Язык обложенный серым налетом. Тахикардия. Несколько приглушены тоны сердца. Изменений в легких не выявлено. Печень  выступает из-под реберной дуги на 3 см. Мочеиспускание болезненное. В крови – незначительный лейкоцитоз (9,8×10⁹/ л), сдвиг влево лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8 %). В моче до 20–30 в поле зрения микроскопа лейкоцитов и до 5–7 эритроцитов. Лихорадка сохранялась до 17-го дня болезни. Боль в суставах беспокоила на протяжении следующих двух недель. В периоде реконвалесценции – обильное пластинчатое шелушение кожи  кистей рук и стоп.

1. Установите предварительный диагноз

2. Какой наиболее вероятный путь инфицирования

3. Укажите клиническую форму заболевания

4. Перечислите основные  патогенетические факторы данной формы болезни

5. Рекомендуйте патогенетическую терапию

 

2. Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС,  озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС,  головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые  высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского.

С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная,  вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм³, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %,  реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×10¹²  /л,  Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×10⁹/л, Л – 10,4×10⁹/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила.

1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

2. Укажите клиническую форму заболевания

3. Методы лабораторной диагностики

4. Принципы лечения

5. Меры профилактики в очаге

1. Иерсиниоз . Интоксикационный синдром ( температура , ломота , слабость ). Болевой синдром . Высыпания мелкопятнистые на руках и ногах ( по типу носков и рукавиц ) , на голове и шеи .

2.Резервуар - грызуны. Механизм передачи фекально-оральные , путь -пищевой. Передача возбудителей происходит  при употреблении недоброкачественной пищи

3. Смешанная

4.Возбудитель проникает в желудок , после в кишечник .В дистальные отделы подвздошной кишки, слепая кишка и начало толстой кишки развиваются воспалительные реакции   катарального, катарально-геморрагического,   язвенно-некротического характера.Энтреротоксин  активирует  аденилатциклическую систему и накопление   нуклеотидов  вызывает  секреторную диарею, еще важную роль играют в этом простагландины . Всасывание в кровь эндотоксина возбудителей обусловливает синдром интоксикации. Сами иерсинии проникают в энтероциты  лимфоидные образования кишечной стенки, регионарные мезентериальные лимфатические узлы, аппендикс. При этом наблюдаем  гиперемия и гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов с возникновением  микроабсцессов. На воспаление реагируют лейкоциты и как следствие  лейкоцитарная инфильтрация. Могут развиваются эрозии и язвы.

Лечение :

дезинтоксикационную терапию ( Реополиглюкин )

десенсибилизацию

витамины групп В и С .

1,Иерсиниоз. Менингоэнцефалит.

Общеинтоксикационный синдром ( температура , ломота , слабость ). Болевой синдром ( головная и мышечная боль ). Сыпь распространенного характера . Полиорганный характер : поражение печение ( увеличена на 2.5 см, желтушность склер ) , в легких жесткое дыхание , поражение ЦНС (менингиальные знаки ), болезненность живота и катаральные явления .

2,Генеральзованная форма

3 Бактериологическое исследование кала и серологическое исследование крови РНГА .

4,Лечение : антибиотики (фторхинолоны комбинированные с парентеральной антибиотикотерапией )

дезинтоксикационную терапию

десенсибилизацию

витамины групп В и С

5. Промывание продуктов питание , правильное хранение , термическая обработка еды.

Уничтожение грызунов

Ветеринарный контроль животных

Комментарий:

Задача 1

5. +Антибактериальная терапия, симптоматическая.

Задача 2

Клинических признаков энцефалита не описано в ситуационной задачи.

4. Что из дезинтоксикационной  и десенсибилизирующих препаратов?