Вопрос 2

Выполнен

Балл: 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Больной, 30 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом "тифопаратифозное заболевание” на 6 день болезни. Заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5° С,  которая держалась в течение 3 - х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось ознобом, обшей слабостью головной болью, мышечными болями. Из эпиданамнеза выяснено, что работает поваром на судне торгового флота. За сутки до заболевания возвратился из Мозамбика.

При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 удара в минуту. АД - 110/60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 4 см, селезенка - на 3см. Менингеальных знаков нет.

1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его

2. Назовите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз

3. Как подтвердить диагноз?

4. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных  и каким препаратом?

1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его

Диагноз: Малярия, трехдневная лихорадка вызванная Plasmodium ovale?

Обоснование: заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5° С,  которая держалась в течение 3 - х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось ознобом, обшей слабостью головной болью, мышечными болями. Из эпиданамнеза выяснено, что работает поваром на судне торгового флота. За сутки до заболевания возвратился из Мозамбика (  Plasmodium ovale – ареал в основном ограничен Экваториальной Африкой)

2. Назовите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз:

1. Грипп (характерная головная боль, боль при движении глазных яблок, катаральные симптомы); 2. Брюшной тиф (ступенчатое нарастание температуры, относительная брадикардия); 3. Лептоспирозом (боли в мышцах, особенно икроножных, геморрагический синдром, поражение почек); 4. Сепсис (гектическая лихорадка, наличие септических очагов); 5. Острый бруцеллез (начало постепенное, лихорадка волнообразная, поражение опорно-двигательного аппарата, мочеполовой системы)

3. Как подтвердить диагноз?

1. Микроскопический (препараты крови, приготовленные методом "тонкого мазка" и "толстой капли", окрашенные по Романовскому- Гимзе). (Обнаружение бесполых и половых форм возбудителей малярии в крови в период его развития в эритроцитах при исследовании препаратов крови: «толстой капли» и «тонкого мазка».)

2. Экспресс-тест (иммуннохромотографический метод) (Иммунохроматографические реакции основанные на выявлении определенных белков и ферментов возбудителей малярии P.falciparum , P.falciparum + Р.vivax , Plasmodium spp. Используются в экспрессметодах диагностики малярии как предварительное исследование.)

3. Молекулярно-генетический метод (ПЦР)  (Выявление ДНК малярийного плазмодия методом ПЦР в крови.)

4. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных  и каким препаратом?

Этиотропное лечение больных малярией следует назначать немедленно после  установления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для паразитологического исследования.

Выбор метода лечения больного малярией зависит от вида возбудителя с учетом его возможной устойчивости к противомалярийным препаратам (в случае завоза – определение эндемичного очага по данным анмнеза), клинической картины болезни, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

К семейному врачу обратился больной в связи с повышением температуры до 38 - 38,3ᵒС, недомоганием и появления обширной ( до 30 см. в диаметре) кольцевидной эритемы на бедре спустя несколько дней после укуса клещом. Проводилось лечение антигистаминными и противовоспалительными препаратами. Эритема исчезла. Спустя 2 месяца, но развился энцефалит энцефалит - дисфагия, птоз век, нистагм, диплопия, патологические рефлексы. Произведена люмбальная пункция с  целью клинического, биохимического  и бактериологического исследования ликвора.

1.         Наиболее вероятный диагноз и его обоснование

2.         Какая клиническая стадия

3.         Предполагаемые изменения в ликворе при этом заболевании

4.         План дополнительного обследовании, подтверждающие диагноз

5.         Специфическая и патогенетическая терапия

1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование

Болезнь Лайма, хроническое течение, рецедивируещее с преимущественным поражением нервной системы

Обоснование: повышение температуры до 38 - 38,3ᵒС, недомогание и появления обширной ( до 30 см. в диаметре) кольцевидной эритемы на бедре спустя несколько дней после укуса клещом. Спустя 2 месяца после самолечения антигистаминными и противовоспалительными препаратами развился энцефалит, энцефалит - дисфагия, птоз век, нистагм, диплопия, патологические рефлексы.

2. Какая клиническая стадия

III. Персистирующая (хроническая): 

1. Развилась через несколько месяцев 

2. Поражение нервной системы (энцефалит энцефалит - дисфагия, птоз век, нистагм, диплопия, наличие патологическич рефлексов). 

3. Предполагаемые изменения в ликворе при этом заболевании

Давление спинномозговой жидкости, как правило, в пределах нормы. Обычен лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитарных клеток, на фоне умеренного увеличения содержания белка. Часто наблюдается повышение общего белка (до 80% больных) в среднем до 1,4 г/л, при хроническом течении редко может достигать 10 г/л. 

4. План дополнительного обследовании, подтверждающие диагноз

1. Лабораторная диагностика:

1. Исследование ликвора  (лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитарных клеток, на фоне умеренного увеличения содержания белка)

2. Серологический (ИФА) ( позволяющий обнаружить антитела к антигенам B. burgdorferi)

3. Молекулярно-генетический метод (ПЦР) (Выявление ДНК боррелий методом ПЦР в крови/ ликворе)

4. ПЦР (позволяет установить присутствие нескольких единичных молекул ДНК или РНК микроорганизма в анализируемом биологическом образце)

5. Непрямая реакция иммунофлуоресценции (нРИФ) 

(В качестве антигенов для нРИФ можно применять различные геновиды боррелий, относящихся к комплексу B. burgdorferi)

2. Инструментальная диагностика

1. ЭЭГ 

2. КТ/МРТ

3. ЭКГ

4. Офтальмоскопия

5. Специфическая и патогенетическая терапия

1. Постельный режим

2. Диета № 15 по Певзнеру (общий стол).

3. Этиотропное лечение:

Антибиотикотерапия: В III стадию рекомендуется длительность применения антибиотика не менее 28 дней. В более поздний период (II—III стадии) предпочтительно назначе­ние цефалоспориновых антибиотиков III поколения парентерально в течение 2-4 нед: цефтриаксона или цефатоксима (клафорана)Препарат вводят внутривенно по 2 000 мг в сутки в течение 2 недель.

4. Патогенетическое лечение:

1. Дезинтоксикационная терапия Реамберен в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1–4,5 мл/мин) — 400–800 мл/сут

2. ГКС Дексаметозон 

3. НПВС Найсулид внутрь после еды, содержимое пакетика растворив в 100мл воды

4. Антиоксиданты Мексидол Внутрь, по 125–250 мг 3 раза в сутки

5. Антигистаминные Зодак внутрь 10 капель 1 раз в день

6. Пробиотики Хелинорм по 1 капс. 2 раза в день.

Комментарии

Комментарий: