Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 4,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

В терапевтическое отделение поступила больная  36 лет с диагнозом «пневмония».  Две недели назад  появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5-38,2° С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. Из анамнеза жизни: в детстве - ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул до 2-3 раз в день. Похудела на 5 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер от пневмонии в 5-месячном возрасте 3 года тому назад. 4 года тому назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта афты. Частота дыхания до 30 в/мин, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз «хроническая пневмония». 1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе. 2. Выскажите свое мнение о диагнозе. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Укажите диагностические исследования для подтверждения данного заболевания у больной.

1.Определите тактику ведения больной.

1. Опаясывающий лишай, не поддающаяся лечению пневмония, продолжительный жидкий стул, потеря массы тела, афты на слизистой полости рта, увеличение лимфатических узлов. 

2. ВИЧ инфекция. Болезнь необходимо дифференциррвать с пневмонией. 

При хронической пневмонии : выраженный лейкоцитоз, лимфоцитоз при ВИЧ невыраженный или отсутствует лейкоцитоз, лимфопения. 

При ВИЧ снижение массы тела, длительная повышение температуры. Беспричиная диарея в течение месяца и более, что не характерно для пневмонии. Кандидоз полости рта и опоясываюшийхарактерен при имунодефицитных состояниях и не характерен при хронической пневмонии. 

3.ОАК, ОАМ,  иммунный статус, ИФА, иммуноблотинг, ПЦР, определение количества CD4 и CD8 и их соотношение, рентгенография огк 

4.При подтверждении диагноза: АРВТ ( 2 НИОТ + ИП или НИОТ+ННИОТ+ИП) лечнние проводится пожизненно. 

Этиотропная терапия: дифлюкан, низорал, ганцикловир, фоскарнет. 

Комментарии

Комментарий:

Хорошо бы отразить наиболее вероятный этиологический фактор пневмонии у ВИЧ - инфицированных...(Пневмоциста каринии)..

Больной Н., 26 лет, заболел остро, когда появились интенсивные боли в мышцах верхних и нижних конечностей, ломота во всем теле, боли в горле при глотании, головная боль, повысилась температура до 39,8° С. На 2-й день болезни на коже туловища и конечностей появились мелкие пятнисто-папулезные высыпания. К 3-му дню болезни состояние больного улучшилось, снизилась лихорадка до 37,2° С, уменьшились симптомы интоксикации. На 4-й день болезни значительно усилилась головная боль, однократно была рвота. Объективно: температура 38,2° С. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Лицо и шея гиперемированы. Выражен склерит. Зев гиперемирован, на задней стенке глотки мелкие пузырьки с серозным содержимым. На коже туловища и конечностей обильная не сливная, угасающая, мелкая, пятнисто-папулезная сыпь. Умеренно выражена ригидность мышц затылка и симптом Кернига.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Принципы лечения данного больного.

1. Вирусный менигит

Скорее всего энтеровирусной этиологии, в пользу этого говорит Двухволновая лихорадка, первая волна сопровождается неспецифическим симптомами интоксикации, вторая с менингеальным симптомокомплексом, экзантема на коже, высыпания в полости рта могут быть проявлением герпангины, которая часто встречается при энтеровирусной инфекции.

2. Этиотропная терапия при ЭВ недоступна для клинической практики, так как нет способов точной и быстрой диагностики инфекции. Дизоксарил ингибирует безоболочечные формы ЭВ.

Патогенетическая терапия направлена на устранение интоксикации организма, отека мозга(дегидратация). 

Симптоматическое лечение по требованию: противосудорожные препараты, ГКС при тяжелом течении, дофамин. По необходимости кислородотерапия, ИВЛ

Комментарии

Комментарий:

1. + 2. Лечение конкретного больного. Нет ни признаков отека мозга, ни судорог

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

ЦВЕТ в виде гноя с зеленоватым оттенком

ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ

ЦИТОЗ 2435 в 1 мм³

БЕЛОК 980 мг/л

САХАР 2,1 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 118 ммоль/л

Реакция Панди ++++

Реакция Нонне-Апельта ++++

Нейтрофилы 100%

Ликворное давление - 390 мм водного столба.

 

Гнойный бактериальный менингит

Цвет в виде гноя с зеленоватым оттенком, повышенное давление, Нейтрофилы 100 процентов, повышенный белок(плюс резко положительные реакции Панди и Нонне-Апельта), сниженная глюкоза в пользу гнойного бактериального Менингита.

Больная Д.,17 лет, заболела остро: повысилась температура до 38,2^о С , появилась головная боль без четкой локализации, ломота в мышцах и суставах, боли в горле при глотании, заложенность носа, рези в глазах, слезотечение. Лечилась амбулаторно 4 дня без эффекта. Направлена в стационар. При поступлении состояние удовлетворительное. Бледная, сыпи нет. Слизистая зева  гиперемирована, отечна с крупной зернистостью. На задней стенки глотки слизисто-гнойное отделяемое. Коньюнктива правого глаза резко гиперемирована, отечна, покрыта нежной белесоватой пленкой, переходящей на склеру. Подчелюстные и шейные лимфоузлы увеличены до 1 см, плотноватые, чувствительные при пальпации. В сердце и легких без изменений. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 1,5 см селезенка не определяется.

1.Предварительный диагноз.

2.Обосновать диагноз.

3.Лабораторная диагностика.

4.Патогенетическая терапия.

1) Аденовирусная инфекция. Фарингоконъюнктивальная лихорадка 

2)диагноз установлен на основании следующих клинических проявлений :

1.Слизистая зева  гиперемирована, отечна с крупной зернистостью. На задней стенки глотки слизисто-гнойное отделяемое.

2.Коньюнктива правого глаза резко гиперемирована, отечна, покрыта нежной белесоватой пленкой, переходящей на склеру

3 . поражение подчелюстных и шейных л/у(лимфоаденопатия характерна Толькл для аденовирусной инфекции) 

4 . выражены симптомы интоксикации 

5 . Заболевание началось остро 

3)лабораторная диагностика : Экспресс-диагностика – реакция непрямой гемадсорбции, ИФА и РИФ – в течен.3-4 часов обнаружить АГ аденовирусов в эпителиальных клетках носовой полости. Консультация офтальмолога.

4)лечение :Глазные капли (0,05 % раствор дезоксирибонуклеазы или 20-30 % раствор сульфацила натрия). Обильное питье. 

Антибиотики (На задней стенки глотки слизисто-гнойное отделяемое, что свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной флоры) 

Полоскание горла раствором люголя 

Комментарии

Комментарий:

1.+ 2.+ 3.+ 4. Антибиотик  только приподтвержденной бактериальной инфекции