Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 8,00 из 10,00

Текст вопроса

У больного 27 лет спустя несколько дней после возвращения  из Хабаровского края  возникло острое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, головной болью, дрожанием головы, рук, эйфорией. При осмотре на 5 день болезни выявлены тахикардия, гипотония, умеренно выраженная ригидность мышц затылка.

1. Какие из перечисленных симптомов свидетельствуют за и против сыпного тифа?

2. Назначьте дополнительные исследования

3. Вероятный диагноз

Больной сантехник, поступил в клинику инфекционных болезней на 7 день болезни. Заболел остро: озноб, повышение температуры до 39ᵒС., головная боль, интенсивные боли в икроножных мышцах, пояснице. На 3 день возникла  желтуха склер и кожи, на 5 день - обильное носовое кровотечение, уменьшение диуреза, усиление миалгии. При поступлении состояние тяжелое: вял, адинамичен, с трудом отвечает на вопросы, интенсивная желтуха склер и кожи, массивные кровоизлияния в склеры, на туловище единичные геморрагии. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, печень увеличена до 5 см, селезенка - до 3. В течение суток не мочился.

            Предварительный диагноз. Обоснование.

            Объясните патогенез развития геморрагического синдрома при этом заболевании

            Назначьте все необходимые  дополнительные исследования

            Специфическая терапия при этом заболевании, продолжительность её.

1. За сыпной тиф свидетельствуют  острое начало,высокая лихорадка, эйфория, головная боль, тахикардия. 

Против сыпного тифа свидетельствует отсутствие  экзантемы, гепатолиенального синдрома, эндотелиальных симптомов, 

2. ОАК

Серологические методы диагностики: РНГА 1:200

ИФА

3. Сыпной тиф? Начальный период

2. 

1.Лептоспироз

2. Токсинемия является причиной генерализованного капилляротоксикоза с повышением проницаемости сосудистой стенки, развития ДВС-синдома. Происходит нарушение микроциркуляции и геморрагические явления различной степени тяжести.

3.ОАК; БХ анализ крови, микроскопия раздавленной капли крови, посев крови, мочи на питательные среды

Серологические методы: РСК, РНГА, реакции микроагглютинации.

ПЦР

4. Постельный режим в течении всего лихорадочного состояния

Этиотропная терапия: бензилпенициллин в/м или ампициллин

Введение противолептоспирозного иммуноглобулина

Дезинтлксткационная терапия

Больной  15 лет, поступил  в инфекционное отделение на 4 день болезни. Заболел остро: озноб, повышение температуры до 40,8ᵒС, интенсивная головная боль, рвота, на 2 день боли в икроножных мышцах, дважды кашицеобразный стул. При поступлении в сознании, кожные покровы обычной окраски. Лицо гиперемировано, одутловатое. Выражен склерит, конъюнктивит. На губах герпес. Тахикардия. АД-120/65мм рт.ст. Печень увеличена на 3 см. Симптом Пастернацкого положительный с двух сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Больной систематически купается в местных водоемах, на берегу которых видел крыс. После поступления в стационар больному произведена СП. Ликворное давление 300мм водного столба. Цитоз 7 клеток в 1 мкл, лимфоциты 95%. В крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 25мм/час, в моче 0,04мг/л  белка. 25 - 30 лейкоцитов в п/зр, э -2-3 в п/зр, цилиндры единичные.

            Наиболее вероятный диагноз

            Как объяснить наличие менингеальных знаков у больного

            Лабораторное подтверждение предполагаемого диагноза

            Принципы патогенетической терапии

1.1. Лептоспироз

1.2. Так как лептоспиры легко проникают через РЭС и наростает лептоспиремия и токсинемия, генерализация возбудителя. Поражается цнс.

1.3. Микроскопическое исследование крови ( раздавленной капли крови в темном поле зрения для обнаружение подвижных лептоспир)

Серологическое исследование крови: РСК,РНГА ( парные сыворотки )

ПЦР

Реакция микроаглютинации со спец. диагностикумом

1.4. Дезинтаксикация , снятие болевого синдрома, снижение температуры тела, гепатопротекторы , сосудистые препараты для повышения резистентности сосудистой стенки, улучшения свертываемости крови, при ОПН - гемодиализ, лечение почечной и печеночной недостаточности .

В шахтном поселке в течение двух недель заболело 14 взрослых людей, в том числе по 2-3 человека в одной семье. Заболевание протекало однотипно и проявлялось повышением температуры до 39,0- 39,5оС, уже в первые сутки, сильной головной болью, миалгиями и артралгиями. У 8 из 14 заболевших на 4 день болезни на коже туловища появилась обильная розового цвета пятнистая сыпь 1- 1,5 мм в диаметре. У всех заболевших выявлены гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, а также тахикардия и умеренная гипотония. Изменений со стороны органов дыхания не выявлено.

1. Какие из перечисленных данных могут свидетельствовать о сыпном тифе

2. При какой эпидемиологической ситуации в данном случае диагноз «сыпной тиф» представляется возможным

3. Для каких инфекционных болезней описанная клиническая картина более характерна

4. Дополнительное обследование?

2.1. Появление обильной пятнистой сыпи розового цвета на 4 сутки на туловище, гиперемия лица, склерит.

2.2. Нарушение правил личной гигиены.

2.3.Лептоспироз.

2.4. Серологическое исследование: РНГА, РНИФ, ИФА.

Комментарии

Комментарий:

В 2.2 Лучше было бы конкретизировать - завшивленность

У больного 32 лет заболевание возникло остро: озноб, повышение температуры до 38,9ºС, головная боль, слабость. На 2 день состояние ухудшилось: присоединилась тошнота, рвота, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение. В связи с возникновением желтухи на 4 день болезни, обратился к врачу «СМП» и был госпитализирован в инфекционное отделение. Из анамнеза известно, что больной на протяжении двух недель  занимался уборкой дачи.

1. Предварительный диагноз

2. Возможный источник инфекции

3. Каким путем произошло инфицирование

4. Какие изменения можно найти в общем анализе крови

5. Какие изменения можно выявить при биохимическом исследовании

1)Предварительный диагноз :Лептоспироз. Желтушная форма. Среднетяжелое течение.

2) Возможный источник инфекции : заряженная лептоспирами вода 

3)путь заражение :через поврежденную кожу, во время влажной уборки 

4) В анализе крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ, умеренная анемия, тромбоцитопения 

5)изменения при биохимическом исследовании : повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, биллирубина за счет конъюгированной фракции, повышение уровня мочевины и креатенина 

1.                 Больной 25 лет  направлен в клинику инфекцонных болезней на консультацию на 8-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,5–38,0 °С, нерезкого озноба, ощущения общей слабости, ломоты в суставах. На второй день болезни заметил мелкопятнистые высыпания на коже туловища. В это же время  выявлен нерезко выраженный генерализованный лимфаденит. Участковым терапевтом диагностирована краснуха. Начиная с третьих суток болезни, – рези при мочеиспускании, з 4–5-го дня – интенсивные боли в голеностопных, лучезапястных суставах, светобоязнь, резь в глазах при высокой лихорадке. Живет с семьей в городской квартире. Члены семьи – здоровы. Часто питается случайными продуктами – хот-дог, шаурма, чебуреки. По месту работы замечал грызунов.

В момент госпитализации состояние тяжелое: адинамичный, температура 39,5 °С, инъекция сосудов склер и конъюнктив, блефароспазм. На шее – мелко - и крупнопятнистые, розового цвета, местами сливные высыпания. На туловище сыпи нет. Лучезапястные, голеностопные суставы отечные, малоподвижные, резко болезненные. Кожа над ними гиперемирована. Резко гиперемирована кожа кистей рук и стоп. Язык обложенный серым налетом. Тахикардия. Несколько приглушены тоны сердца. Изменений в легких не выявлено. Печень  выступает из-под реберной дуги на 3 см. Мочеиспускание болезненное. В крови – незначительный лейкоцитоз (9,8×10⁹/ л), сдвиг влево лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8 %). В моче до 20–30 в поле зрения микроскопа лейкоцитов и до 5–7 эритроцитов. Лихорадка сохранялась до 17-го дня болезни. Боль в суставах беспокоила на протяжении следующих двух недель. В периоде реконвалесценции – обильное пластинчатое шелушение кожи  кистей рук и стоп.

1. Установите предварительный диагноз

2. Какой наиболее вероятный путь инфицирования

3. Укажите клиническую форму заболевания

4. Перечислите основные  патогенетические факторы данной формы болезни

5. Рекомендуйте патогенетическую терапию

Задача 1

1. Предварительный диагноз-Иерсиниоз(псевдотуберкулез)

2. Наиболее вероятный путь инфицирования - пищевой.

3.Вторично-очаговая форма (Синдром Рейтера(конъюнктивит, уретрит, артрит).

4. Основные патогенетические факторы: попадание  в ЖКТ, прорыв желудочного барьера и накопление в дистальном отделе тонкой кишки и аппендиксе, приводящее к илеиту, аппендициту; фиксация в клетках лимфоидного аппарата кишечника, выделение энтеротоксина, обуславливающего болевые расстройства и диспепсические явления , затем лимфогенное распространение в мезентериальные л.у. --> мезаденит --> прорыв возбудителя в кровь  --> массовая гибель части бактерий с высвобождением эндотоксина ,фиксация бактерий в клетках макрофагальной системы печени, селезенки, л.у. --> развитие ГЗТ, формирование гранулем, высыпаний на коже и др. иммуннологически-опосредованных проявлений.

4. Патогенетическое лечение: дезинтоксикация, десенсибилизация(антигистаминные), витаминотерапия(витамины групп В и С)

2. Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС,  озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС,  головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые  высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского.

С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная,  вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм³, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %,  реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×10¹²  /л,  Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×10⁹/л, Л – 10,4×10⁹/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила.

1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

2. Укажите клиническую форму заболевания

3. Методы лабораторной диагностики

4. Принципы лечения

5. Меры профилактики в очаге Задача 2

1. Иерсиниоз

2. Генерализованная форма

3. Серологическое исследование крови: РА, РНГА.

Бактериологическое исследование кала.

4. Этиотропная терапия: антибиотики и фторхинолоны( комбинированная парентеральная терапия

Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия, десенсибилизация, витаминотерапия.

5. В мерах профилактики в очаге нет необходимости.

Комментарии

Комментарий:

Ответы на вопросы, особенно во второй задаче желательно давать более подробные...

1. Больная 40 лет, жительница села, переведена из районной больницы в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней на 4-й день заболевания с диагнозом лептоспироз. Начало  заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная  с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение  диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита.

С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. При детальном опросе виявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос.

1. Обоснуйте диагноз

2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать

3. Дайте характеристику возбудителя

4. Методы исследования для подтверждения диагноза

5. Назначьте неотложную терапию

Задача1

1. Иерсиниоз основан на профессиональной деятельности(уход за свиньями), острое начало заболевания с общетоксического синдрома,диспепсического синдрома.

2. Тяжесть заболевания обоснована развитием  инфекционно-токсического шока ( развитие почечной недостаточности, гипотензия, тахикардия, повышение креатинина,билирубина,мочевины, желтуха,увеличение печени)

3. Подвижные(перитрихи) Гр- ,факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки рода Yersinia. Оптимальная температура для роста 22-28С, устойчивы к замораживанию и оттаиванию. Патогенные свойства связаны с энтеротоксином, эндотоксином(ЛПСкомплексом), цитотоксинами. 

4. ОАК, Бактериологическое исследование кала, Серологические методы с 7 дня болезни РИГА титр АТ 1:200.

5.  Дезинтоксикационная терапия(Неогемодез), Допамин для повышения давления,Преднизолон, введение 10%альбумина,10%глюкозы, лазикс, Антибиотики шикорого спектра действия

2. Больная 23 лет, продавец мяса на рынке, лечилась в инфекционном отделении по месту проживания, куда была госпитализирована  с жалобами на повышение температуры до 38,6 °С,  озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах, мелкопятнистые высыпания на коже тулувища и конечностей.  Рецидив заболевания на 8-й день болезни сопровождался полиартритом, обильной сыпью, гектической лихордкой, увеличением печени и селезенки.  На фоне комплексной терапии наблюдалось клиническое улучшение. На 19-й день болезни  нарушение режима и диеты стали толчком к развитию второго рецидива заболевания, что характеризовалось тяжелым ознобом, температурой 40,2 °С, сливной пятнистопапулезной сыпью, которая за 5–6 часов приобрела геморрагический характер с некрозами, на фоне больших элементов определялись множественные точечные геморрагии. Выявлялись психомоторное возбуждение, увеличение периферических лимфоузлов, систоло-диастолический шум в предсердечной области, увеличеяние селезенки и печени, полиартрит. АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется. Диурез отсутствует, мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин – 0,186 мкмоль/л, билирубин общий – 32,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,6 мкмоль/л, Л – 24,7×10⁹/л, миелоцити – 3 %, палочкоядерные – 28 %, СОЭ – 64 мм / час. В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Больная транспортивана в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней, где на фоне комплексной терапии достигнуто полное выздоровление.

1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

2. Ваш окончательный диагноз

3. Определите форму заболевания

4. Чем обусловлена тяжесть заболевания

        5. Назначьте неотложную терапию

Задача2

1. Иерсиниоз, ПТИ, Сальмонеллез, Острый шигеллез

2. Иерсиниоз

3. Гастроинтестинальная форма

4. Инфекционно-токсический шок

5. Внутривенно Допамин, Преднизолон. Ингаляции кислорода, Реополиглюкин, 10%альбумин и глюкоза, Лазикс, Антибиотикотерапия, антиферментная терапия (Контрикал) Нефракционированный гепарин

1.                 Больной 25 лет  направлен в клинику инфекцонных болезней на консультацию на 8-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,5–38,0 °С, нерезкого озноба, ощущения общей слабости, ломоты в суставах. На второй день болезни заметил мелкопятнистые высыпания на коже туловища. В это же время  выявлен нерезко выраженный генерализованный лимфаденит. Участковым терапевтом диагностирована краснуха. Начиная с третьих суток болезни, – рези при мочеиспускании, з 4–5-го дня – интенсивные боли в голеностопных, лучезапястных суставах, светобоязнь, резь в глазах при высокой лихорадке. Живет с семьей в городской квартире. Члены семьи – здоровы. Часто питается случайными продуктами – хот-дог, шаурма, чебуреки. По месту работы замечал грызунов.

В момент госпитализации состояние тяжелое: адинамичный, температура 39,5 °С, инъекция сосудов склер и конъюнктив, блефароспазм. На шее – мелко - и крупнопятнистые, розового цвета, местами сливные высыпания. На туловище сыпи нет. Лучезапястные, голеностопные суставы отечные, малоподвижные, резко болезненные. Кожа над ними гиперемирована. Резко гиперемирована кожа кистей рук и стоп. Язык обложенный серым налетом. Тахикардия. Несколько приглушены тоны сердца. Изменений в легких не выявлено. Печень  выступает из-под реберной дуги на 3 см. Мочеиспускание болезненное. В крови – незначительный лейкоцитоз (9,8×10⁹/ л), сдвиг влево лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8 %). В моче до 20–30 в поле зрения микроскопа лейкоцитов и до 5–7 эритроцитов. Лихорадка сохранялась до 17-го дня болезни. Боль в суставах беспокоила на протяжении следующих двух недель. В периоде реконвалесценции – обильное пластинчатое шелушение кожи  кистей рук и стоп.

1. Установите предварительный диагноз

2. Какой наиболее вероятный путь инфицирования

3. Укажите клиническую форму заболевания

4. Перечислите основные  патогенетические факторы данной формы болезни

5. Рекомендуйте патогенетическую терапию

1.

1) Псевдотуберкулез.

2) Алиментарный.

3) Смешанная с форма. С преобладанием скарлатиноподобной и артралгической формами.

4) Токсичные вещества и продукты разрушения микроорганизмов (эндотоксин,цитотоксин,"летальный токсин","фактор проницаемости","суперантигенный токсин) вызывают лихорадку, приводят к развитию токсико-аллергических проявлений и значительной интоксикации. Вследствие бактериемии микроорганизмы попадают в различные органы и ткани, вызывая их поражение и предопределяя различные клинические проявления болезни - фаза гематогенной или паренхиматозной диссеминации. Размножение возбудителя в органах и тканях приводит к воспалительным изменениям, часто сопровождается попаданием его в кровь и обострением болезни - фаза вторичной бактериемии и обострений.\

5) Рекомендовано: комплекс витаминов, десенсибилизирующие препараты. При необходимости провести дезинтоксикационное терапию - реополиглюкин, растворы глюкозы с витаминами, раствор Рингера. Назначить гликокортикостероиды в дозе 30-40 мг (0,5-2 мг на 1 кг массы тела) в день в расчете на преднизолон. НПВС для подавления артралгических проявлений.

Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС,  озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС,  головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые  высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского.

С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная,  вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм³, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %,  реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×10¹²  /л,  Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×10⁹/л, Л – 10,4×10⁹/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила.

1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

2. Укажите клиническую форму заболевания

3. Методы лабораторной диагностики

4. Принципы лечения

5. Меры профилактики в очаге 1) Иерсиниоз. Эпидем анамнез: регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Клиника, острое начало настоящего заболевания, полиорганные проявления, лихорадка до 40 градусов. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, с большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые  высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъецированы сосуды склер, края склер желтушные.

2) Генерализованная смешанная форма.

3) Бактериологическое исследование кала, крови, мочи, цереброспинальной жидкости. В начале болезни при наличии воспалительных признаков в глотке исследуют слизь из его задней стенки, миндалин. Посевы делают на твердые питательные среды и среды обогащения. Обязательным является установление серовара возбудителя. В серологической диагностике иерсиниоза применяют РА и РНГА. Диагностическим считается титр антител и: 200. Учитывают динамику титра антител (метод парных сывороток).

4) Антибиотикотерапия: левомицетина (по 0,5 г 4 раза в день) или тетрациклина (по 0,2-0,3 г 4-6 раз в день), нитрофурановых препаратов (по 0,1 г 4 раза в день) . В случае тяжелых форм болезни антибиотики вводят парентерально. Десенсибилизирующие средства, если потребуется - провести дезинтоксикационную терапию. В тяжелых случаях применение гликокортикостероидов. 

5) Соблюдение санитарно-гигиенических условий на предприятиях общественного питания и в овощехранилищах, уничтожение грызунов, защиту от них. Важную роль играет ветеринарный надзор с целью выявления больных животных. Специфическая профилактика иерсиниоза не разработана.

1. Больная 39 лет поступила в клинику инфекционных болезней с жалобами на общую слабость, сниженный аппетит, боль и тугоподвижность в лучезапястных, голеностопных, кленных суставах, зуд кожи, повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом. Около трех недель до поступления в стационар на коже нижних конечностей заметила единичные пятнистопапулезные высыпания, которые в последующие дни стали более обильными. Температуру тела не измеряла, общее состояние не ухудшалось. Через 3 дня почувствовала почувствовала боль в горле, впервые отетила озноб и повышение температуры до 38,5 ºС, а на следующий день – интенсивная боль и тугоподвижность в голеностопных, лучезапястных суставах, припухание лучезапястных суставов. Сыпь на коже конечностей и грудной клетки приобрела обильный пятнистопапулезный характер. Температура ремиттирующая 38,5-39,2 °С. Объективно: умеренно выражена интоксикация. На коже туловища, сгибательной поверхности конечностей – обильная, местами сливная, пятнистопапулезная розового цвета сыпь. Подчелюстные, затылочные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером от 0,5 до 2,0 см в диаметре, несколько болезненные. Инъекция сосудов конъюнктив. Гиперемия слизистой мягкого неба. При исследовании легких патология не выявлена. Тахикардия. Яык сухой, на корне коричневый налет, кончик и боковые поверхности без налета, сосочки – гипертрофированы. Печенка выступает на 2 см из-под реберной дуги, пальпируется селезенка. За неделю до заболевания прибыла из Стамбула.

1. Определите ведующие синдромы заболевания

2. Какие дополнительные данные анамнеза следует уточнить

3. Выскажите предположение о диагнозе

4. Перечислите основные  патогенетические факторы суставного синдрома

5. Назначьте  этиотропную терапию, укажите ее принципы

адача 1

1. Астенический синдром, артралгический синдром, интоксикационный(общетоксический) синдром, синдром экзантемы, катаральный синдром, лимфааденопатия.

2. Употребление сырых, неправильно термически обработанных мясных, молочных, овощных продуктов. Возможный контакт этих продуктов с грызунами.

3. Иерсиниоз.

4.Суставной процесс возникает примерно у 12—18 % заболевших иерсиниозом в фазе вторично-очаговых и аллергических проявлений. В его развитии играет роль генетическая обусловленность: у больных иерсиниозным артритом часто носительство антигенов HLA-B27, в связи с чем он включен в группу Н1А-В27-позитивных болезней наряду с АС, болезнью Рейтера, реактивными артритами. 

5. Этиотропная терапия состоит из лечения антибиотиками и фторхинолонами.

2. У пациента 31 года при осмотре инфекционистом на 2-й день заболевания выявлено температуру 38,1 ºС, гиперемию лица, кистей, стоп, мелкопятнистую сыпь на кистях и стопах, ринит, конъюнктивит, гиперемию слизистой ротоглотки, урчащую слепую кишку, жидкий стул 6 раз в сутки, рези при мочеиспускании.

1. Обоснуйте предварительный диагноз

2. Какой механизм заражения

3. Назовите клиническую форму

4. Методы лабораторной диагностики с оценкой их позитивности 

5. Меры личной профилактики Задача 2

1. Иерсиниоз(псевдотуберкулез)

2. Механизм заражения фекально-оральный, ведущий путь-пищевой.

3. Генерализованная форма

4. Бактериологическое исследование кала

Серологическое исследование крови с 6-7 дня заболевания, с повторной постановкой  через 5-7 дней:РА, РНГА. Минимальный диагностический титр 1:200

1. На консультативный прием в клинику инфекционных болезней  обратилась семейная пара. Заболевание возникло с интервалом в 3 дня и проявилось выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты. У жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг. Более выраженным был полиартрит у мужа (39 лет): отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи,  диспептических явлений.  Однако  при  осмотре  выявлены  субфебрилитет  (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи  и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0–38,5 ºС.

Со слов супругов, первой в семье заболела дочка 17 лет, у которой  за неделю до заболевания родителей наблюдалось  кратковременное  (в течение 3 дней) повышение температуры до 38,3–39,0 °С, понос, першение в горле, незначительная сыпь на лице и конечностях. Врачом не осматривалась, лечилась самостоятельно. Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались. У больного полиартрит в дальнейшем приобрел рецидивирующее течение, сохранялись  симптомы гепатита, а также палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение  СОЭ.  Заболевание  длилось около  полугода. Выздоровление полное.

1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование

2. Охарактеризуйте эпидемиологию заболевания (источник инфекции, механизм     заражения, наиболее вероятный путь и факторы инфицирования)

3. Каков патогенез желтухи

4. Лабораторные методы подтверждения диагноза

5. Принципы лечение, диспансерного наблюдения

Задача 1

1.Иерсиниоз (псевдотуберкулез)

2. Резервуар и источники инфекции - различные животные, главным образом свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, собаки, грызуны и др. Основной резервуар и источник заболеваний человека - синантропные и другие грызуны.

Механизм передачи - фекально-оральный. Путь передачи-пищевой. Передача возбудителей реализуется через употребление сырых или неправильно термически обработанных мясных, молочных и овощных продуктов. В данном случае таким продуктом оказалась колбаса и другие мясные продукты приготовленные ты домашних условиях, которые перед употреблением термически не обрабатывались.

3. После того как микробы и их токсины поступают в кровь, и возникает фаза генерализации инфек­ции (бактериемия и токсемия), она соответствует появлению клини­ческих общетоксических симптомов болезни. Дальнейшее прогрессирование процесса связано с фиксацией возбудителя клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке. Кли­нически это проявляется увеличением печени и нередко селезенки, нарушением их функций. По-видимому, таким путем осуществляет­ся элиминация возбудителя, при этом возможны повторные генера­лизации инфекции и возникновение обострений и рецидивов.

4. Бактериологическое исследование кала

Серологическое исследование крови: РА, РНГА

5. Этиотропная терапия: фторхинолоны и антибиотики

Дезинтоксикация,  десенсибилизация, витамины В и С

а

Больной К., 42 лет, охотник, поступил в инфекционное отделение на 4-й день болезни с жалобами на высокую температуру, головную боль, общую слабость, разбитость, выраженный отек левого предплечья. При осмотре состояние средней тяжести. Левое предплечье резко отечно. В центре отека имеется язва, окруженная ярко красным возвышающимся валиком.

1. Высказать предположение о возможном диагнозе

2. Наиболее вероятный диагноз

3. Какие дополнительные эпидемиологические данные необходимо получить

4. Методы лабораторного исследования

Задача1.

1. Исходя из профессии больного, симптомов развития заболевания(инкубационный период чаще 2-3 дня, высокая температура,головная боль,слабость) объективного осмотра( место первичного аффекта - язва окруженная валиком, с отеком прилегающих тканей) что характерно для клиники сибирской язвы.

2. Сибирская язва, кожная форма, средне-тяжелое течение.

3. Необходимо выяснить наличие непосредственного контакта с больным животным, шкурами, внутренними органами животного, загрязненной почвой.

4.Бактериоскопический метод - для определения нозологии в день поступления.

Бактериологический, ИФА. (материалом для исследования  будет мазок со дна язвы)

Общий анализ крови,биохимический анализ крови - для определения степени тяжести заболевания.

Поступивший в инфекционное отделение больной заболел через  три дня после уборки сена, перезимовавшего на лугу. Заболел остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,1ᵒС, появилась головная боль без четкой локализации, сухой, а затем влажный кашель, боли в грудной клетке. Рентгенологически обнаружены увеличенные бронхиальные,  параторакальные увеличенные лимфатические узлы, пневмонические фокусы.

1.         Предварительный диагноз и его обоснование

2.         Какая клиническая форма болезни

3.         Механизм заражения

4.         Дополнительное обследование и лечение

Задача2.

1.Туляремия, легочная форма. Предварительный диагноз поставлен исходя из рода деятельности больного(сельскохозяйственная - уборка сена), произошел воздушно-пылевой путь заражения, входными воротами явилась слизистая оболочка дыхательных путей. Острое начало, повышение температуры до 39, сухой, а после влажны кашель и боль в грудной клетке, а так же данные рентгенологического исследования  свидетельствуют в пользу туляремии,легочной формы.

2. Легочная форма.

3. Воздушно пылевой.

4. Реакция агглютинации с использованием туляремийного диагностикума(титр 1:100).

Выделение культуры из мокроты, крови. 

ИФА - в сыворотке крови обнаружение IgM или нарастание титра IgG, на антиген. 

Биологическое исследование мокроты.

Ro ОГК или КТ грудной клетки.

Антибактериальная терапия: Стрептомицин 2г/сут или Тетрациклин 2г/сут. до нормализации температуры тела и еще +5-7 дней.

После выздоровления наблюдение в течении 6мес. В инфекционное отделение поступила больная Н., 43 лет, с жалобами на высокую лихорадку и головную боль. Больна второй день. При осмотре на предплечье обнаружен карбункул, вокруг которого выраженный отек, болезненность отсутствует. Увеличены регионарные лимфоузлы. Из анамнеза выяснено, что живет в местности, где регистрировалась туляремия. Работает на скотобойне.

1. Наиболее вероятный диагноз и его краткое обоснование.

2. План обследования.

3. Лечение.

1.1) Сибирская язва Эпидем анамнез: работает на скотобойне. Клиника: острое начало заболевания, лихорадка, головная боль, наличие карбункула на предплечье с выраженным отеком, безболезненный

2) Физикальное обследование, уточнение эпидем анамнеза, лабораторная диагностика: ОАК, ОАМ, биохимия крови. Специфическая диагностика: Лабораторное подтверждение диагноза: бактериоскопию и посев на питательные среды с последующим выделением культуры возбудителя сибирской язвы и его идентификацией. Материал - содержимое карбункула. Применяют реакцию термокильцепреципитации Асколи, аллергическую пробу с антраксином - гидролизат вегетативных форм бацилл сибирской язвы. Биологическая проба.

3) Этиотропное лечение предусматривает назначение специфического протисибиркового иммуноглобулина и антибиотиков. Из антибиотиков чаще назначают бензилпенициллин по 200 000-300 000 ЕД / кг в сутки каждые 3 часа. Применяют также полусинтетические пенициллины, оксациллина натриевую соль (до 8 г в сутки), ампициллина натриевую соль (до 4-6 г в сутки), препараты группы цефалоспоринов (до 4-6 г в сутки), тетрациклинового ряда - морфоциклин (по 0, 3-0,5 г 4 раза внутримышечно или 2-3 раза внутривенно за сутки), левомицетина сукцинат растворимый (3-6 г в сутки), аминогликозиды - гентамицин сульфат (1-2 мг / кг 3 раза в сутки внутримышечно ' внутримышечно), макролиды - олеандомицина фосфат (до 2 г в сутки внутрь, внутримышечно, внутривенно).

В стационар поступил один из туристов, отдыхающих в лесу. Пили воду из стоячего водоема. Поступивший больной заболел через 2 дня после возвращения домой. Заболел остро: озноб, высокая температура, боль в горле при глотании и болезненность шеи справа. Состояние при поступлении средней тяжести. Зев не ярко гиперемирована, на правой резко увеличенной миндалине плотный серовато-желтый налет, который снимается с трудом. Справа увеличены задние шейные лимфатические узлы размером  до 3х4см в диаметре. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, подвижные. Через 13 дней  уменьшилась правая небная миндалина, исчез налет, на миндалине остался значительный дефект ткани, глубокая язва

1.         Предварительный диагноз и его обоснование

2.         Клиническая форма болезни

3.         Механизм заражения

4.         План обследования и лечения больного

1)Туляремия. Эпидем анамнез: пил воду из стоячего водоема в лесу. Клиника: острое начало заболевание, озноб, лихорадка, боль в горле при глотании и болезненность шеи справа. Данный физикального обследования.

2) Ангинозно-бубонная форма.

3) Данная форма туляремии развилась в следствии проникновения возбудителя с инфицированной водой.

4) Физикальное обследование, уточнение эпидем анамнеза, лабораторная диагностика: ОАК, ОАМ, биохимия крови. Специфическая диагностика: высокоспецифическим и ранним методом диагностики является внутрикожная аллергическая проба с тулярином, доступен также биологический и серологический метод (РА, РНГА) исследования.

Антибактериальная терапия. Стрептомицин внутримышечно - 1-2 г в сутки. Рекомендуется также назначать левомицетин, тетрациклин, аминогликозиды в обычных дозах. Для лечения больных затяжные и рецидивирующие формы туляремии используют антибиотики в сочетании со специфической вакциной, которую вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно по 1,5, 10, 15 млн микробных тел на инъекцию с интервалом в 5 суток. Нагноение бубнил - хирургическое лечение. Патогенетическое лечение.

Больная, врач бактериолог противочумной станции, работая в боксе, случайно разбила пробирку с живой культурой и порезала падец. Через сутки с потрясающим ознобом повысилась температура до 41ᵒС, проявилась головная боль, слабость. Через 20 часов присоединился бред, одышка, цианоз, тахикардия, гипотония. На  вторые сутки появились обширные кровоизлияния на коже туловища и конечностей, кровавая рвота, мочеиспускание непроизвольное, моча красная.

1.         Наиболее вероятный диагноз

2.         Клиническая форма заболевания

3.         Осложнение

4.         Лечение

1. Наиболее вероятный диагноз: Чума

2. Клиническая форма: внутренедиссеминированная(генерализованная) форма - первично-септическая.

3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Инфекционно-токсический шок.

4. Этиотропная терапия: антибиотик Стрептомицин плюс доксициклин на протяжении  не менее 7-10 суток.

Патогенетическое лечение: дезинтоксикация(полиглюкин, реополиглюкин и тд), мочегонные, сосудистые препараты, ГКС.

Больной Т., 62 лет, скорняк. Заболел остро с резкого повышения температуры до 40о С, появления обильной геморрагической сыпи на коже туловища и конечностей, резкой общей слабости, разбитости, головной боли. Элементы геморрагической сыпи разной величины и располагаются равномерно на всех участках кожи. Некрозы в центре элементов сыпи не обнаружены.

1.Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы лабораторной диагностики можно использовать для доказательства диагноза.

3. Лечение.

1.1. Туляремия-неверный диагноз

1.2. Биологический; серологический м-д РА с туляремийным диагностикумом; РПГА; аллергологический : кожная проба с туляремийным АГ (с 3-5 дня);

1.3.АБ: стрептомицин, левомицетин тетрациклин. Терапию продолжать 5-7 дней нормальной температуры. При щатяжном течении АБ+вакцина 

Дезинтоксикационная, гипосенсебилизирующая терапия.

Больной 30 лет, биолог. Заболел остро, когда появился озноб, повышение температуры до 39,6ᵒС. На следующий день появилась боль в животе схваткообразного характера, жидкий стул. На 3 - день боль в животе резко усилилась, стул в полследние з часа был 10 раз с примесью крови, без ложных позывов. Доставлен в стационар в крайне тяжелом состоянии. Эйфоричен, цианотичен, язык «меловой», температура 41,3ᵒС, черты лица заострены. ЧД - 36 в минуту, П - 144 в минуту слабого наполнения, АД - 70/40мм рт.ст. В легких без патологии. Живот резко болезненный в околопупочной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий с примесью крови. В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз.. Больной 3 дня назад прибыл из Мозамбик, где был в командировке. По роду работы часто был степной зоне, где много грызунов.

            1. Наиболее вероятный диагноз, обоснование.

            2. Какая клиническая форма заболевания

            3. Каким образом произошло заражения больного

            4. Лабораторные методы исследования, подтверждающие диагноз

2.1. Чума. Эпидемиологический анамнез, острое начало, "меловой язык", 10ти кратный стул с примесью крови без ложных позывов.

2.2. Кишечная форма;

2.3.трансмиссивный путь;

2.4. Серологическое исследование: ИФА, РНГА, РНАт, РНАг, РНТГА.

Комментарии

Комментарий:

К задаче 2.

Вряд ли трансмиссивный путь привел бы к развитию кишечной формы заболевания

В инфекционное отделение поступила молодая женщина, доярка. Заболела 3 дня назад. На шее появился зудящий узелок. Продолжала работать. Общее состояние ухудшилось накануне госпитализации. Повысилась  температура до 38,1ᵒ С. Появился отек шеи и верхней части грудной клетки. В центре отека язвенная поверхность с серозно-геморрагическим содержимым, безболезненная.

1. Наиболее вероятный диагноз с кратким обоснованием.

2. План обследования больной.

3. Лечение

1.1. Сибирская язва. Обоснование: сфера деятельности больной, отек шеи и верней части грудной клетки в центре отека язвенная поверхность с серозно-гемморагическим содержимым, безболезненная.

1.2. Бактериологическое, бактериоскопическое исследования, ИФА ( ранний метод диагностики), аллергологический метод диагностики ( проба с антраксином).

1.3. Антибиотики ( пенициллин 6-24млн ЕД) + противосибиреязвенный иммуноглобулин(400мл на курс лечения по 20-40 мл)

Дезинтаксикационная терапия.

Местно асептическая повязка.

Поступивший в стационар больной во время охоты разделывал тушку ондатры. Через 4 дня внезапно повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль, боль в мышцах всего тела, слабость, потливость. На 3-й день болезни отметил значительную боль в правой подмышечной области и два подвижных плотных образований величиной с куриное яйцо. Кожа над опухолью не изменена.  Через 3 недели от начала болезни кожа в месте образований стала красной, отечной и появился гной молочно - белого цвета, без запаха, напоминающий сливки.  Температура в течение 8 дней была высокой, а затем субфебрильной.

1.         Предварительный диагноз

2.         Клиническая форма заболевания

3.         Механизм заражения

4.         Дополнительное обследование

2.1. Туляремия.

2.2. Бубонная форма.

2.3. Контактный .

2.4. Серологическое исследование :РА с туляремийный диагностикум ( 1:100), РПГА.

Аллергологический: кожная проба с тулярем. АГ с 3-5 дня заболевания.

Больная, 26 лет, рабочая склада комбикормов совхоза, заболела остро, когда появилась головная боль, озноб, общее недомогание. Вечером того же дня температура повысилась до 39° С. На 3-й день болезни состояние ухудшилось, появилась повторная рвота, усилилась головная боль. Участковым врачом направлена в стационар. Эпидемиологический анамнез: по месту работы имеются мышевидные грызуны. В момент поступления состояние больной средней степени тяжести. Температура 38,7° С. Лицо гиперемировано. Слизистая зева незначительно гиперемирована. Выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Патологических рефлексов нет. Произведена спинномозговая пункция. Жидкость прозрачная, вытекала сильной струей (давление ее 325 мм вод.столба), цитоз - 876 в 1 мкл, лимфоцитов - 100%, белок - 170 мг/л, сахар - 2,6 ммоль/л, хлориды - 130 ммоль/л, реакция Панди -+++, реакция Нонне-Апельта - ++.

1. Сформулировать и обосновать диагноз.

2. Назовите возбудителя этого заболевания.

3. Методы лабораторной диагностики.

4. Принципы лечение.

1. Лимфоцитарный хориоменингит

Диагноз можно заподозрить исходя из данных эпиданамнеза: больная является рабочей склада комбикормов, где водятся мышевидные грызуны, а основным источником трансмиссии при данном заболевании является контаминированная мочой грызунов пища и загрязнение раны. Так же в подтверждение служит клиническое исследование ликвора - 100 % лимфоцитов, так как число белых кровяных клеток в ЦСЖ варьирует от нескольких сотен до нескольких тысяч, обычно с >80% лимфоцитов при данном диагнозе.

В пользу менингитам естественно говорит рвота, лихорадка и положительные менингеальные знаки.

2. РНК-содержащий вирус из рода Arenavirus, сем. Arenaviridae. выделенный Д. Армстронгом и Р. Лилли в 1934 г.

3. Клиническое исследование ликвора (высокий лимфоцитарный плеоцитоз);

ПЦР или выделение вируса из крови или СМЖ в период острой стадии заболевания;

Постановка серологических реакций (РСК, РН).

4. Специфической этиотропной терапии не существует.

Лечение менингеальной формы болезни необходимо проводить в стационаре. Основу лечения составляет дегидратация с использованием салуретиков (фуросемид, диакарб) или осмотических диуретиков (маннит). Необходимо назначить также анальгетики, седативные средства. В тяжелых случаях может быть необходимость в кортикостероидах(преднизолон, дексаметазон), а также рибонуклеазе (по 30 мг 6 раз в сутки внутримышечно до нормализации температуры тела и далее еще в течение 2 дней) Лечение рибонуклеазой проводят на фоне десенсибилизирующей терапии (за 30 минут до введения препарата применяют антигистаминные препараты – супрастин, тавегил, димедрол, хлорид кальция). После выписки из стационара необходимо освобождение от работы  не менее чем на 2-4 нед. и от физической работы на 6-12 мес. Перенесшие данное заболевание находятся под наблюдением невролога в течение 2 лет.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ЦИТОЗ 236 в 1 мм³

БЕЛОК 2723 мг/л

САХАР 1,02 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 78 ммоль/л

Реакция Панди ++

Реакция Нонне-Апельта ++

Лимфоциты 88%

Нейтрофилы 12%

Ликворное давление - 430 мм водного столба

Высокий белок.

Низкий сахар.

Низкие хлориды.

Ищи туберкулез (который всегда вторичный процесс)...

Диагноз: Туберкулезный менингит/менигоэнцефалит.

Больной П., 17 лет, доставлен в 17.00 "СМП" с жалобами на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи. Заболевание началось утром около 9.00 с появления озноба и быстрого повышения температуры до 38,9° С. Одновременно появилась сильная головная боль разлитого характера. Спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня., Объективно: температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Какие изменения в периферической крови можно ожидать.

3.Какой патогенез геморрагической сыпи.

4.Принципы лечения данного больного.

1. Менингококковая инфекция, гематогенно-генерализованная форма, смешанная (менингит+менингококкемия). 

Острое начало заболевания с озноба и повышения температуры тела до 39. 

Характерная для менингита триада: лихорадка,  сильная головная боль и многократная рвота, не связанная с приемом пищи.

Так же подтверждение менингита это резко выраженный менингеальные знаки у больного, типичная поза. Менингококкемия-экзантема (геморрагическая сыпь неправильной формы с некрозами в центре).

2. В периферической крови можно ожидать высокий лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз до 60 на 10*9 ), нейтрофилез, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Ускорение СОЭ (до 50-70 мм/час), тромбоцитопения.

3. Распад менингококка сопровождается освобождением эндотоксина, который вызывает повреждение сосудов, нарушения в системе гемостаза, что проявляется сыпью.

4. Принципы лечения

Экстренная госпитализация в специализированное отделение стационара, имеющее отделение реанимации 

Этиотропная терапия-антибиотикотерапия - цефалоспорины 3-4 поколения (Цефтриаксон -  в суточной дозе 4.0 г однократно, цефепин) на протяжении 5-10 суток.

Дезинтоксикация организма:

Дегидаратация (Фуросемид, лазикс)

Анальгетики,Седативные, противосудорожные препараты по показаниям.

При развитии ИТШ кортикостероиды, дофамин.

Задача 1

Пациент, 30 лет, гражданин Индии, заболел за год до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто-кровянистого характера. Через 2 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме. За неделю до госпитализации почувствовал боли в правом боку, повысилась температура до 38,5°С. В последующие 4 дня появился жидкий скудный стул со слизью и кровью. Больной потерял в весе. Боли в правом боку усилились. Температура 39°С. Кожа бледная, питание понижено. Пульс 96 в минуту, слабого наполнения, ритмичен. Тоны сердца приглушены, границы не изменены. В легких изменений не выявлено. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника, особенно в области слепой и сигмовидной кишки. Селезенка не пальпируется. Печень увеличена на 5 см, плотная, ровная, болезненная при пальпации. Правая половина грудной клетки выпячена, межреберные пространства расширены. При рентгеноскопии выявлено высокое стояние купола диафрагмы справа.

Анализ крови: Э - 4,9 . 10^|2\л, Нв - 120г\л, ЦП - 0,9, Л - 9,6 . 10⁹\л, э - 0, п - 6, с - 72, м - 3, л - 24, СОЭ - 60 мм\час.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния.

3. Оцените данные лабораторных исследований.

4. Назначьте план обследования  больного.

Задача 1.

1. Предварительный диагноз: Внекишечный амебиаз.

Симптомы, которые наблюдались у больного изначально  не слишком типичны для кишечного амебиаза, но дальнейшее прогрессирование заболевания(боли по ходу толстого кишечника) и появления болей в правом боку, увеличение печени,рентгенологичеси высокое стояние купола диафрагмы, наталкивает на диагноз-внекишечный амебиаз, так как за это время произошло гематогенное диссеминирование амеб по системе портальной вены.

2. Тяжесть состояния обусловлена образованием поддиафрагмального абсцесса печени.

3. Ускоренная СОЭ, незначительный лейкоцитоз, анэозинофилия.

4. Ультразвуковое исследование печени, рентгенография ОГК!

Серологические методы: РНГА, РИФ, ИФА.

У пациентки   34 лет,  работницы детского сада, при бактериологическом исследовании кала была выделена шигелла Зонне. При объективном обследовании отклонений от нормы не выявлено. В предшествующие 4 месяца признаков дисфункции кишечника не наблюдалось. Результаты РНГА с дизентерийным диагностикумом – отрицательные.

4. Предварительный  диагноз и его обоснование

5. Какие изменения вы ожидаете увидеть  при ректероманоскопии

6. Лечение

4. Охарактеризуйте эпидемиологическую ситуацию.

1. Шигеллезное бактериовыделение, субклиническая форма.

Выявление шигелл в кале, при отсутствии клинических признаков заболевания на момент обследования и за 3 мес до него, отрицательные результаты РНГА, говорят в пользу данного диагноза.

2. При ректероманоскопии можно обнаружить патологические изменения слизистой толстой кишки, в частности ее дистальных отделов: катаральные воспаление, могут быть эрозии.

3. Диета 4

Норфлоксацин-антибиотикотерапия в течении 7 дней

Эубиотики для предупреждения развития дисбактериоза

4. Так как источником инфекции является больной человек, бактериовыделитель, то эпид. ситуация сложная,Так как При дизентерии Зонне главный путь передачи - пища, а естественная восприимчивость людей высокая.

Необходимо срочное бак. исследование кала детей , посещающих детский сад, работников детского сада. 

Задача 2.  Пациент доставлен в клинику с другими членами семьи. Заболел через 10-12 часов после употребления в пищу скумбрии горячего копчения. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Жалуется на боли в животе, жар, озноб, судороги в икроножных мышцах, понос. Тошноты и рвоты не было. Температура 39,5°С. Язык влажный, слегка обложен. Живот умеренно вздут. При пальпации - урчание, разлитая болезненность по ходу кишечника. Сигмовидная кишка не спазмирована. Стул частый, обильный, зловонный, с "зеленью", слизь и кровь не обнаружены.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. План обследования больного.

6. Лечение.

1. Предварительный диагноз: Сальмонеллез

Типичная клин.картина развития заболевания: острое начало, после употребления в пищу скумбрии, разлитая болезненность в животе, зловонный зелёного цвета стул.

2. Бактериологическое исследование кала

Серологические методы диагностики: РНГА(парные сыворотки) с групповыми и комлексными сальмонеллезными эритроцитарными диагностикумами

3. Промывание желудка

Назначение энтеросорбентов

Глюкозо-солевые растворы внутрь: Регидрон, Оралит

НПВС-Индометацин

Ферментные препараты-энзистал, мезим, Фестал.

Диета 4.

Задача 3.  У пациента состояние тяжелое, температура 39,8^оС. Больной вял, адинамичен. Имеют место афония, икота, судороги мышц конечностей. Кожа сухая, горячая, тургор кожи снижен. Пульс 110 ударов в минуту, АД - 60/20 мм рт. ст., язык сухой. Наблюдается повторная рвота, частый жидкий стул. За день выделено 50 мл мочи.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.

6. Неотложная терапия.

1. Предварительный диагноз-Холера

2. Дегидратационный шок ( тахикардия, гипотония, кожа сухая, язык, сухой, анурия, афония , судороги)

3. Регидратация организма- изотонические полиионные кристаллоидные растворы внутривенно капельно в объеме 10%от массы тела в течении 2 часов

Затем по 40-60 мл/мин вв капельно

Антибиотикотерапия

В отделение  на 2-й день болезни поступила больная К 25 лет, у которой выявлено повышение температуры до 38^о С, незначительный насморк, першение в горле, сухой, непродуктивный кашель. Состояние средней тяж ести: больная бледная, выражен акроцианоз, лежать не может, принимает вынужденное положение (сидя), выражена экспираторная одышка. В зеве умеренная гиперимия, лимфоузлы мелкие. В легких масса сухих хрипов, перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. АД 110/75 мм.рт.ст., П-110 в мин. Печень, селезенка не увеличены.

1.Предварительный диагноз.

2.Обоснование.

3.Лабораторная диагностика.

1.Предварительный диагноз - респираторно-синцитиальный инфекция.

2. Умеренная интоксикация, поражение нижних дыхательных путей в виде бронхита или бронхиолита(вынужденное положение тела, экспираторная одышка, перкуторно лёгочной звук с коробочным оттенком, аскультативно-сухие хрипы).

3. Обычно диагноз ставится клинически.

В некоторых случаях, экспресс-тесты на антиген смывов из носа или мазков, ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) или посев вируса

Больной 34 лет, заболел очень остро, когда с ознобом повысилась температура до 40,5⁰ С, появилась интенсивная головная боль в лобно - височных областях, боль в глазных яблоках, боль в мышцах и суставах. Наблюдались однократная рвота. Полуобморосное состояние. К концу суток с момента заболевания доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Очень бледен, вял. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, инъекция сосудов мягкого нёба. Частый кашель с болью за грудиной. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тапхикардия, умеренная гипотония. Менингеальных знаков нет.

1.Предварительный диагноз.

2.Обосновать диагноз.

3.Степень тяжести.

1. Грипп

2. Острое начало заболевания с повышения температуры до 40.5, резко выраженные симптомы интоксикации, головная боль в лобно-височных областях, боль в мышцах , суставах. Рефлекторный, сухой, надсадный, болезненный кашель(проявление трахеита), гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, умеренно выраженный катаральный синдром.

3. Течение средней тяжести.

Больной, 30 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом "тифопаратифозное заболевание” на 6 день болезни. Заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5° С,  которая держалась в течение 3 - х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось ознобом, обшей слабостью головной болью, мышечными болями. Из эпиданамнеза выяснено, что работает поваром на судне торгового флота. За сутки до заболевания возвратился из Мозамбика.

При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 удара в минуту. АД - 110/60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 4 см, селезенка - на 3см. Менингеальных знаков нет.

1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его

2. Назовите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз

3. Как подтвердить диагноз?

4. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных  и каким препаратом?

1.  Наиболее вероятный диагноз - трехдневная первичная малярия.

Эпид.анамнез-вернулся из Мозамбик, государства в Юго-Восточной Африке, где распространены возбудители трёхдневный малярии. 

 У больного присутствлвали симптомы инициальной лихорадки, так увеличелись печень и селезёнка.

2. Брюшной тиф, паратифы А и В, безжелтушный лептоспироз, вирусный гепатит.

3. Исследование тонких мазков крови, исследование толстой капли крови для идентификации возбудителя.

ОАК-анемия, лейкопения

РНИФ, РИФ, РНГА - серология.

4. Лечение необходимо начинать немедленно, препарат Делагил

Комментарии

Комментарий:

Клинические проявления трехдневной лихорадки имеют более доброкачественное течение...

Больная М., 22 лет, заболела остро, когда после озноба температура повысилась до 39,8° С, появилась головная боль и слабость. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего  температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С. Затем ознобы и повышение температуры возникали через день, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, присоединились боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи. При поступлении на 8 - й день болезни: температура - 39,9° С. Кожные покровы желтушные. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция сосудов склер. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 140 в минуту, ритмичный, мягкий. АД - 100/60 мм рт.ст. Печень увеличена на 4 см. Пальпируется плотная, увеличенная на 3 см селезенка. Симптом Пастернацкого положительный. За сутки выделила 250 мл мочи. Из анамнеза выяснено, что за неделю до заболевания вернулась из Конго, куда выезжала на время каникул.

1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз

2. Оцените степень тяжести заболевания

3. О чем свидетельствуют боли в поясничной области и уменьшение количества мочи?

4. Назначьте лечение

5. Чем объяснить неправильный тип лихорадки в первые дни болезни?

1. Тропическая Малярия

2. Тяжёлая форма

3. О острой почечной недостаточности

4.Примахин + Делагил

5. Попадание в кровь малярийных плазмодиев разных генераций, каждая из которых даёт пароксизмы в свое время.

Комментарии

Комментарий:

Пароксизмы через день более характерны для трехдневной малярии

У больного, 26 лет, после переохлаждения появилась боль в области лопатки  справа, повысилась температура. Боль усиливается при движении и глубоком вдохе.

При осмотре на третий день болезни: общее состояние удовлетворительное. В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не определяется.

1.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные.

2.Предварительный диагноз, обоснование.

3.Этиотропное лечение; разовая, суточная и курсовая дозы препаратов; обоснование необходимости этиотропного лечения; обоснование эффективности препаратов.

1. Лабораторную диагностику в широкой практике не проводят, диагноз ставится на основании клинических данных.

Возможно проведение ПЦР.

2. Опоясывающий лишай, герпес. (herpes zoster)

Типичные высыпания(множество мелких сливающихся везикул) в типичном месте(в зоне иннервации одного или нескольких спинальных ганглиев). Характерная болезненность.

3. Этиотропная терапия: Ацикловир в/в капельно ( суточную дозу 15-30 мг/кг разделяют на три вливания с интервалом 8 часов). Разовые дозы вводят в 150 мл физ.р-ра. Курс лечения 5 дней.

Эффективность этиотропной терапии наиболее выражена в первые 3-4 дня заболевания.

Ацикловир обладает высокой специфичностью к ВПГ-1, ВПГ-2, герпес зостер, ЦМГ, вирус Эпштейн-Барр.

Ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, ацикловира трифосфат блокирует синтез вирусной ДНК

Неорганизованная группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки, пили сырую воду из родника, сырое молоко, подвергались укусам насекомых. Через 7 - 14 дней после возвращения 4 путешественника были госпитализированы в связи с появлением у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища  и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные  паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре.

1.         Предварительный диагноз и его обоснование

2.         Какая  клиническая стадия болезни

3.         Механизм заражения и название возбудителя заболевания

4.         Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропную терапию

1. Системный клещевой боррелиоз

Данные анамнеза: совершали поход, находились в лесу, подвергались укусам насекомых, пили сырое молоко.

Данные клин.картины: кольцевидная эритема. Ее появление характерно для лаймоборрелиоза.

2. Ранняя локализованная стадия болезни.

3. Механизм заражения наиболее вероятно трансмиссивный, путь передачи через укус клещей, с его слюной.

Другой возможный пусть алиментарный, через употребление сырого молока.

 Возбудитель  заболевания - Borrelia bugdorferi.

4. Доксициклин

Больной поступил в инфекционное отделение на 2-й день болезни с диагнозом «ботулизм, средней тяжести». В тот же день была введена ПБС. На 7-й день болезни у больного повысилась температура до 38,5 ◦С, появилась головная боль, боль в суставах, одутловатость лица, припухлость век, крупнопятнистая зудящая сыпь на лице, туловище и конечностях, одышка, затрудненное дыхание, цианоз. Больной беспокоен, ЧДД 34/мин., пульс 100/мин., слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст.

1. Обоснуйте причину ухудшения состояния больного

2. Каков механизм сыпи

3. Изложите этапы введения ПБС

4. В каком отделении должен находиться больной

5. Какие неотложные мероприятия следует провести

1. Причиной ухудшения состояния больного стала сывороточная болезнь, которая развилась после введения ПБС.

2. Механизм развития сывороточной болезни – образование циркулирующих иммунных комплексов (III тип аллергических реакций по классификации Кумбса и Джелла). Они циркулируют в организме, прикрепляются к кровеносным стенкам, повышают их проницаемость( возникает сыпь).Нейтрофилы, которые поступают к иммунным комплексам, способствуют появлению воспалительных реакций, таких как васкулит и воспалительно-аллергических реакций-сыпь.

3. Этапы введения ПБС.

Применяются поливалентные ПБС в разовой дозе типа А - 10 000 МЕ, типа Б - 5000 МЕ, типа Е  -  10 000 МЕ. Сыворотку вводят после предварительной десенсибилизации по методу Безредко.

Одновременно с введением ПБС проводят массивную дезинтоксикационную терапию.

4. Больной должен находиться в отделении реанимации.

5. Неотложно необходимо ввести антигистаминные препараты и начать лечение ГКС.

Больной, 30 лет, шахтер, получил травму левой кисти. Через 10 дней ощутил неловкость при открывании рта и жевании, затем присоединилась легкая боль в горле при глотании. На 3-й день болезни отметил тянущие боли в области шеи, усиливающиеся при движении головы, боль в пояснице, кратковременные сжимающие боли в нижней части грудной клетки, потливость, с трудом и не полностью открывает рот. На 4-й день все симптомы усилились, "СП" доставлен в инфекционное отделение. При поступлении: тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, клонические судороги через 30-60 минут, довольно продолжительные, болезненные, температура 38,8° С, бледен, резкая потливость, тахикардия, тоны сердца глухие. Все группы мышц ригидны. Стул и мочеиспускание задержаны.

1.Выделите основные клинические синдромы.

2.Диагноз и его обоснование.

3.Степень тяжести и ее обоснование.

4.Назначьте противосудорожную терапию.

1.1. Синдром мышечной спастики-мышечный гипертонус(тризм, опистотонус)

1.2 Судорожный синдром(клинические судороги, сардоническая улыбка).

1.3. Синдром дисфагии (лёгкая боль при глотании)

2. Травматический столбняк

Данные анамнеза: травма левой кисти

Специфическая клин. Картина, которая подтверждает диагноз:тризм, опистотонус, сардоническая улыбка.

3. Тяжёлая форма, так как инкубационный период достаточно короткий-10 дней. При тяжёлой форме он в среднем 7-14 дней.

4. Диазепам по 10 мг каждые 3 часа внутривенно

В здравпункт общежития обратилась больная  20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы  на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг. При осмотре состояние больной удовлетворительное.  Температура тела 37,7^оС. Пиодермия  верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P- 85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей.  Из анамнеза: имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице.

1.  Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.  Определите тактику врача здравпункта.

3.Перечислите и обоснуйте методы обследования для постановления окончательного диагноза.

4.Принципах лечения, диспансеризации и профилактики ВИЧ.

1. ВИЧ-инфекция, клиническая стадия 4Б.

Из анамнеза - имела связь в течении двух лет с мужчиной, который месяц назад умер в инфекционной больнице; жалобы на субфебрильную температуру в течении месяца, похудание на 8 кг, с 70 до 62 кг (более 10% от массы тела), объективно -лимфоаденопатия, гнойничковые заболевания кожи.

2.  Госпитализация в инфекционное отделение с целью дообследования и постановки окончательного диагноза и назначения лечения.

3. ОАК, ОАМ, Б/х крови, ИФА ( для определения антител к ВИЧ), иммуноблотинг(определение антител к ВИЧ), ПЦР для обнаружения РНК вируса; определение количества СД4, СД8, их соотношение.

4. При подтверждении диагноза ВИЧ-инфекции назначается антиретровирусная терапия, ее цель - увеличение продолжительности жизни и улучшения ее качества. Одновременно назначают не менее трёх АРП, например у данной пациентки возможна такая схема: 2 НИОТ (зидовудин, ламивудин) + ИП ( атазанавир). Лечение пожизненное.

Так же необходимо лечение опортунистических инфекций: противогрибковые препараты при кандидозах, противовирусные (ацикловир) при герпетических инфекциях и т.д.

Создание охранительного режима, консультирование и психологическая поддержка ВИЧ-инфицированных.

Профилактика

Постконтактная профилактика-краткосрочный прием АРП   не позднее 72 часов после возникновения аварийной ситуации.

Профилактика у мед. Работников проводится согласно приказу МЗ ДНР 575.

Мед.работник или лицо, пострадавшее при аварийной ситуации , должен наблюдаться в течении 12 месяцев после возникновения аварийной ситуации с контрольными сроками повторного тестирования на ВИЧ через 3, 6 и 12 месяцев после контакта.

К гастроэнтерологу обратился больной  25 лет с жалобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5-6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, урчание при пальпации. Стул водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз кишечника» направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение 1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения.

2. Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза? 3. План обследования. 

4. Тактика ведения. Прогноз.

1. С данным диагнозом не согласна, так как у больного есть достаточное количество симптомов , чтобы заподозрить ВИЧ-инфекцию: диарея в течении полугода, потеря веса на 17 кг, в последние три года перенес дважды пневмонию, находили кандидоз полости рта, лихорадил. Объективно пациент истощен, заеды в углах рта, афтозный стоматит. У пациента явный синдром иммунодефицита.

Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция, клиническая стадия 4б.

2. Выяснить имел ли пациент случайные половые контакты, употреблял ли инъекционные наркотики.

3. ОАК, ОАМ, ИФА, иммуноблотинг, количество СД 4 и 8 в крови, их соотношение.

4. При подтверждении диагноза ВИЧ-ИНФЕКЦИИ назначение антиретровирусных препаратов, не менее трёх. Лечение пожизненное.

Так же симптоматическое и этиотропное лечение опортунистических заболеваний.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ	БЕСЦВЕТНАЯ
ПРОЗРАЧНОСТЬ	ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ
ЦИТОЗ	566	в 1 мм3
БЕЛОК	380	мг/л
САХАР	2,4	ммоль/л
ХЛОРИДЫ	122	ммоль/л
Реакция Панди	++
Реакция Нонне-Апельта	+
Нейтрофилы	26%
Лимфоциты	74%

Ликворное давление - 250 мм водного столба

Диагноз не верен.

Нет снижения сахара

Нет белково-клеточной диссоциации. (Белок вообще в норме).

Это скорее серозный вирусный менингит, энтеровирусной этиологии ("летний грипп", "малая болезнь").

Задача 1

Пациент обратился с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, частые болезненные позывы на дефекацию (в первые 6 часов заболевания стул невозможно сосчитать, скудный), головную боль, головокружение, озноб, повышение температуры до 39° С. Заболел остро. При осмотре: состояние больного тяжелое, вял, бледен, кожные покровы сухие, чистые. Тахикардия. Тоны сердца приглушены. АД - 90\60 мм рт. ст.. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот несколько втянут по ходу толстого кишечника, отмечается инфильтрация и болезненность сигмовидной кишки, выражены тенезмы, ложные позывы

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.       

2. Укажите методы лабораторной диагностики.

         3. Перечислите стадии патогенеза.

         4. Назначьте этиотропную терапию.

 

Задача1.

1. Шигеллез, колитический вариант. Острое начало с повышения температуры до 39, болезненные позывы на акт дефекации, стул быстро с калового становится скудным. Так же преимущественно поражение толстого кишечника в области сигмовидной кишки что характерно для шигеллеза.

2.Бактериологический метод - выделение шигелл из каловых масс.

Экспресс метод РНГА с антительным диагностикумом - выявление Аг шигелл в испражнениях.

3.Адгезия, Инвазия

4.Антибиотикотерапия: Фторхинолоны курс 5-7 дней, Эубиотики 5доз/сут в течении 3-4 недель.

Пациент, житель Ирана,  заболел постепенно, когда появилась незначительная боль в животе, понос калового характера до 4 - 5 раз в сутки. Общее состояние заметно не нарушилось. В течение 10 месяцев понос то самопроизвольно прекращался или становился реже, то вновь через 1-2 недели наступало ухудшение. С каждым ухудшением боли в животе становились сильнее, частота испражнений увеличивалась, появились примеси слизи и крови. В последние 2 месяца наблюдается субфебрильная лихорадка, развилась слабость, худеет, ремиссии отсутствуют. Не лечился. Объективно: больной со сниженным питанием, Кожа с желтушным оттенком, тургор снижен. Температура - 37,7°С. Тоны сердца приглушены. Пульс 64 удара в минуту, ритмичен. АД—90/60 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный в правой и левой подвздошных областях. Слепая кишка утолщена, болезненна. Сигмовидная кишка плотная, болезненна. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации, селезенка не прощупывается. Стул до 10 раз в сутки, жидкий с примесью крови и слизи.

Ректороманоскопия: тубус ректороманоскопа введен на глубину 25 см. Слизистая бледная, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы. На глубине 22 см глубокая язва с подрытыми краями, на дне язвы - гной. Слизистая вокруг язвы не изменена.

Общий билирубин крови - 65 мкмоль/л, АЛТ- 3, 5 мммоль /л.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния.

3. Оцените данные лабораторных исследований.

4. Назначьте этиотропную терапию.

Задача2.

1.Амебиаз, хроническое непрерывное течение. Постепенное начало, периодические ремиссии с улучшением состояния, понос калового характера до 4-5 раз в сутки.Болезненность толстого кишечника преимущественно в илеоцекальной области но так же может быть спазмирована сигмовидная кишка. 

2. Тяжесть состояния обусловлена отсутствием лечения что привело к переходу заболевания в хроническую форму без периодов ремиссий( непрерывную) В результате чего больной теряет массу тела, возрастает слабость, гипотония.

3.Лабораторные изменения свидетельствуют в пользу поражения дистальных отделов толстой кишки. Рубцы на слизистой указывают на длительное течение заболевания, периоды ремиссий. Глубокая язва с подрытыми краями и  гноем свидетельствует на прогрессирующее течение болезни в данный период.

4.Метронизадол 750мг 3р/д в течении 5-10дн после чего на курс 5-10дн Дмоксанид Фуроат 500мг 3р/д

Задача 1. У прибывшего из Индии заболевание началось остро 7 часов назад с явления слабости, обильного водянистого стула, урчания в околопупочной области. Стул в течение суток повторился 7 раз, болезненных ощущений в животе не отмечалось, температура - 36,2°С, АД 100/60 мм рт.ст.

3. Предварительный диагноз и его обоснование.

4. План обследования больного.

3.  Лечение.

адача1

1. Холера,легкая форма. Нахождение в неблагоприятной местности, острое начало болезни, обильный водянистый стул, отсутствие болезненных ощущений в животе.

2.ОАК, ОАМ.

Бактериологическая диагностика: Люминесцентно- серологический метод для выделение вибрионов холерной О-сывороткой с микроскопией в темном поле зрения. Материал для исследования рвотные массы и испражнения.

3. В целях регидратации - Регидрон, Оралит. 2л в течении первых 24 часов

Этиотропное лечение - Доксициклин 200мг/сут в течении 5 дней

Больной Ю, 15 лет, заболел подостро. Повысилась температура до субфебрильных цифр, появилась умеренная головная боль, недомогание, обильный насморк, заложенность носа, першение в горле. На следующий день симптомы интоксикации несколько усилились, присоединилась осиплость голоса, сухой кашель. На 4-й день направлен в стационар. При поступлении состояние удовлетворительное. Температура 37,6^о С Имеют место умеренно выраженные изменения со стороны носа и глотки. Речь шопотная. Частый, грубый кашель. Со стороны внутренних без существенных отклонений от нормы.

1.Диагноз и его обоснование.

2.Лабораторная диагностика.

3.Принципы лечения.

1.Парагрипп. Постепенное начало заболевания,инкубационный период 3-6дней, умеренно выражен интоксикационный синдром(субфебрильная температура,умеренная головная боль,недомогание), проявления катарального синдрома заложенность носа и характерное для парагриппа першением в горле, через день сухой кашель и осиплость голоса(ларингит).

2.ОАК(умеренная лейкопения),ОАМ,биохимический анализ крови,Серологическая диагностика: РСКс парными сыворотками(нарастание титра АТ в 4 раза), ПЦР(выявления РНК вируса).

3.Постельный режим на период  лихорадочного периода, обильное питье, щадящая диета(богатая витаминами и белком).

Сосудосуживающие капли в нос(Нафтизин), Противокашлевые и отхаркивающие (комбинированные-Стоптуссин), Витаминотерапия(Компливит), Анаьгетики(Анальгин).

Больная С., 16 лет, поступила в стационар на 6 - й день болезни. Заболела остро, умеренная головная боль, боль в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, сильный насморк с самого  начала болезни, боль в горле при глотании. В последующие дни до госпитализации температура в пределах 37,5 - 38,0^о С жалобы прежние. При осмотре больной состояние средней тяжести. Вялая, небольшая одутловатость лица. Веки отечны. Гиперемия язычка и дужек. носовое дыхание затруднено, обильные слизисто - серозные выделения из носа. Пальпируются увеличенные до 1,0-1,5 см в диаметре лимфоузлы шеи, подчелюстные, подмышечные. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без существенных отклонений от нормы.

1.Предварительный диагноз и его обоснование.

2.Лабораторная диагностика.

3.Лечение.

1. Аденовирусная инфекция. Длительность инкубационного периода, острое начало заболевания  с преобладанием экссудативного компонента над симптомами интоксикации. Характерное наличие симптомов обильный насморк(ринит) с болью в горле при глотании(фарингит), при осмотре гиперемия язычка и дужек(тонзиллит), одутловатость лица, отечны веки и слезотечение(коньюктии) увеличенные лимфатические узлы(лимфоаденопатия).

2.ОАК(лейкопения, относительный лимфоцитоз), ОАМ, биохимический анализ крови. Серологические методы:РСК,ИФА(нарастание титров специфических антител к аденовирусу не менее чем в 4 раза в парных сыворотках), ПЦР(выявление ДНК вируса).

3.Постельный режим на период лихорадки, обильное питье в качестве дезинтоксикационной терапии, Противовирусные(Римантадин), Сосудосуживающиек капли в нос(Нафтизин),комплексный препарат(Флюколд),Витамин(С).

Матрос океанского рыболовного траулера обратился к врачу на 18 день от начала заболевания с жалобами на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось потрясающим ознобом, который длился около часа, было повышение температуры до 39,8° С. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8--10 часов устанавливалась на уровне 40,0--41,1° С, затем ознобы и повышения температуры возникали через день. Снижение температуры сопровождалось сильной потливостью. При осмотре больного -  температура 39,9° С. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция и субиктеричность склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Пальпируется плотная селезенка, увеличенная на 3--4 см. Имеется ригидность мышц шеи. Симптомы Кернига и Брудзинского - слабоположительны.

1.Оцените имеющиеся  данные и сформулируйте клинический синдром

2.Обоснуйте предполагаемый диагноз

3.Какая информация дополнительно Вам необходима  для окончательного диагноза и для  определения его клинической формы , а также  тяжести заболевания?

4.Какие заболевания необходимо дифференцировать?

5.Тактика ведения больного

1. Лихорадочный синдром, интоксикационный

2. На основании длительности инкубационного периода 18 дней, приступов инициальной лихорадки в середине для которая синхронизируется появлением пароксизмов через день с триадой: озноб-жар-пот. увеличением селезенки,герпетических высыпаний,субиктеричности склер,длительного озноба можно предположить Четырехдневную малярию.

3. Нахождение в эпидемически неблагоприятных регионах,укусы комаров,переливания крови, так же необходимы лабораторные исследования( ОАК,биохимический анализ крови, исследование "Толстой капли крови", исследование ликвора)

4.Лептоспироз,Менингококковый менингит,Другие виды малярии.

5. Купирющая терапия Хинин, радикальное лечение Примахином в течении 3-4 дней.

дезинтоксикационная терапия(Р-р Рингера, р-р натрия хлорида 0,9%)

Снятие лихорадки: Преднизолон

Комментарии

Комментарий:

Не могут при ЧЕТЫРЕХДНЕВНОЙ малярии пароксизмы повторяться ЧЕРЕЗ ДЕНЬ

Больной  К., 27 лет, прибыл из Кении на обучение. 26.08. у больного развился приступ лихорадочного пароксизма,  который повторился 28.08 и 30.08. При  поступлении в отделение на 7 день болезни состояние тяжелое. Сознание сохранено, бледен. Пульс 120 в минуту. АД - 90/50 мм рт.ст. Печень плотная, на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется  край селезенки. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. В «толстой капле крови»  обнаружены юные трофозоиты. Паразитемия 8%. Начато введение 5% раствора делагила в вену, а через 8 часов делагил введен повторно. Несмотря на проводимое лечение, у больного через сутки снова повторился приступ лихорадки с ознобом.  Лечение делагилом отменено, начато введение хинина в вену. Через 5 часов после введения хинина состояние больного резко ухудшилось, развился озноб, температура повысилась до 40,4° С, возникли сильные мышечные боли, боли в пояснице и в крестце, многократно повторилась рвота,    появилось желтушное окрашивание склер. Моча очень тёмного цвета. За сутки выделил 200 мл мочи. В крови:  Эр - 2,2 х 10¹²;  Нв - 80 г/л, Л - 2,5 х 10⁹, СОЭ - 45 мм/час.

1. Обоснуйте предположительный диагноз

2. Назовите осложнение,  ухудшившее состояние больного, перечислите основные симптомы этого заболевания

3. Какие лабораторные данные могут свидетельствовать о тяжести заболевания

4. Объем дифференциального диагноза

5. Лечение больного (с учётом нозогеографии)

1. На основании нахождения больного в эпидемиологически неблагоприятном регионе, клинической картины: малярийные пароксизмы с периодами апирексии, увеличение печени и селезенки,поражение других органов. Тяжелое состояние и высокий процент паразитемии  позволяет предположить диагноз :Тропическая малярия.

2. Развился гемолитический криз который был спровоцирован введение хинина, появилась моча темного цвета, анемия,ускорение СОЭ. Так же развитие почечной недостаточности: олигурия.

3. ОАК, биохимически анализ крови(билирубин общий, прямой и непрямой, алт, аст, ггт, щф, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин), Исследование толстой капли крови (обнаружены трофозоиты), измерение суточного диуреза, коагулограмма, УЗИОБП.

4.Диф диагноз проводят с другими формами малярии, лептоспирозом, гриппом.

5.Лечение тропической малярии устойчивой к хинину: Примахин или Артесунат в течении 3-4 дней внутривенно.

Дезинтоксикационная терапия:парентеральное введение изотонических растворов (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера раствор под контролем ЦВД); 

Фуросемид.

Лихорадка: Преднизолон.

После снижение температуры и рекращения паразитемии : Переливание эритроцитарной массы.

Комментарии

Комментарий:

Не прозвучала ГЕМОГЛОБИНУРИЙНАЯ ЛИХОРАДКА на фоне начала лечения хинином как основное осложнение.

Понятие гемолитический криз не отражает полноты клинической картины

Больной обратился к врачу за медицинской помощью в связи с выраженными болями и тугоподвижностью в голеностопных и лучезапястных суставах, субфебрильной лихорадкой и периодически возникающей аритмией сердечной деятельности.  За год до этого лечился по поводу заболевания, сопровождающегося эритематозными высыпаниями на бедре.

1.         Предварительный диагноз. Обоснование

2.         Клиническая форма болезни

3.         Способы подтверждения диагноза

4.         Этиотропное и патогенетическое лечение

1.Боррелиоз.  Жалобы на боли в суставах,лихорадку, периодическую аритмию спустя год после лечения бореллиоза о о чем свидетельствуют эритематозные высыпания.

2. IIIстадия(хроническая) редицивирующее течение  с преимущественным поражением суставов и сердца.

3.ОАК(лейкоцитоз, повышено СОЭ), ИФА в парных сыворотках ( высокие титры АТ 1:80 и >) с интервалом 20-30дн.,наличие специфических IgG в сыворотке крови.

4. Этиотропное лечение: Антибиотикотерапия(Цефтриаксон) 

Патогенетическое:защита кожи во время пребывания на лесных и луговых территориях, репелленты.

Окулист диагностировал у больного «древовидный» кератит.

 1.Обоснуйте предположительный диагноз.         

 2. Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимы для подтверждения диагноза?

 3.Какие дополнительные данные Вы хотели бы получить?

 4.Как подтвердить диагноз?

 5 Специфическое лечение больного.

1. Глазной рецидивирующий герпес. Поражение органа зрения в частности "Древовидный" кератит наиболее характер для рецидивирующего герпеса.

2.  Контакт с больным человеком

3. Предшествовали ли стрессовые ситуации, травмы, лечение иммунодепрессантами,когда было первичное заболевание.

4. ОАК, ОАМ, ИФА в парных сыворотках - нарастание титра в 4 раза IgG. ПЦР -  выделение ДНК возбудителя.

5.  Противовирусные - Ацикловир в течении 1 года;

У больного, 53 лет, появилась неловкость при открывании рта, чувство жжения и подергивания в области указательного пальца левой кисти, который он занозил за 2,5 недели до заболевания: заноза была удалена, ранка зажила. К 3-му дню болезни состояние ухудшилось: не мог полностью открыть рот, с трудом разжевывал и глотал твердую пищу, присоединились тянущие боли в области поясницы. На 5-й день к вышеуказанным симптомам присоединились резкие судороги. Поступил в стационар на 6-й день болезни: выражен тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, потливость, температура 38,2 ⁰ С, Р - 80 в минуту, удовлетворительных свойств, дыхание не нарушено, общие судороги кратковременные, несколько раз в течение суток.

1.Выделите ведущие клинические синдромы заболевания.

2.Диагноз и его обоснование.

3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.

4.Назначьте специфическую терапию.

5.Назначьте патогенетическую терапию.

1.  Тризм, дисфагия, ригидность мышц затылка, тонические судороги.

2. Травматический столбняк, генерализованная форма. Диагноз основан на наличии повреждения кожных покровов(заноза) т.е. контактного механизма передачи, развившихся характерных симптомов: невозможность открыть полностью рот(тризм), судороги, трудности в глотании твердой пищи.

3.Средняя степень тяжести. Длительность инкубационного периода 2,5 недели, наличие подергивания в месте ранения в продромальном периоде, нарастание основных клинических признаков с 3-4 дня, умеренная тахикардия, потливость, повышение температуры, судороги возникают несколько раз в течении суток.

4. Обкалывание инфицированной раны(зажившей) противостолбнячной сывороткой 3000 МЕ.

5. Противосудорожная терапия - Диазепам 5мг каждые 2ч; Парацетамол - для снижения температуры;  Миорелаксанты - пипекурония бромид; Для предупреждения бактериальных осложнений антибиотики - Бензилпенициллин 2млн ЕД внутривенно; Для профилактики пневмонии - форсаж дыхания и кашля, частые поворачивания больного.