Вопрос 1

У пациента заболевание началось с дисомфорта в подлопаточной области справа, через сутки по ходу межреберья появилась везикулезная сыпь. Лечился амбулаторно, продолжал работать. На 4-й день болезни состояние резко ухудшилось: температура повысилась до 39,2ºС, присоединилась головная боль, однократно была рвота. Врачом выявлены менингеальные знаки.

1.Диагноз и его обоснование.

2.Специфическое лечение.

1.Герпетический менингит, так как появлению характерной клинической триады признаков менингита (лихорадка, головная боль, рвота) предшествовал опоясывающий герпес.

2. Ацикловир в/в капельно курсом на 5 дней. 

Вопрос 2

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕЛЕСОВАТАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ

ЦИТОЗ 5386 в 1 мм³

БЕЛОК 1200 мг/л

САХАР 2,76 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л

Реакция Панди ++++

Реакция Нонне-Апельта ++++

Нейтрофилы 98%

Лимфоциты 2%

Ликворное давление - 430 мм вод. ст.

Гнойно-бактериальный менингит 

Больной поступил в стационар через 24 часа с момента заболевания. Заболевание сопровождалось лихорадкой, интенсивной головной болью, рвотой. К концу суток наступила потеря сознания. При поступлении состояние тяжелое. Без сознания. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки. До настоящего заболеваия в течение 4 дней лечился амбулаторно по поводу ОРВИ.

3. Диагноз и его обоснование.

4. Укажите пути подтверждения диагноза.

1. Гематогенно-генерализованная форма: Смешанная форма менингококковой инфекции (менингококкемия + менингит), так как имеется характерная клиническая картина менингита в виде триады симптомов (лихорадка, интенсивная головная боль, рвота), а также симптомы, характерные для менингококкового сепсиса (геморрагическая сыпь на нижних конечностях и ягодицах , обильные герпетические высыпания). Так же пациент лечился ранее по поводу ОРВИ (возможно переносил назофарингеальную форму заболевания)

2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови, коагулограмма; Клиническое исследование ликвора, бактериологическое;

метод латекс-агглютинации;

РНГА сыворотки крови в динамике

Бактериологическое исследование биоптата элементов сыпи.

_________________________________________________________

Шигеллез. Амебиаз. Эшерихиозы.

Задача 1

Пациентка болеет около 5 месяцев. Вначале появился кашицеобразный стул 3 - 4 раза в день, который без лечения нормализовался. Однако спустя 7 - 10 дней вновь появился жидкий стул 3 - 4 раза в сутки с небольшой примесью слизи и боль в животе. Улучшение вновь наступило без лечения. С каждым обострением заболевание протекало тяжелее. В последние 2 недели стул стал 5 - 6 раз в сутки, увеличилось количество слизи и появилась примесь крови, присоединилась слабость, пониженный аппетит, повысилась до 37,5ºС температура.

Произведена ректороманоскопия: слизистая бледная, сосудистый рисунок расширен, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы. На глубине 25 см глубокая язва с подрытыми краями, на дне язвы - гной. Слизистая вокруг язвы не изменена.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Назначьте тактику ведения больной.

Задача 2

У пациента появилась слабость, озноб, температура 38,2°С. Через 8 часов присоединились боли в нижних отделах живота приступообразного характера, жидкий обильный стул до 25 раз в сутки с примесью крови и слизи. На следующий день стул стал скудным с прожилками крови. При осмотре: состояние тяжелое, в сознании, вялый, адинамичный, голос осипший, кожа бледная, сухая. Температура 36,2°С, слизистые сухие, дыхание везикулярное, ЧД - 26 в минуту, тоны сердца ритмичные, глухие, пульс -110 в минуту, АД - 75\60 мм рт.ст.. Живот втянут, болезненный в нижних отделах, сигма спазмирована, болезненная. Стул скудный с большим количеством слизи, прожилками крови. В течение 10 часов не мочится.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Определите причину ухудшения состояния. 3. Назначьте план обследования больного. 4. Укажите принципы патогенетической терапии.

Ответы. Задача 1

1) хроническая форма дизентерии, рецидивирующий вариант.

Диагноз можно поставить на основании

* жалоб: боль в животе, учащенный стул кашицеобразной консистенции с примесью слизи и крови, субфебрильная температура.

* результатов ретроманоскопии.

* анамнеза заболевания: болеет около 5 мес, с периодами обострения и ремиссии.

2)по результатам ретроманоскопии (деструктивные изменения слизистой оболочки в виде язв, наличие рубцов и гноя на дне язвы, расширенный сосудистый рисунок) можно сделать вывод о хроническом течении заболевания.

3) В данной клинической ситуации наиболее возможное осложнение - перфорация язвы с развитием перитонита.

4) - диета стол 4

- этиотропная терапия - антибиотики фторхинолоны, тетрациклины,ампициллин, цефалоспорины, комбинированные сульфаниламиды;

- эубиотики, для профилактики дисбактериоза - бифидумбактерин, лактобактерин.

- энтеросорбенты - смекта, энтеросгель

- спазмолитики

- вяжущие средства.

Задача 2

1) дизентерия, колитический вариант. Дегидратация тяжелой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания: лихорадка, боль в нижних отделах живота приступообразного характера, жидкий обильный стул до 25 раз в сутки с примесью крови и слизи. Затем объем стула уменьшился, появились прожилки крови.

На основании объективного исследования: клиника дегидратации (осипший голос, сухая кожа и слизистые, тахипноэ, тахикардия, гипотония); боль при пальпации в левой повздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная.

2) причина ухудшения состояния - дегидратация организма.

3)ОАК; бактериологический метод - выделение шигелл из каловых и рвотных масс; РНГА с антительным диагностикумом; РКА; ИФА; РСК; реакция агрегатгемагглютинации

4) Патогенетическая терапия в данном случае будет направлена на восстановление водно-электролитного балланса, необходима инфузионная дезинтоксикационная терапия растворами коллоидов и кристаллоидов.

Этиологическая терапия представляет собой назначение антибиотиков - фторхинолоны, тетрациклины, ампициллина, цефалоспоринов;

Симптоматическая терапия - эубиотики - бифидумбактерин, би-фикол; энтеросорбенты - смекта; спазмолитики.

Задача 1

Пациент   обратился в клинику инфекционных болезней  с жалобами на боли в нижних отделах живота, учащённый до 4 - 5 раз в сутки скудный кашицеобразный стул с примесью слизи, а иногда и прожилками крови, ложные позывы. Подобные состояния наблюдаются периодически  раз в 1 - 2 месяца на протяжении полугода. При ректороманоскопии чередование яркой гиперемии с более бледными участками слизистой на которых видна расширенная сосудистая сеть. Слизистая оболочка в этих местах истончена, тусклая, легко ранимая.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.       

2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии.

3. Назначьте план дообследования.

4. Назначьте тактику лечения.

 

Задача 2

Пациентка, гражданка Пакистана, заболела за год до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто-кровянистого характера. Через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись. За 5 дней до госпитализации почувствовала боли в грудной клетке справа, повысилась температура до 38,5°С, сухой кашель. В последующие дни появился жидкий скудный стул со слизью и кровью. Боли в грудной клетке усилились температура повысилась до39,3° С, кашель стал влажным, мокрота шоколадного цвета. Кожа бледная, питание понижено. Пульс 96 в минуту, слабого наполнения, ритмичен. Тоны сердца приглушены, границы не изменены. В легких справа в нижних отделах прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, перкуторно в этих отделах притупление перкуторного звука. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника, особенно в области слепой и сигмовидной кишки. Селезенка не пальпируется. Печень не увеличена. Стул в виде «малинового желе».

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния.

3. Охарактеризуйте изменения в лёгких.

4. Назначьте план обследования  больного.

Задача 1

1. Дизентерия хроническая рецидивирующая. Клиническая картина в виде болей в нижних отделах живота, учащенного до 4-5 р/сут скудного кашицеобразного стула с примесью слизи, прожилками крови, ложных позывов, периодичность данных клинических проявлений, а также характерная эндоскопическая картина слизистой оболочки сигмовидной кишки позволяют поставить предварительный диагноз дизентерия хроническая рецидивирующая

2.Под действием токсинов шигелл в толстом кишечнике развивается острое катаральное или фибринозно-гнойное воспаление. Морфологические изменения при хронической дизентерии характеризуются вялым течением воспалительного процесса с деформацией крипт и участками атрофических изменений слизистой оболочки кишки.Во время обострения ректороманоскопическая картина напоминает изменения, характерные для острой дизентерии. Однако их интенсивность на различных участках неодинакова.При ректороманоскопии в периоде ремиссии видна бледная, атрофическая слизистая оболочка с выраженной сосудистой сетью.

3. ОАК, ОАМ, копрологическое исследование, кал на яйца гельминтов, биохимическое исследование крови (мочевина, амилаза, K, Na, Ca, общий белок)

Бактериологическое исследование кала. 

Серологические исследования: РНГА с эритроцитарным дизентерийным диагностикумом; ИФА, РСК и тд

4. Госпитализация. Стол №4. Антибиотикотерапия: Норфлоксацин 5-7 дней; эубиотики (бифидумбактерин); иммуномодуляторы (под контролем иммунограммы); ферментные препараты (фестал); вяжущие препараты

Задача 2

1. Внекишечный амебиаз (абсцесс легкого). После приезда из Пакистана у пациентки появились жалобы, характерные для кишечного амёбиаза, которые периодически возобновлялись. Данное обострение характеризуется кишечными проявлениями в виде стула по типу "малинового желе", болезненностью при пальпации по ходу толстого кишечника, особенно в области слепой и сигмовидной кишки. А также признаками, характерными для абсцесса легкого в виде: болей в грудной клетке справа, повышения температуры до 38,5°С, сухого кашля, через время боли в грудной клетке усилились температура повысилась до 39,3° С, кашель стал влажным, мокрота шоколадного цвета, характерных данных объективного исследования.

2. Тяжесть состояния пациентки обусловлена образованием легочного абсцесса и его прорывом в бронх. А также обострением кишечных симптомов амебиаза. 

3. Изменения в лёгких в виде мелкопузырчатых влажных хрипов справа в нижних отделах при аускультации и притупление перкуторного звука в этом месте при перкуссии, в сочетании с клинической картиной характерны для абсцесса легкого. Для подтверждения необходимо провести рентгенографию ОГК.

4. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови, паразитоскопическая диагностика - обнаружение вегетативных форм амёб в нескольких нативных мазках теплых испражнений, серологические исследования (РНГА, ИФА, РИФ), Колоноскопия. Рентгенография ОГК.

_________________________________________________

Холера. Сальмонеллез. ПТИ. Вирусные диареи.

Задача 1. У пациента через 5 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз. Температура - 35,2о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст. В гемограмме: Эр.-6,9 Т/л, Ht-66%, относительная плотность плазмы – 1045.

Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение.

Задача 2. У пациента с клиническими проявлениями токсикоза и гастроэнтерита из кала выделены S. Typhimurium. После назначенного лечения в кишечном отделении рвота и понос прекратились, но состояние больного оставалось тяжелым. Сохранялись высокая лихорадка с ознобами , потом и интоксикация (головная боль, бледность кожи с цианотичным оттенком, АД-90/40 мм рт.ст., тахикардия, гиперлейкоцитоз с выраженным сдвигом влево). На 5-й день болезни выявлены гепатоспленомегалия и немногочисленные геморрагические высыпания на коже туловища. Были повторные носовые кровотечения. Начиная со 2-й недели болезни появилась легкая желтушность кожи и склер.

Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение.

Задача 3. Пациент доставлен в клинику инфекционных болезней "СП" через 3 часа от начала заболевания. Заболевание началось обильной многократной рвотой и болями в эпигастральной области. Вслед за этим появился обильный, жидкий зловонный, водянистый стул. При поступлении: температура 39,0°С, бледен, вял, черты лица заострены. Язык обложен коричневым налетом, сухой. Кожа сухая, сыпи нет. Пульс 130 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД-60/30 мм рт.ст. Живот мягкий, вздутый, при пальпации болезненный в эпи- и мезогастрии

Предварительный диагноз и его обоснование. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. Неотложная терапия.

Ответы. Задача1

1) Холера,тяелое течение, дегидратационный шок

Сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз. Гипотермия, тахикардия, гипотония; гемоконцентрация.

2) - Общий анализ крови (признаки сгущения крови, увеличение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов)

- Общий анализ мочи. Контроль диуреза.

- Электролитный состав, КЩС крови (гипокалиемия, гипохлоремия)

- Мочевина, креатинин сыворотки крови

- бак исследование испражнений, рвотных масс

- серологические методы исследования: РПГА или ИФА.

3) Лечение

- регидратация: учитывают процент потери жидкости и массу тела больного, после чего высчитывают объем первичной регидратации (объем жидкости = масса тела больного х % обезвоживания). При 3-4 степени обезвоживания проводится парентеральная регидратация. Используют препарат Трисоль.

- антибиостики - доксициклин

Задача 2

1) Сальмонеллез, генерализованная форма, септический вариант. Осложнение: полиорганная недостаточность.

Тяжелая интоксикация, лихорадка, гиперлейкоцитоз, гипотония, гепатолиенальный синдром, желтуха и геморрагический синдром,что говорит о сепсисе.

2)План обследования

лаб диагностика:

* Бак посев крови

* Серологические методы - РНГА,ИФА

* ОАК, Бх ан крови в динамике

* С-реактивный белок

3)Пациенту показано лечение в ОИТ, инфузионная дезинтоксикационная терапия растворами коллоидов и кристаллоидов, антибиотикотерапия (доксициклин, левомицетин, ципрофлоксацин), гепатопротекторы.

Задача 3

1) сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтерический вариант, тяжелое течение. Осложнение: гиповолемический шок.

Обильной многократной рвотой и болями в эпигастральной и мезогастральной областях. Обильный, жидкий зловонный, водянистый стул. Лихорадка, бледность кожных покровов, заостренные черты лица, сухая кожа, коричневый налет на языке. Тахикардия и гипотония.

2) Осложнение - дегидратационный шок.

Возникла дегидратация организма из-за многократной рвоты и диареи.

Об этом свидетельствует клиническая картина, характерный вид больного, гипотония, тахикардия. Для полного подтверждения необходимо взять ОАК, в котором будет картина гемоконцентрации.

3) Неотложная терапия:

- регидратация: инфузионная терапия кристаллоидными полиионными изотоническими растворами.

Антибиотики(доксициклин/левомицетин/фторхинолоны) в случае генерализации инфекции.

Задача 1. Пациент заболел остро, когда после озноба температура повысилсь до 39,0°С и появились схваткообразные боли в эпигастрии. Вскоре присоединилась тошнота, многократная рвота, частый водянистый стул. Состояние больного при поступлении  среднетяжелое. Температура 39,0°С. Бледен, вял,  пульс 100 в мин. АД-  100/70 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. На приеме рвота, обильный, жидкий, коричневый стул.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. План обследования больного.

6. Лечение.

 

Задача 2. У прибывшего из Пакистана через сутки появилась слабость, урчание в околопупочной области и водянистый обильный стул без примесей и запаха, повторившийся 4 раза, При осмотре: состояние удовлетворительное, температура-  36,2°С, кожа бледновата, слизистые сухие, живот мягкий, безболезненный, урчит при пальпации, печень у реберной дуги.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. План обследования больного.

6. Лечение.

 

Задача 3. У пациента появился обильный жидкий стул без патологических примесей, фонтанирующая рвота, слабость, жажда, быстро наросли признаки обезвоживания: сухость кожи, осиплость голоса, судороги,   температура - 35,9^о С, Р-110 в минуту, АД - 60/30 мм рт.ст. Мочи нет в течение 8 часов

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.

6. Неотложная терапия.

Задача 1

1. Можно поставить предварительный диагноз пищевая токсикоинфекция, т.к для него характерно острое начало, признаки интоксикации, тошнота, многократная рвота, частый водянистый стул, болезненность при пальпации в эпигастрии, тахикардия и снижение АД. Для исключения сальмонеллеза необходимо собрать анамнез и провести ряд лабораторных исследований (бактериологические, серологические)

2. Общий анализ  крови, ОАМ, Биохимический  анализ крови — для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения), Копрограмма, Кал на скрытую кровь

Бактериологическое  исследование кала, рвотных масс — для получения  копрокультуры

Серологические реакции: РКА, ИФА, РНГА и тд.

3. Госпитализация в стационар. Промывание желудка, постановка сифонной клизмы, назначение энтеросорбентов (активированный уголь). Проводить регидратационную терапию глюкозо-солевыми растворами внутрь дробно (1-1.5 л/ч) в течении 2-3 часов, затем поддерживающая регидратация (до полного прекращения диареи) 

Задача 2

1.Предварительный диагноз холера, т.к. имеется характерный энтерический синдром: урчание в околопупочной области, водянистый обильный стул без примесей и запаха. Эпидемический анамнез (недавно прибывший из Пакистана). Выражены признаки дегидратации 

2.Бактериологическое исследование каловых и рвотных масс (ускоренные методы): люминесцентно-серологический, иммобилизация вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в темном поле и др. Серологические: РКА, РЛА, ИФА, ПЦР, РНГА с антигенными и антительными диагностикумами.

ОАК, ОАМ, КЩС, электролитный состав крови.

3. Госпитализация

Раствор "Регидрон" внутрь дробно (1-1.5 л/ч) в течении 2-3 часов, затем поддерживающая регидратация (до полного прекращения диареи) 

Параллельно с регидратационной терапией назначаем этиотропную терапию: доксициклин 200 мг/сут в течении 5 дней.

Задача 3 

1. Холера, т.к. для нее характерен обильный жидкий стул без патологических примесей, многократная рвота, быстро нарастающие признаки обезвоживания, тахикардия, снижение АД, судороги (в следствии потери Na и Cl)

2.У больной развился дегидратационный шок, так как имеется такие симптомы как гипотермия, анурия, тахикардия, гипотензия

3.немедленное в/в введение стандартных солевых  растворов (трисоль, квартасоль, ацесоль, хлосоль, лактасоль и др.) в объеме 10 % массы тела в течение 1,5-2 час в подогретом виде(под  контролем содержания калия, натрия и кислотно-щелочного равновесия крови); Первые 20-30 минут струйно 100-120мл/мин, затем 50-70мл/мин и продолжают в/в капельно 40-60 мл/мин

необходимо пунктировать 3-4 сосуда; больного помещают на «холерную» кровать и тщательно учитывают все продолжающиеся потери 

_______________________________________________________

Грипп и ОРВИ другой этиологии. ЭВИ

Вопрос1.Больной А., 25 лет, перенес грипп среднетяжелую форму. Лечился амбулаторно. Через 5 дней с момента заболевания чувствовал себя здоровым, еще через 2 дня в удовлетворительном состоянии выписан на работу. В первый же день на работе почувствовал себя плохо: появились разлитая головная боль, которая быстро усиливалась, познабливание и тошнота. Вынужден был уйти домой и вызвать СМП, которая доставила больного в неврологическое отделение. Состояние тяжелое, выражены менингеальные знаки, температура субфебрильная. Произведена люмбальная пункция: ликворное давление до 300 мм водного ст. Ликвор равномерно интенсивно окрашен кровью. Цитоз 60 в 1 мкл, высокий белок, хлориды и сахар в норме. Лимфоциты - 65%, нейтрофилы - 35%.

1.Правильно ли поступил участковый врач, назначив больному лечение на дому. 2.Причина ухудшения состояния больного. Обосновать. 3.Этиотропная терапия

Ответ. задача1

1) правильно, учитывая молодой возраст и отсутствие тяжелых хронических заболеваний

2) развитие геморрагического менингита.

Менингеальные знаки, характерные изменения в ликворе.

3) этиотропная терапия малоэффективна, т.к. она назначается в 1-е, максимум 2-е сутки заболевания(тамифлю,ремантадин).

Мой ответ: 1. Грипп среднетяжелой не осложненной формы лечится амбулаторно, если у пациента нет сопутсвующих заболеваний. 

2. Причиной ухудшения состояния больного является субарахноидальное кровоизлияние, так как имеется соответствующая клиническая картина ( появилась разлитая быстро усиливающаяся головная боль, выражены менингеальные знаки) и данные люмбальной пункции (повышение ликворного давления, равномерное интенсивное окрашивание кровью)

3. Этиотропная терапия гриппа: Озельтамивир 

+неотложная терапия геморрагического инсульта 

Комментарий:

САК, конечно же может развиться при гриппе, но в данном случае, можно говорить о постгриппозном геморрагическом менингоэнцефалите...

Вопрос 2 Больная С., 16 лет, поступила в стационар на 6 - й день болезни. Заболела остро, умеренная головная боль, боль в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, сильный насморк с самого начала болезни, боль в горле при глотании. В последующие дни до госпитализации температура в пределах 37,5 - 38,0о С жалобы прежние. При осмотре больной состояние средней тяжести. Вялая, небольшая одутловатость лица. Веки отечны. Гиперемия язычка и дужек. носовое дыхание затруднено, обильные слизисто - серозные выделения из носа. Пальпируются увеличенные до 1,0-1,5 см в диаметре лимфоузлы шеи, подчелюстные, подмышечные. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без существенных отклонений от нормы.

1.Предварительный диагноз и его обоснование. 2.Лабораторная диагностика. 3.Лечение.

Ответ. задача2

1) ОРВИ. Аденовирусная инфекция. Фарингоконъюктивальная лихорадка

Острое начало, явления конъюктивита, ринита, фарингита и шейного лимфаденита.

2) Серологическое исследование крови, ПЦР смывов носоглотки.

3) симптоматическая терапия: жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос.

В БСМП 2-й день болезни доставлен больной, 57 лет, состояние которого при объективном исследовании расценено как крайне тяжелое.

Заболевание развилось остро, с ознобом температура повысилась до 41,5⁰С, беспокоила интенсивная головная боль в лобно-височных областях, боль во всем теле, сухой кашель, незначительный кашель. При осмотре очень вял, адинамичен, бледен. На различных участках кожи точечные геморрагии. ЧД-24 уд/мин. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 130 уд/мин.АД-70/40 мм рт.ст. Несмотря на проводимое лечение состояние больного прогрессивно ухудшалось: нарастала одышка, гипотония. Через 6 часов больной умер.

1.  Причина летального исхода.

2.  Обосновать.

1. Возможно развитие токсического геморрагического отека мозга

2. Пациент переносил молниеносную (гипертоксическую) форму гриппа, которая часто вызывает осложнения (возраст больного, что говорит о возможности наличия сопутствующей патологии).

Пациента беспокоила интенсивная головная боль в лобно-височных областях. Состояние расценивалось как крайне тяжелое, при осмотре вял, адинамичен, бледен. Гипертермия (40 и более градусов), которая не поддается снижению при применении жаропонижающих и сосудорасширяющи х препаратов. Если больному не проводится искусственная вентиляция легких, то частота и глубина дыхания вначале увеличиваются, нарушается ритм дыхания с последующей его остановкой и прекращением сердечной деятельности.

Комментарий:

Не указана вероятность развития отека легких.

________________________________________

Малярия.

Больная, 23 лет, поступила в клинику на 6 день болезни с диагнозом "грипп". Беременность 12 недель. Заболела остро. После озноба температура повысилась до 39, 0° С , а через 6 часов снизилась до 37,4° С с профузной потливостью. В период подъема температуры у больной были боли в мышцах и головная боль. Через сутки приступ озноба повторился и снова проявился повышением температуры, обшей слабостью, тошнотой. В связи с предполагаемым гриппом принимала анальгин, но состояние не улучшилось, усилилась тошнота, появилась неукротимая рвота. При осмотре: адинамична, кожные покровы бледные, сердечная деятельность ритмичная. Пульс 100 ударов в минуту, печень и селезенку пальпировать не удается. Менингеальных симптомов нет. Малярией не болела. Две недели назад приехала из Ганы, где находилась в течение года.

1. После анализа данных сформулируйте клинический синдром 2. Обоснуйте диагноз 3.Чем объяснить тяжесть состояние больной? 4.Как подтвердить диагноз? Какие результаты ожидаете? 5.Назначьте лечение больной

Ответ. 1) синдром интоксикации.

(озноб-жар-пот - пароксизм малярии; обусловлен попаданием в кровь малярийных плазмодиев)

2) малярия, период разгара, средней тяжести

Острое внезапное начало, наличие типичных малярийных параксизмов интермитирующего типа (озноб - жар - пот). Из анамнеза нахождение в эндемичной по малярии зоне.

3) беременность и интоксикация 4) исследование толстой капли крови- наличие возбудителя малярии; тонких мазков крови- идентификация возбудителя; серологические исследования - РНИФ; РИФ; ОАК: анемия, лейкопения. Бх ан крови: увеличение непрямого билирубина (гемолитическая желтуха).

5)Хинин по схеме. Возможно применение хлорохина, мефлохина.

Мой ответ: 1.Синдром общей инфекционной интоксикации в виде лихорадочных пароксизмов. 

2.Предположительный диагноз трёхдневная малярия, так как имеются данные эпиданамнеза - две недели назад приехала из Ганы; наличия малярийного пароксизма - озноб, повышение температуры до 39,5°С, с последующим ее критическим снижением и обильным потоотделением, бледности кожных покровов. 

3. Анемией (+беременностью)

4. Паразитологическое исследование: исследование толстой капли крови (выявить наличие возбудителя малярии) и исследование тонких мазков крови (идентифицировать возбудителя);

Серологическая диагностика: РНИФ, РИФ, РНГА и др.

+ ОАК (анемия, лейкопения и относительный лимфоцитоз, ОАМ, биохимический анализ крови (исследование функции почек, печени)

5. Парентеральное введение хинина, с последующим переходом на оральный приём. Дезинтоксикационная терапия (р.Рингера). Далее противорецидивное лечение примахином 10-14 дней

Задача2.Т-ов, 50 лет, пять дней болен малярией. Лечение проводилось амбулаторно. Утром при подъёме с постели потерял сознание и упал. После осмотра врачом скорой помощи больной доставлен в хирургическую клинику с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. При осмотре больного сознание частично затемнено. Выявлены резкая бледность кожи и слизистых; пульс 120 ударов в минуту, едва ощутим. Тоны сердца глухие. АКД - 80 мм рт.ст.. Язык влажный, слегка обложен. Живот вздут, мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. Анализ крови: Нв - 90 г/л, Эр- 3,5 х1012; цв.пок. - 0,6; Л - 14,4 х 109, с--82°/о, л --14%, м--4%, значительный анизоцитоз. При паразитологическом исследовании «толстой капли» крови обнаружены Pl. malariae.

1.Обосновать клинический диагноз 2.Причина осложнения 3.Тактика ведения больного

Ответ 1) четырехдневная малярия, тяжелое течение. Осложнение: разрыв селезенки Из анамнеза болен малярией 5-й день, при исследовании крови обнаружен Pl.malariae Клиника внутрибрюшного кровотечения

2) разрыв селезенки обусловлен спленомегалией (вызвана повышенным кровенаполнением, депонированием и разрушением инвазированных эритроцитов).

3) Хирургическое лечение - спленэктомия; продолжить этиотропное лечение малярии - хинин.

Больной, 30 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом "тифопаратифозное заболевание” на 6 день болезни. Заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5° С,  которая держалась в течение 3 - х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось ознобом, обшей слабостью головной болью, мышечными болями. Из эпиданамнеза выяснено, что работает поваром на судне торгового флота. За сутки до заболевания возвратился из Мозамбика.

При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 удара в минуту. АД - 110/60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 4 см, селезенка - на 3см. Менингеальных знаков нет.

1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его

2. Назовите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз

3. Как подтвердить диагноз?

4. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных  и каким препаратом?

1. Тропическа малярия, так как имеется характерный эпидемиологический анамнез (работает поваром на судне торгового флота, за сутки до заболевания возвратился из Мозамбика), а также клиническая картина (острое начало заболевания с озноба, повышения температуры до 39.5, которая держалась 3 дня, а затем снизилось до субфебрильного уровня, что сопровождалось слабостью, головной болью, мышечными болями), объективными данными (икретичность склер, бледность кожных покровов, увеличение печени и селезенки)

2. Тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз

3.Паразитологическое исследование: исследование толстой капли крови и исследование тонких мазков крови;

Серологическая диагностика: РНИФ, РИФ, РНГА и др.

+ ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (исследование функции почек, печени)

4. Специфическую терапию необходимо начать до получения лабораторных данных, т.к. больной приехал из эндемичного района. Хинином 

___________________________________________

Герпетические инфекции. Болезнь Лайма Окулист диагностировал у больного «древовидный» кератит.

1.Обоснуйте предположительный диагноз. 2. Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимы для подтверждения диагноза? 3.Какие дополнительные данные Вы хотели бы получить? 4.Как подтвердить диагноз? 5 Специфическое лечение больного.

Ответ 1) Герпетическая инфекция, вызванная HERPES SIMPLEX 1, офтальмогерпес (древовидный кератит).

Это форма кератита, вызванная инфицированием роговицы вирусом простого герпеса. Характерные симптомы и признаки включают чувство инородного тела, слезотечение, светобоязнь и гиперемию конъюнктивы. Часто возникают рецидивы, которые могут приводить к изъязвлению, постоянному рубцеванию и ухудшению зрения. Диагноз основывается на обнаружении характерной древовидной язвы роговицы и высевании вирусной культуры.

2) Необходимо выяснить, болел ли пациент ранее лабиальным герпесом, не контактировал ли он с людьми, болеющими данным заболеванием.

3) АТ к ВГЧ1

4) В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно обнаружения характерного древовидного дефекта роговицы при осмотре за щелевой лампой. Подтвердить диагноз в спорных случаях можно с помощью ПЦР, РСК, ИФА в парных сыворотках. Дифференцировать первичную ГИ от рецидивирующей: повышение IgM в 4 раза и более свидетельствует об первичной ГИ, а повышение IgG - о рецидивирующей.

5)Местно ганцикловир; перорально или внутривенно ацикловир или валацикловир. Задача2. К семейному врачу обратился больной в связи с повышением температуры до 38 - 38,3ᵒС, недомоганием и появления обширной ( до 30 см. в диаметре) кольцевидной эритемы на бедре спустя несколько дней после укуса клещом. Проводилось лечение антигистаминными и противовоспалительными препаратами. Эритема исчезла. Спустя 2 месяца, но развился энцефалит энцефалит - дисфагия, птоз век, нистагм, диплопия, патологические рефлексы. Произведена люмбальная пункция с целью клинического, биохимического и бактериологического исследования ликвора.

1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая стадия 3. Предполагаемые изменения в ликворе при этом заболевании 4. План дополнительного обследовании, подтверждающие диагноз 5. Специфическая и патогенетическая терапия

Ответ 1)Болезнь Лайма, острое течение,нейроборрелиоз, средней степени тяжести.

2)диссеминированная стадия, нейроборрелиоз

3) Отсутствие признаков воспаления в ликворе, наличие ДНК боррелий в ликворе - ПЦР

4) ИФА, РНГА, ПЦР ликвора, крови.

5) Этиологическая терапия - антибиотикотерапия,с учетом чувствительности боррелий, чаще используют доксициклин. Симптоматическая терапия - коррекция неврологических проявлений с учетом индивидуальных показаний(средства, улучшающие мозговое кровообращение - кавинтон; анальгетики, седативные средства, при наличиипризнаков отека и набухания ГМ - ГКС и т.д.)

Неорганизованная группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки, пили сырую воду из родника, сырое молоко, подвергались укусам насекомых. Через 7 - 14 дней после возвращения 4 путешественника были госпитализированы в связи с появлением у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища  и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные  паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре.

1.         Предварительный диагноз и его обоснование

2.         Какая  клиническая стадия болезни

3.         Механизм заражения и название возбудителя заболевания

4.         Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропную терапию

1. На основании эпидемиологического анамнеза (подвергались укусам насекомых), клинических данных (обширная кольцевидная эритема на различных участках кожи туловища, повышение температуры, лимфаденопатия), можно предположить клещевой боррелиоз. 

2. Локализованная стадия раннего периода.

3. Возбудитель - бактерия рода Borrelia порядка Spirochaetales. Механизм передачи - трансмиссивный, через укусы иксодового клеща, с его слюной.

4. доксициклин