Менингиты. Менингококковая инфекция.

Больной в течение суток находился в отделении интенсивной терапии по поводу острого гнойного менингита. Состояние больного было стабильно тяжелое. Через 24 часа с момента госпитализации на фоне проводимой терапии состояние пациента резко ухудшилось: сознание утрачено, лицо и шея гиперемированы, брадикардия, артериальная гипертензия, стремительно наростает одышка, судороги.

1.Чем обусловлено ухудшение состояния. Обоснование.

2.Лабораторная диагностика

3.Принципы лечения.

1 Отёк и набухание головного мозга

Обоснование: на фоне терапии потеря сознания, гиперемия лица и шеи, брадикардия, артериальная гипертензия, нарастание одышки, судороги. Интоксикационный синдром. Менингиальный синдром.

На фоне генерализованной формы менингококковой инфекции произошло осложнение.

Симптомы тяжёлого прогрессирующего ОНГМ — спутанное сознание (сознание у данного пациента утрачено) , психомоторное возбуждение с быстрым развитием комы, генерализованные клоникотонические судороги (судороги фиксируются у данного больного)  Решающее диагностическое значение имеют нарушения дыхания: тахипноэ,аритмия (как по частоте, так и по глубине дыхательных движений), появление шумного паралитического дыхания с участием вспомогательных мышц при малой экскурсии диафрагмы (у больного стремительно наростает одышка)

 При данном осложнении у больных  АД чае  повышено за счёт систолического до 140–180 мм рт.ст., нестабильно(артериальная гипертензия у данного пациента).

Вегетативные нарушения (лицо и шея гиперемированы)

2. Общий анализ крови (вследствие отёка и набухания головного мозга в результатах будут  гипергликемия, тенденция к гипонатриемии, гипоксемия, гипокапния со снижением ра СО2 до 25 мм и ниже, декомпенсированный респираторный алкалоз.)  Люмбальная пункция: общий анализ СМЖ (СМЖ приобретает гнойный характер, становится мутной, нейтрофилов содержит до 3–10 тыс. в 1 мкл (причём они составляют более 90% всех клеток), количество белка повышается до 1,5–6,0 г/л и более. Содержание лактата увеличивается до 10–25 ммоль/л. Становятся резко положительными осадочные пробы, pH СМЖ снижается до 7–7,1 (ацидоз))

Бактериологический метод: посев ликвора, крови, мазок из носоглотки (выделение культуры менингококка)

Серологический: определение антигена с помощью РЛА, РИФ, ПЦР к ДНК менингококка; РПГА, РИФ на 3-5 день болезни.

Бактериоскопия: ликвор или кровь окраска по Грамму или метиленовым синим

 

3. - Противосудорожные: Диазепам (при неэфективности- тиопентал натрия)

- Дегидратационная терапия: Фуросемид (20–40 мг\сут, под контролем уровня гематокрита и ЦВД) + Маннитол в теч. 5-7 сут

затем Ацетазоламид 

- Оксигенотерапия (ИВЛ) либо борьба с гипоксией путём ингаляций кислорода через маску или назальные катетеры — до 6 л/мин

- Дезинтоксикационная терапия: коллоиды (альбумин, реополиглюкин) и кристаллоиды (физ. р-р., р-р. Рингера, Трисоль) 1/2-2/3 физиологической потребности

- Зондовое или полное парентральное питание

- Этиотропная терапия: Бензилпенициллин в/в 300-400 тыс ЕД/кг/сут с интервалом 4 часа в теч 7-10 дней (до санации ликвора).

- Глюкокортикоиды:  Преднизолон 3–5 мг/кг (стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушениями)

Коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений (по индивидуальным показаниям). 

При наличии артериальной гипотензии для стабилизации АД  - Норадреналин в дозе 0,5–1 мкг/кг в минуту.

Студент 19 лет, заболел остро, когда у больного появилась умеренная головная боль, заложенность носа, першение в зеве, температура 37,2° С. Обратился в медпункт. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, умеренный склерит, конъюнктивит, задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, бугриста. Над легкими перкуторный звук не изменен. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальные знаки не выявлены. Анализ крови: Э-4.10¹²/л, Л - 10.10⁹/л, э-0, п-10, с-78, л-6, м-6, СОЭ - 16 мм\час. Известно, что в ПТУ зарегистрированы случаи гнойного менингита.

1.Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

2.Необходимые методы лабораторного обследования.

3.Меры профилактики в очаге.

1 Менингококковый назофарингит (Общемозговые симптомы:головная боль; катаральный синдром :умеренный склерит, конъюнктивит, задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, бугриста)                   2. Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40 Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам; ПЦР мазка из носоглотки ДНК Neisseria meningitides.При появлении менингиального синдрома клинический анализ СМЖ

3. Профилактические мероприятия: изоляция больных; частое проветривание помещения, где находится больной; влажная уборка в помещении,кварцевание; все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию (мазок из носоглотки); лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение ; вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения).

Комментарий:

В данной ситуации головная боль является проявлением интоксикационного синдрома. 

Больной П., 17 лет, доставлен в 17.00 "СМП" с жалобами на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи. Заболевание началось утром около 9.00 с появления озноба и быстрого повышения температуры до 38,9° С. Одновременно появилась сильная головная боль разлитого характера. Спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня., Объективно: температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Какие изменения в периферической крови можно ожидать.

3.Какой патогенез геморрагической сыпи.

4.Принципы лечения данного больного.

1. менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококкемия, менингит, острое течение,тяжелая форма.

на основании: клинической картины (положение взведенного курка, характерные висыпания), наличия общеинфекционного, об­щемозгового и менингеальнго синдромов

2. ОАК- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы  влево, повышение СОЭ

3. при гематогенной диссиминации менигококка, с последующей его гибелью, выделяется эндотоксин, вызывающий спазм капилляров и нарушение их проницаемости.

4. постельный режим, щадящая диета 

этиотропная терапия: антибиотики - бензилпенициллин (препорат выбора- Ампициллин, оксациллин, цефтриаксон, цефотаксим, рифампицин, левомицитина сукцинат, пефлоксацин)

патогенетическая терапия: дезинтоксикационная - реополиглюкин, р-р рингера, 5% р-р глюкозы, желатиноль (по 40мл на 1кг массы тела)

для профилактики отека ГМ- фуросемид, маннтол, л-лизина эсцитнат (5 дней)

анальгетики , седативные и снотворные препараты

витамины- В1, В2,В6, АТФ, кокарбоксилаза

оксигенотерапия

Комментарий:

Вы верно определили диагноз, но формулировка такая: Менингококковая инфекция, смешанная форма (менингококкемия+менингит), острое течение, тяжелая форма.

4. При менингококкемии бактерицидные препараты не применяются, поскольку возможно осложнение ИТШ, поэтому в 1-3 дня исключительно применение бактериостатиков - левомицетин. 

Учащийся ПТУ К., 17 лет, заболел остро 13.02., когда у больного появилась умеренная головная боль, головокружение, заложенность носа, сухой кашель, температура 37,2° С. Обратился в медпункт. Осмотрен врачом, который поставил диагноз острой респираторной инфекции. 16.02. в ПТУ заболел М., 16 лет, который был в контакте с больным К. и с диагнозом менингит был госпитализирован в инфекционное отделение. 17.02. при поступлении больного К. в клинику он жалуется на умеренную головную боль, затруднение носового дыхания, сухой кашель, температура 37,3° С. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, бугриста. Менингеальные явления не выявлены. Анализ крови: Э-4.10¹²/л, Л - 10.10⁹/л, э-0, п-10, с-78, л-6, м-6, СОЭ - 16 мм./час.

1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

2. Необходимые методы лабораторного обследования.

3. Меры профилактики в очаге.

1. Острый менингококковый назофарингит. 

Контенгент заболевших - подростки, посещающие учебное учреждение.  У контактного М., 16 лет - менингит., в анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (инфекция бактериальная). Умеренно выражен симптом интоксикации, назофарингит. 

2. Бактериологическое исследование мазков, взятых из носоглотки больного К., Бактериоскопическое и бактериологическое исследование ликвора больного М.

Иммунологические методы - РНГА, ИФА.

3. Ранее выявление больных и носителей менингококка. Санация носителей, изоляция и лечение больных менингококковой инфекцией. Наблюдение за контактными в течение 10 дней. 

Дезинфекция в очаге, ликвидация скученности учащихся ПТУ, частое проветривание, ультрафиолетовое облучение воздуха помещений. 

У больного, госпитализированного на 2 день болезни, выражена интоксикация, на коже определяется крупная геморрагическая сыпь. Элементы сыпи неправильной формы с некрозом в центре. Обнаружены также менингеальные знаки. Произведена спинно-мозговая пункция. CМЖ мутная, белесоватая. Ц - 7800 в 1 мкл, белок -1100 мг\л, сахар - 2,7 ммоль\л, Н - 88%, Л - 12%.

1.Определите клиническую форму заболевания

2.Принципы лечения.

1. Менингококковая инфекция, смешанная генерализованная форма: менингококцемия.

2. Лечение:

-Антибактериальные препараты: Ципрофлоксанин - по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней, Азитромицин - по 0,5 г в 1-й день, со 2-го по 5-й день - по 0,25 г.

-Диуретики: Маннит в дозе 0,5-1,0 г/кг

-Дезинтоксикационная терапия : растворы Реополиглюкина, Неогемодеза,Рингера в/в капельно.

-Глюкокортикостероиды - преднизолон 2-4 мг/кг в сутки.

-НПВС: нимесулид, ибупрофен.

-Жаропонижающие средства: парацетамол.

Комментарий:

1.+менингит

При менингококкемии препаратом выбора является бактериостатик - Левомецитин.

У больной, 23 лет, в течение 4-х дней отмечалась общая слабость, боли в горле при глотании. На 5-й день болезни состояние резко ухудшилось: озноб, температура 40,9° С, головная боль стала интенсивной, была двухкратная рвота. При поступлении состояние больной тяжелое. Температура 37,8° С. Сознание сохранено. На коже лица, туловища и конечностей обильная геморрагическая сыпь размером от 0,1-0,3 до 0,5-0,7 см, неправильной формы. В центре элементов сыпи имеются участки некроза кожи. В склере правого глаза - кровоизлияние. Слизистая задней стенки глотки гиперемирована, бугриста. Язык сухой, с девиацией влево. Выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Анализ крови: Э-4,0.10¹²/л, Л-15.10⁹/л, э-0, ю-4, п-30, с-58, м-4, л-4, СОЭ-36 мм/час. На 12-й день появились резкие боли в правом голеностопном и коленном суставах, движение в них резко ограничено, вокруг суставов выражена припухлость.

1.Диагноз и его обоснование.

2.Дополнительные методы обследования

1) Диагноз: Менингококковая инфекция, менингококкемия

Обоснование: Лихорадочно-интоксикационный синдром (озноб, температура 40,9, головная боль), синдромом поражения ротоглотки (боли в горле при глотании слизистая задней стенки глотки гиперемирована, бугриста.), синдромом экзантемы (на коже лица, туловища и конечностей обильная геморрагическая сыпь размером от 0,1-0,3 до 0,5-0,7 см, неправильной формы. В центре элементов сыпи имеются участки некроза кожи), менингеальный синдром ( клинически проявляется диффузной головной болью, сопровождающейся тошнотой и рвотой, гиперестезией кожного покрова, наличием ригидности мышц затылка, положительным симптомом Кернига, симптомами Брудзинского). Изменения в периферической крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, ускоренный СОЭ.

2) Дополнительные методы обследования:

1. Макроскопическое исследование крови, выявление в мазке диплококков внутриклеточно.

2. Бактериологическое исследование крови на менингококк с определением чувствительности к антибактериальным препаратам

3. Реакция латекс-агглютинации (РЛА) крови и СМЖ

4. Бактериоскопия (кровь, СМЖ) ( Выявление диплококков внутри и внеклеточно)

5. ПЦР-диагностика крови и СМЖ с определением генетического материала менингококка и микробной нагрузки

6. Исследование системы гемостаза крови (количество тромбоцитов, коагулограмма: время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы; время кровотечения; фибриноген, тромбиновое время, ПТИ, МНО)

7. Спинномозговая пункция

8. Определение ликворного давления

9. Макроскопическое исследование СМЖ, с определением цвета, прозрачности

10. Исследование уровня общего белка, глюкозы, лактата, Д-ДФ в СМЖ

11. Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза, клеточного состава), бактериоскопия (выявление в мазке диплококков, расположенных внутриклеточно).

12. Бактериологическое исследование СМЖ на менингококк с определением чувствительности к антибактериальным препаратам

13. Бактериологическое исследование слизи задней стенки глотки на менингококк и другую флору

14. МРТ головного мозга (Наличие менингеальной и очаговой неврологической симптоматики)

15. ЭКГ

16. Рентгенография ОГК

Комментарий:

Диагноз не полный. В какую клиническую форму можно определить менингиальный и артралгический синдром?

У больного, 19 лет, в течение 3-х дней наблюдался насморк, небольшие боли в горле при глотании. На 4-й день состояние резко ухудшилось: появился озноб, температура повысилась до 39,8° С. сильная головная боль. Через несколько часов от начала заболевания возникла повторная рвота. На следующий день рвота повторялась каждые 20-30 минут, усилилась головная боль. Доставлен в стационар. При поступлении состояние больного тяжелое, температура 38,7° С, сознание сохранено, на вопросы отвечает с трудом, периодически стонет, лицо бледное. Слизистая зева гиперемирована. Выражен конъюнктивит. На коже груди, живота, конечностей обильная геморрагическая сыпь с цианотичным оттенком. В центре многих элементов участки некроза. Сыпь наиболее обильна в области голеностопных суставов. Пульс 92 в минуту, мягкий, ритмичный. АД – 90/60 мм рт.ст.. Тоны сердца приглушены. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Произведена люмбальная пункция, жидкость прозрачная, ликворное давление 150 мм вод. столба. Состав ликвора нормальный. 1. Диагноз и его обоснование. 2. Перечислить дополнительные лабораторные исследования. 3. Лечение.

1. На основании анамнеза заболевания (насморк, боль при глотании, озноб, температура, повторная рвота, головная боль), данных объективного осмотра (бледность, температура 38,7° С, сознание сохранено, слизистая зева гиперемирована, конъюнктивит, геморрагическая сыпь на коже груди, живота, конечностей, Ps 92 в минуту, АД 90/60 мм рт ст) и данных люмбальной пункции можно предположить диагноз: Менингококковая инфекция, менингококкемия, тяжёлая степень тяжести ?

2. ОАК,бактериоскопический и бактериологический анализ крови и СМЖ, ПЦР крови и СМЖ, реакция латекс-агглютинации с целью обнаружения менингококкового антигена в крови, и СМЖ, серологический (РПГА с менингококковыми эритроцитарными диагностикумами А, В и С для обнаружения антименингококковых антител).

3. Строгий постельный режим.

Левомицетин Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом витаминотерапия: С,В1,В2,В6, АТФ,глутаминовая кислота, кокарбоксилаза

Дезинтоксикационная-терапия: кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазма, альбумин и др. 40--50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза.

Дегидратация: фуросемид суточная доза 40 мг

Оксигенотерапия.

ГКС?

Витамины С, В1 , В2 , В6 глутаминовая  кислота, кокарбоксилаза, АТФ.

Комментарий:

Форма заболевания определена не верно - смешанная форма: менингококкемия+менингит

Отсутствует синдромальное определение диагноза.

Больной поступил в стационар через 24 часа с момента заболевания. Заболевание сопровождалось лихорадкой, интенсивной головной болью, рвотой. К концу суток наступила потеря сознания. При поступлении состояние тяжелое. Без сознания. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки. До настоящего заболеваия в течение 4 дней лечился амбулаторно по поводу ОРВИ.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Укажите пути подтверждения диагноза.

1. Диагноз: Менингококковая инфекция, менингит. 

Обоснование: 1) Менингеальные знаки.

2) Характерные высыпания на нижних конечностях и ягодицах(геморрагическая сыпь)

3) До текущего заболевания в течении 4 дней лечился по поводу ОРВИ (возможно менингококковый назофарингит)

4) Быстрое, острое наступление менингеальных знаков.

2. Первоочередной метод - 1)Клиническое исследование спинномозговой жидкости, затем её бактериологическое и бактериоскопическое исследование. 2)Кроме того, применение методов РЛА и ПЦР.  3) РПГА

Комментарий: форма заболевания указана не верно

Больная, 26 лет, рабочая склада комбикормов совхоза, заболела остро, когда появилась головная боль, озноб, общее недомогание. Вечером того же дня температура повысилась до 39° С. На 3-й день болезни состояние ухудшилось, появилась повторная рвота, усилилась головная боль. Участковым врачом направлена в стационар. Эпидемиологический анамнез: по месту работы имеются мышевидные грызуны. В момент поступления состояние больной средней степени тяжести. Температура 38,7° С. Лицо гиперемировано. Слизистая зева незначительно гиперемирована. Выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Патологических рефлексов нет. Произведена спинномозговая пункция. Жидкость прозрачная, вытекала сильной струей (давление ее 325 мм вод.столба), цитоз - 876 в 1 мкл, лимфоцитов - 100%, белок - 170 мг/л, сахар - 2,6 ммоль/л, хлориды - 130 ммоль/л, реакция Панди -+++, реакция Нонне-Апельта - ++.

1. Сформулировать и обосновать диагноз.

2. Назовите возбудителя этого заболевания.

3. Методы лабораторной диагностики.

4. Принципы лечение.

1. Диагноз:  Остры лимфоцитарный хориоменингит. 

1. Обоснование: Острое начало с сильной головной болью, лихорадкой ( озноб, 39 температура), после усиление головной боли с рвотой не связанной с приемом пищи. Менингеальная триада: головная боль, рвота, лихорадка. Так же присутствуют симптомы раздражения мозговых оболочек ( ригидность затылочный мышц, и менингеальные симптомы положительные), характерный вид СМЖ ( высокое давление в ликворе, клеточно- белковая диссоциация, лимфоцитарный плеоцитоз, реакция Панди и Нонне резко положительные  в связи с повышенным содержанием в СМЖ глобулинов, нормальное содержание сахара и хлоридов) Ну и конечно же эпид. анамнез- по месту работы имеются мышевидные грызуны

2. Возбудитель: РНК -вирус, семейства Areanaviridae,  лимфоцитарный хориоменингит Армстронга