3.Диагностическое исследование:

Необходимо провести тесты для скрининга ВИЧ-инфекции (ИФА, иммуный блоттинг,ПЦР), которые подтвердят ВИЧ инфекцию; вирусологический метод исследования содержимого везикул и соскоб с эрозий для подтверждения ВПГ1 серологические методы: РСК,РН,ИФА, ПЦР

4. Тактика лечение:

*Одновременно не менее 3 антиретровирусных препаратов: 2 НИОТ +ННИОТ Ламивудин, Тенофовир, Эфавиренз. 

*Дифлукан - лечение кандидоза 

*Бетаметазон дипропионат, пиритион цинка,примочки раствором борной кислоты, кетоконазол в форме крема - лечение себорейного дерматита.

Больная 35 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39^оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель. Ухудшение состояния произошло постепенно: на протяжении 3-х недель нарастали вышеуказанные жалобы и снижалась толерантность к физической нагрузке. При осмотре обращает  внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода  80 %. ЧД- 26/мин. При рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты. С дигнозом: Грипп. Двусторонняя пневмония, больная была направлена на госпитализацию в инфекционное отделение. Врач приемного отделения усомнился в правильности диагноза и направил больную дополнительно на КТ органов грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани:  "cимптом матового стекла”.

1.Выскажите свое предположение о диагнозе.

2. Оцените действия семейного врача.

3.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его.

4.Назначьте план подтверждения диагноза.

5. Дальнейшая тактика в отношении данной больной.

1. ВИЧ, осл Пневмоцистная пневмония ДН2

2.Был неправильно собран анамнез, не сразу отправлена на госпитализацию, не заподозрена осл ВИЧ инфекции и как её осложнения.

3. Гриппозная пневмония: раннее начало, инкуб период 1-3 сутки  интоксикационный синдром, геморрагической экссудаця, тяжелая ДН.

Пневмококовая пневмония:инкуб период 3-5сутки интоксикационный синдром, кашель со слизистой, слизисто-гнойной мокротой, влажные мелко- или среднепузырчатые хрипы, 

COVID19: инкуб период 2-14 сутки, интоксикационный синдром, , ощущение заложенности в грудной клетке, тяжелая ДН, КТ признаки "cимптом матового стекла”.

4.Бактериологическое бактериоскпическое исследование мокроты, смывов бронхов. ПЦР, ИФА. Определение вирусной нагрузки ВИЧ.

5. Ко-тримаксазол, пентамидина, клиндамицин , симптоматическая, дезинтоксикационая. Ваарт-терапия

В здравпункт общежития обратилась больная  20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы  на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг. При осмотре состояние больной удовлетворительное.  Температура тела 37,7^оС. Пиодермия  верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P- 85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей.  Из анамнеза: имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице.

1.  Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.  Определите тактику врача здравпункта.

3.Перечислите и обоснуйте методы обследования для постановления окончательного диагноза.

4.Принципах лечения, диспансеризации и профилактики ВИЧ.

1.ВИЧ клиническая стадия 3Б на основании: из анамнеза контакт с инфицированным,  лихорадка продолжительное время, потеря массы тела, ночные поты, лимфаденопатия, бактериальное поражения кожи, 

2. НЕ заподозрен ВИЧ,не сданы анализы на ВИЧ,  не направлена в специализированное учреждение для диагностики , консультации с профильным специалистом.

3. ИФА, имунный блот, ПЦР, ВИрусная нагрузка.

4.Антиретровирусная терапия: НИОТ(азидотимид+ламивудин), ИП(индинавир ) илти НИОТ (азидотимидин + зальцитабин) + ННИОТ (ифаверицин)

Иммонокорегирующая терапия

Профилактика осложнений вызванная медикаментозной терапии

Диспансеризация наблюдение за инфицированными, соблюдение санитарно- противоэпидемической режима, борьба с наркоманией, проституцией, пьянством, пропаганда здорового образа жизни, защищенного полового контакта.

Больной  27 лет обратился к семейному врачу с жалобами на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос осексуальныхконтактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами. При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы:  безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите тактику врача.

3. Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

4. Принципы профилактики 

1. ВИЧ-инфекция. Стадия IIIА

Лихорадка более 1 месяца, увеличение 3-х групп лимфоузлов, снижение аппетита, похудение, снижение веса, длительная диарея без объективных причин, беспорядочные половые связи в анамнезе. 

2. Направить на обследование в СПИД-центр для исключения или подтверждения предварительного диагноза.

3. Проведение ИФА. При положительном результате - проведение иммунного блота, ПЦР

4. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в мед. учреждениях, правил дезинфекции и стерилизации, использование одноразового медицинского инструментария, резиновых перчаток,  борьба с наркоманией, проституцией, пропаганда знаний о ВИЧ.

Пациент  40 лет обратился в приемное отделение инфекционного корпуса с жалобами на судороги, эмоциональную лабильность, повышение температуры тела до 38^оС. Такое состояние отмечается в течение последних двух недель. Самостоятельно принимал жаропонижающие, наблюдался непродолжительный эффект; обращался к терапевту по месту жительства, было рекомендовано обследование. МРТ головного мозга выявило множественные круглые очаги с периферическим отеком на границе серого и белого вещества головного мозга и в области базальных ганглиев. При объективном осмотре был обнаружен гепатолиенальный синдром и полилимфаденит.  После госпитализации больному была проведена спинномозговая пункция: IgG к Toxoplasmagondiiв ликворе +,IgG к HSVI-II +, IgG к вирусу кори +.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Оцените полученный результат анализа ликвора.

3.Определите тактику врача в отношении данной больной.

4.Перечислите методы лабораторной диагностики предполагаемой инфекции.

1 ВИЧ-инфекция. Стадия IIIВ. Множественные абсцессы головного мозга токсоплазменной этиологии.

Неврологическая симптоматика, интоксикация, полилимфаденит, гептолиенальный синдром, Результаты обследования - МРТ, анализ ликвора.

2. В ликворе были обнаружены иммуноглобулины класса G к вирусам кори, простого герпеса 1 и 2 типа, токсоплазме, что говорит о генерализованной суперинфекции.

3. Направить на обследование в СПИД-центр для исключения или подтверждения предварительного диагноза.

4. Проведение ИФА. При положительном результате - проведение иммунного блота, ПЦР.

 Больной  30 лет обратился к дерматологу в связи с наличием темных пятен на коже, которые начали появляться 4 месяца  назад. Объективно: на лице, туловище, конечностях немногочисленные темно-красные с синюшным оттенком пятна размером от 0,4 до 0,8 см. Некоторые элемен­ты выступают над поверхностью кожи. Подобные образования имеются на слизистой рта и нижней губе. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Пальпируются мелкие лимфатические узлы: подмышечные, надключичные, шейные. 1. Ваши предположения о диагнозе.

2. Какой документ должен заполнить пациент перед забором крови для специального исследования?

3. Определите тактику ведения больного.

1. Преположитеьный диагноз: СПИД IVВ, диссеминированная саркома Капоши 2. Перед забором крови пациент должен заполнить информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию 3. Госпитализировать в СПИД-центр, обследовать для подтверждения ВИЧ инфекции (ИФА, ИБ), оценить вирусную нагрузку, иммунный статус, наличие оппортунистической инфекции. Назначить антиретровирусную терапию(с учетом результатов вышеописанных лаб анализов необходимо назначить лечение такими группами препаратов(комбинации, на выбор: НИОТ (абакавир, зидовудин), ННИОТ(невирапин), ИП (индинавир), энфувиртид), лечить сопутствующие заболевания (саркома Капоши ( однокомпонентная химиотерапия проспидием хлоридом, интерфероны: α-2a, α-2b и β, местное лечение криотерапией, аппликациями динитрохлорбензола)

У больного  37 лет в течение нескольких месяцев отмечались повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, потерял в весе 10 кг. За медицинской помощью не обращался, по совету соседки пил травяные чаи ("грудной сбор”). Две недели назад состояние ухудшилось: появилась умеренная головная боль, слабость, ухудшился сон. Температуру измерил только на 5-й день- 37,5^оС. Через несколько дней температура достигла 38,3^оС, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение. При поступлении: состояние больного средней тяжести, T- 38,5^оС, пациент адинамичен, несколько заторможен. Кожа бледная, сыпи нет. Генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. ЧД- 24\мин. АД 130/90 мм рт. ст.Ps-80\мин. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4,2 Г/л, л- 7,5 Г/л, СОЭ- 20 мм/ч, э-0, п-17%, с-64, лимф- 13%, м- 6%. Сахар крови- 4,5 ммоль/л. Гемокультура отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки выявляется инфильтрация в левой верхушечной области. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота.

1. Оцените имеющиеся клинические и лабораторные данные.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные данные о больном Вы хотели бы получить (сбор эпид. анемнеза)?

4. Перечислите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

5. Врачебная тактика в данном случае.

1. Клинически: 

- Интоксикационный синдром (повышенная потливость, температура 37,5-38,3, умеренная головная боль, слабость) ;

- Синдром иммунодефицита (генерализованная лимфоаденопатия);

- Гепатолиенальный: гепатоспленомегалия;

- Менингеальный (слабоположительный симптом Кернига, повторная рвота);

В крови: лимфопения, нейтрофильный сдвиг влево, повышенная СОЭ.

2. Предварительный диагноз: ВИЧ, 4Б стадия, инфильтративный туберкулез левой верхушечной области. Менингит?

3. Нужно спросить про половые контакты (гетеро- или гомосексуальные), использует ли больной презервативы, количество половых партнеров, были его половые партнеры ВИЧ инфицированными, употребляет ли инъекционные наркотики, были ли гемотрансфузии или трансплантация органов.

4. Бактериоскопический: микроскопия мокроты на КУБ.

Бактериологический: посев мокроты определение антибиотикочувствительности.

Люмбальная пункция: клинический анализ ликвора, посев на питательную среду.

Серологические методы:

- Иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА);

- Иммуноблоттинг для подтверждения диагноза ВИЧ;

- Число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание), соотношение CD4/CD8.

- ИФА анализ на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg);

- ПЦР РНК ВИЧ, обнаружение в крови РНК ВИЧ, определение вирусной нагрузки.

5. Тактика ведения - получить диагностическое подтверждение ВИЧ. Затем поставить больного на учет в центр СПИДА и назначить антиретровирусную терапию (перед назначением препаратов необходима консультация терапевта, невролога, оториноларинголога, офтальмолога и фтизиопульмонолога).

Мужчина М. 25 лет обратился к семейному врачу за консультацией. Три недели назад он имел половую связь с женщиной легкого поведения и при этом не предохранялся. 10 дней спустя услышал, что она больна СПИДом. Тогда М. прошел анонимное обследование, результат отрицательный, но его это не успокоило. 

1. Обоснуйте возможность инфицирования пациента.

2. Определите тактику врача в данной ситуации.

3. Перечислите методы лабораторной диагностики.

4. Перечислитепути передачи и принципы профилактики ВИЧ-инфекции.

1. Существует определённая вероятность инфицирования пациента, поскольку он имел половую связь с предположительно ВИЧ-позитивной женщиной, при этом мужчина не использовал барьерный метод контрацепции. Половой путь - доминирующий фактор распространения ВИЧ-инфекции, а наибольшую эпидемиологическую опасность представляет вагинальный секрет в том числе.

2. Продолжить обследование пациента. При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном блоте рекомендуется исследовать биологический образец в тест-системе для определения р24 антигена или РНК и/ или ДНК ВИЧ.

3.Скрининг: для стандартного скринингового обследования рекомендуется одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р25/24 ВИЧ с помощью диагностических тестов: иммуноферментного (ИФА), иммунохемилюминесцентного (ИХЛА) анализа.

Подтверждение диагноза: для подтверждения результатов в отношении ВИЧ рекомендуется применять подтверждающие тесты (иммунный блот)  и/или определение НК ВИЧ-1.

Лаб. обследование при подтверждённом диагнозе: исследование CD4+ лимфоцитов, исследование CD8+ лимфоцитов, количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека

+стандартные анализы: ОАК (развернутый), ОАМ, биохимический анализ крови + диагностика сопутствующих заболевания: скрининг  гепатит C, В, антитела к токсоплазме, туберкулёз и т.д.

4. Пути передачи: естественные (половой, от матери ребенку) и искусственный (парентеральный - инъекционный, трансфузионный, трансплантационный).

Профилактика ВИЧ-инфекции обеспечивается путем:

- разработки и реализации программ профилактики ВИЧ-инфекции;

- осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению ВИЧ-инфекции, диспансерному наблюдению за лицами с ВИЧ-инфекции.

Профилактика ВИЧ-инфекции включает в себя комплекс следующих мероприятий:

- информирование населения по вопросам ВИЧ-инфекции и ассоциированных с ней заболеваний;

- выявление у пациентов признаков, свидетельствующих о наличии рискованного поведения и информирование таких пациентов о средствах и способах изменения степени риска и необходимости регулярного медицинского освидетельствования на ВИЧ инфекцию, а также мотивационное консультирование таких лиц, включая несовершеннолетних в целях формирования у них приверженности к здоровому образу жизни, отказа от рискованного поведения; мотивирование обслуживаемого контингента на обследование на ВИЧ-инфекцию, в том числе информирование граждан (в возрасте от 15 лет и старше) о возможности медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию с предоставлением контактной информации медицинских организаций, в которых возможно осуществить добровольное, в том числе анонимное, освидетельствование на ВИЧ-инфекцию;

- обследование на ВИЧ-инфекцию по клиническим показаниям;

- проведение диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией;

- организация и проведение обследования населения на ВИЧ-инфекцию, в том числе скринингового.

Комментарий:

С какой частотой и как длительно пациент нуждается в обследовании?

Больная  30 лет  жалуется на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев; повышение температуры по вечерам  более месяца; вялость и быструю утомляемость. Последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ, опоясывающий лишай. При осмотре отмечается лимфаденопатия. Пальпируются затылочные, шейные, подчелюстные, подмышечные лимфоузлы:  безболезненные, плотные, симметрично расположенные, величиной до 1-1,5 см.  Ногти пальцев рук поражены грибком (руброфития). Других изменений не определяется. В анамнезе беспорядочные половые связи, женщина не замужем.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Определите тактику врача в отношении данной больной.

3.Перечислите методы лабораторной диагностики предполагаемой инфекции.

4.Перечислите  стадии инфекции по классификации Покровского В.И.

5.Принципы лечения.  

1.ВИЧ-инфекция, стадия 3-Б (в анамнезе беспорядочные половые связи и частые повторные заболевания в течение последнего года; жалуется на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев; повышение температуры по вечерам  более месяца; вялость и быструю утомляемость; при осмотре отмечается лимфаденопатия, руброфития)

2.Тактика врача: провести разъяснительную беседу о ВИЧ-инфекции, направить пациентку на лабораторную диагностику.

3.Методы лабораторной диагностики: тесты для выявления АТ к ВИЧ (1 этап - тесты для скрининга на ВИЧ-инфекцию-ИФА, 2 этап - подтверждающие (дополнительные тесты)- иммуноблоттинг), тесты для выявления АГ ВИЧ, тесты для выявления и мониторинга количества вирусных нуклеиновых кислот.

4.Стадии инфекции по классификации Покровского В.И.:

1.    Стадия инкубации.

2.    Стадия первичных проявлений

Варианты течения:

А. Бессимптомная;

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;

В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3.    Латентная стадия.

4.    Стадия вторичных заболеваний (имеет фазы прогрессирования и ремиссии)

4А. Потеря веса менее 10 %; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

5.    Терминальная стадия.

5.Принципы лечения ВИЧ-инфекции: антиретровирусная терапия, профилактика и лечение заболеваний, которые могут развиться на фоне иммунодефицита.

Больная 30 лет  на протяжении 17 дней отмечает повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище, появление ранок в ротовой полости. За несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики (опиатные производные). При осмотре температура тела 38^оС, кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь. Зев гиперемированный. На слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации. В легких без особенностей. Р- 82 /мин., АД 125/90 мм рт. ст. Гепатомегалия. В клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18%. Тест на гетерофильные антитела отрицательный, ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне - положительная.

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснование.

2.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его.

3.Назначьте план подтверждения диагноза.

4. Тактика ведения больного.

1.Предварительный диагноз-ВИЧ-инфекция, без вторичных заболеваний,т.к. у больной на протяжении 17 дней отмечает повышение температуры тела до 38^оС , слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище, появление ранок в ротовой полости. За несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики (опиатные производные), кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь. Зев гиперемированный. На слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации. В легких без особенностей, гепатомегалия.

2.Поскольку клиническая картина острой ВИЧ-инфекции часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, ее иногда называют ≪мононуклеозоподобный синдром≫, ≪краснухоподобный синдром≫. Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает и появление в крови больных острой ВИЧ-инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров). В пользу ВИЧ-инфекции свидетельствует длительное повышение темперадуры (на протяжении 17 дней температура тела 38оС), подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации. гепатомегалия, так же пациентка "пробовала” инъекционные наркотики (опиатные производные). Для вышеперечисленных заболеваний (корь,краснуха,инфекционный мононуклеоз ) с ВИЧ- инфекцией связывает появление макулопапуллезной сыпи на коже головы и туловища. Отличает сухой надсадный кашель,выражены катаральные явления, первые появления сыпи возникают до 7 дней заболевания.

3.Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции используют вирусологический, молекулярно-генетический (ПЦР) и серологические методы (ИФА) и иммуноблоттинг.

Методы определения антител к ВИЧ включает два этапа:

1) первый этап - тесты для скрининга на ВИЧ-инфекцию

2) на втором этапе методом иммунного блоттинга проводят подтверждающие (дополнительные) тесты.

4.Сперва нужно получить диагностическое подтверждение ВИЧ. Затем доставить больного на учет в центр СПИДА и назначить антиретровирусную терапию (перед назначением препаратов необходима консультация терапевта, невролога, оториноларинголога, офтальмолога и фтизиопульмонолога, если подтвердиться легочная патология).

Необходимо предотвратить развитие оппортунистических инфекций и ВИЧ-ассоциированных неинфекционных заболеваний, восстановить и поддержать функции иммунной системы.

Комментарий:

Какие вторичные заболевания?

В терапевтическое отделение поступила больная  36 лет с диагнозом «пневмония».  Две недели назад  появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5-38,2° С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. Из анамнеза жизни: в детстве - ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул до 2-3 раз в день. Похудела на 5 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер от пневмонии в 5-месячном возрасте 3 года тому назад. 4 года тому назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта афты. Частота дыхания до 30 в/мин, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз «хроническая пневмония». 1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе. 2. Выскажите свое мнение о диагнозе. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Укажите диагностические исследования для подтверждения данного заболевания у больной.

1.Определите тактику ведения больной.

1. В поставленном диагнозе позволяет усомниться неясная симптоматика со стороны органов дыхания и наличие других симптомов, как например жидкий стул, потеря веса и стоматит. 

2. Предположительно ВИЧ-инфекция. Следует дифферинцировать с любыми заболеваниями, при которых происходит увеличение лимфатических узлов.

Также, если дифферинцировать ВИЧ-инфекцию с пневмонией, то в пользу ВИЧ свидетельствует наличие таких симптомов, как длительная диарея, стойкая лихорадка и потеря веса. Данная симптоматика не характерна для пневмонии.

3. ИФА и иммунный блоттинг.

4. Лечение пневмонии в условиях стационара - антибиотикотерапия (например цефтриаксон). АРТ. 

Больной 45 лет, который состоит на учете в кабинете доверия более 10 лет, обратился к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38^оС, слабость, снижение массы тела на 8 кг на протяжении последних трех недель, потливость по ночам последние две недели, увеличение подчелюстного лимфатического узла справа. При осмотре все группы лимфатических узлов увеличены до 1,5-2 см в диаметре, подчелюстной лимфоузел увеличен до 6 см, плотный, при пальпации умеренно болезненный. При осмотре также обращает на себя внимание кандидоз ротоглотки, умеренное увеличение печени и селезенки. При обследовании: вирусная нагрузка 1351800 копий/мл, СD4- 23/мкл, в биоптате подчелюстного лимфатического узла найдены многоядерные клетки Березовского-Штернберга.

1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.

2. Какое исследование   является скрининговым.

3.Механизм передачи  инфекции.

4.Укажите основные  индикаторные болезни.

5.Назовите методы постконтактной профилактики.  

1.ВИЧ-инфекция.ВИЧ-1.Стадия вторичных заболеваний 4А.Фаза прогрессирования 

Синдром истощения - потеря массы тела <10%

Лимфаденопатия(все группы лимфатических узлов увеличены до 1,5-2 см в диаметре, подчелюстной лимфоузел увеличен до 6 см, плотный, при пальпации умеренно болезненный).

Наиболее характерный для ВИЧ-инфекции симптом

Кандидоз ротоглотки.Является клиническим критерием для диагностики ВИЧ-инфекции.Также как и лимфаденопатия Гепатоспленомегалия( увеличение печени и селезенки)

Лимфома Ходжкина, т.к. обнаружены клетки Березовского-Штернберга

2.ИФА

если получены два положительных результата из трех постановок в ИФА, сыворотка считается первично-положительной и направляется в референс-лабораторию (Лаборатория диагностики ВИЧ-инфекции центра по профилактике и борьбе со СПИД) для дальнейшего исследования.

если получен положительный результат в ИФА, анализ проводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе)

3.Контактный.Вертикальный.Гемоконтактный

4.Злокачественные образования(Рак шейки матки, Неходжкинская лимфома,Саркома Капош)

Бактериальные инфекции:(Микобактериальныйтуберкулез, легочный и внелегочный 

Инфекция вызванная Mycobacterium aviumкомплекс (MAC) илиMycobacterium kansasii, диссеминированнаяиливнелегочная

 Инфекция вызванная Mycobacterium, других видов или неидентифицированных видов, диссеминированная или внелегочная 

Пневмония, рецидивная (2 или более эпизодов за 12 месяцев)

Сальмонеллезная септицемия, рецидивная

Вирусные инфекции:( Ретинит, вызванный цитомегаловирусом 

Другие заболевания, вызванные цитомегаловирусом (за исключением печени, селезенки, желез) 

Herpessimplex, язва(ы) > I месяца/бронхит/пневмонит 

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

Паразитарные инфекции:( Церебральныйтоксоплазмоз 

Диарея, вызванная криптоспоридиями, > 1 месяца

Кокцидиоз, > 1 месяца 

Атипичныйдиссеминированный лейшманиоз 

Реактивация американского трипаносомоза (менингоэнцефалит или миокардит)

Грибковые инфекции:(

Пневмоцистная пневмония 

Кандидоз, эзофагеальный 

Кандидоз, бронхиальный/ трахеальный/ легочный 

Криптококкоз, внелегочный 

Гистоплазмоз, диссеминированный/ внелегочный 

Кокцидиоидомикоз диссеминированный/ внелегочный

Пенициллиоз, диссеминированный

-Инфекции, передающиеся половым путем -

Злокачественная лимфома

- Анальный рак/дисплазия 

-Цервикальная дисплазия

-Herpes zoster 

-Гепатит B или C (острый или хронический)

-Заболевание с симптомами мононуклеоза

-Лейкоцитопения / Тромбоцитопения неизвестной этиологии, продолжающаяся >4 недель

- Себорейная экзема/экзантема 

- Инвазивное пневмококковое заболевание 

-Лихорадка неизвестной этиологии 

- Кандидемия

-Висцеральный лейшманиоз

-Беременность (осложнения для нерожденного ребенка)

5.

-в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70 % раствором этилового спирта, смазать ранку 5 % спиртовым раствором йода;

-при попадании крови или других биологических жидкостей больного на кожные покровы это место обрабатывают 70 % раствором этилового спирта, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70 % раствором этилового спирта;

-при попадании крови и других биологических жидкостей больного на слизистую глаз, носа и рта ротовую полость промывают большим количеством воды и прополаскивают 70 % раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаз обильно промывают водой (не тереть);

-при попадании крови и других биологических жидкостей больного на халат, одежду снимают рабочую одежду и погружают её в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования.

Назначение экстренной ПКП заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами:

оптимальный прием АРП должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

Медицинский работник или лицо, пострадавшее при аварийной ситуации, после аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться в течение 12 месяцев с контрольными сроками повторного тестирования на ВИЧ, вирусы гепатитов B и C через 3, 6 и 12 месяцев после контакта.

Беременным ВИЧ-инфицированным назначают прием противоретровирусных препаратов в последние месяцы беременности и в родах в целях предотвращения рождения ВИЧ-инфицированного ребенка. Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, в первые дни жизни также назначают прием противоретровирусных средств, их сразу же переводят на искусственное вскармливание. Этот комплекс мероприятий позволяет снизить риск рождения инфицированного ребенка с 25--50% до 3--8%.

Комментарий:

Лимфома Ходжкина не интерпретирована ни как осложнение, ни как сопутсвующее заболевания, ни как этап течения основного заболевания

Больной поступил в отделение на 23 день лихорадочного периода с жалобами на головную боль, бессонницу, общую слабость, отсутствие аппетита. Больной вял, адинамичен, бледный. Живот незначительно вздут, мягкий, безболезненный,  печень на 2 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка. Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно. С 6 дня болезни температура утром была в пределах 39 - 39, 3ᵒС,  вечером 40 -40,1ᵒС.  21 дня болезни разница между утренней и вечерней температурой составляла 2 - 2,5ᵒС.

            Диагноз и его обоснование

            В какую клиническую стадию болезни поступил больной

            Каким типом температурной кривой сопровождалось заболевание

            Как называется отрезок температурной кривой с 21 дня болезни

            Какие методы лабораторной диагностики можно использовать для подтверждения диагноза в день поступления; перечислите материал, подлежащий исследованию

1. Диагноз Брюшной тиф. выставлен на основании постепенного развития заболевания, длительной лихорадки достигшей максимальных цифр к концу 1-й недели,развивающейся симптоматики( головная боль, нарушение сна, слабость и потеря аппетита).

2. Больной поступил во время 4 стадии (постепенное обратное развитие болезни) 

3. Изменение температурной кривой сопровождалось типом Вундерлиха ( нарастание до максимальных цифр к концу 1-й недели, далее суточные колебания  пределах 1С между утренней и вечерней в течении 1-3 недель, снижение в течении недели в большими суточными колебаниями между утренней и вечерней).

4. Отрезок температурной кривой с 21 дня болезни - амфиболический.

5. Непосредственно в день поступления можно взять ОАК что позволит выявить наличие бактериального заражения: лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия, повышение СОЭ.

В качестве материала для исследования берут кровь

В дальнейшем можно использовать серологические методы: р-я Видаля(становится положительной с конца 2-й недели), РНГА(положит. с конца 1-й недели) с использованием эритроцитарных диагностикумов О-, Vi‑антигенов, при положительной реакции будет наблюдаться нарастание титра АТ.  Исследование нужно проводить дважды с интервалом 7-10 дней.   В клинику инфекционных болезней на 9 день болезни доставлен пациент с жалобами на умеренную головную боль, слабость, недомогание, полное отсутствие аппетита, повышение температуры до 40ᵒС.Указанные симптомы нарастали постепенно. При поступлении состояние тяжелое. Высоко лихорадит. Вял, адинамичен, бледен. Кожа сухая, горячая, сыпи нет.  Пульс 80 в минуту, удовлетворительных свойств, со стороны органов грудной клетки без существенных отклонений от нормы. Язык сухой, по центру обложен коричневым налетом, отечен, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут, мягкий, пальпируется край печени и селезенки.

            Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз

            В какой период болезни поступил больной

            С помощью каких специфических методов лабораторной диагностики можно подтвердить диагноз в данный период болезни

            Специфическое лечение и его продолжительность

1) Брюшной тиф. Проявления основных клинических симптомов: лихорадка, интоксикация, нарушение функции кишечника, гепатоспленомегалия. Данные физикального обследования.

2) Больной поступил в период разгара болезни (stadium fastigii)

3) Бактериологическое исследование: гемокультура, копрокультура, уринокультура. Серологические методы диагностики: РА Видаля, РНГА с O, Vi диагностикумами.

4) Строгий постельный режим на весь период лихорадки и 10 дней периода апирексии. Диета ( стол №2 или №4) Этиотропное лечение - фторхиналоны и левомицетин. (Например левофлоксацин 500 мг (100мл) в\в капельно 2 р\д. Этиотропное лечение продолжается во время всего лихорадочного периода и 10 дней периода апирексии.

Молодая женщина, кормящая мать, доставлена в стационар  на 12  день болезни в тяжелом состоянии. При опросе выявлено: заболевание началось с появления головной боли, нарастающей общей слабости , ухудшения аппетита. Температуру не измеряла. Свое состояние связывала с переутомлением, недосыпанием. К 5 дню болезни состояние значительно ухудшилось, присоединился сухой кашель, температура оказалась повышенной до 39ᵒС. Посетивший больную семейный врач выявил мелкопузырчатые хрипы  в нижних отделах в легких справа.  По поводу мелкоочаговой правосторонней пневмонии  в домашних условиях назначено лечение пенициллином. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной продолжало ухудшаться. При поступлении в стационар общее состояние больной тяжелое. Температура 40,1ᵒС. Негативна, беспокойна, на вопросы отвечает односложно. Тоны сердца приглушены, пульс 88 в минуту , АД 100/50мм рт.ст. В легких с двух сторон  в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы.  На коже живота имеются единичные  высыпания бледнорозового цвета до 5 мм в диаметре. Живот вздут, урчание в илеоцекальной области. Печень увеличена до 3 см. Стул задержан.

            Сформулируйте и обоснуйте наиболее вероятный диагноз

            В какой период болезни поступила больная

            Какие специфические методы лабораторной диагностики могут подтвердить диагноз  в данный период болезни

            Назовите  возможные причины развития пневмонии при данном заболевании

1. Брюшной тиф, атипичная форма ( пневмотиф). Заболевание развивалось постепенно с симптомов общей интоксикации. На 12 сутки интоксикация наросла , появилась сыпь на коже живота и проявился гастроентеритический синдром, гепатомегалия.

2. Больная поступила в период разгара .

3. В данный период болезни для подтверждения необходимо провести бактериологический анализ крови ( РА Видаля), также можно провести бактериологическое исследование кала и мочи.

4. Так как возбудитель через лимфатические сосуды попадает в системный кровоток, где часть возбудителя гибнет, выделяя эндотоксин, а другая часть может с кровотоком попадать в лёгкие, печень, почки, селезенку. Что подтверждает атипичное проявление начального периода брюшного тифа.

Комментарии

Комментарий:

Доктор, когда пишете БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, то это уж никак не СЕРОЛИГИЧЕСКАЯ реакция РА Видаля!!!

В  Хирургическое отделение на 14 день болезни доставлен больно с диагнозом «внутреннее кровотечение». Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно и сопровождалось умеренной головной болью, слабостью, снижением аппетита, сухим кашлем и нарастающим повышением температуры от 37,8ᵒС в первый день болезни до 39,1ᵒС к 7 дню. Лечился амбулаторно по поводу острого бронхита. Непосредственно перед поступлением состояние ухудшилось: появилась резкая общая слабость, головокружение, дважды был кашицеобразный стул , состоящий из сгустков темно-вишневого цвета. Объективно при поступлении: Температура 37ᵒС, очень бледен, пульс нитевидный 140 в минуту, АД - 80/40ммрт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный, перетонеальных знаков нет, печень увеличена до 2,5см.

            Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

            Укажите осложнение и его причину

            Какие морфологические изменения имеют место в кишечнике  в этот период болезни

            План обследования больного

            Лечение данного больного

1. Предварительный диагноз: Брюшной тиф.

- постепенное развитие, сопровождающееся лихорадкой, умеренной головной болью, слабостью, потерей аппетита;

- отсутствие эффекта от проводимого лечения бронхита;

- гепатомегалия;

- развитие специфических осложнений.

2. У больного развилось специфическое осложнение брюшного тифа - кишечное кровотечение. Кишечное кровотечение скорей всего возникло в момент образования язв.

3. В этот период болезни в кишечнике происходит некротизация фолликулов с дальнейшим отторжением некротических участков с образованием грязных язв.

4. План обследования:

Бактериологическое исследование гемокультуры

Исследование копро- и уринокультуры

РНГА

5. Госпитализация в инфекционное отделение, строгий постельный режим весь период лихорадки и  в течении 10 дней апирексии.

Стол 2

Этиотропная терапия ( Ципрофлоксацин- фторхинолон)) или Левомицетин

Холод на живот, гемостатичнская терапия

Экстренное хир. Вмешательство

Комментарии

Комментарий:

Не думаю, что хирургическое вмешательство показано в данной ситуации. Такие больные лечатся в инфекционном стационаре...

Больной 40 лет поступил в инфекционное отделение спустя 12 дней от начала болезни и на 4 день после нормализации температуры. Во время поступления в стационар предъявлял жалобы на общую слабость. Заболевание сопровождалось высокой лихорадкой, головной болью. Возникло предположение о том, что больной перенес сыпной тиф.

1. С помощью каких методов исследования можно в этот период выяснить перенес ли больной сыпной тиф

2. Может ли этот больной быть источником сыпного тифа (если диагноз подтвердится).  Обосновать.

Задача1.

1.  С помощью серологических методов РНГА, РСК, если же больной переболел будут выявлены АТ  в низких титрах.

2. Да,больной может быть источником так как больной человек может представлять опасность до 3-7 дня нормальной температуры тела.

Больной С., находился в инфекционном отделении по поводу заболевания, которое сопровождалось высокой лихорадкой, выраженным токсикозом, желтухой склер и кожи, а также болями в мышцах нижних конечностей. Температура держалась 6 дней, состояние больного улучшилось. Однако после 4 дневной апирексии вновь повысилась температура, появилась интенсивная головная боль, вскоре присоединилась тошнота, а затем рвота. Больной стал заторможенным.

1. Предварительный диагноз

2. Чем обусловлено ухудшение состояния больного

3. Тактика врача       

Задача2

1.Лептоспироз, желтушная форма, тяжелая степень тяжести.

2. Ухудшение состояния обусловлено началом периода разгара болезни, для лихорадки характерно критическое снижение после недели высокой температуры после чего возможно повышение снова до высоких цифр (двухволновость). Так же у больного сформировалась клиническая картина менингита что характерно для периода разгара.

3. Для неотложной помощи менингита нужно ввести Дексаметазон, Фуросемид.

провести Дезинтоксикационную терапию. Так же  проводить этиотропное лечение Бензилпенициллином. 

После выздоровления - диспансерное наблюдение в течении 6 мес Работник водоканала заболел остро с повышения температуры до 39,5ᵒС,головной боли,болей во вех мышцах. На следующий день изменился цвет мочи  ( цвет пива), уменьшилось ее количество. Доставлен в инфекционное отделение БСМП. Состояние при поступлении тяжелое. Температура 38,6ᵒС.озноб, пальпация мышц туловища и конечностей резко болезненная. Лицо гиперемировано, склерит. Тахикардия, гипотония -АД- 90/ 60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области.. Печень увеличена до 2см. Положительный симптом Пастернацкого, диурез 450 мл в сутки.

            Наиболее вероятный диагноз. Обоснование

            Необходимые эпидемиологические данны для верификации диагноза

            Методы лабораторной диагностики

            Этиотропное лечение

1. 1) Лептоспироз. Проявление основных клинических симптомов: лихорадка, головная боль, боль в мышцах. Изменение цвета мочи как признак гемолиза эритроцитов. Резко болезненная пальпация мышц туловища и конечностей, гиперемировано лицо, склерит. Увеличение печени, положительный симптом Пастернацкого, олигоурия. 

2) Эпидемический анамнез больного. Место работы - водоканал. Антропургичесий  очаг.

3) ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, тромбоцитопения, анемия. ОАМ: повышен белок в моче, эритроцитоурия, лейкоцитоурия, цилиндры. Специфические: бектериологический, бактериоскопический, серологический (РМАЛ), ИФА, ПЦР, Материал: кровь, моча, спинномозговая жидкость.

4) Этиотропное лечени: пенициллины, цефалоспорины, доксициклин.

В инфекционном отделении находится больной 60 лет по поводу болезни Брилля. Диагноз подтвержден лабораторно нарастанием титров антител РНГА и РСК при повторном исследовании. На 11 день болезни состояние ухудшилось, больной  жалуется на боли в груди, кашель и одышку. Предполагается пневмония.

1. Какими возбудителями может быть обусловлена пневмония у данного больного?

2. Выберите рациональную этиотропную и патогенетическую терапию

1) Рикктсия Провачек а (Rickettsia prowazekii)

2) Этиотропное лечение: тетрациклин 1,2-1,6 г в сутки или доксициклин по 100 мг 1-2 раза в сутки или левомицетин по 2,5 г/сут. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия с введением в\в растворов и контролем диуреза. Профилактика ТЭЛА и тромбозов - антикоагулянты. По показаниям анальгетики, седативные средства. В тяжелых случаях глюкокортикостероиды

У больного 30 лет заболевание возникло остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,9ºС, вскоре присоединилась тошнота, повторная рвота. У больного появилась слабость, ломота в области поясницы, в суставах конечностей. С 3 дня болезни - боли в мышцах нижних конечностей, тогда же герпетические высыпания на губах. Объективно: адинамичен, лицо гиперемировано, кровоизлияния в склеры, было носовое кровотечение. Выявлена также гипотония, тахикардия, метеоризм, увеличенная печень и селезенка.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Какие дополнительные сведения необходимо получить у больного для подтверждения диагноза

3. С помощью какого лабораторного теста можно с уверенностью подтвердить диагноз?

1. Лептоспироз

2. Необходимо собрать данные эпидемиологического анамнеза: пребывание больного в эндемичных по лептоспирозу районах, купание в природных водоемах, питье сырой воды из них, участие в сельскохозяйственных работах.

3. Реакция микроагглютинации со специфическим диагностикумом.

Больная 65 лет проживающая в относительно благоприятных условиях заболела остро 16.04. За пределы города не выезжала. Общение с окружающими ограничено членами семьи и соседями по дому. С первого дня температура 38,7- 39,0С. Основная жалоба - головная боль. Беспокоят артралгии и миалгии. При поступлении в инфекционное отделение на 4 день болезни выявлены гиперемия лица , инъекция сосудов склер, тахикардия. Тоны сердца ритмичны, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Определяются единичные экстрасистолы Изменений со стороны органов дыхания нет. Печень и селезенка не увеличены. Предполагался грипп. На пятый день болезни на коже туловища и конечностей появилась обильная полиморфная  мелкая 1,0- 1,5 мм в диаметре) розеолезная сыпь. В прошлом больная перенесла грипп, несколько раз другие ОРЗ. В возрасте 12 лет в селе где имела место вспышка сыпного тифа пациентка перенесла относительно нетяжелое заболевание, сопровождающееся лихорадкой в течение 6-7 дней.

1. Предположительный диагноз

2. Необходимые дополнительные исследования

. Предположительный диагноз: Болезнь Брилла-Цинсера

2. РНГА, РСК(АТ в более высоких титрах и представлены Ig G)