Режим и устройство инфекционного стационара. Сыпной тиф. Лептоспироз

У больного 32 лет заболевание возникло остро: озноб, повышение температуры до 38,9ºС, головная боль, слабость. На 2 день состояние ухудшилось: присоединилась тошнота, рвота, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение. В связи с возникновением желтухи на 4 день болезни, обратился к врачу «СМП» и был госпитализирован в инфекционное отделение. Из анамнеза известно, что больной на протяжении двух недель  занимался уборкой дачи.

1. Предварительный диагноз

2. Возможный источник инфекции

3. Каким путем произошло инфицирование

4. Какие изменения можно найти в общем анализе крови

5. Какие изменения можно выявить при биохимическом исследовании

Больная 30 лет заболела спустя 4 дня после приезда из Крыма. Заболевание проявилось повышением температуры, ознобом. Уже в первые сутки температура достигла 40,0оС. При поступлении в инфекционное отделение на второй день болезни жаловалась на головную боль, умеренной интенсивности боли в суставах, бессонницу. Кожа лица, шеи, верхней части туловища гиперемированы. На левой голени имеется болезненный инфильтрат размером около 7 мм с некрозом в центре. В левой паховой области определяются увеличенные до 2-3 см лимфоузлы. На 3-й день болезни на коже живота и груди появилась обильная пятнисто- папулезная сыпь размеров элементов от 3 до 5 мм в диаметре. При осмотре умеренная тахикардия, тремор языка.

1. Определить, какие симптомы свидетельствуют за и против сыпного тифа и болезни Брилля.

2. Обосновать предположительный диагноз.

3. Перечислить методы исследования позволяющие подтвердить диагноз.

4. Назвать возможные источники инфекции и способ инфицирования.

Задача 1. 1) Лептоспироз, желтушная форма, среднетяжёлая форма.

Источник возбудителя инфекции — дикие, сельскохозяйственные и домашние животные.Основной фактор передачи возбудителя лептоспироза — вода, загрязнённая выделениями (мочой) инфицированных животных

В данном случае (раз больной занимался уборкой дачи) факторами передачи могут быть влажная почва, трава, загрязнённые выделениями больных животных. 

2) Путь инфицирования- контактный (заражение через повреждённую кожу, внутрикожное проникновение).

3) В результате гемолиза и нарушения эритропоэза нарастают анемия гипорегенераторного типа, тромбоцитопения, лейкоцитоз, лимфопения, нарушается агрегационная способность тромбоцитов, СОЭ достигает 40–60 мм/ч. 

4)Биохимические показатели крови при желтушной форме лептоспироза вклю­чают  гипербилирубинемию с повышенным содержанием как связанного (с преобладанием связанного), повышение активности аминотрансфераз, гипохолестеринемии, повышение активности щелочной фосфатазы. 

В то же время в связи с поражением мышц резко возрастает активность креатинфосфокиназы, нарушается белковосинтетическая функция печени, снижается уровень альбумина.

Так же при лептоспирозе поражаются почки, что ведет к азотемии (повышению мочевины крови),повышению креатинина,  гиперкалиемии.

Задача 2.

1) Сыпной тиф отличает острое начало, температура тела в течение суток поднимается до высоких цифр, её повышение сопровождают головная боль, ломота в теле. В последующие дни температура тела сохраняется на уровне 39—40 °С, принимает постоянный характер. 

Озноб при сыпном тифе нехарактерен и может проявляться лишь в первый день болезни.

Отсутствие в анамнезе сыпного тифа свидетельствует против бол. Брилля. Также чаще болеют пожилые люди болезнью Брилля. Пациенту 30 лет, что свидетельствует против бол. Брилля.

Против сыпного тифа только отсутствие информации о контакте с больными вшами.

Кожа лица, шеи, верхней части туловища гиперемированы, что гласит за сыпной тиф, но может быть и при бол. Брилля (но там поражение сосудов будет менее выражено)

 Признаки поражения ЦНС чаще умеренные: головная боль, бессонница. (что свид больше за бол. Брилля., т.к при сыпном тифе они выражены больше. Серьёзные психические нарушения наблюдаются при бол. Брилля редко.

Тремор языка гласит больше в пользу сыпного тифа, так как более выражен судорожный синдром.

Наличие сыпнотифозных гранулём, именуемых узелками Попова– Давыдовского(болезненный инфильтрат размером около 7 мм с некрозом в центре) свидетельствует за сыпной тиф. 

2)Сыпной тиф.  

Диагноз выставлен на основании интоксикационного синдрома, признаков поражения нервной системы, обильной пятнисто- папулезной сыпи появившейся на 3 день,  гиперемия лица и склер, верхней половины туловища.

Наличие сыпнотифозных гранулём. Лимфаденопатия. Поражение сосудов. 

Уже в первые сутки температура достигла 40,0оС, что является характерным для данного заболевания.

При поступлении в инфекционное отделение на второй день болезни жаловалась на головную боль, умеренной интенсивности боли в суставах, бессонницу. 

Кожа лица, шеи, верхней части туловища гиперемированы. 

На левой голени имеется болезненный инфильтрат размером около 7 мм с некрозом в центре. 

В левой паховой области определяются увеличенные до 2-3 см лимфоузлы.

Эритематозный синдром ( На 3-й день болезни на коже живота и груди появилась обильная пятнисто- папулезная сыпь размеров элементов от 3 до 5 мм в диаметре)

3. Основной метод диагностики (стандарт диагностики) серологический: РСК, РНГА, РА, РНИФ, ИФА.её титры к концу первой недели достигают 1:200; в конце 2-й недели выявляются комплементсвязывающие AT, выявляемые в РСК с растворимым Аг. Рекомендуют постановку реакций как с цельной сывороткой крови, так и с её фракциями, содержащими сывороточные IgM и IgG,Наиболее широкое применение находит РНИФ . Перспективны ПЦР и РНИФ с моноклональными AT.

4. Резервуар и источник инфекции — больной человек, представляющий опасность; в течение 10—21 сут: в последние 2 дня инкубации, весь лихорадочный период, первые 2—3, иногда 7—8 дней нормальной температуры тела.

Механизм передачи — трансмиссивный; возбудитель передаётся через вшей главным образом платяных и в меньшей мере головных. Человек заражается, втирая при расчесывании фекалии вшей в места их укусов. Также возможно заражение воздушно-пылевым путём при вдыхании высохших фекалий вшей и при их попадании на конъюнктиву.

Комментарии

Комментарий:

Задача 1.

1. Только правильнее не форма, а среднетяжелое  течение.

У больного 27 лет спустя несколько дней после возвращения  из Хабаровского края  возникло острое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, головной болью, дрожанием головы, рук, эйфорией. При осмотре на 5 день болезни выявлены тахикардия, гипотония, умеренно выраженная ригидность мышц затылка.

1. Какие из перечисленных симптомов свидетельствуют за и против сыпного тифа?

2. Назначьте дополнительные исследования

3. Вероятный диагноз

Больной сантехник, поступил в клинику инфекционных болезней на 7 день болезни. Заболел остро: озноб, повышение температуры до 39ᵒС., головная боль, интенсивные боли в икроножных мышцах, пояснице. На 3 день возникла  желтуха склер и кожи, на 5 день - обильное носовое кровотечение, уменьшение диуреза, усиление миалгии. При поступлении состояние тяжелое: вял, адинамичен, с трудом отвечает на вопросы, интенсивная желтуха склер и кожи, массивные кровоизлияния в склеры, на туловище единичные геморрагии. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, печень увеличена до 5 см, селезенка - до 3. В течение суток не мочился.

            Предварительный диагноз. Обоснование.

            Объясните патогенез развития геморрагического синдрома при этом заболевании

            Назначьте все необходимые  дополнительные исследования

            Специфическая терапия при этом заболевании, продолжительность её.

У больного 27 лет...

1. Все симптомы свидетельствую в пользу сыпного тифа (острое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, головной болью, дрожанием головы, рук, эйфорией; при осмотре на 5 день болезни выявлены тахикардия, гипотония, умеренно выраженная ригидность мышц затылка)

2.Дополнительные исследования - общий анализ крови, РНГА, РСК, РНИФ

3.Вероятный диагноз - сыпной тиф с менингоэнцефалитом

Больной сантехник...

1.Предварительный диагноз - лептоспироз (заболел остро: озноб, повышение температуры до 39ᵒС., головная боль, интенсивные боли в икроножных мышцах, пояснице; на 3 день возникла  желтуха склер и кожи, на 5 день - обильное носовое кровотечение, уменьшение диуреза, усиление миалгии; вял, адинамичен, с трудом отвечает на вопросы, интенсивная желтуха склер и кожи, массивные кровоизлияния в склеры, на туловище единичные геморрагии; печень увеличена до 5 см, селезенка - до 3. В течение суток не мочился).

2. Патогенез геморрагического синдрома:

в эндотелии капилляров накапливаются токсины, происходит повышение проницаемости стенки сосудов, развивается ДВС-синдром, нарушается микроциркуляция.

3.Дополнительные исследования: общий и биохимический анализ крови, микроскопия раздавленной капли крови в тёмном поле зрения, посев крови, мочи или ликвора на питательные среды, РНГА, РСК)

4. Специфическая терапия проводится пенициллинами - Бензинпенициллин 6-12 млн ЕД в сутки в/м на весь период лихорадки и 2 дня апирексии.

Комментарии

Больная 46 лет находится в инфекционном отделении с 4 дня болезни. С первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0оС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2оС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7оС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. Отдельные элементы такой же сыпи выявлены на ладонях. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка плотная выступает на 2 см ниже края реберной дуги.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование

2. Дайте характеристику основных морфологических изменений свойственных заподозренному заболеванию.

3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза.

4. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию.

Ребенок 14 лет, заболел остро, когда после озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног. По поводу предполагаемой ОРВИ лечился амбулаторно, но лечение эффекта не давало. Направлен в стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна..  Стул, диурез не изменены. Мальчик постоянно ловит раков в местной речке.

            С каким диагнозом больной госпитализирован в стационар. Обосновать.

            Обьясните  происхождение герпеса при этом заболевании

            Пути подтверджения преджполагаемого диагноза

            Назначьте специфическое лечение больному                                  

Задача 1

1)Предполагаемый диагноз-Сыпной тиф

Обоснование: С первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0ᵒС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2ᵒС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7ᵒС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. Отдельные элементы такой же сыпи выявлены на ладонях. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка плотная выступает на 2 см ниже края реберной дуги.

2) Характеристику основных морфологических изменений свойственных заподозренному заболеванию

В кровеносных сосудах - специфические патоморфологические из­менения — универсальный генерализованный панваскулит. На участках погибших клеток эндотелия - бородавчатый эндоваскулит. В месте дефекта формируется клеточный инфильт­рат — периваскулит («муфты»). Возможны дальнейшее прогрессирование дест­руктивного процесса и обтурация сосуда тромбом — деструктивный тромбоваскулит. 

При нарушении целостности сосудов вокруг них развивается очаговая пролиферация полиморфноядерных клеток и макрофагов, в результате чего образуются сыпнотифозные гранулёмы — узелки Попова—Давыдовского. Их образованию способствует и при­соединяющийся воспалительный процесс с гранулоцитарной реакцией. В результате указанных патоморфологических изменений формируется деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит, представляющий патоморфологическую основу сыпного тифа.

3)Исследования для подтверждения диагноза

1. ОАК (тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или тенденция к нему, нейтрофильная реакция, часто с палочкоядерным сдвигом, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ.)

2. ОАМ (обнаруживают белок, единичные зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты (в небольшом количестве)

3. Биохимический анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови.

5. Исследование электролитов (K, Na) 

6. Коагуллограмма.

7. Реакции непрямой гемагглютинации (РНГА).

8. Реакции связывания комплемента (РСК).

9. Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ)

10. Иммуноферментный метод (ИФА).

11. Для выявления антигенов риккетсий Провачека полимеразная цепная реакция (ПЦР).

4)Лечение

Этиотропное лечение:  АБП тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) и хлорамфеникол в качестве препаратов выбора. Доксициклин - взрослым и детям с массой тела более 45 кг доксициклин назначается по 0,1 г два раза в сутки, со второго дня – один раз в сутки по 0,1 г. У детей 9-12 лет с массой тела до 45 кг, средняя суточная доза -0,004 г/кг в первый день, далее – по 0,002 г/кг в сутки. Тетрациклин взрослым внутрь назначают по 0,2-0,5 г 4 раза в сутки или по 0,5- 1г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Детям старше 8 лет тетрациклин назначают в дозе 6,25-12, мг/кг каждые 6 часов или по 12,5-25 мг/кг каждые 12 часов. Тетрациклин взрослым внутрь назначают по 0,2-0,5 г 4 раза в сутки или по 0,5- 1г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Детям старше 8 лет тетрациклин назначают в дозе 6,25-12, мг/кг каждые 6 часов или по 12,5-25 мг/кг каждые 12 часов. Хлорамфеникол- суточная доза хлорамфеникола у взрослых 2 г/сутки, назначают внутрь по 0,5 мг 4 раза в сутки. При тяжелой форме течения заболевания повышение дозы до 4г/сутки

Патогенетическая терапия: 

1. Длительная оксигенотерапия.

2. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, витамины группы P

3. Антикоагулянты (для предупреждения развития тромбогеморрагического синдрома) Гепарин- в/в (инфузионно или инъекционно) или п/к, начальная доза — в/в (инъекционно) 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут), предварительно разводя в 1000 мл изотонического раствора NaCl

4. Иммунные препараты интерлейкина-2 (ронколейкин)

Задача 2

1)Диагноз при госпитализации -Лептоспироз.

Обоснование - заболевание началось с озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна. Мальчик постоянно ловит раков в местной речке.

2)Происхождение герпеса при лептоспирозе 

Тромбоцитопения является постоянным ранним признаком лептоспироза и отражает тяжесть течения болезни. Для группы больных с выраженной тромбоцитопенией (менее 50,0∙109/л)  характерны: яркий начальный период заболевания, сочетание 3-х и более осложнений в разгаре инфекции. Геморрагический герпес часто сочетается с выраженной тромбоцитопенией .Связь тромбоцитопении с другими интегральными маркерами интоксикации при лептоспирозе: лейкоцитозом, гипербилирубинемией, повышением креатинина и КФК.

3)Исследования для подтверждения диагноза :

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови.

5. Метод прямой микроскопии: для выявления лептоспир методом микроскопии готовят препараты "раздавленная капля"

6. Бактериологический метод: материалом для исследования являются кровь, моча, спинномозговая жидкость (СМЖ).

7. Серологические исследования: "золотым стандартом" является  реакция микроагглютинации лептоспир (РМА), с целью серологического скрининга и ранней диагностики лептоспирозов используются также более простые тесты (реакция слайд-агглютинации, иммуноферментный анализ и др.) с родоспецифическими антигенами лептоспир. Агглютинины в сыворотке крови больных лептоспирозом обнаруживаются в низких разведениях (1:20) начиная с 4-го, но чаще на 7-8-й день болезни. Титры антител достигают максимума, как правило, на 14-17-й день. Иммуноферментный анализ (ИФА). Реакцию макроагглютинации (РА).

8. ПЦР-анализ: в качестве исследуемого клинического материала используют кровь, сыворотку крови, СМЖ, мочу.

4)Специфическое лечение  

1. Госпитализация в инфекционное отделение.

2. Постельный режим.

3. Диета стол №5 

4. Этиотропная терапия: Бензилпенициллина натриевая соль 1,0-1,5 млн  ЕД х 6 раз/сут. в/м. Препараты резерва: доксициклин 0,1 г х 2 раза/сутки или цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сутки, в/м, в/в,  или цефотаксим 1-2 г/сутки в 2-4 приема в/в, в/м, или ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/сутки внутрь. Этиотропная терапия проводится в течение 5–7 дней.

5. Патогенетическая терапия: 

НПВС: Аспирин 100мг - 300 мг/сут (3 табл.).

Антигистаминные препараты: Цетрин - внутрь по 10 мг (1 табл.) 1 раз в день 

Энтеросорбенты: Энтеросгель - Внутрь, за 1–2 ч до или через 1–2 ч после еды или приема других лекарств, запивая водой.

Дезинтоксикационная терапия: Внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия, 2 % раствора гидрокарбо­ната натрия, 5 % раствора декстрозы, меглюмина натрия сукцината. Объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30 мл/кг массы тела.

Комментарии

Комментарий:

Задача 1

1. Диагноз верный. Старайтесь при постановке диагноза руководствоваться классификацией данного заболевания.

При обосновании диагноза не нужно переписывать условие ситуационной задачи, выделяйте ведущие клинические синдромы. 

3. Описывайте наиболее актуальное лечение для данного заболевания, в соответствии с клинической формой, тяжестью заболевания, не нужно перечислять все возможные варианты этиотропных препаратов. Лучше написать препарат выбора, и альтернативу.

Задача 2

Диагноз и его обоснование также как и в первой задаче.

3. Описывайте, что именно Вы хотите увидеть в клинических анализах крови. 

Школьник 15 лет, поступил в инфекционное отделение на 4 день болезни. Заболел остро с повышения температуры до 39,7ᵒС, головокружения. На следующий день присоединились боли в эпигастральной области, икроножных мышцах, головная боль., температура оставалась высокой. Было носовое кровотечение, однократный жидкий стул с примесью крови.  При поступлении в клинику состояние тяжелое. Температура 38ᵒС, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит, язык обложен коричневым налетом, сухой, живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень увеличена до 3 см, селезенка пальпируется в подреберье. Выражена ригидность мышц затылка. Произведена СП. Ликворное  давление 350мм водного столба, Ц - 38 в 1 мкл, Н - 70%., в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, в моче белок, Л- 1-2 в п.зр, Э8 - 10 в п/зр, цилиндры.

            Высказать предположение о диагнозе. Обосновать

            Чем объяснить очень тяжелое состояние больного

            Чем обусловлено наличие менингеальных знаков

            План дополнительного обследования

            Принципы лечения

У больного 16 лет, поступившего в стационар на 3 день болезни, отмечены высокая лихорадка, головная боль, гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, миалгии. Больной вял, несколько адинамичен, тахикардия. Дрожание рук и языка. Выявлена ригидность мышц затылка.

1. Какие из перечисленных симптомов характерны и не характерны для сыпного тифа

2. Насколько вероятен  диагноз сыпной тиф в данном случае

3. Какие дополнительные сведения о больном нужны для того, чтобы предположение о сыпном тифе было обоснованным

4. Наиболее вероятный диагноз

Задача 1 1. На основании анамнеза (заболел остро с повышения температуры, появилась боль в икроножных мышцах, головная боль, было носовое кровотечение, жидкий стул с примесью крови), данных объективного обследования (высокая температура, гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, язык обложен коричневым налётом, увеличение печени и селезёнки) можно предположить диагноз: Лептоспироз, безжелтушная форма, тяж. степень(?).

2. Осложнение: менингит.

3. Тяжёлое состояние больного и наличие менингеальных знаков можно объяснить генерализацией инфекции, проникновением возбудителя в оболочки мозга, о чём говорят данные спинномозговой пункции.

4. Для подтверждения диагноза: уточнить эпиданамнез (контакт с животными, купание в водоёмах), провести доп. методы обследования - выявление антител в парных сыворотках, кровь для посева на культуральные среды, РМА, ИФА, ПЦР-анализ.

5. Этиотропное: пенициллин и его производные - разовая доза Бензилпенициллин 250000 ЕД в/м, сут. доза 20млн ЕД.

    Патогенетическая терапия.

Задача 2

1. Для сыпного тифа характерно острое начало, головная боль, вялость, адинамичность, дрожание языка.     Для сыпного тифа не характерно: гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, миалгии, ригидность мышц затылка.

2. В данном случае сыпной тиф нужно дифференцировать с лептоспирозом.

3. Для постановки окончательного диагноза необходимо собрать детальный эпиданамнез и провести доп. обследования: ОАК, РНГА, РНИФ, ПЦР-анализ.

4. Наиболее вероятный диагноз - Лептоспироз(?)

Комментарии

Комментарий:

Задача 1

Основные принципы  и этапы патогенетического лечения? Задача 2

За: склерит, конъюнктивит.

Против: вялость, адинамичность.

Больной  15 лет, поступил  в инфекционное отделение на 4 день болезни. Заболел остро: озноб, повышение температуры до 40,8ᵒС, интенсивная головная боль, рвота, на 2 день боли в икроножных мышцах, дважды кашицеобразный стул. При поступлении в сознании, кожные покровы обычной окраски. Лицо гиперемировано, одутловатое. Выражен склерит, конъюнктивит. На губах герпес. Тахикардия. АД-120/65мм рт.ст. Печень увеличена на 3 см. Симптом Пастернацкого положительный с двух сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Больной систематически купается в местных водоемах, на берегу которых видел крыс. После поступления в стационар больному произведена СП. Ликворное давление 300мм водного столба. Цитоз 7 клеток в 1 мкл, лимфоциты 95%. В крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 25мм/час, в моче 0,04мг/л  белка. 25 - 30 лейкоцитов в п/зр, э -2-3 в п/зр, цилиндры единичные.

            Наиболее вероятный диагноз

            Как объяснить наличие менингеальных знаков у больного

            Лабораторное подтверждение предполагаемого диагноза

            Принципы патогенетической терапии

В шахтном поселке в течение двух недель заболело 14 взрослых людей, в том числе по 2-3 человека в одной семье. Заболевание протекало однотипно и проявлялось повышением температуры до 39,0- 39,5оС, уже в первые сутки, сильной головной болью, миалгиями и артралгиями. У 8 из 14 заболевших на 4 день болезни на коже туловища появилась обильная розового цвета пятнистая сыпь 1- 1,5 мм в диаметре. У всех заболевших выявлены гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, а также тахикардия и умеренная гипотония. Изменений со стороны органов дыхания не выявлено.

1. Какие из перечисленных данных могут свидетельствовать о сыпном тифе

2. При какой эпидемиологической ситуации в данном случае диагноз «сыпной тиф» представляется возможным

3. Для каких инфекционных болезней описанная клиническая картина более характерна

4. Дополнительное обследование?

Задача 1

1.Лептоспироз

2.Наличие менингеальных знаков можно объяснить тем, что лептоспиры проникли через гематоэнцефалический барьер. 

3.При лептоспирозе в общем анализе крови будет лейкоцитоз и повышение СОЭ; в общем анализе мочи возможно наличие лейкоцитов; повышенное ликворное давление до 300 мм водного столба; повышенное количество клеток в 1 мкл ликвора-7(при норме до 4), повышенное содержание лимфоцитов 95%(при норме 80-85%) 

4.Патогенетическая терапия:

-НПВС: диклофенак по 0,025-0,05 3р/д, нимесулид 

-Гепатопротекторы: инозин 200мг в/в капельно 1р/д; экстракт листьев артишока 0,2 г 2-3р/д; 

-Диуретики: лазикс до 800-1000 мг в сутки, магнитолу

-Инфузионно-дезинтоксикационная терапия:реополиглюкин 200-400мл в/в капельно; 5% раствор глюкозы 30-50 мл/кг массы тела;

Задача 2

1.Данные, свидетельствующие о сыпном тифе:заболело 14 взрослых людей,по 2-3 человека в одной семье. Однотипная клиника, повышение температуры до 39,0- 39,5оС, уже в первые сутки, сильной головной болью.На 4день болезни на коже туловища появилась обильная розового цвета пятнистая сыпь 1- 1,5 мм в диаметре.У всех: гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, тахикардия и умеренная гипотония.Изменений со стороны органов дыхания нет. 

2. Диагноз "сыпной тиф" возможно выставить так как все заболевшие проживали в одном поселке, в каждой семье больны 2-3 человека и все один имеют одинаковые жалобы. 

3.Инфекционные заболевания, с похожей клинической картиной: брюшной тиф, паратифы, корью, сифилисом. 

4.Дополнительные обследования:

-общем анализе крови:лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, повышение СОЭ. 

-общем анализе мочи: лейкоцитурия. 

-Серологические методы: реакция агглютинации риккетсии(РАР) ; реакция связывания комплемента(РСК) ; реакция непрямой гемагглютинации(РНГА) 

Комментарии

Комментарий:

Задача 1

1. Диагноз верный, но не полный. Формулируйте диагноз в соответствии с классификацией заболевания.

3. ОАМ, БАК. Специфические методы подтверждения диагноза?

У больного 30 лет заболевание возникло остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,9ºС, вскоре присоединилась тошнота, повторная рвота. У больного появилась слабость, ломота в области поясницы, в суставах конечностей. С 3 дня болезни - боли в мышцах нижних конечностей, тогда же герпетические высыпания на губах. Объективно: адинамичен, лицо гиперемировано, кровоизлияния в склеры, было носовое кровотечение. Выявлена также гипотония, тахикардия, метеоризм, увеличенная печень и селезенка.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Какие дополнительные сведения необходимо получить у больного для подтверждения диагноза

3. С помощью какого лабораторного теста можно с уверенностью подтвердить диагноз?

Больная 65 лет проживающая в относительно благоприятных условиях заболела остро 16.04. За пределы города не выезжала. Общение с окружающими ограничено членами семьи и соседями по дому. С первого дня температура 38,7- 39,0С. Основная жалоба - головная боль. Беспокоят артралгии и миалгии. При поступлении в инфекционное отделение на 4 день болезни выявлены гиперемия лица , инъекция сосудов склер, тахикардия. Тоны сердца ритмичны, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Определяются единичные экстрасистолы Изменений со стороны органов дыхания нет. Печень и селезенка не увеличены. Предполагался грипп. На пятый день болезни на коже туловища и конечностей появилась обильная полиморфная  мелкая 1,0- 1,5 мм в диаметре) розеолезная сыпь. В прошлом больная перенесла грипп, несколько раз другие ОРЗ. В возрасте 12 лет в селе где имела место вспышка сыпного тифа пациентка перенесла относительно нетяжелое заболевание, сопровождающееся лихорадкой в течение 6-7 дней.

1. Предположительный диагноз

2. Необходимые дополнительные исследования

1. 

1. Предварительный диагноз - Лептоспироз

2. Эпидемиологический анамнез (купался ли в водоёмах, контактировал ли с животными).

3. Выявление специфических ДНК методом ПЦР

2.

1. Предположительный диагноз - Болезнь Брилля-Цинссера

2. РНГА, РНИФ, РСК. Клинический анализ крови.

Комментарии

Комментарий:

Задача 1.

1. Диагноз не полный, так же необходимо указывать форму и степень тяжести заболевания. 

2. Не все диагностические тесты перечислены.

Работник водоканала заболел остро с повышения температуры до 39,5ᵒС,головной боли,болей во вех мышцах. На следующий день изменился цвет мочи  ( цвет пива), уменьшилось ее количество. Доставлен в инфекционное отделение БСМП. Состояние при поступлении тяжелое. Температура 38,6ᵒС.озноб, пальпация мышц туловища и конечностей резко болезненная. Лицо гиперемировано, склерит. Тахикардия, гипотония -АД- 90/ 60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области.. Печень увеличена до 2см. Положительный симптом Пастернацкого, диурез 450 мл в сутки.

            Наиболее вероятный диагноз. Обоснование

            Необходимые эпидемиологические данны для верификации диагноза

            Методы лабораторной диагностики

            Этиотропное лечение

В инфекционном отделении находится больной 60 лет по поводу болезни Брилля. Диагноз подтвержден лабораторно нарастанием титров антител РНГА и РСК при повторном исследовании. На 11 день болезни состояние ухудшилось, больной  жалуется на боли в груди, кашель и одышку. Предполагается пневмония.

1. Какими возбудителями может быть обусловлена пневмония у данного больного?

2. Выберите рациональную этиотропную и патогенетическую терапию

Задача1.

1.Лептоспироз.

Диагноз на основании интоксикационного синдр- температуры до 39,5ᵒС,головной боли,Состояние при поступлении тяжелое,озноб тахикардия, гипотония -АД- 90/ 60 мм рт.ст. ,миалгии-пальпация мышц туловища и конечностей резко болезненная,гепатомегалия(+2), изменился цвет мочи  ( цвет пива) ,олигурия(450 диурез).положительный симптом Пастернацкого, ,лицо гиперемировано, склерит, борли в эпигастральной области.Характерная клиническая картина с множеством пораженных органов и систем.

2.Эпидемиологические данны для верификации диагноза-работник водоканала.

3.Лабораторное подтверждение диагноза получают при бактериоскопическом, бактериологическом, биологическом и серологическом исследованиях. В первые дни болезни лептоспиры обнаруживают в крови с помощью темнопольной микроскопии, позднее в осадке мочи или СМЖ. При посеве крови, мочи или СМЖ на питательные среды, содержащие сыворотку крови, удаётся получить более достоверные результаты, хотя этот метод требует времени, поскольку, как уже было сказано, лептоспиры растут довольно медленно. Первичные посевы крови, мочи, тканей органов, подозрительных на содержание лептоспир, рекомендуют выдерживать первые 5–6 дней при температуре 37 °С, а затем при 28–30 °С. 

Биологический метод заключается в заражении животных: мышей, хомяков и морских свинок, однако в последнее время у этого метода появилось много противников, считающих его негуманным. Наиболее информативны серологические методы, в частности реакция микроагглютинации, рекомендованная ВОЗ. Положительным считают нарастание титра антител 1:100 и выше. Используют также РАЛ лептоспир в голландской модификации. Антитела появляются поздно, не ранее 8–10-го дня болезни, поэтому целесообразно исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом в 7–10 сут.

4.Лечение осуществляют в условиях стационара.  стол № 5 с ограничением соли

ампициллином в дозе 4 г/сут. в\м 7дн

осмотические диуретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в два приёма.

анальгин 50% 2.0+димелрол 1.0 в\м-жаропонижающ.

внутривенно преднизолон в дозе до 10 мг/кг в сутки.

гипербарическую оксигенацию,комплекс витаминов.

Задача2.

 Пневмония у данного больного может быть обусловлена присоединением бактериальной инфекции.Для верификации возбудителя нужно сделать посев мокроты на флору и чувствит.к антибиот.

А так же рентгенографию грудной клетки для определения характера и обширности поражения легких.

План лечения:

1. режим строгий постельный Бактериозы 553 Г режим до 5–6-го дня нормализации температуры тела. Затем больным разрешалава 17 ют садиться, а с 8-го дня они могут ходить по палате, сначала под наблюдением медицинской сестры, а затем самостоятельно. У пациентов необходимо постоянно контролировать АД. Специальную диету не назначают. 

2. диета – стол №15

3. Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат натрия в/в по 50 мг/кг веса тела 2 р/день, далее таблетки 0,5 г 4р/день (метациклин 0.3 г 2 р\д) до 3-5 дня нормальной температуры тела.

4. Антибиотик широкого спектра до получения бакпосева мокроты 

5. цефтриаксон 2.0г в\в  2р сут.

• Патогенетическая терапия Дезинтоксикационная:

Раствор хлорида натрия 0,9% – 400мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно

• Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)

• Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней.

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день

Комментарии

Комментарий: Задача 1

1. Диагноз не полный. Необходимо так же указывать форму заболевания и  степень тяжести заболевания. 

Обоснование не корректное, "с множеством пораженных органов и систем" - нужно указывать конкретно каких органов и систем. 

2. Тот факт, что пациент является работником водоканала указано в условиях задачи. А какие дополнительные данные эпид анамнеза необходимо было узнать вы не указали. 

3. Специфические лаб. методы диагностики Вы указали, а как же общеклинические исследования? ОАК, ОАМ, б/х АК?

Задача 2.

2 вопрос - так все таки, специфическую диету не назначают или назначают стол №15?