Задача 1

 Пациент, учащийся техникума, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи в тяжелом состоянии. Из анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель. При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть». При осмотре больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. На следующий день состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. HbsAg – пол.

4. Ваш диагноз и его обоснование.

5. С чем связано ухудшение заболевания

6. План дополнительных методов исследования

 

Задача 2

 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30), билирубин в пределах нормы. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.

4. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

5. План дополнительных методов исследования

6. Тактика ведения пациента

 

Задача 3

У пациентки через месяц после операции по поводу заболевания прямой кишки, появилась выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. При обследовании: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр.

3. Ваш диагноз и его обоснование

4. Тактика ведения

Задача 1.

1.Диагноз: Отрый вирусных гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Печеночная энцефалопатия 3 ст.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб пациента на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть»;

-данные анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель;

-объективных данных: больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется;

-лабораторных данных:.билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. HbsAg – пол.

Печеночная энцефалопатия 3 ст., т.к. состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. 

2.Ухудшение состояния связано с развитием  печеночной энцефалопатии 3 ст.

3. План дополнительных методов исследования:

-Клинический анализ крови. 

- Клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин). 

-Биохимический анализ крови: протромбиновый индекс, тимоловая проба.

Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика:

-Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, нти-НВс IgM, DNA HBV

- УЗИ брюшной полости. 

-Рентгенография органов грудной клетки.

Задача №2.

1. Диагноз: Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести.

Диагноз выставлен на основании:

-анамнеза:пациент состоит активным донором;

-объективных данных: небольшое увеличение печени.

-лабораторных данных: повышением  АлАТ - 2500 мкмоль/л, билирубин в пределах нормы.

2. 

Дополнительные методы обследования:

Обязательные лабораторные исследования:

 – клинический анализ крови;

 – биохимический анализ крови: АСТ, тимоловая проба; 

– иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBS Ag;

 – клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин). 

Дополнительные лабораторные исследования: 

– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы; – коагулограмма; 

– определение группы крови, резус-фактора; 

– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), антидельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, антиHBC IgM; анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (качественный анализ), аутоантитела, анти-ВИЧ, α-фетопротеин; 

– кал на скрытую кровь. 

Инструментальная диагностика(дополнительная):

 – УЗИ органов брюшной полости; 

– ЭКГ; 

– рентгенография органов грудной клетки; 

– чреcкожная пункционная биопсия печени;

– ЭГДС.

3. Тактика ведения:

-диета стол №5;

-этиотропная терапия - интерферон альфа-2;

-энтеросорбенты;

-витамины К,Е,С;

-ферменты;

-гепатопротекторы.

Задача №3.

1. Диагноз: острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести.

Диагноз выставлен на основании:

- жалоб пациентки: выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии;

-данных анамнеза: была операция по поводу заболевания прямой кишки;

-данных обследования: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр.

2. Тактика:

-диета стол №5;

-этиотропная терапия - интерферон альфа-2;

-дезинтоксикационная терапия:раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, альбумин, гемодез;

-энтеросорбенты;

-витамины К,Е,С;

-ферменты;

-гепатопротекторы.

Комментарии

Комментарий:

Задание3- Диагноз выставлен на основании:HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр.

Каким образом anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол, свидетельствует об остром вирусном гепатите С? 

ВИЧ-инфекция

У больного  37 лет в течение нескольких месяцев отмечались повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, потерял в весе 10 кг. За медицинской помощью не обращался, по совету соседки пил травяные чаи ("грудной сбор”). Две недели назад состояние ухудшилось: появилась умеренная головная боль, слабость, ухудшился сон. Температуру измерил только на 5-й день- 37,5^оС. Через несколько дней температура достигла 38,3^оС, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение. При поступлении: состояние больного средней тяжести, T- 38,5^оС, пациент адинамичен, несколько заторможен. Кожа бледная, сыпи нет. Генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. ЧД- 24\мин. АД 130/90 мм рт. ст. Ps-80\мин. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4,2 Г/л, л- 7,5 Г/л, СОЭ- 20 мм/ч, э-0, п-17%, с-64, лимф- 13%, м- 6%. Сахар крови- 4,5 ммоль/л. Гемокультура отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки выявляется инфильтрация в левой верхушечной области. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота.

1. Оцените имеющиеся клинические и лабораторные данные.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные данные о больном Вы хотели бы получить (сбор эпид. анемнеза)?

4. Перечислите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

5. Врачебная тактика в данном случае.

1. У пациента есть поражение легких, интоксикационный синдром, синдром поражения ЦНС, гепатолиенальны синдром и генерализованная лимфоаденопатия.

В анализе крови повышение СОЭ, палочкоядерный нейтрофилез, лимфопения.

2. Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 2В. Бактериальная пневмония. Менингит? 

3. Необходимо знать о половых контактах и количестве половых партнеров, характер труда (аварии, связанные с повреждением кожи и слизистых на рабочем месте у медработников), парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами,возможно контаминированными ВИЧ, переливание крови или ее компонентов, образ жизни (принимает ли инъекционные наркотики).

4.Для подтверждения ВИЧ-инфекции необходимо провести:

-первый этап - тесты для скрининга на ВИЧ-инфекцию, предназначенные для выявления суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ, которые проводят обычно с использованием иммуноферментного анализа (ИФА);

-второй этап- методом иммунного блоттинга проводят подтверждающие (дополнительные) тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса (gp41, gp120, gp160). Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делают на основании результатов второго этапа. Положительный результат подтверждающих тестов является основанием для постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция».

Провести посев мокроты для определения возбудителя пневмонии и чувствительности его к антибиотикам.

Учитывая поражение ЦНС, необходимо провести люмбальную пункцию для исследования ликвора.

5. При положительных результатах лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию необходимо:

-начать АРТ:

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): Зидовудин, Ламивудин, Тенофовир и др.

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Невирапин, Этравирин, Рилпивирин и др.

3. Ингибиторы протеазы (ИП): Атазанавир, Дарунавир, Индинавир и др.

4. Ингибиторы интегразы (ИИ): Ралтегравир.

5. Ингибиторы слияния (фузии) (ИС): Энфувиртид.

6. Антагонисты рецепторов (АР): Маравирок.

Пациенту одновременно назначают не менее трех АРП.

-антибактериальная терапия с учетом возбудителя пневмонии. 

Комментарии

Комментарий:

Изменения со стороны легких расцененны неверно. 

В здравпункт общежития обратилась больная  20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы  на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг. При осмотре состояние больной удовлетворительное.  Температура тела 37,7^оС. Пиодермия  верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P- 85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей.  Из анамнеза: имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице.

1.  Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.  Определите тактику врача здравпункта.

3.Перечислите и обоснуйте методы обследования для постановления окончательного диагноза.

4.Принципах лечения, диспансеризации и профилактики ВИЧ.

1. ВИЧ-инфекция, стадия 2Б.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб пациентки:на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг;

-данные анамнеза жизни: имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице;

-объективных данных: состояние больной удовлетворительное.  Температура тела 37,7^оС. Пиодермия  верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P- 85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей.

2. Тактика врача: необходимо направить пациентку к врачу общей практики, откуда он направит на консультацию к врачу-инфекционисту.

3.Необходимо провести:

-первый этап - тесты для скрининга на ВИЧ-инфекцию, предназначенные для выявления суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ, которые проводят обычно с использованием иммуноферментного анализа (ИФА);

-второй этап- методом иммунного блоттинга проводят подтверждающие (дополнительные) тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса (gp41, gp120, gp160). Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делают на основании результатов второго этапа. Положительный результат подтверждающих тестов является основанием для постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция».

4. Лечение- АРТ (антиретровирусная терапия).

Диспансерное наблюдение пациентов с ВИЧ-инфекцией осуществляется специально подготовленным врачом - инфекционистом центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

Задачи обследования при постановке на диспансерный учет по поводу ВИЧинфекции включают:

-подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции;

-определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции; 

-выявление показаний к АРТ;

 -выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний; 

-проведение диагностики, лечения и профилактики вторичных заболеваний;

-выявление сопутствующих заболеваний (в том числе связанных с ВИЧ-инфекцией), определение их тяжести и необходимости дообследования и лечения; 

-консультирование, установление контакта и психосоциальную адаптацию пациента.

Профилактика:

1.Предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов, лечение других ЗППП, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней;

2.Предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем снабжения безопасными препаратами, приготовленными из крови.

3.Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ путем обеспечения медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, и проведение химиопрофилактики;

4.Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим.

В клинику инфекционных болезней на 9 день болезни доставлен пациент с жалобами на умеренную головную боль, слабость, недомогание, полное отсутствие аппетита, повышение температуры до 40ᵒС.Указанные симптомы нарастали постепенно. При поступлении состояние тяжелое. Высоко лихорадит. Вял, адинамичен, бледен. Кожа сухая, горячая, сыпи нет.  Пульс 80 в минуту, удовлетворительных свойств, со стороны органов грудной клетки без существенных отклонений от нормы. Язык сухой, по центру обложен коричневым налетом, отечен, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут, мягкий, пальпируется край печени и селезенки.

            Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз

            В какой период болезни поступил больной

            С помощью каких специфических методов лабораторной диагностики можно подтвердить диагноз в данный период болезни

            Специфическое лечение и его продолжительность

1.Предварительный диагноз:  Брюшной тиф

Обоснование: 

Жалобы:на умеренную головную боль, слабость, недомогание, полное отсутствие аппетита, повышение температуры до 40ᵒС, 9й день болезни; Объективный осмотр: состояние тяжелое, высокая лихорадка, вял, адинамичен, бледен, кожа сухая, горячая, сыпи нет. Относительная брадикардия, характерные изменения языка (язык сухой, по центру обложен коричневым налетом, отёчен, с отпечатками зубов по краям);вздутие живота и  гепатоспленомегалия.

2. Период разгара

3. Бактериологический: Гемокультура, копрокультура и уринокультура (посев на среды, содержащие желчь)

   Серологический:  Реакция агглютинации Видаля, реакция непрямой гемагглютинации с антигенами (H-,O-,Vi-)

4. Этиотропная  антибактериальная терапия проводится: 

    - Левомицетином

       или

    -Фторхинолонами (Ципрофлоксацин, офлоксацин...)

      или

    - Гентамицином (в случаях неэффективности)

    Продолжительность лечения: весь лихорадочный период и 10 дней периода апирексии

Также строгий постельный режим весь лихорадочный период и 10 дней периода апирексии, диета (стол № 4), патогенетическая терапия (дезинтоксикационная, витаминотерапия, борьба с кандидозом и дисбактериозом, стимуляция иммунитета)

Комментарии

Комментарий:

1. обосновывать диагноз нужно на основании ведущих синдромов, а не перечислять жалобы и объективные данные.

2 тема

Работник водоканала заболел остро с повышения температуры до 39,5ᵒС,головной боли,болей во вех мышцах. На следующий день изменился цвет мочи  ( цвет пива), уменьшилось ее количество. Доставлен в инфекционное отделение БСМП. Состояние при поступлении тяжелое. Температура 38,6ᵒС.озноб, пальпация мышц туловища и конечностей резко болезненная. Лицо гиперемировано, склерит. Тахикардия, гипотония -АД- 90/ 60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области.. Печень увеличена до 2см. Положительный симптом Пастернацкого, диурез 450 мл в сутки.

            Наиболее вероятный диагноз. Обоснование

            Необходимые эпидемиологические данны для верификации диагноза

            Методы лабораторной диагностики

            Этиотропное лечение

В инфекционном отделении находится больной 60 лет по поводу болезни Брилля. Диагноз подтвержден лабораторно нарастанием титров антител РНГА и РСК при повторном исследовании. На 11 день болезни состояние ухудшилось, больной  жалуется на боли в груди, кашель и одышку. Предполагается пневмония.

1. Какими возбудителями может быть обусловлена пневмония у данного больного?

2. Выберите рациональную этиотропную и патогенетическую терапию

Задача 1:

1. Лептоспироз

Обоснование:сфера деятельности (работник водоканала), острое начало заболевания с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией, синдром почечной недостаточности, характерная болезненность мышц при пальпации, характерный внешний вид больного (лицо гиперемировано, склерит).

2. Эпидемиологические данные:

Сельскохозяйственные и другие работы, пребывание в эндемичном очаге и умывание, купание и заглатывание воды в водоемах, контакт с животными бактерионосителями. 

В данной ситуации больной является работником водоканала

3. Лабораторная диагностика:

1. Бактериоскопический:.Микроскопия раздавленной капли крови в темном поле (выявление живых подвижных лептоспир)

2. Бактериологический: выделение возбудителя при посеве мочи на питательные среды

3.Серологические методы:реакций микроагглютинации и агглютинации-лизиса, а также РСК и РНГА. (р-ции ставят в парных сыворотках, взятых в период разгара болезни и в стадии реконвалесценции)

4. Биологическая проба:3—5 мл крови, мочи или ликвора больного вводят морским свинкам внутривенно, внутрибрюшинно или подкожно; после гибели животных лептоспиры обнаруживают в различных органах после окраски срезов азотнокислым серебром.

5. Общий анализ крови и биохимический анализ крови

4. Этиотропное лечение:

Антибактериальная терапия может проводится такими препаратами: 

-бензилпенициллин( в/м в сут. дозе 6— 12 млн ЕД.)

-ампициллин в/в по 500—1000 мг 4 раза в сутки. 

-Доксициклин (при нетяжелом течении заболевания  в средних терапевтических дозах) 

Также применяется введение гетерологичного противолептоспирозного иммуноглобулина дробно по Безредко.В первые сутки лечения внутримышечно вводят 10-15 мл препарата, в последующие 2 дня — по 5—10 мл.

Задача 2:

1. Пневмония как следствие присоединения вторичной микрофлоры (Streptococcus pneumoniae;Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae и другие )

2. Этиотропная терапия:

-тетрациклины( тетрациклин1,2-1,6 г/сут; доксициклин 100 мг 2 р/сут) или  левомицетин по 2,5 мг/сут (для лечения б-ни Брилля)

-цефалоспорины (этиотропное лечение пневмонии)

Патогенетическая: 

Дезинтоксикационная терапия (в/в инфузии 10% раствора глюкозы, полиионных и коллоидных растворов)

Муколитики и отхаркивающие средства

Сосудисто-тонизирующая терапия (кофеин, эфедрин)

Кардиотропная терапия (сердечные гликозиды) 

Комментарии

Комментарий:

задача 1.

1.в обоснование следует включить гепатомегалию. 

2. в общий и б/х анализ мочи ? ведь есть уже признаки повреждения почек. 

задача 2.

кардиотоники и сердечные гликозиды - зачем ? ведь мы ни чего не знаем о заболеваниях со стороны ССС у данного пациента. А если только из -за возраста - то как бы это не является показателем. 

Темв 3

1.                 Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС,  озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС,  головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые  высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского.

С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная,  вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм³, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %,  реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×10¹²  /л,  Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×10⁹/л, Л – 10,4×10⁹/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила.

1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

2. Укажите клиническую форму заболевания

3. Методы лабораторной диагностики

4. Принципы лечения

5. Меры профилактики в очаге

2. У пациента 17 лет заболевание началось с тошноты,  боли в животе, повышения температуры до 37,2 ºС, слабости. С 3-го дня болезни боль в животе носила приступообразный характер,  в тот же день осмотрен хирургом, который  отметил  мелкую необильную сыпь на кистях и животе, увеличенную печень, отсутствие перитонеальных знаков. Кишечник не спазмированный, урчит в области слепой кишки. Стул не нарушен. Лейкоцити -7,8×10 ⁹  / л, СОЭ 15 мм/час. АЛТ - 1,26 ммоль/ч×л, амилаза крови – 32 ммоль/г×ч/л.

1. Определите синдромы заболевания

2. Ваш предварительный диагноз

3. Назовите клиническую форму

4. Опишите морфологические изменения в брюшной полости

5. Лечебная тактика

1. Псевдотуберкулез

Обоснование: Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным и лихорадочным синдромами; экзантематозный синдром (характерная мелкопятнистая и сливная точечная сыпь); катаральный синдром (слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии, конъюнктивит),полиаденопатия, артралгический синдром;диспептическаий синдром (рвота,боли в животе), признаки поражения печени (гепатомегалия,иктеричость склер, повышение показателей билирубина и аминотрансфераз в крови), лабораторные признаки поражния почек (повышение мочевины и креатинина крови,лейкоцитурия,микрогематурия), признаки поражения ЦНС ( признаки менингита: умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского, воспалительные изменения в СМЖ- серозный менингит), в крови умеренный лейкоцитоз с лимфопенией, ускоренное СОЭ.

2. Генерализованная (смешанная) форма

3.Лабораторная диагностика:

1.Бактериологический метод (выделении культуры возбудителя из крови, мочи, испражнений и рвотных масс, смывов из глотки, СМЖ)

2.Также, высоко специфична ПЦР; применяют ИФА, РИФ, НРИФ для обаружения антигенов иерсиний

3.Серологические методы (РА и РНГА)

Чтобы подтвердить диагноз необходимо повышение титра антител не менее чем в 4 раза при исследовании парных сывороток  с интервалом в 7–10 сут)

4. Меры профилактики в очаге:

В очаге необходимы  дератизационные мероприятия, выявление и обследование и наблюдение лиц, которые могли также купаться в данном ставке.

Задача 2.

1. Синдромы: диспептический,интоксикационный, лихорадочный, экзантематозный, гепатомегалия.

2. Иерсиниоз 3. Абдомиальная форма  

4. В дистальном отделе тонкой кишки (в подвздошной) возможно развилось  катарально-язвенное воспаление с увеличением (гиперплазией) лимфоидных фолликулов, в них возможно формирование характерных  воспалительных гранулемы. Также, характерно увеличение брыжеечных лимфатических узлов.Возможно обнаружить воспаление катарального характера в аппендиксе. 5. Лечебная тактика:

1.Этиотропная терапия: антибиотики (фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения)

Продолжительность антибиотикотерапии 10–14 сут 2.антигистаминные препараты (супрастин, тавегил)

3. Дезинтоксикационная терапия (Коллоидные растворы)

4. Противовоспалительная терапия (нпвс)

5.препараты, улучшающие функциональное состояние иммунной системы (натрия нуклеинат, пентоксил)

6. Витамины группы В и С.

Комментарии

Комментарий:

в задаче 2, при указании формы заболевания, желательно указывать и вариант.

Тема 4

Больной, охотник, поступил в приемное отделение с жалобами на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области. За 4 дня до этого заметил болезненное уплотнение в левой паховой области. Одновременно температура повысилась до 39ᵒС. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. В левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ.

1.         Обоснуйте наиболее вероятный диагноз

2.         Какая клиническая форма заболевания

3.         Как подтвердить диагноз

4.         Лечение

На станцию "скорой помощи” поступил вызов от больной Н., 42 лет, заболевшей остро в 23 часа. Работает 10 лет сортировщицей шерсти. Выяснено, что легкое недомогание началось накануне, однако резкое ухудшение наступило лишь на следующий день. Жалуется на высокую  лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле. Объективно: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани. Небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером. Ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала. Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены.

1. Предполагаемый диагноз с кратким его обоснованием.

2. С помощью каких лабораторных исследований можно подтвердить диагноз.

3. План лечения.

Задача 1.

1. Чума, среднетяжелое течение

Обоснование: Острое начало заболевания с выраженной лихорадкой и интоксикационным синдромом,характерный бубон в паховой области с выраженной болезненностью, измененными кожными покровами и окружающей клетчаткой, характерный "меловой язык" при осмотре, профессия охотника (возможное заражение от  больного животого)

2. Клиническая форма:Преимущественно локальная форма: бубонная 

 3. Подтверждение диагноза :

Материалом для лабораторного исследования при бубоной форме является пунктат  бубона

1. Бактериоскопический метод (Специфическое свечение бактерий при использовании метода флюоресцирующих антител, обнаружение в препаратах, окрашенных по Граму, овоидных биполярных палочек)

2. Бактериологический метод (посев на питательные среды)

3. Биологический метод (введение исследуемого материала белым мышам или морским свинкам)

4. Серологического метода (ИФА, РНГА, РНАт, РНАг, РТНГА)

4. Лечение:

1. Строгая изоляция

2.Этиотропная терапия: антибиотики (в больших дозах):стрептомицин (0,5--1 г 3 раза в сутки), или тетрациклины (0,2 г 6 раз в сутки), или левомицетин (6-8 г со снижением дозы после нормализации температуры) внутрь.

Также, в связи с медленным рассасыванием чумных бубонов рекомендуется «местное» назначение антибиотиков, т.е. внутрь бубона (стрептомицин по 0,5 г и др.).

3. Дезинтоксикационная терапия (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез)

Больных бубонной формой выписывают не ранее 4 нед после троекратного отрицательного результата бактериологического исследования пунктата бубона.

Задача 2.

1. Сибирская язва, кожная форма (карбункулезная), среднетяжелое течение

Обоснование: Профессиия (возможное заражение контактным путем от шерсти больного животного), постепенное развитие интоксикационного синдрома (ему предшествовали изменения на коже), характерные изменения кожи- сибиреязвенный карбункул, который развивался с красного зудящего пятнышка, после расчеса образовалась язва, покрытая черным струпом с отеком окружающей клетчатки, вокруг язвы-дочерние везикулы.

2. Подтверждение диагноза:

Материалом для лабораторного исследования при кожной форме является содержимое везикул и карбункулов. 

Лабораторная диагностика включает

1. Бактериоскопия и люминисцентная микроскопия

2. Бактериологический метод (выделение чистой культуры на питательных средах)

3. Биологический метод (введение исследуемого материала лабораторным животным)

4.Аллергологическая диагностика:  внутрикожная проба с антраксином (положительные результаты уже после 5-го дня болезни)

5.Серологические методы диагностики (РПГА, ИФА, РИФ)

6.Возможно, для обнаружения спор возбудителя на шерсти животых, с которой работала больная  использовать реакцию кольцепреципитации по Асколи.

3. Лечение:

1.Экстренная госпитализация с изоляцией в боксе или отдельной палате

2.Этиотропная терапия: введение антибиотиков в сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином

Атибиотики:фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.), доксициклин, аминогликозиды (гентамицин, амикацин), бензил- пенициллин, ампициллин,левомицетин. Длительность применения от 7 до 21 сут.

Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин в дозе20–80 мл внутримышечно в течение 3–5 сут, всего до 400 мл

Местного лечения не требуется.

3. Дезинтоксикационная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы)

Комментарии

Комментарий:

Задача 1.

1. так как уже среднетяжелое течение, то антибиотики следует назначать в/м или в/в.

2. «местное» назначение антибиотиков - в настоящее время уже не актуально.

Задача 2

1. Биологический метод уже не используется для диагностики сиб. язвы

2. в лечении предпочтение отдается пенициллину ,он должен быть на первом месте.

Тема 5

Больная, 26 лет, рабочая склада комбикормов совхоза, заболела остро, когда появилась головная боль, озноб, общее недомогание. Вечером того же дня температура повысилась до 39° С. На 3-й день болезни состояние ухудшилось, появилась повторная рвота, усилилась головная боль. Участковым врачом направлена в стационар. Эпидемиологический анамнез: по месту работы имеются мышевидные грызуны. В момент поступления состояние больной средней степени тяжести. Температура 38,7° С. Лицо гиперемировано. Слизистая зева незначительно гиперемирована. Выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Патологических рефлексов нет. Произведена спинномозговая пункция. Жидкость прозрачная, вытекала сильной струей (давление ее 325 мм вод.столба), цитоз - 876 в 1 мкл, лимфоцитов - 100%, белок - 170 мг/л, сахар - 2,6 ммоль/л, хлориды - 130 ммоль/л, реакция Панди -+++, реакция Нонне-Апельта - ++.

5. Сформулировать и обосновать диагноз.

6. Назовите возбудителя этого заболевания.

7. Методы лабораторной диагностики.

8. Принципы лечение.

1. Острый лимфоцитарный хориоменингит

Обоснование: Острое начало с высокой лихорадкой и выраженный интоксикационный синдром; признаки менингита: менингеальная триада (лихорадка,головная боль, рвота), симптомы раздражения мозговых оболочек(ригидность затылочных мышц, с-м Кернига);характерный вид СМЖ (высокое давление, клеточно-белковая диссоциация, лимфоцитарный плеоцитоз ,реакции Панди и Нонне–Апельта резко положительны в связи с повышенным содержанием в СМЖ глобулинов, нормальное содержание сахара и хлоридов); а также эпид.анамнез-по месту работы имеются мышевидные грызуны.

2. Возбудитель:РНК-Вирус семейства Arenaviridae

3. Лабораторная диагностика:

1.Клиническое исследование СМЖ

2.Вирусологический метод ( вирус может быть выделен из СМЖ, крови и мочи больных)

3.Серологический метод (РНИФ, PH, PCK также ИФА и ПЦР)

4.Применяют также ОАК(тенденция к  лейкопении)

3.Принципы лечения:

Специфическое лечение не разработано. 

Проводят дегидратационную терапию с использованием фуросемида  и диакарба, назначают анальгетики. Целесообразны повторные поясничные пункции (больные испытывают длительное (до 2 сут) облегчение)

 В тяжелых случаях возможно кратковременное назначение дексаметазона  по 12–24 мг/сут.

 

Комментарии

Комментарий:

Да, это РНК-Вирус семейства Arenaviridae, но как он называется (по автору)?