3.Лабораторная диагностика:

 1. Клиническое исследование СМЖ   2. Вирусологический метод ( вирус может быть выделен из СМЖ, крови и мочи больных)

3. Серологический метод ( РНИФ, РН, РСК, также ИФА и ПЦР)

4. Применяют так же ОАК ( тенденция к лейкопении)

4. Лечение:

Постельный режим, диета сто №15 

Специфического лечения нет.

Проводят дегидратационную терапию с использованием фуроссемида  и диакарба, назначают анальгетики. Целесообразны повторные поясничные пункции ( больные испытывают длительное (до 2 дней) облегчение)

В тяжелых случаях возможно кратковременное назначение дексаметазона по 12-24 мг/сутки

При лихорадке выше 38,5- кетопрофен, диклофенак-натрия

АНАЛИЗСПИННОМОЗГОВОЙЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ ЯСНАЯ

ЦИТОЗ 864 в 1 мм³

БЕЛОК 402 мг/л

САХАР 2,88 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 120 ммоль/л

Реакция Панди ++

Реакция Нонне-Апельта ++

Лимфоциты 100 %

Ликворноедавление - 310 ммводногостолба

Лимфоцитарный хориоменингит Армстронга 

Лимфоциты 100%, повышение ликворного давления, увеличен цитоз. Белок, хлориды, сахар в норме.

Больной жалуется на приступообразную головную боль, лихорадку. Болен в течение 7 дней. Заболевание развивалось постепенно. При осмотре выявлена диссоциация менингеальных знаков, положительный симптом Бабинского, страбизм, анизокория, горизонтальный нистагм. Больная бледная. Адинамичная. Выражена брадикардия. Мочеиспускание затруднено.

1.Предполагаемый диагноз. Обоснование.

2.Какие исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза. Предполагаемые результаты.

3.Укажите препараты для осуществления этиотропной терапии.

1. туберкулезный менингоэнцефалит

на основании анамнеза заболевания и клинической картины- общеинфекционного, об­щемозгового и менингеального синдромов

2. клинический анализ спинномозговой жидкости- прозрачная белая(желтая) с легкой опалесценцией, значительное повышение содержания белка,  цитоз до 300 кл в мкл, содержание сахара и хлоридов снижены; при стоянии 12-24 часа появление фибриновой пленки. ПВР, ППР, ТЛЧ ликвора

рентгенография ОГК,

КТ , МРТ головного мозга

Анализ мокроты на БК

туберкулиновые пробы 3.

Аминогликозиды. Амикацин

препараты группы ГИНК. изониазид,

рифампицин 

пиразинамид и протионамид 

фторхинолоны(гатифлоксацин)

Дозировка мг/кг/сутки

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ЦИТОЗ 236 в 1 мм³

БЕЛОК 2723 мг/л

САХАР 1,02 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 78 ммоль/л

Реакция Панди ++

Реакция Нонне-Апельта ++

Лимфоциты 88%

Нейтрофилы 12%

Ликворное давление - 430 мм водного столба

цвет в норме

цитоз повышен

белок повышен

сахар снижен

хлориды снижены

реакции Панди и Нонне-Апельта "++" - заметная опалесценция, 

преобладает белково-клеточная диссоциация 

серозное восполение (лфц 88% при нф 12%) давление повышено

по данным исследования можно предположить серозный (туберкулезный) менингит

Больного, 60 лет, в течение 8 дней беспокоила умеренная головная боль и выделения из носа слизисто-гнойного характера, за мед. помощью не обращался. На 9 день болезни появилась интенсивная головная боль, повысилась температура до 39,8° С, возникла многократная рвота. При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,2° С. Тоны сердца глухие. Пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД -130/80 мм рт.ст.. Выражена общая гиперестезия. Резко выражена ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. В течение последующих 2-х дней состояние больного оставалось крайне тяжелым, сознание отсутствовало, при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть. Спинномозговая жидкость: цитоз - 1900 в 1 мкл, белок - 1750 мг\л, реакция Панди - ++++, реакция Нонне-Апельта -++++. При бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости обнаружены стрептококки.

Данные патологоанатомического вскрытия: полость черепа твердая, мозговая оболочка синюшная, наружная ее поверхность блестящая, внутренняя - в области правой черепной ямки покрыта гноем, мягкие оболочки - непрозрачные желто-зеленого цвета. На разрезе вещество мозга без очаговых изменений, рисунок коры и ядер четкий. Вскрыты полости среднего уха, гайморовы пазухи, решетчатый лабиринт. В гайморовых полостях обнаружена вязкая желтоватая жидкость.

1.Диагноз и его обоснование.

2.Укажите наиболее вероятный путь проникновения возбудителя в полость черепа

1.  Гнойный гайморит. Гнойный менингит стрептококковой этиологии.

Заболеванию предшествовали слизисто-гнойные выделения из носа. Через 9 дней появился выраженный  интоксикационный синдром, рвота, поражение сердечно-сосудистой системы, менингиальные знаки, гиперестезия. Затем угнетение сознания и смерть. В ликворе выявлен повышенный цитоз, высокое содержание белка и положительные реакции Панди и Нонне-Апельта, что указывает на бактериальную этиологию менингита. При бактериологическом исследовании получены стрептококки.

Данные патологоанатомического вскрытия говорят о наличии гнойного воспаления мягкой мозговой оболочки и гайморовых пазух.

2. На вскрытии в полости среднего уха и решётчатом лабиринте следов воспаления и гнойного эксудата не выявлено. Возбудитель попал в полость черепа гематогенным  путём через хориоидальные сплетения в результате преодоления гемато-энцефалического барьера.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ	БЕСЦВЕТНАЯ
ПРОЗРАЧНОСТЬ	ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ
ЦИТОЗ	566	в 1 мм3
БЕЛОК	380	мг/л
САХАР	2,4	ммоль/л
ХЛОРИДЫ	122	ммоль/л
Реакция Панди	++
Реакция Нонне-Апельта	+
Нейтрофилы	26%
Лимфоциты	74%

Ликворное давление - 250 мм водного столба

-ликвор опалесцирующий

- повышено ликворное давление

- снижен уровень глюкозы

- цитоз повышен, преобладают лимфоциты

- Положительная реакция Панди и Ноне-Апельта

 Туберкулёзный менингит

Больная П., 26 лет, заболела очень остро, когда появился выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39° С, разлитая головная боль. Через несколько часов присоединилась многократная рвота. К концу суток потеряла сознание. Доставлена в стационар бригадой "СП" в крайне тяжелом состоянии. Сознание полностью утрачено. Выражено психомоторное возбуждение. Лицо и шея гиперемированы с цианотичным оттенком. Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД - 150/90 мм.рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц. Резко выражены менингеальные знаки. До заболевания больная была совершенно здорова.

1 Основной диагноз и его обоснование.

2.Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной. Обосновать.

3.Лечение больной. Принципы (с перечислением используемых препаратов).

1. Менингит.

В пользу диагноза свидетельствуют: 

1) Острое начало заболевания

2) Лихорадочно-интоксикационный синдром (озноб, быстрое повышение температуры до 39 градусов цельсия, тахипноэ и тахикардия, повышение АД до 150/90, также в пользу интоксикации может свидетельствовать наличие периодически возникающих судорог отдельных групп мышц).

3) Менингеальный синдром (резко выраженные менингиальные знаки, головная боль, сопровождающаяся многократной рвотой)

4) Выраженное психомоторное возбуждение (общемозговая симптоматика)

2. Ярко выраженный лихорадочно-интоксикационный синдром может являться причиной церебральной гипертензии, которая возникает в результате отека головного мозга, который в свою очередь развивается вместе с гиперпродукцией ликвора и нарушением его оттока.

3. 1) Неотложная госпитализация в специализированное инфекционное отделение.

2) Антибиотикотерапия. В связи с тем, что возбудитель не выделен, целесообразно эмпирическое лечение. Бензилпенициллин, ампициллин, цефтриаксон, цефотаксим.

Бензилпенициллина 400-500 тыс. ед/кг в сутки, каждые 4 часа, в/м или в/в.

Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, через каждые 12 часа, в/м, в/в.

Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Суточная доза препарата для взрослых 12 г.

3) Противоотечная терапия (фуросемид, лазикс, маннитол), поднятие головного конца кровати, что в свою очередь может способствовать оттоку ликвора и снижению ВЧД. 

Так как отек мозга может стать причиной остановки дыхания (из-за сдавления определенных отделов мозга), при необходимости может проводиться искусственная вентиляция легких.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

ЦВЕТ в виде гноя с зеленоватым оттенком

ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ

ЦИТОЗ 2435 в 1 мм³

БЕЛОК 980 мг/л

САХАР 2,1 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 118 ммоль/л

Реакция Панди ++++

Реакция Нонне-Апельта ++++

Нейтрофилы 100%

Ликворное давление - 390 мм водного столба.

Ликвор мутный, с зеленоватым оттенком, повышенное давление, выраженный нейтрофильный цитоз, протеинархия, выраженная гликоархия. положительные осадочные реакции (Панди, Нонне-Апельта), сдвиг лейкоцитарной формулы вправо. 

Хлориды в норме.

Предположительный диагноз: гнойный бактериальный менингит. Возможно, менингококковой этиологии, так как цвет ликвора зеленоватый (что характерно для менигококка). 

Больной 24 лет, заболел остро, жаловался на интенсивную головную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры до высоких цифр. Бригадой СМП доставлен в отделении интенсивной терапии. В течение суток состояние больного было стабильно тяжелое. Через 24 часа с момента госпитализации на фоне проводимой терапии состояние пациента резко ухудшилось: сознание утрачено, лицо и шея гиперемированы, брадикардия, артериальная гипертензия, стремительно нарастает одышка, судороги.

1 Основной диагноз и его обоснование.

2. Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной. Обосновать.

3. Лечение больной. Принципы (с перечислением используемых препаратов).

 

1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма, тяжелое течение, отек головного мозга.

2. Ухудшение состояния пациента обусловлено отеком-набуханием головного мозга. (На фоне менингококковой инфекции, генерализованной формы)

Данный вывод сделан на основании характерной картины: 1) Резкое ухудшение состояния на фоне проводимой терапии

2) Характерны: утрата сознания, брадикардия, артериальная гипертензия, одышка, судороги, вегетативные нарушения (гиперемия лица и шеи) 

3. 1) Противосудорожная терапия: Диазепам (при неэфективности - тиопентал натрия) 2) Дегидратационная терапия: Фуросемид (20–40 мг\сут, под контролем уровня гематокрита и ЦВД) + Маннитол в теч. 5-7 сут 3) Оксигенотерапия (ИВЛ) либо борьба с гипоксией путём ингаляций кислорода через маску или назальные катетеры — до 6 л/мин 4) Дезинтоксикационная терапия: коллоиды (реополиглюкин) и кристаллоиды (р-р. Рингера) 5) Этиотропная терапия: Бензилпенициллин в/в 300-400 тыс ЕД/кг/сут с интервалом 4 часа в теч 7-10 дней (до санации ликвора). 6) Глюкокортикоиды: Преднизолон 3–5 мг/кг (стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушениями)

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕЛЕСОВАТАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ

ЦИТОЗ 5386 в 1 мм³

БЕЛОК 1200 мг/л

САХАР 2,76 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л

Реакция Панди ++++

Реакция Нонне-Апельта ++++

Нейтрофилы 98%

Лимфоциты 2%

Ликворное давление - 430 мм вод. ст.

Такая картина анализа СМЖ говорит о гнойно-бактериальном менингите (в т.ч. меннингококковом). Для уточнения этиологии необходимо провести доп методы обследования (Бактериологический метод: (материал: ликвор, кровь, мазок из носоглотки (выделение культуры менингококка), Серологический метод: (РЛА, РИФ, ПЦР))

Характерным является белесоватый цвет, СМЖ мутная. Отмечается плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение уровня хлоридов, резко положительные реакции Панди(позволяет определить повышенный уровень белка в ликворе)/Нонне-Апельта (определение глобулинов) , выраженный нейтрофилез, лимфоцитопения, повышенное ликворное давление.

Больной жалуется на приступообразную головную боль, лихорадку. Болен в течение 7 дней. Заболевание развивалось постепенно. При осмотре выявлена диссоциация менингеальных знаков, положительный симптом Бабинского, страбизм, анизокория, горизонтальный нистагм. Больная бледная. Адинамичная. Выражена брадикардия. Мочеиспускание затруднено.

1.Предполагаемый диагноз. Обоснование.

2.Какие исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза. Предполагаемые результаты.

3.Укажите препараты для осуществления этиотропной терапии.

1. Туберкулезный менингит

Обоснование:

- заболевание развивалось постепенно

- при осмотре выявлена диссоциация менингеальных знаков

- положительный симптом Бабинского (патологические рефлексы)

- страбизм, анизокория, горизонтальный нистагм (поражение черепных нервов), бледность, брадикардия 

- адинамия, мочеиспускание затруднено, головная боль, лихорадка (симптомы интоксикации)

2. Исследование СМЖ: опалесцирующая жидкость, белково-клеточная диссоциация, количество глюкозы и хлоридов снижено

    Глобулиновые реакции СМЖ - резко положительные

    Микроскопическое исследование ликвора и фибринной пленки (выпадает через 12-24 часа) - выявить возбудитель

    Рентгенография ОГК (легких)

    Исследование мочи на кислотоустойчивую флору

    Туберкулиновая проба - положительная

3. Комбинированная терапия 

- изониазид, рифампицин и этамбутол - внутрь, стрептомицин - в/м.

или

- изониазид и рифампицин - в/в, стрептомицин - в/м.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ЦИТОЗ 7 в 1 мм³ /лимфоциты/

БЕЛОК 1980 мг/л

САХАР 2,74 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 122 ммоль/л

Реакция Панди +

Реакция Нонне-Апельта отр.

Ликворное давление - 450 мм водного столба

В пределах нормы: цитоз (до 10), сахар (более 2,6 ммоль/л), хлориды (120-130 ммоль/л), цвет (бесцветная), реакция Нонне-Апельта отрицательная, реакция Панди + (может быть вариантом нормы)

Патологическое: белок 1980 мг/л (до 500 мг/л), ликворное давление - 450 мм.вод.ст. (150-180 мм.вод.ст.)

Обычно повышение белка более 1500 мг/л обусловливает ксантохромию, но в данном случае СМЖ бесцветна.

В данном случае отмечается белково-клеточная диссоциация (повышенное содержание белка при нормальном цитозе), что может быть при опухоли головного или спинного мозга. В пользу этого говорит и повышенное давление ликвора.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ	до центрифугирования-кровянистый, после- ксантохромный
ПРОЗРАЧНОСТЬ	мутная
ЦИТОЗ	132	в 1 мм3
БЕЛОК	686	мг/л
САХАР	2,34	ммоль/л
ХЛОРИДЫ	126	ммоль/л
Реакция Панди	+
Реакция Нонне-Апельта	+
Нейтрофилы	4%
Лимфоциты В осадке после центрифугирования	96% свежие и выщелоченные эритроциты

Субарахноидальное кровоизлияние (случившиеся  7-10 дней назад  )

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ

ЦИТОЗ 98 в 1 мм^а

БЕЛОК 680 мг/л

САХАР 2,4 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л

Реакция Панди ++

Реакция Нонне-Апельта +

Лимфоциты 8%

Нейтрофилы 92%

Ликворное давление - 190 мм водного столба

 

Диагноз - Гнойный менингит

Комментарий: необходимо так же указывать этиологию менингита, и какой он - первичный или вторичный.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ	БЕСЦВЕТНАЯ
ПРОЗРАЧНОСТЬ	ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ
ЦИТОЗ	566	в 1 мм3
БЕЛОК	380	мг/л
САХАР	2,4	ммоль/л
ХЛОРИДЫ	122	ммоль/л
Реакция Панди	++
Реакция Нонне-Апельта	+
Нейтрофилы	26%
Лимфоциты	74%

Ликворное давление - 250 мм водного столба

По даннным анализа - серозный менингит . 

Комментарий:

Желательно было указывать этиологию менингита

В отделение интенсивной терапии поступил больной 21 года. Заболел остро, когда появилась интенсивная головная боль, многократная рвота, повысилась температура до 39,8° С. На фоне специфической и патогенетической терапии состояние больного не улучшалось: усилилась головная боль, температура приобрела гектический характер, усилилось расстройство сознания, появился гипертонус мышц конечностей, психотические расстройства, удерживались грубо выраженные менингеальные знаки.

1. Предполагаемый диагноз. Обоснование.

2. Укажите причину ухудшения состояния больного

3. Лабораторная диагностика

1. Менингоэнцефалит (острое начало, выраженная интоксикация, общемозговая и очаговая симптоматика)

2. Ухудшение состояния пациента  обусловлено вовлечением в процесс ткани головного мозга

3.Лабораторная диагностика:

-общий анализ крови и мочи

-биохимический анализ крови

-коагулограмма

-исследование ликвора

-бактериологическое/вирусологическое исследование

-РИФ, ПЦР, ИФА

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕЛЕСОВАТАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ

ЦИТОЗ 5386 в 1 мм³

БЕЛОК 1200 мг/л

САХАР 2,76 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л

Реакция Панди ++++

Реакция Нонне-Апельта ++++

Нейтрофилы 98%

Лимфоциты 2%

Ликворное давление - 430 мм вод. ст.

Гнойный бактериальный менингит (мутная,повышено ликворное давление, плеоцитоз, повышен белок+ реакция Нонне-Апельта резко положительна, понижены хлориды, повышен сазар + реакция Панди резко положительна, нейтрофиллёз)

Больной К., 22 лет, заболел остро, когда появился озноб, головная боль, преимущественно в лобной части, светобоязнь, боли при движении глазных яблок. Температура повысилась до 39° С. К концу второго дня появился насморк, мучительный сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. При поступлении состояние тяжелое. Беспокоит интенсивная головная боль, многократная рвота. Температура 39,8° С. Кожные покровы горячие, влажные. Слизистая зева отечная, синюшная, имеются мелкоточечные геморрагии. В легких дыхание везикулярное, жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 92 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст.. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный верхний симптом Брудзинского. Анализ крови: Э - 4,0.10¹²\л, Нв -150 г\л, Л - 4,5.10⁹\л, э-0, п-3, с-46, л-45, м-6, СОЭ - 7 мм\час.

1.Обосновать клинический диагноз.

2.Указать дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3.Принципы лечения больного

 

1.Клиничексий диагноз: ОРВИ, грипп,тяжелое течение,осложненный менингитом.

Обоснование(гриппа): заболел остро, появился озноб, головная боль, преимущественно в лобной части, светобоязнь, боли при движении глазных яблок. Температура повысилась до 39° С. К концу второго дня появился насморк, мучительный сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной.Объективно: слизистая зева отечная, синюшная, имеются мелкоточечные геморрагии, в легких рассеянные сухие хрипы.

Обоснование(менингита): Беспокоит интенсивная головная боль, многократная рвота. Температура 39,8° С.Наличие менингеального синдрома(Выражена ригидность мышц затылка. Положительный верхний симптом Брудзинского) и умеренной тахикардии(пульс 92 в минуту).

2.Дополнительные исследования для уточнения диагноза:

-Спинномозговая пункция с последующим исследованием цереброспинальной жидкости.

-Серологический метод: РСК ,РН, РТГА

-Инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки.

3. Лечение: 

-Противовирусные препараты: 

1)Амантадина – 3 – 5 дней по 100 мг дважды в сутки; 

2)Ремантадина – по схеме (1-й день – по 100 мг 3 раза в день; 2 – 3-й день – по 100 мг 2 раза в день; 3 – 4-й день – по 100 мг 2 раза в день и 4-й день – по 100 мг 1 раз в день).

-НПВС: нимесулид, ибупрофен, нурофен.

-Противорвотное средство : метоклопрамид в/м или в/в по 10-20 мг 1-3 раза в день.

-Дезинтоксикационная терапия: растворы Рингера, Неогемодеза, Альбумина, глюкозы в/в капельно.

-Антиконгестанты: мезатон, нафтизин, галазолин и другие сосудосуживающие препараты для устранения отека слизистой оболочки носа.

-Жаропонижающие :аспирин,парацетамол, ибупрофен.

-Отхаркивающие средства и муколитики: ацетилцистеин, мукалтин,амброксол.

Комментарий:

При обосновании выделили только один синдром.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕЛЕСОВАТАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ

ЦИТОЗ 5386 в 1 мм³

БЕЛОК 1200 мг/л

САХАР 2,76 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л

Реакция Панди ++++

Реакция Нонне-Апельта ++++

Нейтрофилы 98%

Лимфоциты 2%

Ликворное давление - 430 мм вод. ст.

Исходя из анализа спинномозговой жидкости у пациента бактериальный менингит.

У пациента заболевание началось с дисомфорта в подлопаточной области справа, через сутки по ходу межреберья появилась везикулезная сыпь. Лечился амбулаторно, продолжал работать. На 4-й день болезни состояние резко ухудшилось: температура повысилась до 39,2ºС, присоединилась головная боль, однократно была рвота. Врачом выявлены менингеальные знаки.

1.Диагноз и его обоснование.

2.Специфическое лечение.

1. Герпетический серозный менингит. На основании наличия специфической для герпес зостер сыпи (везикулезная, по ходу межреберья, сопровождающаяся чувством дискомфорта), ухудшения состояния с лихорадкой, головной болью и рвотой (симптомы менингита), при объективном обследовании-менингеальные знаки

2. Ацикловир (5 мг/кг внутривенно капельно 3 раза в день в течение 5 дней).

Комментарий:

Лечение менингита?

АНАЛИЗСПИННОМОЗГОВОЙЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ ЯСНАЯ

ЦИТОЗ   4 в 1 мм³/лимфоциты/

БЕЛОК 296 мг/л

САХАР 2,78 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 122 ммоль/л

Реакция Панди отр.

Реакция Нонне-Апельта отр.

Ликворноедавление - 290 ммводногостолба

Учитывая показатели СМЖ - менингизм(т.к. повышено ликворноедавление - 290 ммводногостолба).

Больного в течение недели беспокоили потливость, субфебрильная температура, головная боль. Затем температура повысилась до фебрильных цифр, головная боль усилилась, присоединилась рвота. При осмотре на 10 день болезни состояние средней тяжести, в сознании, выражена регидность мышц затылка, слабо положительный симптом Кернига. Лицо несколько асимметрично за счет сглаженной носогубной складки, глазные щели и зрачки одинаковые, слабость приведения глазных яблок, больше справа. Язык при высовывании отклоняется влево. При поколачивании по лбу появляются красные пятна. Мочеиспускание затруднено.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какие исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза. Предполагаемые результаты.

3. Принципы лечения данного больного.

1. На основании анамнеза заболевания (пациента в течение недели беспокоили потливость, субфебрильная температура, головная боль, затем температура повысилась до фебрильных цифр, головная боль усилилась, присоединилась рвота) и данных объективного осмотра (менингеальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика, пятна Труссо?): Первичный менингит неуточнённый, среднетяжёлая форма ?

2. Для подтверждения диагноза необходимо провести исследование СМЖ (могут наблюдаться изменения давления, глюкозы, белка, лейкоцитов и тд) + бактериологическое исследование.

3. АБ-терапия после уточнения этиологии. Препаратом выбора для стартовой антибактериальной терапии является левомицетина  сукцинат в дозе 80—100 чг/кг/сут внутривенно с интервалом в 6 час

Дезинтоксикация - оральная регидратация (чай, 5% раствор глюкозы, морс) и/или внутривенной инфузии. Для парентерального введения используют глюкозо-солевые (10% глю­коза, 0,9% NaCl, Рингера).

Дегидратация (кол-во определяется ВЧД) - стартовый препарат  лазикс в дозе 1мг/кг/сут в 2-4 приема

Комментарий: Предположительно  дз: менингоэнцефалит туберкулезной этиологии..

АНАЛИЗСПИННОМОЗГОВОЙЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ ЯСНАЯ

ЦИТОЗ   4 в 1 мм³/лимфоциты/

БЕЛОК 296 мг/л

САХАР 2,78 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 122 ммоль/л

Реакция Панди отр.

Реакция Нонне-Апельта отр.

Ликворноедавление - 290 ммводногостолба

Учитывая показатели СМЖ - менингизм (т.к. повышено ликворное давление - 290 мм/водногостолба).

Больной поступил в стационар на 4 день болезни. Заболел остро. Заболевание сопровождалось высокой лихорадкой головной болью, рвотой. При поступлении выявлено тяжелое состояние больного, тремор и девиация языка и всего тела, скандированная речь, умеренно выраженные менингеальные знаки. Больной работает в помещении, где много мышевидных грызунов.

1.Выскажите предположение о диагнозе.

2.Какие исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза. Предполагаемые результаты.

3.                3.   Принципы лечения

 

1)Лимфоцитарный хориоменингит. Менингиальная форма.

Источник инфекции - мыши. (Контакт с мышами)

Энцефалитические симптомы,интоксикационый синдром, так же редко может наблюдаться судорожный синдром.

2)Клинический диагноз основывается на данных анамнеза болезни, наличия высокой температуры тела, выраженной головной боли, повторной рвоты, оболочечных симптомов, результатов анализов:

1 Лабораторные исследования-Общеклинический анализ крови выявляет лейкоцитов , сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. В общем анализе мочи могут быть следы белка, эритроциты. Ликворограмма при данном хориоменингите: лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка, снижение концентрации глюкозы, резко положительная проба Панди.

2 Выявления инфекционных агентов-Верификация диагноза осуществляется с помощью метода ПЦР (моча, кровь, ликвор), реже биопробой на мышах. Серологическое исследование (ИФА, РСК) проводится дважды, с интервалом в 10-14 дней, необходимо возрастание титра антител не менее чем в 4 раза.

3 Инструментальные методы-Рентгенография органов грудной клетки, черепа проводится при лимфоцитарном хориоменингите с целью дифференциального диагноза. ЭЭГ – признаки гипертензии, диффузные нарушения биоэлектрической активности. На ЭКГ возможно выявление симптомов миокардита

3)Пациенты с симптомами лимфоцитарного хориоменингита подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Назначается постельный режим до нормализации показателей ликвора, в среднем, сроком до 2-3 недель, даже при нормальной температуре тела. При менингеальных симптомах необходимо обеспечить покой, отсутствие резких шумов, яркого света. Диета заключается в ограничении тяжелой, трудноперевариваемой пищи, алкоголя. Питьевой режим увеличивают за счет воды и других жидкостей, сопоставляя с клиникой поражения головного мозга.

Консервативная терапия:

а) Этиотропная- Рибавирин рассматривается в качестве возможного противовирусного средства для лечения лимфоцитарного хориоменингита, однако убедительной доказательной базы не имеет. 

б) Патогенетическая- важная роль отводится дезинтоксикации с помощью внутривенных инфузий хлосоля, сукцинат-содержащих, глюкозо-солевых растворов. Кортикостероиды применяются ограниченно, поскольку увеличивают вероятность развития рецидивов.Используются седативные, мочегонные, противосудорожные, жаропонижающие средства, антигипоксанты.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ	БЕСЦВЕТНАЯ
ПРОЗРАЧНОСТЬ	ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ
ЦИТОЗ	566	в 1 мм3
БЕЛОК	380	мг/л
САХАР	2,4	ммоль/л
ХЛОРИДЫ	122	ммоль/л
Реакция Панди	++
Реакция Нонне-Апельта	+
Нейтрофилы	26%
Лимфоциты	74%

Ликворное давление - 250 мм водного столба

Цвет-норма.

Прозрачность- (в норме прозрачная)-в данном случае опалесценция-легкое помутнение.

Цитоз - (в норме 0-10 клеток в 1 мм3) в данном случае количество клеток в 1 мм3 повышено - плеоцитоз лейкоцитарный (за счет нейтрофилов-26%).

Белок- (в норме до 500 мг/л)- норма.

Сахар- (в норме 2,78—3,89 ммоль/л)-содержание сахара незначительно снижено.

Хлориды (в норме 120-130 ммоль/л)-норма.

Положительные реакции Панди и Нонне -Апельта- свидетельствуют о наличии белков(глобулинов) в СМЖ

Ликворное давление ( в норме до 150-180 мм вод.ст.)-в данном случае давление повышено.

Диагноз: туберкулезный менингит.

Комментарий:

Цитоз лимфоцитарный (за счет лимфоцитов).

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ

ЦИТОЗ 98 в 1 мм^а

БЕЛОК 680 мг/л

САХАР 2,4 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л

Реакция Панди ++

Реакция Нонне-Апельта +

Лимфоциты 8%

Нейтрофилы 92%

Ликворное давление - 190 мм водного столба

 

 Данный анализ СМЖ говорит о серозном менингите (воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости серозного характера) бактериальной этиологии.  

Предполагаю, что менингит туберкулезный (о чем гласит  опалесценция ликвора , плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, повышенное содержание белка, глобулиновые реакции при туберку­лезном менингите  положительные (Реакция Нонне-Апельта гласит о выявлении глобулинов в ликворе) незначительно повышенный цитоз (при туб. менингите цитоз редко превышает 200-300 клеток о 1 мкл, у данного пациента 98 в 1мм^а  ), сниженное содержание сахара и хлоридов, 

Для диагностики туберкулезного менингита необходимо провести рентгенологическое обследования легких и  постановку туберкулиновых проб.

Резко положительные реакции Панди гласить о повышенном уровне белка в ликворе. Плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов подтверждает бактериальную этиологию менингита.  Норма давления ликвора 40-60 капель в минуту (до  180 мм водного), давление немного повышено  

Комментарий:

в данном случае характер менингита - гнойный, ведь преобладают нейтрофилы 

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕЛЕСОВАТАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ

ЦИТОЗ 5386 в 1 мм³

БЕЛОК 1200 мг/л

САХАР 2,76 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л

Реакция Панди ++++

Реакция Нонне-Апельта ++++

Нейтрофилы 98%

Лимфоциты 2%

Ликворное давление - 430 мм вод. ст.

Данный анализ указывает на гнойный менингит бактериальной этиологии(Менингококковый,Пневмококковый.

Для уточнения этиологии необходимо провести доп методы обследования (Бактериологический метод: (материал: ликвор, кровь, мазок из носоглотки (выделение культуры ), Серологический метод: (РЛА, РИФ, ПЦР).

 Отмечается плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение уровня хлоридов, резко положительные реакции Панди(позволяет определить повышенный уровень белка в ликворе)/Нонне-Апельта (определение глобулинов) , выраженный нейтрофилез, лимфоцитопения, повышенное ликворное давление

Больной Н., 26 лет, заболел остро, когда появились интенсивные боли в мышцах верхних и нижних конечностей, ломота во всем теле, боли в горле при глотании, головная боль, повысилась температура до 39,8° С. На 2-й день болезни на коже туловища и конечностей появились мелкие пятнисто-папулезные высыпания. К 3-му дню болезни состояние больного улучшилось, снизилась лихорадка до 37,2° С, уменьшились симптомы интоксикации. На 4-й день болезни значительно усилилась головная боль, однократно была рвота. Объективно: температура 38,2° С. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Лицо и шея гиперемированы. Выражен склерит. Зев гиперемирован, на задней стенке глотки мелкие пузырьки с серозным содержимым. На коже туловища и конечностей обильная не сливная, угасающая, мелкая, пятнисто-папулезная сыпь. Умеренно выражена ригидность мышц затылка и симптом Кернига.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Принципы лечения данного больного.

1. Диагноз: Серозный вирусный менингит, средняя степень тяжести.

Обоснование: заболел остро, интенсивные боли в мышцах верхних и нижних конечностей, ломота во всем теле, боли в горле при глотании, головная боль, лихорадка, мелкие пятнисто-папулезные высыпания, однократно была рвота, на задней стенке глотки мелкие пузырьки с серозным содержимым, умеренно выражена ригидность мышц затылка и симптом Кернига.

2. Лечение: средства, направленные на уничтожение возбудителей инфекции:

• рекомбинантный α-интерферон (Виферон в свечах);

• индукторы эндогенного интерферона (циклоферон, неовир);

• РНКаза;

• внутривенные иммуноглобулины (интраглобин f в дозе 3 мл/кг в сутки), которые назначают со второго по пятый день заболевания или при тяжёлом состоянии пациента.

При тяжелом течении патологического процесса применяют глюкокортикоиды: преднизолон или дексазон в течение первых 2-3 дней болезни. Антибиотики назначают только при развитии бактериальных осложнений серозного вирусного менингита. 

Для снижения внутричерепного давления - диуретики: фуросемид, лазикс, ацетазоламид. 

При выраженном отеке головного мозга - маннитол. 

Комментарий:

Отсутствует синдромальное обоснование диагноза.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ	до центрифугирования-кровянистый, после- ксантохромный
ПРОЗРАЧНОСТЬ	мутная
ЦИТОЗ	132	в 1 мм3
БЕЛОК	686	мг/л
САХАР	2,34	ммоль/л
ХЛОРИДЫ	126	ммоль/л
Реакция Панди	+
Реакция Нонне-Апельта	+
Нейтрофилы	4%
Лимфоциты В осадке после центрифугирования	96% свежие и выщелоченные эритроциты

Диагноз: Серозный вирусный менингит.

Обоснование: плеоцитоз, лимфоцитарный цитоз, повышение белка, реакция Панди +, реакция Нонне-Апельта +, свежие и выщелоченные эритроциты в осадке.

Комментарий:

Верно, исходя из результатов возможный возбудитель?

Больной К., 19 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на болезненную припухлость в околоушной области с двух сторон, сухость во рту. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,3° С, интоксикация практически не выражена. Заболевание началось со слабости, повышения температуры до 37,4-37,7° С, неприятных ощущений и болезненности в околоушной области. В коллективе, в котором находился больной, подобное заболевание зарегистрировано еще у 6-ти человек. При поступлении: выявлена болезненность и тестоватой консистенции припухлость в околоушной области с двух сторон. Кожа в этих местах блестит, напряжена, цвет ее не изменен. Контуры припухлости четкие. На слизистой полости рта в области выводного протока слюнных желез определяется гиперемия кожи и незначительная припухлость. На 5-й день болезни состояние ухудшилось, повысилась температура до 39,5° С, появились головная боль, тошнота, дважды была рвота. При объективном исследовании обнаружены умеренно выраженные менингеальные знаки.

1.Предполагаемый диагноз. Обоснование.

2.Какие исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза. Предполагаемые результаты.

3. Как называется энантема на слизистой полости рта.

4. Принципы лечения.

1.Менингит, эпидемический паротит. 

2.серологические тесты — специфические антитела IgM в острой фазе заболевания и / или ≥4-кратное увеличение титров специфических антител IgG в интервале 2-4 нед. Выделение вируса (в сомнительных, особых случаях; материал: кровь, слюна, моча, спинномозговая жидкость) в культуре клеток, или обнаружение его РНК методом ПЦР. 

3.

4.Пациент изолируется, пока опухоль желез не проходит. Щадящая диета уменьшает боль, вызванную пережевыванием пищи.При необходимости жаропонижающие и обезболивающие препараты (парацетамол, НПВП, иногда опиоидные анальгетики при панкреатите)

Комментарий:

нет обоснования 

нет ответа на 3 вопрос

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ	БЕСЦВЕТНАЯ
ПРОЗРАЧНОСТЬ	ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ
ЦИТОЗ	566	в 1 мм3
БЕЛОК	380	мг/л
САХАР	2,4	ммоль/л
ХЛОРИДЫ	122	ммоль/л
Реакция Панди	++
Реакция Нонне-Апельта	+
Нейтрофилы	26%
Лимфоциты	74%

Ликворное давление - 250 мм водного столба

Цвет в норме, цитоз увеличен,р-я Панди ++ , р-я Нонне-Апельта (опалесценция), преобладает белково-клеточная диссоциация.   Давление выше нормы. Предположительно туберкулезный менингит. 

Больной И., 19 лет, поступил в стационар на 3-й день болезни в состоянии средней тяжести с жалобами на головную боль, боль в глазных яблоках, мышцах спины и шеи, повторную рвоту. Заболевание началось остро, когда повысилась температура до 39,8° С и появились вышеперечисленные жалобы. На 2-й день головная боль усилилась, стала разлитой, присоединилась рвота, не связанная с приемом пищи. Объективно: активен, умеренный склерит и конъюнктивит, щеки ярко розовые, бледный носогубный треугольник. Слизистая зева гиперемирована, у основания язычка 4 элемента везикулезных высыпаний. Со стороны внутренних органов - без особенностей. Физиологические отправления не нарушены. Слабо выражена ригидность мышц затылка. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.

1.Диагноз и его обоснование.

2.Методы лабораторной диагностики.

3.Принципы лечения.

Задача1

1. Энтеровирусная инфекция, менингит, так как у пациентки развились такие симптомы, как рвота, боль в мышцах, бледный носогубный треугольник,слизистая зева гиперемирована, у основания язычка 4 элемента везикулёзных высыпаний,повышение температуры до 39,8,бо выражена ригидность мышц затылка. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.

2 Люмбальная пункция, исследование спинномозговой жидкости , бактериологическое исследование

3.Этиотропная терапия не проводится.

Патогенетическая терапия:1.дезинтоксикационная терапия: обильное питьё, при лихорадке:НПВС;  2.Симптоматическая терапия: лечение конъюнктивита-Ципрофлоксацин, при миалгии -НПВС.

Комментарий:

Пациент нуждается в противоотечной терапии, дезинтоксикационной терапии в режиме дегидратации.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ

ЦИТОЗ 98 в 1 мм^а

БЕЛОК 680 мг/л

САХАР 2,4 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л

Реакция Панди ++

Реакция Нонне-Апельта +

Лимфоциты 8%

Нейтрофилы 92%

Ликворное давление - 190 мм водного столба

Задача2 

Серозный вирусный менингит, так как спинномозговая жидкость бесцветная, опалесцирующая, повышенное содержание белка (N до 500), Осадочные реакции(Панди и Нонне-Апельта) слабоположительные; ликворное давление-норма 

Комментарий:

В СМЖ нейтрофильный плеоцитоз, что говорит в пользу бактериальной этиологии менингита.