Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 3,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

К больному С., 25 лет, была вызвана скорая помощь на 2й день болезни. Заболел остро, температура тела поднялась до 40 *С, сильная головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день состояние ухудшилось, на коже заметил сыпь.

При осмотре: в сознании, но адинамичен, вял, бледный. На коже, в основном нижних конечностей, обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами сливаются, имеются некрозы. Одышка- ЧД 36 в мин. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, 104 уд/мин. АД 60/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, не мочится. Менингеальных симптомов нет.

1.      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.      2. Какое осложнение развилось у больного.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

1. Менингококковая инфекция,менингококк,среднетяжелая форма . Обоснование: заболевание началось остро, температура тела поднялась до 40 *С, сильная головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день состояние ухудшилось, на коже заметил сыпь.Объективно:в сознании, но адинамичен, вял, бледный. На коже, в основном нижних конечностей, обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами сливаются, имеются некрозы. Одышка- ЧД 36 в мин. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, 104 уд/мин. АД 60/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, не мочится. Менингеальных симптомов нет. 

2. На фоне менингококкемии в острый период болезни могут возникать следующие осложнения: ИТШ , ОПН, ДВС-синдром.

3.1.обязательно использование салуретиков: фуросемид (лазикс), диакарб, урегит, L-лизина эсцитнат - в течение 5-6 дней, по показаниям в первые дни назначают анальгетики, седативные и снотворные.     2.Пенициллин назначают в суточной дозе 200–300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы вводят с интервалом 4 ч. При внутривенном введении суточную дозу повышают до 300–400 тыс. ЕД/кг. ,или цефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12 г/сут).,или левомицетин для парентерального введения (левомицетина сукцинат растворимый) применяют внутримышечно по 50--100 мг/кг в сутки в 3--4 приема (через каждые 6--8 ч).     3.стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушениями (допамин в минимальных дозах,преднизолон  — 3–5 мг/кг).     4.Проведении дезинтоксикации -введение жидкости осуществляется путем оральной ре-гидратации (чай, 5% раствор глюкозы, морс) и/или внутривенной инфузии. Для парентерального введения используют глюкозо-солевые (10% глю¬коза, 0,9% NaCl, Рингера) и коллоидные (реополиглюкин, реомакродекс, гемодез) растворы в соотношении 3:1.     5.Применяют инфузии полиионных растворов, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина Применяют инфузии полиионных растворов, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина.      6.В случае возникновения острой почечной недостаточности в результате токсемии и шока показан ранний гемодиализ.

 

.

Комментарии

Комментарий:

Отсутствует констатация синдрома Уотерхауса-Фридрексена.

Тема 6

Задача 1

Пациентка, 21 года, воспитательница детского сада, поступила в первые сутки заболевания. Заболевание началось ознобом и повышением температуры до 38° С, к которым вскоре присоединились схваткообразные боли в нижней части живота, головная боль, слабость. Спустя 3 - 4 часа от начала заболевания появился жидкий, скудный стул. Позывы на дефекацию сопровождались болями, чувством давления и напряжения в анусе, которые не уменьшались после дефекации. В кале появилась примесь комочков слизи и прожилок крови. При осмотре: состояние тяжелое. Температура 39,5° С. Больная резко вялая, выражена бледность кожи, умеренный цианоз, приглушенность тонов сердца, АД – 80/55 мм рт ст, пульс 128 в минуту. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Живот несколько втянут, мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка спазмирована и болезненна. При осмотре стула: он состоит из небольшого количества слизи, в которой видны прожилки крови. При опросе выяснено, что в детском саду в течение последних дней зарегистрировано 3 случая заболевания детей дизентерией.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2. Определите причину ухудшения состояния.

3. Охарактеризуйте эпидемиологическую ситуацию.

4. Укажите принципы патогенетической терапии.

 

Задача 2

Больную в течение 5 месяцев периодически беспокоят боли в животе, послабление стула с примесью большого количества стекловидной слизи и крови. Субфебрильная температура чередуется с нормальной. Нарастает общая слабость, снижается работоспособность. Живот болезненный при пальпации в правой и левой подвздошных областях. Сигмовидная кишка пальпируется в виде болезненного тяжа. На слизистой при ректероманоскопии – на фоне неизмененной слизистой имеются множественные овальные язвы.

 

5. Предварительный  диагноз и его обоснование

6. Оцените данные ректероманоскопии

7. План обследования

8. Лечение

 

Задача 1

1.Дизентерия . Обоснование: заболевание началось ознобом и повышением температуры до 38° С, к которым вскоре присоединились схваткообразные боли в нижней части живота, головная боль, слабость. Спустя 3 - 4 часа от начала заболевания появился жидкий, скудный стул. Позывы на дефекацию сопровождались болями, чувством давления и напряжения в анусе, которые не уменьшались после дефекации. В кале появилась примесь комочков слизи и прожилок крови. Объективно: состояние тяжелое. Температура 39,5° С. Больная резко вялая, выражена бледность кожи, умеренный цианоз, приглушенность тонов сердца, АД – 80/55 мм рт ст, пульс 128 в минуту. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Живот несколько втянут, мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка спазмирована и болезненна. При осмотре стула: он состоит из небольшого количества слизи, в которой видны прожилки крови. При опросе выяснено, что в детском саду в течение последних дней зарегистрировано 3 случая заболевания детей дизентерией.

2. Причина ухудшения состояния: в течение суток (иногда и дольше) шигеллы могут находиться в желудке выделяя эндотоксин. Оставшиеся бактерии попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться до нескольких суток и даже размножаться. Далее шигеллы продвигаются в нижележащие отделы кишечника, где также размножаются и распадаются в большем количестве, чем в тонкой кишке. Определяющий момент в развитии инфекционного процесса при шигеллёзе — способность шигелл к внутриклеточной инвазии. Первостепенное значение среди защитных механизмов имеет состояние естественных факторов резистентности, особенно местных (лизоцим и β-лизины слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки). Вместе с гуморальными факторами (бактерицидная активность, лизоцим, комплемент сыворотки крови) они реагируют на развитие инфекционного процесса на протяжении всего заболевания.

3.Эпидемиологическая ситуация : единственный источник возбудителя шигеллёза — человек, больной манифестной или стёртой формой болезни, а также бактериовыделитель. Наибольшую опасность представляют больные, которые по роду своей работы связаны с приготовлением пищи, хранением, транспортировкой и продажей пищевых продуктов. Шигеллёз распространяется с помощью фекально-орального механизма передачи возбудителя. Этот механизм включает передачу возбудителя контактно-бытовым, водным, пищевым путём. При опросе выяснено, что в детском саду в течение последних дней зарегистрировано 3 случая заболевания детей дизентерией.

4.Принципы патогенетической терапии: проводят регидратационную терапию. При лёгкой форме — пероральное применение растворов оралит, регидрон, циклоглюкосолан. Скорость введения растворов 1–1,5 л/ч. При среднетяжёлом и тяжёлом течении применяют в/в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного со скоростью 60–100 мл/мин и выше. При отсутствии выраженного обезвоживания и признаках интоксикации применяют 5% раствор глюкозы и плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин).Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов: полифепан по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15–20 г три раза в сутки, энтеродез по 5 г три раза в сутки, полисорб МП по 3 г три раза в сутки, смекту по одному пакетику три раза в сутки.  Кишечные антисептики: оксихинолин (по одной таблетке три раза в сутки), энтерол — противодиарейный препарат биологического происхождения назначают по 1–2 капсулы два раза в сутки.  Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности применяют ферментные препараты: ацидин-пепсин, панкреатин, панзинорм в сочетании с препаратами кальция (в дозе 0,5 г два раза в сутки).В течение всего периода лечения рекомендуют комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой (500–600 мг/сут), никотиновой кислоты (60 мг/сут), тиамина и рибофлавина (по 9 мг/сут).

Задача 2

1.Амебиаз. Обоснование: больную в течение 5 месяцев периодически беспокоят боли в животе, послабление стула с примесью большого количества стекловидной слизи и крови. Субфебрильная температура чередуется с нормальной. Нарастает общая слабость, снижается работоспособность.Объективно: живот болезненный при пальпации в правой и левой подвздошных областях. Сигмовидная кишка пальпируется в виде болезненного тяжа. 

2.Данный ректероманоскопии: на слизистой при ректероманоскопии – на фоне неизмененной слизистой имеются множественные овальные язвы.

3.План обследования: В диагностике амебиаза имеют значение тщательно собранный эпидемиологический анамнез, анамнез заболевания, данные клинического обследования больных. Помогают распознаванию ректороманоскопия и биопсия слизистой оболочки кишки, рентгенологическое исследование. Решающим для диагноза является обнаружение большой вегетативной формы амебы в испражнениях, тканевой формы в мокроте, содержимом абсцессов, материале из дна язв, полученном путем соскоба, забора кюреткой, аспирации и т.д.  Исследуют свежевыделенный кал (не позднее 10–15 мин после дефекации);Основным методом обнаружения амеб является микроскопия нативных препаратов испражнений. Широко используется изучение мазков, окрашенных раствором Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну, которые могут храниться неограниченное время. Дополнительным и вспомогательным методом паразитологической диагностики амебиаза может служить культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями (среда Робинсона и др.).Постановке иммунологических (серологических) реакций.  Наиболее чувствительными являются РНГА, ИФМ, ВИЭФ, менее чувствительными – РНИФ и РСК. 

4.Лечение: при кишечном амебиазе с клиническими проявлениями, подтверждённом выделением инвазивных форм амёб, показан метронидазол (флагил, трихопол, клион) по 750 мг 3 раза в день курсом 5—10 сут (детям 40/мг/кг/сут в 3 приёма). Вслед за этим назначают 20-дневный курс йодохинола или 5—10-суточный курс дилоксанида фуроата по 500 мг 3 раза в день для полного освобождения от просветных форм. При обнаружении неинвазивных форм амёб также можно назначить метронидазол, при клинически выраженном кишечном амебиазе — тинидазол (фазижин) по 600 мг 2 раза в день курсом 5 сут, орнидазол (тиберал) по 500 мг 2 раза в день курсом 5—10 сут.

Тема 7

Задача 1. Пациентка поступила в стационар 21.07. с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, жидкий стул, боли в животе. Заболела остро 20.07. с озноба, повышения температуры до 38,3°С, тошноты, рвоты, боли в околопупочной, правой подвздошной области. Через несколько часов от начала заболевания присоединился обильный, жидкий стул, водянистый, зеленого цвета с неприятным запахом. Температура ночью повысилась до 40,0°С, стул был 15 раз, рвота 3 раза. Накануне заболевания ела жареную утку.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. План обследования больного.

6. Лечение.

 

Задача 2. Пациент  заболел с появления слабости, обильного водянистого стула без примесей 5 раз и однократной рвоты, урчания в околопупочной области. Кожа бледная, температура - 36,1°С, язык сухой, живот мягкий безболезненный, урчит при пальпации, Р-102 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. При микроскопии испражнений в темном поле обнаружены подвижные микроорганизмы с одним жгутиком.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. План обследования больного.

6. Лечение.

 

 

Задача 3. У пациента заболевание началось с появления слабости, жажды, обильного, водянистого стула с хлопьями, без запаха 9 раз в сутки. При поступлении: температура - 37,2 ^о С, язык сухой, живот втянут, безболезненный при пальпации, отмечается переливание по ходу тонкого кишечника, Р-110 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.

6. Неотложная терапия.

Задача 1

1.Сальмонеллез. Обоснование: заболевание началось остро 20.07. с озноба, повышения температуры до 38,3°С, тошноты, рвоты, боли в околопупочной, правой подвздошной области. Через несколько часов от начала заболевания присоединился обильный, жидкий стул, водянистый, зеленого цвета с неприятным запахом. Температура ночью повысилась до 40,0°С, стул был 15 раз, рвота 3 раза. Накануне заболевания ела жареную утку.

2. Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс, крови, мочи, жёлчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продуктов. Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5–7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более.

3.Диета — стол № 4. Из рациона исключают пищевые продукты, раздражающие желудок и кишечник, молочные продукты, а также тугоплавкие жиры. Промывание желудка , этиотропная(энтерик, цефтриаксон, бактериофаг), регидратация (1,2 глюкосолан, регидрон  3,4 трисоль), дезинтоксикационная ( глюкоза, реополиглюкин) ,пробиотики (линекс), антибиотики( амикацина сульфат, офлоксацин, или ципрофлоксацин(фторхинолоны)), купирование диареи (глюконат кальция 5г).

Задача 2

1. Холера. Обоснование:  появление слабости, обильного водянистого стула без примесей 5 раз и однократной рвоты, урчания в околопупочной области. Объективно: кожа бледная, температура - 36,1°С, язык сухой, живот мягкий безболезненный, урчит при пальпации, Р-102 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. При микроскопии испражнений в темном поле обнаружены подвижные микроорганизмы с одним жгутиком.

2.Для анализа могут быть использованы испражнения и рвотные массы больных, загрязнённое ими бельё, секционный материал (содержимое тонкой кишки и жёлчного пузыря).бактериологическое и бактериоскопическое исследование,серологические методы- РНГА,ИФА,ПЦР,РЛА,РКА.Для быстрой постановки диагноза- иммунофлюорисцентная диагностика. Иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле

3. На догоспитальном этапе, а так же в стационаре при легких и средних тяжестей формой болезни(дегирегидратация I-ll и частично lll степени при отсутствии рвоты) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь (цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон, оралит). При тяжелых формах болезни III-IV степени при наличии водянистый рвоты регидратационные мероприятия проводятся путем внутривенного введения в объеме равном 10% массы тела. Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200-300 мг/сут или фторхинолоны ( ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней).

Задача 3

1.Холера. Обоснование: заболевание началось с появления слабости, жажды, обильного, водянистого стула с хлопьями, без запаха 9 раз в сутки. При поступлении: температура - 37,2 ^о С. Объективно:язык сухой, живот втянут, безболезненный при пальпации, отмечается переливание по ходу тонкого кишечника, Р-110 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст.

2.Развился дегидратационный шок. Шок развился на фоне обильного водянистого стула 9 раз в сутки. Это подтверждается объективно: язык сухой, живот втянут, безболезненный при пальпации, отмечается переливание по ходу тонкого кишечника.

3.В/в введение полиионных растворов в объеме,равном 10% массы тела, в подогретом виде(до 38-40 ^о С) в течение первых 1,5-2 ч. В течение первых 20-30 мин инфузионные растворы вводят стрйно с объемной скоростью 100-200 мл/мин, а затем по 50-79 мл/мин, что обеспечивает восстановление объемов жидкостных пространств организма. ( Трисоль, Квартасоль, Ацесоль ). Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200-300 мг/сут или фторхинолоны ( ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней).

Тема 8