Чума, туляремия, сибирская язва. Болезнь Лайма.

Пациент обратился к врачу через 7 дней после укуса клещом. На месте укуса никаких изменений нет.

1.         Тактика врача

Так как инкубационный период болезни Лайма составляет в среднем 10-12 дней, то клинических проявлений у данного пациента наблюдаться не будет. Не смотря на отсутствие объективных клинических проявлений необходимо провести профилактику болезни Лайма. В качестве профилактики широко используется антибактериальная терапия. Для экстренной профилактики используются антибиотики различных групп, например тетрациклины, пеницилины, макролиды. Антибиотикотерапия, начатая в инкубационный период (период с момента заражения до момента проявления первых клинических симптомов) позволяет практически у всех пациентов оборвать инфекционный процесс. На ранней стадии наибольшую эффективность показывают доксициклин, тетрациклин и цефуроксим.

Комментарий:

 Длительность приема антибиотиков?!

В инфекционное отделение доставлен ребенок 7 лет, у которого врач на бедре  обнаружил кольцевидную эритему. Кроме того, ребенок высоко лихорадил, жаловался на головную боль, тошноту. Эпидемиологический анамнез неизвестен.

1.         О каком заболевании можно подумать

2.         В какое структурное отделение необходимо госпитализировать больного

3.         Определите методы лабораторной диагностики

4.         Назначьте ребенку этиотропное лечение

1.Предполагаемый диагноз

А69.2. Болезнь Лайма, острое течение, стадия ранней локализованной инфекции. Мигрирующая эритема средней степени тяжести.

2.Ребенка госпитализируем в инфекционное отделение т.к. возможно поражение суставов,сердца,развитие энцефалита.

3.Для лабораторной диагностики используют следующие методы: обнаружение фрагментов ДНК в ПЦР и определение антител к боррелиям.Основу диагностического алгоритма болезни Лайма составляет серологическая диагностика (ИФА, РНИФ). Для исключения ложноположительных реакций в качестве подтверждающего теста используют иммуноблоттинг. Исследования на наличие антител к боррелиям желательно проводить в динамике в парных сыворотках, взятых с интервалом в 2–4 нед.

Клинический анализ крови,где ожидаем повышение СОЭ, лейкоцитоз,общий анализ мочи,биохимию крови.

При нарастании головной боли  и тошноты-а показана спинномозговая пункция с микроскопическим исследованием СМЖ (окрашивание мазка по Граму; подсчёт форменных элементов, бактериологическое исследование, определение концентрации глюкозы и белка),МРТ, КТ головного мозга.

ЭНМГ — для оценки динамики заболевания.

ЭКГ, ЭхоКГ т.к. возможны поражения сердца ,особенно проводящей системы.

4.Этиотропное лечение-антибактериальные препараты,действующие на Borrelia burgdorferi sensu lato:

Амоксиклав 250 3р\сут 10 дней.

Неорганизованная группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки, пили сырую воду из родника, сырое молоко, подвергались укусам насекомых. Через 7 - 14 дней после возвращения 4 путешественника были госпитализированы в связи с появлением у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища  и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные  паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре.

1.         Предварительный диагноз и его обоснование

2.         Какая  клиническая стадия болезни

3.         Механизм заражения и название возбудителя заболевания

4.         Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропную терапию

1. Предварительный диагноз - Болезнь Лайма: боррелиоз.

    Обоснование: подвергались укусам насекомых, обширная кольцевидная эритемы на различных участках кожи туловища  и конечностей, увеличенные паховые и подмышечные лимфоузлы.

2. Ранний период заболевания. Локализованная стадия.

3. Механизм заражения - трансмиссивный, путь передачи - через укусы клеща, с его слюной.

Возбудитель - граммотрицательная, анаэробная подвижная спиральная бактерия рода Borrelia порядка Spirochaetales.

4. Этиотропная терапия: наиболее эффективен - Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки внутрь курсом 10-14 дней.

Больной садоводческого хозяйства, в течение 3-х месяцев жалуется на боли в правом коленном и левом голеностопном суставах. В течение всего заболевания температура была субфебрильной. Около 3-х месяцев назад лечился у невропатолога по поводу пояснично-крестцового радикулита. После лечения состояние несколько улучшилось , но боли в области поясницы периодически возникают. При осмотре: состояние удовлетворительное, на наружной поверхности правого бедра имеет место очаг атрофии кожи белесоватого цвета. Положительные симтомы Нери, Лассега. Пораженные суставы отечны, движения в них болезненные.

1.         Предположительный диагноз и его обоснование

2.         Какая клиническая стадия болезни

3.         Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропное лечение

Клещевой боррелиоз

В хроническую форму клещевой боррелиоз переходит через 1-3 месяца после острой. Период персистенции характеризуется прогрессирующими изменениями суставов в виде хронического артрита; кожных покровов – акродерматита атрофического. При акродерматите атрофического типа на коже конечностей появляются отечные эритематозные высыпания, приводящие в дальнейшем к атрофическим изменениям. Кожа истончается, становясь морщинистой и легко травмируемой, усиливается пигментация, появляются телеангиэктазии и атрофия.  У данного больного  боли в правом коленном и левом голеностопном суставах и на наружной поверхности правого бедра очаг атрофии кожи белесоватого цвета. Пораженные суставы отечны, движения в них болезненные. Что соответствует клинике БОЛЕЗНИ ЛАЙМА

У больного 3 стадия – период персистенции с атрофическим акродерматитом, артритом и т.д.

3 стадию характеризует астеноневротический синдром: слабость, повышенная утомляемость, снижение мнестических функций (памяти и интеллекта), краниалгия (головная боль), нарушения сна, повышенная нервная возбудимость или депрессия, боли в мышцах. Присуще поражение опорно-двигательного аппарата (вначале мигрирующие артралгии без явного воспаления), затем доброкачественные повторяющиеся артриты с воспалением и медленным переходом в хроническое прогрессирующее течение (с необратимым изменением структуры суставов — краевые и кортикальные узуры (эрозии), остеофиты, склероз). Могут быть дерматиты, склеродермия, парапарезы, невриты, расстройства памяти. Характерным поражением является атрофический акродерматит — постепенное появление цианотично-красных пятен на разгибательных поверхностях конечностей, узелки, инфильтраты, иногда кожа приобретает вид «папиросной бумаги».

Лечение заболевания проводится в инфекционном отделении и состоит из этиотропной и патогенетической терапии. Препараты для этиотропного лечения подбираются в зависимости от стадии заболевания. В раннем периоде для уничтожения возбудителей применяют антибиотики из группы тетрациклинов – доксициклин, тетрациклин. Детям дошкольного возраста назначают амоксициллин. А в данной ситуации у больного поздний период, поэтому целесообразно в/м введение бензилпенициллина, ампициллина или антибиотика цефалоспоринового ряда – цефазолина, цефтриаксона, цефоперазона, цефотаксима – курсом 21–30 дней. При аллергии на вышеперечисленные антибиотики для лечения используют суммамед, эритромицин и др.

Больной доставлен в клинику с жалобами на головную боль, пояснице, слабость, тошноту. Болен в течение 5 дней. С первых дней болезни повысилась температура, появилась головная боль, артралгии. При поступлении температура нормальная, вял, заторможен, сонлив, лицо и шея гиперемированы, тремор рук, ригидность мышц затылка , симптом Кернига положительный, а также слабо положительный симптом Бабинского с двух сторон. Больной сельскохозяйственный рабочий. Около 4-х месяцев назад снял со  спины клеща.

1.         Диагноз и его обоснование

2.         Какая клиническая стадия болезни

3.         Назначить этиотропную и патогенетическую терапию

1.Болезнь Лайма

Больной - сельскохозяйственный рабочий. В анамнезе -- укус клеща ( Боррелиоз передаётся трансмиссивным путём). Присутствуют симптомы интоксикации, артралгии. Симптомы поражения ЦНС - вялость, заторможенность, сонливость, симптом Бабинского,  менингиальные  симптомы.

2. Ранняя инфекция. Диссеминированная стадия. 

3. Этиотропная терапия: Антибиотикотерапия - пенициллин в суточной дозе 20000000 ЕД, цефтриаксон. Длительность антибиотикотерапии от 4-6 недель до 4-6 месяцев.

Патогенетическая терапия - Глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон. 

Комментарий:

2. поздний период, персистирующая стадия, с преимущественным поражением нервной системы.

К семейному врачу обратился больной в связи с повышением температуры до 38 - 38,3ᵒС, недомоганием и появления обширной ( до 30 см. в диаметре) кольцевидной эритемы на бедре спустя несколько дней после укуса клещом. Проводилось лечение антигистаминными и противовоспалительными препаратами. Эритема исчезла. Спустя 2 месяца, но развился энцефалит энцефалит - дисфагия, птоз век, нистагм, диплопия, патологические рефлексы. Произведена люмбальная пункция с  целью клинического, биохимического  и бактериологического исследования ликвора.

1.         Наиболее вероятный диагноз и его обоснование

2.         Какая клиническая стадия

3.         Предполагаемые изменения в ликворе при этом заболевании

4.         План дополнительного обследовании, подтверждающие диагноз

5.         Специфическая и патогенетическая терапия

1.Болезнь Лайма, хроническое течение, рецедивируещее с преимущественным поражением нервной системы

Обоснование: повышение температуры до 38 - 38,3ᵒС, недомогание и появления обширной ( до 30 см. в диаметре) кольцевидной эритемы на бедре спустя несколько дней после укуса клещом. Спустя 2 месяца после самолечения антигистаминными и противовоспалительными препаратами развился энцефалит, энцефалит - дисфагия, птоз век, нистагм, диплопия, патологические рефлексы.

2.  клиническая стадия Персистирующая (хроническая): 

1. Развилась через несколько месяцев 

2. Поражение нервной системы (энцефалит энцефалит - дисфагия, птоз век, нистагм, диплопия, наличие патологическич рефлексов). 

3. Предполагаемые изменения в ликворе при этом заболевании

Давление спинномозговой жидкости, как правило, в пределах нормы. Обычен лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитарных клеток, на фоне умеренного увеличения содержания белка. Часто наблюдается повышение общего белка (до 80% больных) в среднем до 1,4 г/л, при хроническом течении редко может достигать 10 г/л. 

4. План дополнительного обследовании, подтверждающие диагноз

1. Лабораторная диагностика:

1. Исследование ликвора  (лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитарных клеток, на фоне умеренного увеличения содержания белка)

2. Серологический (ИФА) ( позволяющий обнаружить антитела к антигенам B. burgdorferi)

3. Молекулярно-генетический метод (ПЦР) (Выявление ДНК боррелий методом ПЦР в крови/ ликворе)

4. ПЦР (позволяет установить присутствие нескольких единичных молекул ДНК или РНК микроорганизма в анализируемом биологическом образце)

5. Непрямая реакция иммунофлуоресценции (нРИФ) 

(В качестве антигенов для нРИФ можно применять различные геновиды боррелий, относящихся к комплексу B. burgdorferi)

2. Инструментальная диагностика

1. ЭЭГ 

2. КТ/МРТ

3. ЭКГ

4. Офтальмоскопия

5. Специфическая и патогенетическая терапия

1. Постельный режим

2. Диета № 15 по Певзнеру (общий стол).

3. Этиотропное лечение:

Антибиотикотерапия: В III стадию рекомендуется длительность применения антибиотика не менее 28 дней. В более поздний период (II—III стадии) предпочтительно назначе­ние цефалоспориновых антибиотиков III поколения парентерально в течение 2-4 нед: цефтриаксона или цефатоксима (клафорана)Препарат вводят внутривенно по 2 000 мг в сутки в течение 2 недель.

4. Патогенетическое лечение:

1. Дезинтоксикационная терапия Реамберен в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1–4,5 мл/мин) — 400–800 мл/сут

2. ГКС Дексаметозон 

3. НПВС Найсулид внутрь после еды, содержимое пакетика растворив в 100мл воды

4. Антиоксиданты Мексидол Внутрь, по 125–250 мг 3 раза в сутки

5. Антигистаминные Зодак внутрь 10 капель 1 раз в день

6. Пробиотики Хелинорм по 1 капс. 2 раза в день.

Комментарий:

1. При обосновании диагноза необходимо выделять клинические синдромы, не нужно дублировать условие ситуационной задачи.

Больной обратился к врачу за медицинской помощью в связи с выраженными болями и тугоподвижностью в голеностопных и лучезапястных суставах, субфебрильной лихорадкой и периодически возникающей аритмией сердечной деятельности.  За год до этого лечился по поводу заболевания, сопровождающегося эритематозными высыпаниями на бедре.

1.         Предварительный диагноз. Обоснование

2.         Клиническая форма болезни

3.         Способы подтверждения диагноза

4.         Этиотропное и патогенетическое лечение

1)Предварительный диагноз - болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз)

Обоснование - выраженная боль и тугоподвижность  в голеностопных и лучезапястных суставах, субфебрильная лихорадка и периодически возникающая аритмия сердечной деятельности,а также данные анамнеза (за год до этого лечился по поводу заболевания, сопровождающегося эритематозными высыпаниями на бедре).

2)Поздний период лаймоборрелиоза.

3)Диагностика :

Специфическая лабо­раторная диагностика основана на выявлении боррелии в биоптатах кожи, а так­же в крови, спинномозговой жидкости после импрегнации препаратов серебром.

-Бактериологический метод (выделение чистой культуры посевами исследуемого материала на жидкие среды).

-Серологическое исследование:

*Реакция непрямой иммунофлюоресценции.

*Иммуноферментный анализ (ИФА),

*ПЦР метод.

4)Этиотропное и патогенетическое лечение :

цефтриаксон  внутривенно по 2 г 1 раз в сутки в течение 14 дней, нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен), десен­сибилизирующие (гистамин), витамины.

Комментарий:

При обосновании диагноза необходимо выделять ведущие синдромы.

При составлении диагностического плана необходимо ссылаться на клиническую форму заболевания. В данном случае биоптат кожи и  результаты СМЖ не покажут требуемого результата.

В санитарный пропускник инфекционного стационара обратился отдыхающий в лесной зоне по поводу укуса клещом. После укуса клещом прошло 3 дня.  месте укуса клеща имеется след от укуса.

1.         Тактика врача

Инкубационный период при клещевом боррелиозе в среднем длится около 10-12 дней, после укуса клещом прошло 3 дня. Пациенту необходимо рекомендовать наблюдение за местом укуса и своим состоянием. Если на месте укуса появится мигрирующая кольцевидная эритема, повысится температура тела, будут беспокоить головные боли, миалгии, артралгии, слабость, общее недомогание, то нужно будет в срочном порядке обратиться к врачу. В качестве профилактики рекомендуется прием антибиотиков в течение 10 дней (доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки; тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день; цефуроксим по 0,5 г 2 раза в сутки).

В инфекционное отделение поступила молодая женщина, доярка. Заболела 3 дня назад. На шее появился зудящий узелок. Продолжала работать. Общее состояние ухудшилось накануне госпитализации. Повысилась  температура до 38,1ᵒ С. Появился отек шеи и верхней части грудной клетки. В центре отека язвенная поверхность с серозно-геморрагическим содержимым, безболезненная.

1. Наиболее вероятный диагноз с кратким обоснованием.

2. План обследования больной.

3. Лечение

Поступивший в стационар больной во время охоты разделывал тушку ондатры. Через 4 дня внезапно повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль, боль в мышцах всего тела, слабость, потливость. На 3-й день болезни отметил значительную боль в правой подмышечной области и два подвижных плотных образований величиной с куриное яйцо. Кожа над опухолью не изменена.  Через 3 недели от начала болезни кожа в месте образований стала красной, отечной и появился гной молочно - белого цвета, без запаха, напоминающий сливки.  Температура в течение 8 дней была высокой, а затем субфебрильной.

1.         Предварительный диагноз

2.         Клиническая форма заболевания

3.         Механизм заражения

4.         Дополнительное обследование

Задача 1

1) Диагноз: сибирская язва. 

Предположительный диагноз выставлен на основании эпиданамнеза (женщина работает дояркой, т.е. произошел контакт с крупным рогатым скотом, который является источником инфекции), появления зудящего узелка на шее, синдрома лихорадки (повышение температуры до фебрильных цифр), отечного синдрома ( отек шеи и верхней части грудной клетки).

2) План обследования: 

- ОАК;

- бактериологический, бактериоскопический методы;

- аллергологическая диагностика, при которой проводят внутрикожную пробу с антраксином после 5го дня болезни;

- ИФА, ПЦР, РИФ;

- при кожной форме исследуют содержимое карбункулов;

- при септической форме - мокроту, испражнения, кровь;

3) Лечение: 

- Пенициллин 6-24 млн ЕД в сутки;

- Цефалоспорины 4-6 г в сутки;

- Левомицетин 3-4 г в сутки;

- Гентомицин 240-320 мг в сутки;

- Так же используют коллоидные и кристаллоидные растворы, альбумин, плазму;

Задача 2

1) Диагноз: туляремия;

2) Клиническая форма: бубонная; 

3) Механизм заражения: возбудитель туляремии может проникать в организм через кожу, даже если она не повреждена, через слизистые оболочки глаз, дыхательные пути и ЖКТ. 

В данном случае возбудитель проник в организм во время разделывания тушки ондатры, контактно через кожу;

4) Дополнительное обследование:

- Биологический метод: заражение мышей пунктатом бубона. Животные погибают на 3-4 сутки;

- Серологический метод: РА, РПГА, ИФА;

- Кожно-аллергическая проба;

- Бактериологический метод;

Комментарий:

Задача 1. 

1. Пенициллин 6-24 млн ЕД в сутки; Цефалоспорины 4-6 г в сутки; Левомицетин 3-4 г в сутки; Гентамицин 240-320 мг в сутки; - эти антибиотики следует использовать вместе или по очереди ?

У больного С., 50 лет, рабочего фермы, заболевание началось с появления небольшого красного, зудящего пятнышка, которое увеличивалось в размере. Общее состояние больного оставалось без особых перемен. К концу вторых суток пятнышко превратилось в пузырек, наполненный желтоватой жидкостью, повысилась темепература до 38,2 о С, появилась головная боль, расстройство сна. Ночью пузырек вскрылся и на его месте образовалась язва, края которой начали припухать, образуя воспалительный валик. При осмотре обнаружен значительный отек кисти и предплечья. На тыле кисти карбункул 1,5 х 2 см, безболезненный, вокруг которого ярко красный валик, а в центре  - черного цвета западающий струп.

1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование

2. План обследования

Больной, геолог, обратился к врачу с жалобами на повышение температуры до 39,2ᵒС, головную боль в лобно-височных областях, однократную рвоту, боли в левом глазу. Объективно: лицо умеренно гиперемировано, веки левого глаза отечны, глазная щель сужена, околоушные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 4х5см в диаметре, болезненны, плотные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Со стороны внутренних органов без патологии.

1.         Диагноз и его обоснование

2.         Какая клиническая форма болезни

3.         Механизм заражения

4.         План дополнительного обследования

Задача №1

1. Сибирская язва Кожная форма( спецефический карбункул) средней степени тяжести на основании: острое начало, интоксикационный синдром(повышение температуры тела, головная боль, расстройства сна). Локально (последовательность морфоэлементов): образование пятнышка, пузырька со вскрытием в язву, отечность местных тканей, черный безболезненный струп.

2.Проверка симптома Стефанского (студнедвиное дрожание). Взятие содержимого везикул карбункула для бактериоскопического, бактериологического исследования. Серрологическая ИФА, РНГА, для ранней диагностики. ПЦР.

Задача №2

1.Туляремия Глазо-бубонная форма на основании: лихорадка, интоксикационный синдром, отечный синдром (пастозность лица, отек глазной щели слева) лимфааденопатия (Л/У болезненные, плотные, не спаяны кожа не изменена).

2.Глазо-бубонная форма.

3. Контактный с  больными грызунами или их выделениями.

4. Биологический с заражением лабораторного животного отделяемым коньюктивы.

Серологическийс использованием туляремийного диагностикума нарастание титра к 1:100 и выше. РПГА 

Кожно-аллегическая проба с туляримийным антигеном. ПЦР. 

Больной Т., 62 лет, скорняк. Заболел остро с резкого повышения температуры до 40о С, появления обильной геморрагической сыпи на коже туловища и конечностей, резкой общей слабости, разбитости, головной боли. Элементы геморрагической сыпи разной величины и располагаются равномерно на всех участках кожи. Некрозы в центре элементов сыпи не обнаружены.

1.Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы лабораторной диагностики можно использовать для доказательства диагноза.

3. Лечение.

Больной 30 лет, биолог. Заболел остро, когда появился озноб, повышение температуры до 39,6ᵒС. На следующий день появилась боль в животе схваткообразного характера, жидкий стул. На 3 - день боль в животе резко усилилась, стул в полследние з часа был 10 раз с примесью крови, без ложных позывов. Доставлен в стационар в крайне тяжелом состоянии. Эйфоричен, цианотичен, язык «меловой», температура 41,3ᵒС, черты лица заострены. ЧД - 36 в минуту, П - 144 в минуту слабого наполнения, АД - 70/40мм рт.ст. В легких без патологии. Живот резко болезненный в околопупочной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий с примесью крови. В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз.. Больной 3 дня назад прибыл из Мозамбик, где был в командировке. По роду работы часто был степной зоне, где много грызунов.

            1. Наиболее вероятный диагноз, обоснование.

            2. Какая клиническая форма заболевания

            3. Каким образом произошло заражения больного

            4. Лабораторные методы исследования, подтверждающие диагноз

1. Наиболее вероятный диагноз - Сибирская язва.

Диагноз выставлен на основании таких данных, как :1)Данные анамнеза,2)у пациента интоксикационный синдром( повышение температуры, резкая слабость, головная боль, разбитость), 3)у пациента также присутствует синдром сыпи( геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей).

2.Необходимо провести бактериоскопический и бактериологические метолы диагностики.

Также используют иммунофлюоресцентный метод(для ранней диагностики), и аллергологическую пробу.

3.Этиотропная терапия :

Антибактериальная терапия-Пенициллин 6-24 млн ЕД в сутки до купирования симптомов( не меньше 7 дней).

Противосибиреязвенный иммуноглобулин 40-80 мл.

Патогенетическая терапия:

Кристаллоидные растворы, альбумин, глюкокортикостероиды.

1. Наиболее вероятный диагноз - чума. Выставлен на основании данных анамнеза, а также : интоксикационного синдрома (озноб , повышение температуры) в 1-й день заболевания. 

Объективно гастроинтестинальный синдром ( энтеритический: боль в околопупочной области, диарея с примесью крови), 

Синдром поражения сердца( ЧД - 36 в минуту, П - 144 в минуту слабого наполнения, АД - 70/40мм рт.ст.)

В крови - нейтрофильный лейкоцитоз.

2. Форма заболевания - кишечная.

3. Источник - грызуны, путь ифицирования пациента - контактный.

Механизм - смешанный.

4.Можно применить бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический методы исследования.

Применяются серологические методы исследования ( ИФА, РТНГА, РНГА,РНат,РНаг).

Комментарий:

Задача 1и 2

Диагнозы не полные, необходимо так же указывать форму и степень тяжести заболевания. 

Больной, охотник, поступил в приемное отделение с жалобами на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области. За 4 дня до этого заметил болезненное уплотнение в левой паховой области. Одновременно температура повысилась до 39ᵒС. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. В левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ.

1.         Обоснуйте наиболее вероятный диагноз

2.         Какая клиническая форма заболевания

3.         Как подтвердить диагноз

4.         Лечение

На станцию "скорой помощи” поступил вызов от больной Н., 42 лет, заболевшей остро в 23 часа. Работает 10 лет сортировщицей шерсти. Выяснено, что легкое недомогание началось накануне, однако резкое ухудшение наступило лишь на следующий день. Жалуется на высокую  лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле. Объективно: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани. Небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером. Ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала. Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены.

1. Предполагаемый диагноз с кратким его обоснованием.

2. С помощью каких лабораторных исследований можно подтвердить диагноз.

3. План лечения.

Задача 1.

1.А20.0. Чума, бубонная форма.

Диагноз установлен на основании эпид анамнеза(больной охотник),характерного инкубац.периода(чаще 2-4 дня),интокссикационного-температура повысилась до 39ᵒС,покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом (меловой язык),характерных изменений со стороны л/у ПЖК -конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации, кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ.

2.Бубонная форма.

3.Предварительное заключение дают на основании микроскопии мазков, окрашенных по Граму, метиленовым синим или обработанных специфической люминесцентной сывороткой. Обнаружение овоидных биполярных палочек с интенсивным окрашиванием по полюсам (биполярная окраска) позволяет предположить диагноз чумы в течение часа. Для окончательного подтверждения диагноза, выделения и идентификации культуры производят посев материала на агар в чашке Петри или на бульон. Через 12–14 ч появляется характерный рост в виде битого стекла («кружева») на агаре или «сталактиты» в бульоне. Окончательную идентификацию культуры производят на 3–5-е сутки. 

Диагноз можно подтвердить серологическими исследованиями парных сывороток в РПГА, однако этот метод имеет второстепенное диагностическое значение. Изучают патологоанатомические изменения у заражённых внутрибрюшинно мышей, морских свинок через 3–7 дней, с посевом биологического материала для обнаружения Yersinia pestis.

4.Все больные с подозрением на чуму подлежат экстренной госпитализации на специальном транспорте в инфекционный стационар, в отдельный бокс с соблюдением всех противоэпидемических мер. Режим постельный в течение лихорадочного периода. Специальная диета не предусмотрена.

Доксициклин 0.2 2р/сут 10 дней

Дезинтоксикационная терапия заключается во внутривенных инфузиях коллоидных (реополиглюкин, плазма) и кристаллоидных растворов (глюкоза 5–10%, полиионные растворы) до 40–50 мл/кг в сутки. 

Антипиретики анальгин 50% 2.0+димедрол 1.0 в\м

Антигистаминные лоратодин 1т\сут.

Задача2

1.А22.0. Сибирская язва, кожная форма, тяжёлое течение болезни.

Диагноз ставим на основании:профессии больного,коротком (2-14)дней инкубац.периоде,интоксикационном синдроме- высокую  лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле,А так же характерной клинической картины карбункула-язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани.Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены.

2. Бактериологические исследования, проходящие в три этапа: микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и изучение его свойств, биологическая проба на лабораторных животных; · выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР; · серологические исследования; · иммуногистохимические исследования; · кожно-аллергическая проба с антраксином. При подозрении на кожную форму для бактериологического исследования берут содержимое пузырьков или карбункулов, отделяемое язвы, отторгнутый струп и кровь.Из серологических методов для подтверждения диагноза используют метод флюоресцирующих антител, РНГА (РПГА), ИФА для обнаружения палочки Bacillus anthracis.

3.Больные с установленным диагнозом или подозрением на сибирскую язву подлежат экстренной госпитализации с соблюдением всех правил транспортировки и санитарно-эпидемиологического режима и изоляции в боксах или отдельных палатах.

Режим — постельный до нормализации температуры. Диета — стол № 13

Рифампицин 0,45 в\в  14 дней+ампициллин 2.0 4р\сут 14  дн -этиотропная терапия.

однократно вводят специфический лава 17 противосибиреязвенный иммуноглобулин в дозе 20–100 мл в\м.

Повязки не накладывают. Хирургическое вмешательство противопоказано, поскольку оно способствует генерализации инфекции.

Дезинтоксикационная терапия-реополиглюкин или гемодез в\в,жаропонижающие-ибупрофен 400.

Антигистаминное(сильный зуд) супрастин 2.0 в\м  2р\сут.

В инфекционное отделение поступила больная Н., 43 лет, с жалобами на высокую лихорадку и головную боль. Больна второй день. При осмотре на предплечье обнаружен карбункул, вокруг которого выраженный отек, болезненность отсутствует. Увеличены регионарные лимфоузлы. Из анамнеза выяснено, что живет в местности, где регистрировалась туляремия. Работает на скотобойне.

1. Наиболее вероятный диагноз и его краткое обоснование.

2. План обследования.

3. Лечение.

В стационар поступил один из туристов, отдыхающих в лесу. Пили воду из стоячего водоема. Поступивший больной заболел через 2 дня после возвращения домой. Заболел остро: озноб, высокая температура, боль в горле при глотании и болезненность шеи справа. Состояние при поступлении средней тяжести. Зев не ярко гиперемирована, на правой резко увеличенной миндалине плотный серовато-желтый налет, который снимается с трудом. Справа увеличены задние шейные лимфатические узлы размером  до 3х4см в диаметре. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, подвижные. Через 13 дней  уменьшилась правая небная миндалина, исчез налет, на миндалине остался значительный дефект ткани, глубокая язва

1.         Предварительный диагноз и его обоснование

2.         Клиническая форма болезни

3.         Механизм заражения

4.         План обследования и лечения больного

Задача 1

1. Наиболее вероятный диагноз: Сибирская язва.

    Сибирская язва - это острая бактериальная зоонозная инфекция, характеризующаяся интоксикацией, развитием серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов и внутренних органов, и протекающая в виде кожной (с образованием специфического карбункула) или септической формы.

Диагноз Сибирская язва, т.к. обнаружен карбункул, вокруг которого выраженный отек, увеличены регионарные лимфоузлы, высокая лихорадка и головную боль.

2. План обследования: бактериоскопический и бактериологический методы, аллергологическая диагностика (внутрикожная проба с антраксином), лабораторное исследование содержимого карбункула.

3. Лечение: этиотропная терапия - антибиотики в сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином (Пенициллин в дозе 6-24 млн ЕД в сутки до купирования симптомов болезни, но не менее 7-8 дней)

Задача 2

1. Предварительный диагноз: Туляремия. Т.к. озноб, высокая температура, боль в горле при глотании и болезненность шеи справа,на правой резко увеличенной миндалине плотный серовато-желтый налет, увеличены задние шейные лимфатические узлы.

2. Ангинозно-бубонная форма, т.к. инфекционный процесс находится в ротоглотке.

3. Алиментарный путь заражения - через воду.

4. Диагностика: биологический метод (заражение лабораторных животных соскобом со дна язвы), серологический метод (РА с использованием туляремийного диагностикума; РПГА), аллергологический метод (кожно-аллергологическая проба с туляремийным антигеном - тулярином).

    Лечение: Антибактериальные препараты: Стрептомицин по 1 г в сутки в течении 8-10 дней.

                    Дезинтоксикационные, стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства.

Комментарий: Задача 1

План обследования должен включать в себя не только специфические лабораторные исследования, но и общеклинические, инструментальные, по необходимости.

Пациент нуждается только в этиотропном лечении?

Задача 2

Какие основные принципы дезинтоксикационной терапии?

Больной К., 42 лет, охотник, поступил в инфекционное отделение на 4-й день болезни с жалобами на высокую температуру, головную боль, общую слабость, разбитость, выраженный отек левого предплечья. При осмотре состояние средней тяжести. Левое предплечье резко отечно. В центре отека имеется язва, окруженная ярко красным возвышающимся валиком.

1. Высказать предположение о возможном диагнозе

2. Наиболее вероятный диагноз

3. Какие дополнительные эпидемиологические данные необходимо получить

4. Методы лабораторного исследования

Поступивший в инфекционное отделение больной заболел через  три дня после уборки сена, перезимовавшего на лугу. Заболел остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,1ᵒС, появилась головная боль без четкой локализации, сухой, а затем влажный кашель, боли в грудной клетке. Рентгенологически обнаружены увеличенные бронхиальные,  параторакальные увеличенные лимфатические узлы, пневмонические фокусы.

1.         Предварительный диагноз и его обоснование

2.         Какая клиническая форма болезни

3.         Механизм заражения

4.         Дополнительное обследование и лечение

Задача 1

1. На основании жалоб ( на высокую температуру, головную боль, общую слабость, разбитость, выраженный отек левого предплечья), осмотра (состояние средней тяжести. Левое предплечье резко отечно. В центре отека имеется язва, окруженная ярко красным возвышающимся валиком), эпидемиологического анамнеза ( охотник) можно поставить диагноз сибирская язва, кожная форма, среднетяжелое течение.

2.Сибирская язва, кожная форма, среднетяжелое течение.

3. Необходимо получить данные- с какими животными контактировал больной, есть ли эндемические очаги заражения, в которых он работал.

4. Методы лабораторной диагностики:

бактериологический метод

бактериоскопический метод ( отделяемое из-под корочке окрашивают по Граму и микроскопируют )

аллергологический метод ( внутри кожная проба с антраксином)

иммунофлюоресцентный метод

Задание 2

1. Предварительный диагноз - туляремия , легочная форма, бронхитический вариант.

Диагноз поставлен на основании жалоб ( с ознобом повысилась температура до 39,1ᵒС, появилась головная боль без четкой локализации, сухой, а затем влажный кашель, боли в грудной клетке), рентгеновского исследования ( обнаружены увеличенные бронхиальные, параторакальные увеличенные лимфатические узлы, пневмонические фокусы) , эпидемиологического анамнеза ( заболел через три дня после уборки сена, перезимовавшего на лугу)

2. Легочная форма, бронхитический вариант.

3. Воздушно- пылевой.

4. Дополнительное обследование:

биологический метод

серологический метод ( РА с использованием туляремийного диагностикума)

аллергологический метод ( кожно- аллергическая проба с туляримином)

Лечение:

антибактериальная терапия (стрептомицин по 2 гр в сутки 8-10 дней)

дезинтоксикационная терапия ( реополиглюкин, гемодез)

стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства

местная терапия ( тепловые процедуры)

Комментарий:

Задача 1

Обосновывая диагноз выделяйте ведущие синдромы! Диагноз верный.

4. У пациента язва, корочек ещё нет.

Задача 2

Обоснование хорошее, но на отлично необходимо выделять ведущие синдромы.

4. Для диагностики какую биологическую жидкость использовать будете?

Тепловые процедуры чего?

У больного Т., 40 лет, ветфельдшера, заболевание началось с появления на кисти плотного, красного, зудящего пятнышка. В течение суток уплотнение увеличилось, присоединилось жжение, нерезкая боль. Далее на месте пятнышка образовался пузырек, наполненный темной жидкостью. При расчесывании больной сорвал пузырек, на месте которого образовалась язва с серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвы начали появляться "дочерние” везикулы, язва покрылась корочкой черного цвета. Кисть и предплечье значительно отечны. Карбункул безболезненный.

1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование.

2. Какие дополнительные сведения необходимо выяснить.

3. С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз.

4. План лечения.

Рабочий совхоза поступил в отделение с жалобами на слабость, боли в животе, головную боль, небольшой кашель, жидкий стул без слизи и крови. Заболел внезапно, когда с ознобом повысилась температура до высоких цифр. За 2 дня до заболевани пил воду из колодца, из которого вытащил дохлую крысу. Объективно при поступлении: кожа и слизистые бледные, в зеве изменений нет, сердце и легкие без патологии, тахикардия, язык сухой, вздут, болезненный. Температура во время пребывания в стационаре доходила до 40ᵒС. На 16-й день болезни развилась картина перитонита, больной умер. На вскрытии выявлена гиперплазия лимфатических узлов брыжейки с гнойным расплавлением в центре одного из них. Свежий фибринозно-гнойный перитонит.

            1. Предварительный диагноз. Обоснование

            2 .Клиническая форма болезни

            3. Механизм заражения

            4. Лечение

№1

1. сибирская язва кожная форма (карбункулезная)  

На основании эпид. анамнеза: работает фельдшером, 

анамнеза заболевания:заболевание началось с появления на кисти плотного, красного, зудящего пятнышка. В течение суток уплотнение увеличилось, присоединилось жжение, нерезкая боль. Далее на месте пятнышка образовался пузырек, наполненный темной жидкостью. При расчесывании больной сорвал пузырек, на месте которого образовалась язва с серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвы начали появляться "дочерние” везикулы, язва покрылась корочкой черного цвета. Кисть и предплечье значительно отечны. Карбункул безболезненный; можно предположить диагноз: сибирская язва кожная форма (карбункулезная) 

2. узнать про контакты с больными животными, если да, больных животных нужно изолировать, их трупы и зараженные объекты - сжигать. Так же необходимо выяснить о предварительной вакцинации.

3. бактериоскопический, бактериологический методы, иммунофлюоресцентный метод, аллергологическая диагностика - внутрикожная проба с антраксином (положительная после 5 дня) Материал для исследования содержимое везикул и карбункула.

4.Антибиотикотерапия (Пенициллины) совместно с противосибиреязвенным иммуноглобулином

№2

1. абдоминальная форма туляремии, тяжелая степень 

- на основании анамнеза заболевания: поступил в отделение с жалобами на слабость, боли в животе, головную боль, небольшой кашель, жидкий стул без слизи и крови. Заболел внезапно, когда с ознобом повысилась температура до высоких цифр. Объективно при поступлении: кожа и слизистые бледные, в зеве изменений нет, сердце и легкие без патологии, тахикардия, язык сухой, вздут, болезненный. Температура во время пребывания в стационаре доходила до 40ᵒС. На 16-й день болезни развилась картина перитонита;  - на основании эпид. анамнеза: за 2 дня до заболевания пил воду из колодца, из которого вытащил дохлую крысу.

можно предположить абдоминальную форму туляремии, тяжелой степени.

2. абдоминальная (желудочно-кишечная форма)

3. алиментарный- употребление воды инфицированной выделениями грызуна

4. антибиотикотерапия( стрептомицин, тетрациклин, гентамицин, рифампицин, левомицетин)

дезинтоксикационная терапия

Задача 1

При формулировании диагноза необходимо указывать также степени тяжести заболевания. 

При обосновании диагноза выделяйте основные клинические синдромы, не нужно переписывать условие задачи. В данной задаче: характерная этапность формирования карбункула, с выраженным отеком окружающих тканей, отсутствие болезненности в области язвы и окружающих тканей.

4. + местная терапия (хирургическое лечение не применяется), симптоматическая терапия.

Задача 2

При обосновании диагноза выделяйте основные клинические синдромы, не нужно переписывать условие задачи.

+патогенетическое, симптоматическое лечение.

Больной 32 лет заболел остро: повысилась температура до высоких цифр, беспокоила головная боль, ломота во всем теле, слабость. На 2-й день в правой подмышечной впадине появилось опухолевидное  образование размером до 5х6 см в диаметре, умеренно болезненное, плотноватое, не спаянное с кожей. На 3-й день болезни врач обнаружил при пальпации у больного увеличенную печень и разнообразные сыпные элементы на туловище.

1.         Предварительный диагноз. Обосновать.

2.         Какая клиническая форма болезни

3.         Механизм заражения

4.         Этиотропная и патогенетическая терапия           

Больной 19 лет, житель сельской местности Китая заболел очень остро: потрясающий озноб с последующим повышением температуры до 39,9ᵒС, через несколько часов потерял сознание. . В тот же день доставлен в больницу в крайне тяжелом состоянии: без сознания, на вопросы не отвечает, на боль не реагирует, температура 39,5ᵒС, пульс нитевидный, АД- 50/20мм рт.ст., дыхание ослаблено. Слева в бедренной области увеличенный размером 2х3 см в диаметре плотный, неподвижный, болезненный лимфоузел. Из эпиданамнеза установлено, что в течение недели вблизи дома больного были обнаружены трупы погибших грызунов.

1.         Диагноз и его обоснование

2.         Клиническая форма болезни

3.         Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больного

4.         Назначьте этиотропное и патогенетическое лечение