Показания к использованию литых вкладок
Существует много случаев, когда амальгамовым пломбам предпочитают литые вкладки. Прежде всего они показаны при необходимости значительно изменить контуры восстанавливаемого зуба. Литые вкладки показаны также при наличии постоянных разрушений амальгамовых пломб, сложных условий формирования кариозных полостей, недостаточного объема оставшейся части зуба, неприемлемого с эстетической точки зрения внешнего вида и затруднений при формировании контуров и жевательной поверхности крупных амальгамовых пломб. Если ширина кариозной полости в узкой ее части превышает половину ширины жевательной поверхности, вероятность разрушения щечных и язычных бугров значительно возрастает. Это особенно относится к опорным буграм моляров. По этой причине рекомендуется использование литых элементов из золота, которые могут покрыть ослабленные бугры и предотвратить их последующее разрушение (рис. 135).
Литые микропротезы Планирование формы литых микропротезов
Восстановление зубов с помощью литых микропротезов следует планировать так, чтобы они удовлетворяли критериям, перечисленным в главе 3. Сначала необходимо осмотреть состояние бугров, ямок и краевых выступов зубов, противолежащих восстанавливаемым зубам. Если их взаимоотношение неблагоприятно вследствие значительного выдвижения зуба из лунок или его миграции (рис. 136), следует изменить их контуры.
Рис. 136. Неблагоприятное соотношение зубов-антагонистов.
Для достижения благоприятных контактов в положении центральной окклюзии восстановленных зубов опорные бугры противолежащих зубов должны быть правильно сформированы относительно уровня окклюзионной плоскости так, чтобы их вершины соответствовали центральным ямкам и краевым выступам зубов, подлежащих восстановлению. Выступающие бугры зубов-антагонистов сошлифовывают. Острые выступающие вершины бугров действуют как клинья, входящие между соседними краевыми выступами, и способствуют проталкиванию пищи в межзубные пространства. Преждевременные контакты или бугровые препятствия зубов-антагонистов необходимо сошлифовать для того, чтобы они не возникали вновь после восстановления зубов. Факторы, определяющие выбор того или иного типа литой вкладки, включают высоту клинической коронки и количество оставшейся части зуба. Высота клинической коронки должна быть достаточной для обеспечения ретенционной осевой поверхности после препарирования жевательной поверхности. Адекватная масса оставшейся части зуба должна обеспечивать устойчивую форму и опору при жевательных нагрузках. При достаточной массе сохранившихся щечных и язычных стенок моляры можно восстанавливать с помощью частичных литых золотых микро-протезов. Они могут располагаться внутри коронки зуба и на ее поверхности и представлять собой вкладки, накладки, 3/4 и 7/8 коронки.
Препарирование зубов
Края вкладки не должны располагаться на линии окклюзионно-щечных поверхностей нижних зубов .или окклюзионно-небных поверхностей верхних зубов (рис. 137).
Рис. 137. Неблагоприятное расположение краев вкладки на линии жевательно-щечных поверхностей нижних опорных бугров и жевательно-небных поверхностей верхних опорных бугров.
На рис. 137 показаны точки контакта опорных бугров в положении центральной окклюзии. Расположение краев вкладки в этих местах будет способствовать ослаблению и разрушению этих бугров. Поэтому опорные бугры должны быть покрыты микропротезом. Это требует препарирования значительной массы зуба для восстановления бугров с помощью идентичного по объему золота. Накладки используются для покрытия опорных бугров. Минимальная толщина препарированных тканей зуба на жевательной поверхности при использовании накладок для покрытия опорных бугров должна составлять не менее 1 – • 1,5 мм. Количество сошлифованных тканей на жевательной поверхности контролируется в положении центральной окклюзии и центрального соотношения, а также при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед (рис. 138). При использовании накладок на щечные бугры нижних зубов их следует сошлифовать на 1 – 1,5 мм. Нет необходимости сошлифовывать язычные бугры нижних зубов до такой же степени, так как они не являются опорными буграми и не испытывают действия прямых осевых нагрузок при контакте с противолежащими верхними зубами в положении центральной окклюзии (за исключением случаев, когда имеется боковой перекрестный прикус). Эти бугры покрывают более тонким слоем золота, достаточным для предохранения их от воздействия поперечно направленных сил (см. рис. 138).
Рис. 138. Накладка на нижнем зубе.
Восстановление с помощью накладки и техника препарирования зуба (а). Сошлифовывание избытка пломбировочного материала на жевательной поверхности в положении центральной окклюзии (б). Окклюзионный зазор при эксцентричных движениях нижней челюсти (в).
При использовании накладок на верхние зубы их небные (опорные) бугры сошлифовывают на 1 – 1,5 мм. Щечные бугры верхних зубов (неопорные) покрывают более тонким слоем золота (рис. 139).
При препарировании зуба необходимо производить тщательную проверку взаимоотношения зубов при рабочих движениях нижней челюсти, так как недостаточная обработка внутренних скатов неопорных бугров вызовет увеличение контура бугров восстановленного зуба и создаст рабочие препятствия.
Рис. 139. Накладки на верхних зубах.
Техника препарирования при восстановлении моляров (а). Сошлифовывание жевательной поверхности накладки в положении центральной окклюзии (б). Техника препарирования и восстановления премоляров (в).
Теми же принципами следует руководствоваться при восстановлении зубов с помощью 3/4 и 7/8 коронок. Опорные бугры покрывают слоем золота толщиной не менее 1 – 1,5 мм. Щечные (неопорные) бугры верхних зубов покрывают защитным слоем золота (рис. 140, а), достаточно толстым на внутренних скатах с минимальной толщиной слоя золота на щечных поверхностях для обеспечения эстетичного вида.
Рис. 140. Коронка 3/4 для верхнего зуба (а). Коронка 3/4 для нижнего зуба (б),
Объем препарирования зуба, необходимый при восстановлении его с помощью полной коронки, зависит от типа применяемого материала. При использовании металлокерамических коронок по всей поверхности зуба должно быть сошлифовано не менее 1,5 мм. Это позволит использовать достаточную массу золота и фарфора, необходимую для восстановления зуба. При восстановлении зуба с помощью коронок из золота и пластмассы необходимо снимать щечные бугры на 1,5 мм, а при использовании коронок только из золота окклюзионные и язычные части зуба требуют меньшего объема препарирования.
При препарировании зуба под полную коронку внешние щечные и язычные контуры зуба должны иметь такую форму, как показано на рис. 141. Это обеспечит правильное расположение вершин бугров и оптимальные контуры зуба. Надежная фиксация коронки достигается параллельностью стенок препарированного зуба или с помощью ретенционных бороздок при коротких зубах. Препарирование зуба в виде цилиндра приводит к увеличению контуров коронок и увеличению объема бугров. Часто случается, что зубной техник работает с недостаточно препарированным зубом и вынужден изготавливать коронку с увеличенным контуром, которая создает бугровые препятствия и преждевременные контакты. При этом врач наблюдает различного рода повреждения или перфорацию коронки, ее истирание противолежащим зубом, из-за чего приходится обрабатывать зуб заново. Поэтому сошлифовывание жевательной поверхности зуба необходимо тщательно контролировать в положении центральной окклюзии, при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед.
Рис. 141. Техника препарирования зуба на полную коронку.