Ишемический колит

котической зависимости, у бегунов на ма рафонскую дистанцию.

Классически ишемический колит раз вивается внезапно без признаков ок клюзии основных артериальных магист ралей с сохранением функции непора женных отделов кишки. Толстая кишка особенно чувствительна к ишемии вследствие особенностей ее кровоснаб жения: относительно низкий средний уровень притока крови, снижение кро воснабжения при приеме пищи и чувст вительность к вегетативной стимуля ции. Острая и хроническая недостаточ ность кровообращения приводит к зна чительному поражению на ограничен ном участке в отличие от картины ише мии в бассейне верхней мезентериаль ной артерии с распространенной ише мией тонкой кишки.

Различают формы обратимой и не обратимой колонопатии.

2Транзиторная колонопатия с подсли зистым отеком и кровоизлияниями (35%).

2Хроническая язвенная форма (20%).

2Транзиторный колит (15%) в сочета нии со стриктурами (10%).

2Гангренозный молниеносный (пан)ко лит (15%).

Часто не удается определить этиоло гический фактор, что обусловлено пато физиологическими механизмами неок клюзионной мезентериальной ишемии, а также поражением мелких и мельчай ших сосудов.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина характеризуется внезапно возникающей схваткообразной болью. Через 24 ч нередко появляется светло красный кровянистый стул.

При пальпации определяется незначи тельная болезненность. Возможно появ ление симптомов раздражения брюши ны. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются селезеночный угол, нисхо дящая и сигмовидная кишка. Ишемия прямой кишки сопровождается острой анальной болью и недержанием кала.

Тяжесть течения ишемического по вреждения зависит от скорости развития ишемии, бактериальных факторов, эф фективности коллатерального кровооб ращения и устойчивости слизистой обо лочки кишки к бактериальной инвазии.

Осложнения. Гангрена кишки сопро вождается перфорацией и перитонитом. Стриктуры обычно возникают через 3— 4 нед после острого процесса. Реже раз виваются воспалительный полипоз, пи) околон и токсический мегаколон. Воз можно развитие хронического ишемиче ского колита.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В отличие от тонкой кишки толстая кишка может быть легко осмотрена с помощью эндоскопии. В классических случаях в патологический процесс во влекается селезеночный угол, при пора жении сигмовидной кишки заметна чет кая граница зоны сохраненного крово обращения прямой кишки. Характерны сегментарно расположенные язвы отеч ной слизистой оболочки. При рентгено)

логическом исследовании органов брюшной полости (обзорный снимок) в случае острой ишемии можно обнару жить утолщение стенки кишки, связан ное с геморрагиями и отеком подслизис той основы. При эндоскопии эти изме нения невозможно отличить от опухо лей (рака, лимфомы), хронических вос палительных заболеваний кишечника

и амилоидоза. Левые отделы толстой кишки при острой ишемии поврежда ются в 90% случаев, поэтому достаточна даже частичная колоноскопия с низ ким риском перфорации.

Так как при поражении толстой кишки в отличие от ишемического повреждения тонкой кишки участок ишемии ограни чен, ангиография обладает меньшей ди агностической ценностью. Только при правостороннем поражении толстой кишки всегда требуется ангиография, так как архитектоника сосудов верхней мезентериальной артерии обусловлива ет в данном случае более распространен ное повреждение. Морфологическая и ангиографическая картина поражения не всегда взаимосвязана с клинической симптоматикой.

Дифференциальный диагноз

В острую фазу ишемический колит не обходимо дифференцировать от других воспалительных заболеваний толстой кишки (например, болезни Крона, не специфического язвенного колита — НЯК), от повреждения толстой кишки при приеме НПВС, псевдомембранозно го колита, инфекционного колита. То тальное повреждение кишки скорее свидетельствует о наличии НЯК, а на личие свищей — о болезни Крона. Био псия позволяет дифференцировать ишемический колит, НЯК и инфекцион ные колиты. Кроме того, четкая линия демаркации зоны некроза слизистой оболочки толстой кишки служит явным признаком ишемии.

Обусловленные хроническими ишеми ческими повреждениями стриктуры приводят к развитию клинической кар тины непроходимости толстой кишки, сложно дифференцируемой от проявле ний опухоли кишки.

Общие принципы лечения

Основную роль при нетрансмуральной воспалительной реакции играют парен теральное введение жидкостей и кон сервативная терапия, устраняющая этиологический фактор (стабилизация гемодинамики). Эффективно также на)

значение антибактериальных препа) ратов с широким спектром действия, что позволяет уменьшить тяжесть и распространение ишемического по вреждения.

DТриметоприм/сульфаметоксазол (ко%тримоксазол) внутрь 960 мг

2 р/сут 5—10 сут или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 3 р/сут, 5—10 сут

При трансмуральной гангрене кишки единственным способом лечения остает ся резекция пораженного участка. Хи) рургическое лечение показано при хро ническом сегментарном ишемическом колите с формированием стриктур; в от сутствие клинических симптомов в этом случае возможно эндоскопическое рас ширение суженного участка с помощью баллона.

Ошибки и необоснованные назначения

Помимо антибиотиков широкого спект ра действия следует избегать приема других ЛС, в особенности сосудосужи вающих средств и глюкокортикоидов. Использование кортикостероидов про тивопоказано ввиду того, что они маски руют картину перфорации толстой кишки. Нецелесообразны наложение первичного анастомоза и попытки рева скуляризации.

Прогноз

Так как степень воспалительных измене ний и клинической симптоматики значи тельно различаются, крайне сложно предсказать течение ишемического ко лита, кроме ситуации, при которой име ются наличия перитонеальных симпто мов и сепсиса, что в большинстве случаев ведет к летальному исходу. Поверхност ные изменения слизистой оболочки, об наруживаемые при колоноскопии, могут исчезнуть в течение нескольких дней, в то время как более глубокие и тяжелые поражения обусловливают длительное, на протяжении нескольких месяцев, те чение заболевания. Приблизительно 2/3 пациентов быстро реагируют на про

водимые терапевтические мероприятия. Чаще всего ишемический колит заканчи вается выздоровлением в течение 24— 48 ч. В оставшейся группе проводят лапа ротомию для уточнения диагноза и ре зекции пораженного участка кишки.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гас% троэнтерологии. М.: М%Вести, 2001.

2.Brandt L.J., Boley S.J. Colonic ischemia. Surg. Clin. North. Am. 1992; 72: 203—29.

3.Brandt L.J. Colitis in the elderly. Am J Gastroenterol 1992; 87: 692—5.

4.Bower T.C. Ischemic colitis. Surg. Clin. North. Am. 1993; 73: 1037—53.