Неалкогольный стеатогепатит

Указатель описаний ЛС

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — самосто0 ятельная нозологическая единица, для которой характерны повышение активности ферментов печени в крови и морфологические изменения в биоптатах печени, подобные изменениям при ал0 когольном гепатите; однако пациенты с НАСГ не употребляют алкоголь в количествах, способных вызвать повреждение печени.

Эпидемиология

Распространенность НАСГ в общей популяции неиз вестна. Среди пациентов, которым проводилась био псия печени, она составляет приблизительно 7—9% в западных странах и 1,2% в Японии, при этом алкоголь ный гепатит встречается в 10—15 раз чаще, чем НАСГ. Однако эти показатели не отражают распрост раненность НАСГ в популяции в целом. Чаще болеют женщины. Заболевание развивается в возрасте 40—60 лет, однако имеются сообщения о случаях НАСГ у мо лодых. Считается, что определенную роль в развитии НАСГ играют ожирение, сахарный диабет, а также

гипергликемия, гиперлипидемия. Чаще всего НАСГ сочетается с ожирением (в 39—100% случаев). Опре деленную роль играет резкое похудание. “Жирная пе чень” по результатам радиографических методов ис следования обнаруживается более чем у 75% пациен тов с ожирением, примерно у 50% из них имеются гис тологические изменения, представленные воспалени ем или фиброзом. Инсулиннезависимый сахарный ди абет (СД), или СД типа 2, и увеличение содержания глюкозы в крови отмечены у 34—75% пациентов с НАСГ. Сочетание ожирения и СД типа 2 резко увели чивает возможность развития НАСГ. Гиперлипиде мия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия или их сочетание) тоже часто наблюдается при НАСГ

— в 20—81% случаев. В то же время в ряде исследова ний показано, что примерно у 50% пациентов с НАСГ масса тела (МТ), уровень глюкозы и липидов в крови были в пределах нормы. Гораздо реже наблюдается взаимосвязь НАСГ с обширной резекцией тонкой кишки, полным парентеральном питанием, диверти

цессов образования фиброзной ткани в печени.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы, свойственные заболеваниям печени, у 48—100% пациентов с НАСГ от сутствуют. Только некоторые из них (осо бенно дети) отмечают незначительный дискомфорт в животе, боль в его правом верхнем квадранте, а также слабость и недомогание. Чаще больные обращаются к врачам по другим причинам (например, по поводу артериальной гипертензии, желчнокаменной болезни, ишемической болезни сердца, застойной сердечной не достаточности, опухолей, заболеваний периферических сосудов, гипотиреоза, гинекологических или психических забо леваний), и нарушение функции печени обнаруживается у них случайно. Во всех случаях необходимо исключить злоупо требление алкоголем. Чаще всего при первом обследовании отмечается увели0 чение печени без симптомов, характер ных для хронических заболеваний органа. Наиболее часто обнаруживается повыше ние в 2—3 раза активности аланинамино трансферазы (АлАТ) и аспартатаминот рансферазы (АсАТ) в крови. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) изменяется менее чем у половины больных, уровень билирубина повышается редко. Уровень альбумина в крови почти всегда остается в пределах нормы, удлинение протромби нового времени не характерно для НАСГ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В настоящее время для диагностики НАСГ используют диагностические кри терии по E. Powell с дополнениями.

2 При исследовании биоптата печени выявляются умеренная или выражен ная крупнокапельная жировая дис0 трофия и воспаление (лобулярное или портальное) при наличии или в отсут ствие гиалиновых телец Маллори, признаков фиброза или цирроза, деге нерации и баллонной дистрофии гепа тоцитов.

2При подробном сборе анамнеза тремя независимыми врачами, опросе членов семьи и участкового врача должно быть подтверждено отсутствие зло употребления алкоголем (потребление менее 40 г этанола в неделю). Резуль таты нескольких случайных анализов крови для определения уровня алкого ля в крови должны быть отрицатель ными. Результаты определения в сы воротке крови маркера употребления алкоголя — трансферрина, не содер жащего сиаловых кислот (если такое исследование проводилось), также должны быть отрицательными.

2При серологическом исследовании от сутствуют признаки инфицирования вирусами гепатитов В, С, G. Исключе но наличие обменных, аутоимунных заболеваний.

Дифференциальный диагноз

НАСГ — одно из заболеваний, о которых следует помнить при проведении диффе ренциальной диагностики у пациентов с устойчивым повышением активности пе ченочных ферментов в крови и отсутстви ем клинической симптоматики, особенно, если они страдают ожирением, СД или ги перлипидемией. Для диагностики НАСГ необходимо исследовать биоптаты пече ни; биопсию следует назначать всем паци ентам с необъяснимым нарушением функции печени и отрицательными ре зультатами неинвазивных исследований.

Общие принципы лечения

Общепринятой схемы лечения НАСГ не существует. Поскольку он чаще всего со четается с ожирением, врачи часто счи тают необходимым снижать МТ пациен та. Однако оценить значение данного ме тода трудно, поскольку таким пациентам редко удается снизить МТ и особенно длительно поддерживать ее на достигну том уровне. Более того, снижение МТ влияет на течение болезни неоднозначно. После снижения МТ на 9—28% у боль шинства пациентов отмечается норма лизация биохимических показателей. Необходима коррекция суточного коли чества потребляемой энергии с учетом вида профессиональной и бытовой дея тельности пациента.

Основная цель терапии НАСГ — улуч шение биохимических показателей, ха рактеризующих воспаление и цитолиз, замедление или блокада фиброгенеза.

У части пациентов применение урсоде0 оксихолевой кислоты способствует улучшению биохимических показате лей, обратному развитию имевшихся ра нее клинических проявлений и улучше нию морфологической картины печени.

BУрсодеоксихолевая кислота внутрь 250 мг 3 р/сут, 3—6 мес

Применение клофибрата в рандомизи рованных плацебоконтролируемых ис следованиях у пациентов с НАСГ влияло лишь на снижение уровня триглицери дов и холестерина, что не коррелировало с достоверным улучшением биохимичес ких показателей, характерных для НАСГ и улучшением морфологической картины печени.

Применение метронидазола при нали чии илеоеюнального анастомоза с синд ромом мальабсорбции и избыточного

бактериального роста приводит к умень шению выраженности стеатоза печени.

Метронидазол внутрь 250 мг B 3 р/сут, 7—10 дней

Крупных рандомизированных контро лируемых исследований, в которых оце нивалась бы клиническая эффектив ность данных препаратов у пациентов с НАСГ, не проводилось, поэтому досто верно оценить целесообразность их ис пользования у пациентов данной катего рии не представляется возможным.

Антиоксиданты (витамин Е, α0токо0 ферол). К настоящему моменту выпол нены несколько исследований, которых оценивалась клиническая эффектив ность α токоферола у пациентов с НАСГ. Данные этих сообщений достаточно про тиворечивы, что диктует необходимость дальнейшего изучения целесообразнос ти применения α токоферола у пациен тов рассматриваемой категории.

Предварительные результаты прове денных недавно в Великобритании и США крупных исследований по оценке эффективности использования метфор0 мина— представителя группы перораль0 ных гипогликемических ЛС — у пациен тов с НАСГ, позволяют констатировать их позитивное воздействие как на биохими ческие показатели крови, так и на морфо логические проявления заболевания.

Литература

1.Angulo P., Deach J.C., Batts K.P., et al. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepati tis. Hepatology. 1999; 30: 1356—62.

2.Bacon B., Faravash M.J., Janney C.G., et al. Nonalcoholic steatohepatitis: An expandedclinical entity. Gastroentero logy. 1994; 107: 1103—6.

3.Bizzaro N., Tremolada F., Casarin C., et al. Serum alanine transferase levels among volunteer blood donors: Effect of sex, alcohol intake and obesity. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1992; 24: 237—41.

4.Coldwell S.H., Swerdlow R.H., Khan E.M., et al. Mitochondrial abnormalities in non alcoholoic steatohepatitis. J Hepatology. 1999; 31: 430—4.

5.Carpon J.P., Herve M.A., Ginestron J.L., et al. Metronidazole in prevention of cholestasis associated with total parenter al nutrition. Lancet. 1983; 1: 446—9.

6.Cope K., Risby T., Diehl A.M., et al. Increased gastrointestinal ethanol pro duction in obese mice: implication for fatty liver disease pathogenesis. Gastroenterology. 2000; 119: 1340—47.

7.Kohlroser J., Mathai J., Reichheld J., et al. Hepatotoxicity due to troglitazone: report of two causes and review of adverse events reported to the United States Food and Drug Administration. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 272—6.

8.Lavine J.E. Vitamin E treatment of nonal coholic steatohepatitis in children: a pilot study. J Pediatr. 2000; 136: 7348.

9.Ludvig J., Viggiano R.T., McGill D.B. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic

experiences with a hitherto unnamed dis ease. Mayo Clin Proc. 1980; 55: 342—8.

10.Nair S., Cope K., Risby T., et al. Obesity and female gender increase breath ethanol concentration: potential implica tions for the pathogenesis of nonalco holic steatohepatitis. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 1200—4.

11.Powell E.E., Cooksley G.E., Hanson R., et al. The natural history of nonalcoholic steatohepatitis: a follow up study of 42 patients for up to 21 years. Hepatology. 1990; 11: 74—80.

12.Rachid A., Wu T C., Huang C.C., et al. Mitochondrial proteins that regulate apoptosis and necrosis are induced in mouse fatty liver. Hepatology. 1999; 29: 1131—8.

13.Ratziu V., Giral P., Charlotte F., et al. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology. 2000; 118: 1117 —23.

14.Yang SQ., Zhu H., Li Y., et al. Mitocho ndrial adaptations to obesity related oxi dant stress. Arch Biocem Biophys. 2000; 378: 259—68.

15.Yin M., Wheeler M.D., Kono H., et al. Essential role of tumor necrosis factor alpha in alcohol induced liver injury in mice. Gastroenterology. 1999; 117: 942—52.