Дисфагия

Дисфагия — это ощущение замедления или препятствия при продвижении пи$ щи по глотке и пищеводу в желудок.

Дисфагия может быть органической и функциональной.

Органическая дисфагия. Может разви ваться при обтурации просвета пищево да инородным телом или проглоченной пищей. Чаще органическая дисфагия развивается при патологии стенки глот ки и пищевода. Это может наблюдаться при экссудативном и пролиферативном воспалении, например фарингите, ла рингите, эпиглоттите инфекционного происхождения. Выраженная дисфагия развивается при остром эзофагите, кото рый может иметь как инфекционную природу (вирусную, в том числе герепе тическую, цитомегаловирусную, а также грибковую и бактериальную), так и неин фекционную (буллезный эзофагит при пемфигоиде Левера, эзофагит при хими ческих и термических ожогах пищевода).

См. ст. “Инфекционные и лекарст венные эзофагиты”.

К появлению органической дисфагии могут привести так называемые кольца: фарингеальное и пищеводное (кольцо Шацкого).

Причиной органической дисфагии час то служат доброкачественные стрикту ры — пептические стриктуры пищевода при ГЭРБ, химические, в том числе ле карственные стриктуры, стриктуры пи щевода при болезни Крона, кандидозном и буллезном эзофагитах, послеопераци онные и врожденные стриктуры.

Дисфагия является поздним симптомом

злокачественной опухоли пищевода. Проблема клинической диагностики рака пищевода заключается в том, что затруд нение прохождения пищи появляется лишь при обтурации просвета пищевода

опухолью более чем на 60%, когда заболе вание уже, как правило, некурабельно. Выделяют первичные опухоли пищевода: плоскоклеточный рак, аденокарциному, лимфому, меланому, саркому, а также метастатические поражения пищевода.

См. ст. “Рак пищевода”.

Нередко дисфагия является призна ком доброкачественных опухолей пи$ щевода, среди которых встречаются лейомиома, липома, ангиома и папилло ма пищевода.

Наружное сдавление пищевода может приводить к развитию дисфагии при спондилите, остеофитах, заглоточном и медиастинальном абсцессах, увеличении щитовидной железы, формировании ценкеровского дивертикула. Описаны случаи дисфагии при сдавлении пище вода аберрантной правой подключичной артерией, аортой при инверсии ее дуги или развитии аневризмы, увеличенным левым предсердием.

Функциональная дисфагия. Развива ется при нарушении деятельности нервно мышечного аппарата пищевода. Это может наблюдаться при нарушении глотательного рефлекса вследствие по ражения глотательного центра, при па тологии чувствительной части блужда ющего нерва, синдроме Шегрена или анестезии. Патология поперечнополо сатой мускулатуры глотки и пищевода приводит к развитию дисфагии при ми астении, дерматомиозите, а также вследствие полиомиелита или острого нарушения мозгового кровообращения.

Часто функциональная дисфагия на блюдается при патологии гладких мышц пищевода. Это приводит к нарушению его сократительной функции при скле родермии, сахарном диабете, ахалазии кардии и эзофагоспазме.

Гепатомегалия представляет собой главный симптом многих заболеваний печени, а также ее реактивных измене$ ний при различных системных заболе$ ваниях. О наличии гепатомегалии можно судить по следующим признакам:

2пальпаторное смещение края печени ниже реберной дуги (при исключе нии опущения органа);

2определяемое перкуторно расшире ние границ абсолютной печеночной тупости до 14 см и более;

2определяемое при ультразвуковом исследовании (УЗИ) увеличение продольного размера печени до 15 см и более.

Гепатомегалия может быть представ лена увеличением всего органа или ка кой нибудь его части (доли и т.д.). Разви тие диффузной гепатомегалии может быть обусловлено воспалительной ин фильтрацией, усиленной регенерацией гепатоцитов и неэпителиальных клеток печени, накоплением в клетках печени и экстрацеллюлярном матриксе различ ных веществ вследствие нарушений ме таболизма, избыточным кровенаполне нием синусоидов, билиарной гипертен зией. Причинами локальной гепатомега$ лии являются различные очаговые обра зования (опухоли, абсцессы, кисты и др.).

Причинами гепатомегалии служат:

Воспалительные заболевания:

2острый и хронический вирусный ге патит;

2острый и хронический алкогольный гепатит;

2аутоиммунный гепатит;

2гепатит при бактериальных инфек циях;

2туберкулез;

2паразитарные болезни;

2гранулематозные болезни;

2поражение печени при ВИЧ инфек ции;

2абсцессы и т.д.

Цирроз

Метаболические и токсические заболе$ вания:

2жировой гепатоз;

2амилоидоз;

2гемохроматоз;

2порфирии;

2гликогенозы и т.д.

Заболевания желчевыводящих путей:

2билиарная обструкция;

2острый и хронический холангит;

2болезнь Байлера;

2Болезнь Кароли и т.д.

Сосудистые заболевания:

2правожелудочковая недостаточ ность;

2констриктивный перикардит;

2синдром Бадда—Киари и т.д.

Опухоли:

2доброкачественные;

2злокачественные;

2метастатические.

Поликистоз

Системные заболевания системы крове$ творения

Системные заболевания соедини$ тельной ткани. Гепатомегалия в некото рых случаях сопровождается ощущени ем тупой боли или тяжести в правом под реберье. Эти симптомы наблюдаются ли бо при быстром расширении фиброзной оболочки печени, или глиссоновой капсу лы (например, при остром гепатите, ост рой правожелудочковой недостаточнос ти), либо при воспалительном или опухо левом поражении капсулы и/или желч ных протоков.

Обычно гепатомегалия легко выявля ется при помощи перкуссии и пальпации. К обязательным инструментальным под тверждающим методам относится УЗИ, которое позволяет также оценить плот ность и гомогенность печеночной ткани и выявить очаговые образования. По пока заниям применяются другие инструмен тальные методы, такие как компьютер ная томография (КТ), ангиография, био псия печени и др. Для уточнения причи ны увеличения печени необходимо про ведение лабораторных исследований, в частности биохимических и иммунологи ческих тестов.

Спленомегалия обычно определяется как увеличение продольного (более 11 см) или поперечного (более 6 см) размера селезенки, выявляющееся при УЗИ или КТ. В большинстве случаев спленомега$ лия сопровождается гепатомегалией, че$ му способствуют общность кровообра$ щения и взаимосвязь ретикулоэндоте$ лиальных систем селезенки и печени.

Причинами спленомегалии служат.

Нарушения портального и системного кровообращения:

2цирроз печени;

2тромбоз воротной или селезеночной вены;

2правожелудочковая недостаточ ность и др.

Болезни накопления:

2амилоидоз;

2гликогенозы;

2болезнь Ниманна—Пика и др.

Инфекционные заболевания:

2вирусный гепатит;

2сепсис;

2холангит;

2мононуклеоз;

2сальмонеллез;

2малярия;

2бактериальный эндокардит;

2лейшманиоз и др.

Системные васкулиты и болезни со$ единительной ткани:

2гранулематоз Вегенера;

2системная красная волчанка;

2ревматоидный артрит (синдром

Фелти, синдром Стилла) и др.

Заболевания системы кроветворе$ ния:

2острые и хронические лейкозы;

2сублейкемический миелоз;

2полицитемия;

2гемолитические анемии;

2идиопатическая тромбоцитопения и др.

Лимфопролиферативные заболевания:

2лимфогранулематоз;

2лимфосаркома;

2болезнь Вальденстрема и др.

Хроническая интоксикация мышья$

ком. Эхинококкоз. Абсцессы.

Опухоли. Кисты.

Идиопатическая спленомегалия.

Определение размеров селезенки при помощи физикальных методов (перкус сии и пальпации) ненадежно. В повсед невной клинической практике для выяв ления спленомегалии обычно использу ются УЗИ и КТ, реже сцинтиграфия с 99mTc или 51Cr.

Литература

1.Подымова С.Д. Болезни печени: Руковод ство для врачей. 3 е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1998.

2.Kuntz E., Kuntz H. D. Hepatology. Principles and practice. Springer, 2002; 191—350.