Местные анестетики

растворимость и повышает стабильность растворов. В средах организма они суще ствуют либо в виде неионизированного основания, либо в виде катионов. Про никновение в клетку зависит от количе ства неионизированного ЛС, в то время как действующим веществом является ионизированная форма. В условиях вос паления число внеклеточных ионизиро ванных форм молекул местных анесте тиков увеличивается, что приводит к их более медленной диффузии в клетки. Поэтому в воспаленных тканях эффект местных анестетиков развивается мед леннее или же отмечается более слабый эффект, чем в невоспаленных тканях.

В гастроэнтерологии обычно использу ют формы для получения поверхностной анестезии. При этом как начало, так и окончание анестезии определяется спо собностью ЛС к диффузии. Эффект так же находится в прямой связи с раствори мостью в жирах, если при этом гидро фильность препарата достаточна, чтобы диффундировать в место действия. Про каин сильно водорастворим, поэтому практически не всасывается с поверхнос ти слизистых оболочек и непригоден для поверхностной анестезии. Бензокаин плохо растворим в воде, поэтому его при меняют только местно. Лидокаин более водорастворим и может применяться для поверхностного обезболивания слизис тых, например при проведении ЭГДС.

Аппликация местного анестетика в об ласти с богатым кровоснабжением при водит к более быстрой его абсорбции и развитию системных эффектов.

Вряде случаев местные анестетики вводят инъекционно в область нервных волокон, проведение по которым необ ходимо заблокировать. Вазоконстрик торы, например адреналин, прологни руют действие анестетиков за счет за медления их всасывания. Это особенно выражено для ЛС среднего и короткого действия, например прокаина, лидокаи на и мепивакаина.

Впечени и в плазме крови местные анестетики окисляются. Их метаболиты выводятся с мочой. Снижение рН мочи вызывает ионизацию третичных основа ний до форм, более растворимых в воде. Последние легче выводятся с мочой, так как их реабсорбция снижена.

Эфирные местные анестетики очень быстро гидролизуются в крови бутирил холинэстеразой (псевдохолинестера зой). Поэтому их период полувыведения

вплазме обычно очень короткий, в част ности, для прокаина — менее 1 минуты (табл. 22.7).

Амидные связи местных анестетиков гидролизуются микросомальными фер ментами печени. В результате этого ток сические эффекты амидных местных анестетиков чаще наблюдаются у боль ных с нарушениями функции печени.

Скорость метаболизма разных ЛС весьма вариабельна: лидокаин отличает ся самым коротким, а бупивакаин самым длительным периодом полувыведения.

Метаболиты местных анестетиков преимущественно выводятся почками: не более 5—10% в неизмененном виде, остальное — в виде метаболитов.

Место в терапии

Местные анестетики ограниченно ис пользуются в гастроэнтерологии. Они применяются для местного обезболева ния. Аппликацинный путь введения ме стных анестетиков применяется при за болеваниях пищевода, желудка, тонкого

итолстого кишечников, сопровождаю щихся болевым синдромом. В частности, для лечения обострения язвенной болез ни используются комбинации местных анестетиков и антацидов, например, гид роксид алюминия+бензокаин и др. При заболеваниях прямой кишки (трещины, зуд, геморрой) назначают свечи, содер жащие бензокаин.

При проведении диагностических про цедур (гастроскопия, ректроскопия и т.д.) и проведении малых хирургических вмешательств (например, при биопсии) используется как аппликационное, так

иинфильтрационное введение местных анестететиков.

Выбор местного анестетика основыва ется на необходимой длительности анес тезии. Прокаин действует коротко; лидо каин, мепивакаин имеет среднюю про должительность действия; бупивакаин действует долго.

Побочные эффекты

При местном применении ЛС этой груп пы обычно хорошо переносятся.

Практически все побочные эффекты ЛС связаны с их системной абсорбцией из места введения в кровь. Если их уро вень в крови значительно увеличивает ся, то развиваются побочные эффекты, связанные с влиянием на органы и систе мы организма.

ЦНС

Хорошо васывающиеся местные анесте тики вызывают развитие сонливости, го ловокружения, зрительных и слуховых нарушений и двигательного беспокойства.

При избыточном поступлении местных анестетиков в кровь возможно развитие судорог. Их можно лечить малыми доза ми короткодействующих барбитуратов, например тиопенталом в дозе 1—2 мг/кг или диазепамом — 0,1 мг/кг внутривен но. Двигательный компонент судорог можно подавить короткодействующим миорелаксантом, в частности, сукцинил холином (0,5—1 мг/кг внутривенно).

Периферическая нервная система

(нейротоксичность).

При аппликации слишком больших доз все местные анестетики могут оказывать токсическое действие на ткань нерва.

Сердечно6сосудистая система

Действие местных анестетиков на сер дечно сосудистую систему частично связано с прямым эффектом на мембра ны гладких мышц и миокарда и непря мым эффектом на вегетативные нерв ные волокна. Местные анестетики бло кируют натриевые каналы в миокарде и этим подавляют пейсмекерную актив ность, возбудимость и проводимость. Все хорошо всасывающиеся ЛС уменьшают силу сердечных сокращений и вызыва ют расширение артерий, что приводит к гипотензии.

Бупивакаин более кардиотоксичен, чем другие местные анестетики.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к при менению местных анестетиков является гиперчувствительность.

Лидокаин и тримекаин не применя ются при тяжелых нарушениях сер дечного ритма. Амиды не применяют ся у больных с печеночной недоста точностью.

Взаимодействия

Эффекты взаимодействия наблюдаются только при инъекционном применении местных анестетиков. Ингибиторы фер ментов, метаболизирующих анестетики, такие как эритромицин, верапамил, противогрибковые ЛС, ингибиторы про теаз, могут удлинять Т1/2 ЛС и усили вать их действие. Многие другие ЛС спо собны изменять эффект местных анес тетиков (табл. 22.8).