Глава 8. Холелитолитические средства

Указатель описаний ЛС

Производные деоксихолевой кислоты:

Холестериновые желчные камни образуются из за

повышенной секреции холестерина в желчные пу ти. Для изменения состава желчи с целью уменьше ния образования и растворения холестериновых конкрементов предложено применение желчных кислот — производных деоксихолевой кислоты: хе нодеоксихолевой кислоты (ХДХК) и урсодеоксихо левой кислоты (УДХК). УДХК является изомерной формой ХДХК и сходна с ней по механизму дейст вия и фармакологическим свойствам. В физиологи ческих условиях ХДХК и УДХК синтезируются пе ченью и в значительных количествах находятся в кишечнике.

УДХК стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, активи рует липазу и улучшает пищеваре ние, снижает концентрацию глюкозы в крови.

Кроме того, УДХК тормозит иммуно логические реакции в печени: умень шает экспрессию антигенов гистосов местимости HLA 1 на мембране гепато цитов и HLA 2 на холангиоцитах (при длительном применении у больных би лиарным циррозом), уменьшает число эозинофилов и цитотоксичных Т лим фоцитов, снижает активность иммуног лобулинов IgМ, экспрессию дипепти дилпептидазы 4 и образование интер лейкина 2.

Фармакокинетика

При пероральном приеме ЛС почти полностью абсорбируются: в тощей кишке — путем пассивной диффузии и в подвздошной — посредством актив ного транспорта. После приема внутрь 500 мг УДХК концентрация в плазме крови через 30, 60 и 90 мин составляет 3,8, 5,5 и 3,7 ммоль/л соответственно. УДХК и ХДХК проникают в печень, соединяются там с аминокислотами и выделяются с желчью. Терапевтичес кий эффект зависит от концентрации препаратов в желчи. Максимальная концентрация УДХК в желчи отмеча ется при суточной дозе 10—14 мг/кг. При дальнейшем увеличении дозы концентрация УДХК в желчи не повы шается. С белками связывается на 96— 99%. УДХК и ХДХК проникают через плаценту. Оба ЛС участвуют в энтеро гепатической циркуляции. ХДХК час тично подвергаются биотрансформа ции с образованием литохолевой кис лоты. На 50—70% выводятся с желчью и калом.

Глава 8. Холелитолитические средства

Место в терапии

Показания.

2“Плавающие” (не спаянные со стенкой) рентгенонегативные холестериновые камни желчевыводящих путей и желчного пузыря до 1,5—2 см в диаме тре при наличии проходимости пузыр ного и общего желчного протоков и со храненной функции желчного пузыря.

2Для УДХК — первичный билиарный цирроз печени, первичный сколерози рующий холангит, острый гепатит (хо лестатическая форма), хронический алкогольный гепатит, билиарный реф люкс гастрит, билиарный рефлюкс эзофагит, дискинезия желчевыводя щих путей, атрезия внутрипеченочных желчных ходов, холестаз при паренте ральном питании, профилактика пора жения печени при приеме гормональ ных контрацептивов и цитостатиков.

Растворение холестериновых камней в желчном пузыре производными дезок сихолевой кислоты эффективно лишь у больных с открытым пузырным прото ком и нормальной функцией желчного пузыря, у которых имеются мелкие кам ни, наполняющие желчный пузырь ме нее чем на 50%.

Растворение холестериновых камней желчных путей продолжается от 3 мес до 2—3 лет в зависимости от размера и состава камней. Если через 1 год камни не уменьшаются в размере, продолже ние фармакотерапии нецелесообразно. При правильных показаниях, достаточ ных дозах и регулярном приеме ЛС в те чение 1 года удается растворить или уменьшить желчные камни у 50—88% больных. Старые холестериновые камни полностью не растворяются. Растворе ние может останавливаться, если по верхность камня покрыта солями каль

ция или пигментом. У больных, страдаю щих ожирением, желчные камни раство ряются медленнее. Если не удается до биться снижения массы тела, дозу ЛС у таких больных следует увеличить. Важное значение имеет регулярный прием ЛС. Прерывание лечения на не сколько недель приводит к необходимос ти начинать терапию заново.

Во время лечения рекомендуется кон тролировать активность трансаминаз, щелочной фосфатазы и уровень билиру бина через 1 месяц после начала лече ния, а затем через каждые 2—3 месяца. Пероральную холеграфию или УЗИ про водят каждые 6 месяцев. После раство рения камней препарат следует приме нять еще в течение 3 мес. После прекра щения приема ХДХК или УДХК желчь в большинстве случае становится вновь литогенной, чрезмерно насыщенной хо лестерином.

В связи с этим рекомендуют три вари анта ведения больных.

2Ежедневный прием пшеничных отру бей, адсорбирующих холестерин, что препятствует образованию желчных камней. У тучных больных важно од новременное снижение массы тела.

2Постоянная терапия с использованием уменьшенной дозы ХДХК или УДХК.

2После растворения камней — только рентгенологический контроль каждые 12 месяцев.

Вслучае образования новых холесте риновых камней проводят новый курс терапии.

Противопоказания и предостережения

Производные деоксихолевой кислоты противопоказаны при рентгенопозитив ных (кальцифицированных) камнях,

циррозе печени, воспалительных забо леваниях желчного пузыря и желчных протоков, эмпиеме желчного пузыря, полной или частичной обструкции желч ных путей и частых коликах, энтеритах и колитах, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, пече ночной или почечной недостаточности, беременности, кормлении грудью, повы шенной чувствительности к ЛС.

Взаимодействия

При одновременном применении холес тирамин, колестипол и содержащие гид роксид алюминия антациды связывают кислоты желчи, снижают всасывание и эффективность ХДХК и УДХК. При на значении одновременно с пероральными гипогликемическими средствами их дей ствие усиливается. При сочетании с цик лоспорином его абсорбция увеличивается. Не рекомендуется одновременный прием ЛС, увеличивающих содержание холес терина в желчи (эстрогены, фибраты).

Побочные эффекты

Диарея, тошнота, боли в эпигастрии, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, кальциниро вание желчных камней, сыпь, кожный зуд, аллергические реакции.

Литература

1.Голочевская В.С., Геня Л.П. Консерва тивное лечение больных желчнока менной болезнью препаратами хено дезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. Клин. мед. № 7—8; 1992; с. 60—63.

2.Гребенев А.Л., Геня Л.П. Отдаленные ре