Глава 35. Синдром раздраженного кишечника

Указатель описаний ЛС

ЛС, угнетающие перистальтику кишечника:

Средства, повышающие тонус и моторику ЖКТ:

Тегасерод

Психотропные ЛС:

Доксепин

Флувоксамин

Одним из достижений современной гастроэнтероло гии является концепция функциональных заболе ваний желудочно кишечного тракта, к которым следует отнести и синдром раздраженного кишеч ника. Предполагается, что синдромом раздражен ного кишечника страдают до 20% населения разви тых стран. В главе обсуждается понятие синдрома раздраженного кишечника, различные его вариан ты и диагностика этого состояния. Большое внима ние уделено ведению пациентов, как с учетом общих мероприятий, так и фармакотерапии. Приведены принципы назначения ЛС с различным механизмом действия в зависимости от варианта заболевания.

Согласно последнему уточненному определению, принятому в ходе состоявшегося в 1999 г. в Риме Согласительного совещания по функциональным расстройствам желудочно кишечного тракта, и из ложенному в Римских критериях II, о синдроме

раздраженного кишечника (СРК) как функцио нальном заболевании правомерно говорить в тех случаях, когда у больного на протяжении послед него года по меньшей мере в течение 12 нед отме чаются боли или дискомфорт в животе, проходя щие после дефекации и сопровождающиеся изме нением частоты или консистенции стула.

Эпидемиология

Распространенность СРК среди населения разви тых стран Европы составляет в среднем 15—20%. СРК выявляется у 28% всех пациентов, обращаю щихся к гастроэнтерологам, и у 12% всех пациен тов, обращающихся к врачам общей практики (в США число таких обращений достигает ежегодно 2,4—3,5 млн).

Однако указанные данные, полученные в основ ном по результатам обращаемости, не отражают истинной распространенности этого заболевания, поскольку к врачу обращается лишь каждый тре

тий пациент с СРК. Остальные пациен ты, учитывая «деликатный» характер жалоб, предпочитают лечиться самосто ятельно. Тем не менее ежегодные расхо ды на обследование и лечение пациентов с СРК в США составляют 25 млрд долла ров. Общее число дней нетрудоспособно сти вследствие СРК сопоставимо с тако вым вследствие острых респираторных заболеваний.

У женщин СРК встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Правда, эти разли чия могут быть связаны в определенной мере с большей обращаемостью женщин за медицинской помощью по сравнению с мужчинами. Наибольшая распростра ненность заболевания отмечается среди лиц в возрасте 30—40 лет. Первое появ ление симптомов СРК в пожилом возра сте считается маловероятным, поэтому диагноз СРК в подобных случаях сомни телен.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез СРК еще до конца не изучены. Тот факт, что симптомы СРК у однояйцовых близнецов встречаются чаще, чем у двуяйцовых, может свиде тельствовать об определенной роли на следственной предрасположенности к

развитию заболевания.

Большое внимание уделяется возмож ной роли психоэмоционального стресса

в возникновении СРК. Показано, в част ности, что пациенты с функциональными расстройствами кишечника в период, предшествующий появлению клиничес ких симптомов, примерно в 32—44% слу чаев подвергались физическому наси лию или сексуальным домогательствам. В анамнезе у таких пациентов часто от мечаются так называемые жизненные стрессовые ситуации (например, потеря близкого человека, развод и др.). Резуль

таты специальных психологических ис следований не подтверждают наличие какого либо особого личностного профи ля, присущего пациентам с СРК, однако свидетельствуют, что у таких пациентов чаще отмечаются проявления депрессии

ипанические приступы.

Вряду патогенетических факторов СРК важное место отводится различ ным нарушениям двигательной функ ции кишечника. У пациентов с СРК об наруживаются нарушения базальной двигательной функции кишечника, ее расстройства после приема пищи и в от вет на действие эмоционального стрес са, нарушения миоэлектрической ак тивности мышечных волокон толстой кишки. Правда, эти изменения не явля ются специфичными для СРК и наблю даются также при органических заболе ваниях кишечника. Тем не менее повы шение сократительной активности мы шечного слоя стенки кишечника счита ется в настоящее время основной при чиной возникновения болей в животе у пациентов с СРК.

Результаты исследований, проведен ных в последние годы с помощью введе ния в прямую кишку специального бал лона и последующего растяжения ее сте нок (баллонный дилатационный тест), свидетельствуют, что при СРК снижен порог болевой чувствительности прямой кишки (висцеральная гипералгезия). Висцеральная гипералгезия у пациентов с СРК может проявляться снижением порога восприятия боли, а также более интенсивным ощущением боли при нор мальном пороге ее восприятия.

Условием формирования повышенной висцеральной чувствительности часто является наличие так называемых сен сибилизирующих факторов (например, перенесенная кишечная инфекция, пси хоэмоциональный стресс, физическая травма и др.). Эти факторы, вызывая

изменения двигательной функции ки шечника, способствуют активации спи нальных нейронов и приводят в даль нейшем к развитию феномена повы шенной спинальной возбудимости, ког да обычные по силе раздражители (на пример, растяжение кишечника не большим количеством газа) вызывают усиленную реакцию, проявляющуюся болью. При этом у пациентов с СРК мо жет быть нарушен процесс нисходяще го (т.е. обусловленного влиянием коры большого мозга) подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторич но приводить к возникновению других изменений функции кишечника (напри мер, метеоризма). Это явление носит на звание аллодинии.

Клинические признаки и симптомы

Для СРК характерны следующие клини ческие симптомы:

2Стул реже 3 раз в неделю.

2Стул чаще 3 раз в сутки.

2Твердая консистенция кала (в том чис ле “овечий” кал).

2Жидкий или кашицеобразный кал.

2Напряжение при акте дефекации.

2Императивные позывы на дефекацию.

2Ощущение неполного опорожнения кишечника.

2Выделение слизи при дефекации.

2Ощущение вздутия и переполнения в животе.

Для СРК с преобладанием диареи ха рактерно сочетание признаков 2, 4, 6 в отсутствие признаков 1, 3, 5. В свою оче редь, для СРК с преобладанием запоров

характерно сочетание признаков 1, 3, 5 в отсутствие признаков 2, 4, 6.

Клинические проявления СРК часто характеризуются определенными осо

бенностями, позволяющими нередко уже на этапе сбора жалоб предположить, что у пациента имеется данное заболевание. Так, боли при СРК локализуются обычно в подвздошных (преимущественно в ле вой) областях. Они могут быть ноющими, тупыми, жгучими или схваткообразны ми, как правило, не иррадиируют, усили ваются после приема пищи и уменьша ются после акта дефекации или отхож дения газов. Важно подчеркнуть, что бо ли не возникают в ночное время и не пре рывают, таким образом, сон больного. У женщин боли усиливаются во время менструации, что, возможно, связано с изменением уровня простагландинов Е2 и F2 в первую фазу менструального цикла.

Если в клинической картине СРК пре обладают запоры, то они отмечаются ли бо постоянно, либо возникают периоди чески, продолжаясь от нескольких дней до нескольких недель и прерываясь ко роткими эпизодами диареи. Из за возни кающих спастических нарушений двига тельной функции сигмовидной и прямой кишки стул принимает вид ленты или карандаша. Нарушение двигательной функции толстой кишки обусловливает появление стула в виде «овечьего» кала или орешков. С целью нормализации функции кишечника больные часто при бегают к приему слабительных ЛС или применению очистительных клизм.

Диарейный синдром у пациентов с СРК характеризуется следующими осо бенностями. Диарея отсутствует в ноч ное время и возникает обычно утром по сле завтрака. Позывы на дефекацию но сят часто императивный характер, что объясняется не только усилением двига тельной функции кишечника, но и повы шенным газообразованием. Столь выра женные клинические проявления полу чили в литературе название “синдром утренней бури”. Частота стула не превы шает, как правило, 2—4 раз в день. По

зывы на дефекацию возникают с неболь шими интервалами в течение короткого времени. При этом при первом акте де фекации стул нередко бывает оформ ленным, при последующих актах — ка шицеобразным или жидким. Общая мас са выделенного кала в течение суток не превышает 200 г.

Тщательный расспрос пациента поз воляет выявить у него большое число

внекишечных симптомов вегетатив ной природы. К ним относятся неред кие головные боли (по типу мигрени), ощущение кома при глотании, неудов летворенность вдохом (периодически появляющееся желание вдохнуть пол ной грудью), невозможность спать на левом боку из за появляющихся не приятных ощущений в области сердца, вазоспастические реакции (зябкость пальцев рук). Отмечено частое сочета ние симптомов СРК с клиническими проявлениями неязвенной диспепсии (в 25% случаев), синдромом раздра женного мочевого пузыря (в 30% случа ев), сексуальными нарушениями. Об ращает на себя внимание, что вопреки большому числу разнообразных жалоб пациенты обычно сохраняют цветущий вид, и признаков прогрессирования за болевания (несмотря на его длительное течение) в большинстве случаев вы явить не удается.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Клиническая картина СРК, характери зующаяся описанными выше особеннос тями, недостаточно специфична, в связи с чем требуется исключение различных органических заболеваний. В ходе об следования пациентов рекомендуется, прежде всего, обращать внимание на на личие у них симптомов тревоги, при об

наружении которых, как правило, диа гноз СРК исключается. К таким симпто мам относятся.

2Появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте.

2Лихорадка.

2Примесь свежей крови в кале (гемато хезия).

2Возникновение кишечных расстройств в ночное время.

2Немотивированное похудение.

2Прогрессирующее течение заболева ния.

2Анемия.

2Лейкоцитоз.

2Увеличение СОЭ.

2Стеаторея и полифекалия.

Для уточнения диагноза СРК в обяза тельном порядке выполняют клиниче ские и биохимические исследования крови, анализ кала для выявления скрытой крови, сигмо или колоноско пию (при необходимости с биопсией), позволяющую обнаружить полипы и опухоли, а также различные варианты воспалительных заболеваний кишеч ника. Данные ультразвукового иссле дования (по показаниям выполняют компьютерную томографию) позволя ют исключить желчнокаменную бо лезнь, наличие кист и кальцинатов в поджелудочной железе, объемных об разований в органах брюшной полости (например, малом тазу) и забрюшинно го пространства, способных обусловить симптомы кишечных расстройств. Оп ределение суточной потери жира с ка лом позволяет диагностировать внеш несекреторную недостаточность под желудочной железы. Для выявления скрытой лактазной недостаточности назначают на 2—3 нед диету с исклю чением лактозы или же прибегают к

тесту с нагрузкой лактозой. По показа ниям проводят рентгенологическое ис

следование кишечника (ирригоскопию или исследование пассажа бария по тонкой кишке), гастродуоденоскопию

(с глубокой биопсией при подозрении на целиакию или болезнь Уиппла), эле ктромиографию или определение дав ления в просвете прямой кишки, иссле дование кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmo nella spp., Yersinia spp. и т.д.) и парази тов (Lamblia intestinalis). Целесообраз ны консультации пациентов гинеколо гом и психотерапевтом.

Дифференциальный диагноз

СРК дифференцируют прежде всего от хронических воспалительных заболе ваний (болезнь Крона, неспецифичес кий язвенный колит), инфекционных и паразитарных поражений кишечника (например, лямблиоз), а также от синд рома избыточного роста бактерий, опу холи кишечника, дивертикулеза ки шечника с явлениями дивертикулита, ишемического колита, хронического панкреатита, скрытого злоупотребле ния слабительными ЛС (наблюдается иногда у женщин, желающих поху деть), эндокринными заболеваниями (гипер и гипотиреоз), карциноидным синдромом, иммунодефицитными со стояниями и др.

Общие принципы лечения

Лечение пациентов с СРК предполагает проведение общих мероприятий, назна чение ЛС, а также (при необходимости) применение различных методов психо терапии.

Общие мероприятия включают обу чение пациентов, т.е. объяснение им причин и механизмов имеющихся у них

кишечных расстройств и роли наруше ний двигательной функции кишечника в их возникновении. Поскольку пациен ты с СРК часто испытывают опасения, связанные с возможным наличием у них тяжелого органического поражения кишечника (прежде всего онкологичес кого заболевания), большое значение имеет так называемое снятие напряже ния, которое достигается с помощью демонстрации пациенту результатов исследований, свидетельствующих об отсутствии тяжелой органической па тологии. Полезной может оказаться также рекомендация ведения дневни ка, в котором пациенты фиксируют из менения своего самочувствия. С одной стороны, это делает отношение пациен тов к своему заболеванию более ответ ственным, а, с другой стороны, позволя ет выявить возможную причинную связь возникновения кишечных расст ройств с теми или иными факторами (погрешности в диете, стрессовые ситу ации и др.).

Рекомендации по питанию дают паци ентам с СРК с учетом преобладания у них в клинической картине тех или иных расстройств двигательной функции ки шечника. Так, при наклонности к диарее ограничивают содержание грубых пище вых волокон в рационе, исключают упо требление фруктозы, сорбитола, кофе, алкоголя и газированных напитков. При наличии метеоризма рекомендуют избе гать приема продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике (напри мер, молока, капусты и др.). При наклон ности к запорам принято назначать дие ту с высоким содержанием пищевых во локон, хотя данные об их эффективности при СРК остаются противоречивыми. Кроме того, 15—25% пациентов с СРК от мечают, что при включении в рацион продуктов с высоким содержанием пи щевых волокон (в частности, отрубей)

беверин.

АМебеверин внутрь 200 мг 2 р/сут или 135 мг 3 р/сут (за 20 мин до

еды) до достижения клинического эффекта с последующим постепен ным уменьшением дозы в течение нескольких недель

Он оказывает спазмолитическое дей ствие за счет уменьшения проницаемо сти гладких мышечных клеток кишеч ника для Na+. В результате предотвра

АОтилония бромид 20—40 мг 2—3 р/сут (перед едой)

ЛС выбора при СРК с преобладанием диареи является лоперамид. Он связыва ется с опиатными рецепторами стенки кишечника. В результате происходит ин гибирование высвобождения ацетилхо лина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени пассажа его содержимого. Кроме того, лоперамид повышает тонус аналь

ного сфинктера, снижая частоту и выра женность позывов на дефекацию. Дейст вие ЛС наступает быстро и продолжает ся 4—6 ч. Важно, что лоперамид, в отли чие от других опиатов, не проникает че рез гематоэнцефалический барьер и не дает центральных побочных эффектов.

АЛоперамид внутрь (доза подбира ется индивидуально и составляет

в среднем т.е. 4 мг/сут, или 2 кап сулы)

Перспективным в лечении пациентов с диарейным вариантом СРК является комбинированное ЛС, в состав которого помимо лоперамида (в дозе 2 мг) входит симетикон (в дозе 125 мг), эффективно адсорбирующий газы в кишечнике. Про веденные исследования показали, что это комбинированное ЛС эффективнее устраняет диарею и дискомфорт в живо те по сравнению с обычной формой лопе рамида.

Еще недавно определенные надежды в лечении пациентов с диарейным вариан том СРК возлагались на алосетрон, представляющий собой селективный ан тагонист 5 НТ3 рецепторов и оказав шимся эффективным у женщин, в тех случаях, когда в клинической картине СРК преобладали боли и диарея. Однако позднее были описаны случаи ишемиче ского колита, развивавшиеся на фоне ле чения алосетроном. В связи с этим воз можность широкого клинического при менения данного ЛС становится не столь очевидной.

При СРК с преобладанием запоров

можно использовать ЛС растительного

Удерживая воду в кишечнике, это ЛС увеличивает объем кишечного содержи мого, в результате чего достигается по слабляющий эффект. С симптоматичес кой целью могут применяться слаби тельные ЛС: лактулоза, макроголь и др.

АЛактулоза внутрь 20—60 мл/сут (доза подбирается индивидуально)

или

Макроголь внутрь 10—20 г/сут (предпочтительно на один прием утром)

Впоследние годы при СРК с преобла данием запоров стали с успехом приме

нять селективный агонист 5 НТ4 рецеп торов тегасерод.

АТегасерод2 р/сут внутрь 2—6 мг

Отдельное место в лечении пациентов с СРК занимают психофармакологиче ские ЛС и психотерапевтические ме тоды. Из психотропных ЛС применяют ся трициклические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата се ротонина, которые уменьшают выра женность внекишечных жалоб при СРК (в том числе проявления депрессии), потенцируя эффект симптоматических ЛС (спазмолитиков, антидиарейных средств и т.д.).

АДоксепинили внутрь 75—150 мг/сут Флувоксамин внутрь 150—200 мг/сут

Ошибки и необоснованные назначения

Оптимальная схема терапии не разрабо тана. Основной ошибкой является недо оценка функционального расстройства и его отрицательного влияния на качество жизни пациента, следствием чего может быть необоснованный отказ от активной лечебной тактики (в том числе примене ния ЛС различных классов), рекоменду емой при данном заболевании.

Прогноз

СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обо стрения, нередко провоцируемых психо эмоциональными стрессами, и ремиссии. Лечение оказывается эффективным у 30% пациентов, стойкая ремиссия на блюдается у 10%. Заболевание, как пра вило, не прогрессирует и общее состоя ние пациентов обычно остается удовле творительным на протяжении многих лет. При этом риск развития органичес ких заболеваний кишечника (в частнос ти, рака прямой и толстой кишки) у лиц с СРК не выше, чем в популяции. Постоян ный поиск новых ЛС, нормализующих

двигательную функцию кишечника и чувствительность рецепторного аппара та его стенки к растяжению, позволяет надеяться, что результаты лечения па циентов с СРК, а соответственно, и про гноз при данном заболевании в будущем улучшатся.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника. В кн.: В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, ред. Избран

ные лекции по гастроэнтерологии. М., 2001; с. 54—83.

1.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склян ская О.А. Синдром диареи. М.: Гэотар Мед, 2002.

1. Camilleri M., Spiller R.C. Irritable bowel syndrome. Diagnosis and treatment. London: W.B. Saunders, 2002.

1.Heaton K., Thompson W.G. Irritable Bowel Syndrome. Oxford: Health press, 1999.

1.Olden K.W., Schuster M.M. Irritable Bowel Syndrome In: Feldman M. et al., editors.

Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease. 6th ed., 1998; p. 1536—48.

1.Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel dis orders and functional abdominal pain. Gut. 1999; 45, Suppl. 11: 143—7.

Одним из основных принципов лечебной коррекции хронической патологии желу дочно кишечного тракта (ЖКТ), сопро вождающейся нарушениями процессов пищеварения и всасывания, является коррекция дисбиотических сдвигов ки шечника [Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Хронические забо левания кишечника. Современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение (обзор). Кремлевская медицина, №2, 1998; с. 22—25]. Ведущее место в ле чении дисбиоза занимает группа фарма кологических препаратов — пробиоти ков, к которым относится препарат Бак тисубтил.

Препарат Бактисубтил содержит спо ры штамма Bacillus cereus IP 5832 (1млрд спор) 35 мг, карбонат кальция —25 мг, каолин — 100 мг.

Прорастание спор бактерий происхо дит в кишечнике. Вегетативные формы бактерий высвобождают энзимы, кото рые расщепляют белки, жиры и углево ды. В результате этого образуется кис лая среда, препятствующая росту гнило стной условно патогенной микрофлоры и способствующая восстановлению и со хранению физиологического равновесия кишечной микрофлоры.

*Авторы ст.: Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизарова Н.А., УНЦ МЦ УДПРФ, кафедра гастроэнтерологии, г. Москва

Нами было проведено исследование

[Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Ели зарова Н.А. Оценка эффективности пре парата Бактисубтил в терапии функ циональных заболеваний кишечника с синдромом диареи и в профилактике дисбиоза кишечника у пациентов с забо леваниями легких на фоне проводимой антибактериальной терапии. Кремлев ская медицина, N4, 2003, с. 22—25], цель которого состояла в оценке клинической эффективности препарата Бактисубтил в терапии функциональных заболеваний кишечника с синдромом диареи и в про филактике дисбиоза у пациентов с забо леваниями легких на фоне проводимой антибактериальной терапии (АБТ) по данным комплексного обследования.

Мы исследовали 20 пациентов с функ циональными заболеваниями кишечника (синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК Д) — 11 че ловек, функциональные диареи (ФД) — 9 человек), подтвержденными результа тами лабораторно инструментальных методов исследования (1 я группа); а также 10 пациентов с хроническими и острыми заболеваниями легких (пять па циентов страдали хроническим бронхи том в стадии обострения; острые пневмо нии диагностированы у пяти пациентов) (2 я группа). В группу сравнения были включены10 пациентов с хроническими и острыми заболеваниями легких (шес

теро страдали хроническим бронхитом в стадии обострения; острые пневмонии диагностированы у четверых пациентов) на фоне АБТ.

Бактисубтил назначали по две капсу лы три раза в день в течение 10 дней.

Критериями оценки эффективности и переносимости Бактисубтила служили:

2динамика клинических симптомов;

2бактериологическое исследование кала;

2время транзита по кишечнику активи рованного угля — “карболеновая про ба” (у пациентов с синдромом диареи);

2электрогастроэнтеромиография (у па циентов с синдромом диареи);

2определение короткоцепочечных жир ных кислот (КЖК) в кале в качестве ин тегрального показателя состояния мик рофлоры кишечника [Ардатская М.Д. Исследование содержания и профиля низкомолекулярных метаболитов са харолитической толстокишечной ми крофлоры в норме и патологии. Канд диссер., М., 1996; Минушкин О.Н., Ми наев В.И., Митрохин С.Д., Ардатская М.Д. и др. Комплексная диагностика, лечение и профилактика дисбактерио за (дисбиоза) кишечника в клинике вну тренних болезней МЦ УД ПРФ (мето дические рекомендации), М., 1997].

После обсуждения результатов иссле дования нами были сделаны следующие выводы:

2 препарат Бактисубтил является эф фективным средством для лечения

больных с СРК Д и функциональными диареями. Эффективность его по кли ническим данным и по результатам лабораторно инструментальных ис следований составила 87%;

2 Бактисубтил является препаратом, изменяющим внутриполостную среду толстой кишки, что выражается изме нением состава и спектра КЖК и ана эробного индекса;

2лечение Бактисубтилом способствует положительным изменениям толсто кишечного микробиоценоза, под твержденного данными микробиоло гического исследования;

2изменения микробиоценоза и внутри кишечной среды приводят к уменьше нию или купированию клинических симптомов, нормализации времени транзита карболена, таким образом увеличивается число больных с нор мальным типом моторики;

2Бактисубтил является эффективным препаратом для профилактики дисби отических нарушений при проведении АБТ;

2Бактисубтил хорошо переносится и лишен побочных реакций.

Эти данные позволяют рекомендовать использовать препарат Бактисубтил в лечении заболеваний, сопровождаю щихся синдромом диареи, а также в про филактике и восстановлении нарушений микробиоценоза, связанного с проведе нием АБТ.