Холангит

Метронидазол

Пиперациллин

Тобрамицин

Цефотаксим

Цефтриаксон

М7холиноблокаторы:

Скополамин

НПВС:

Метамизол

Опиоиды

Пентазоцин

Противопаразитарные ЛС:

Бальтрицид

Битионал

Левамизол

Мебендазол

Другие ЛС:

Фитопрепараты

Гепатофальк планта

Лив 52

831

890 Классификация

976Четкой классификации холангитов в настоящее

977время не существует. Разделение форм заболева ния по этиологическому признаку на бактериаль

ные и паразитарные не вполне корректно, по скольку паразитарная инвазия, приводящая к

расширению желчных ходов и нарушению оттока желчи, выступает в роли разрешающего фактора, способствующего развитию бактериальной мик

886 рофлоры.

Этиология и патогенез

Спектр возбудителей бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (Escherichia coli, Proteus vulgaris,

Enterococcus spp.). При гнойном холангите более 754 чем у 90% пациентов в желчи выявляются одно

804временно несколько возбудителей, что сочетается с положительными результатами микробиологиче ского исследования крови. Микроорганизмы либо попадают в желчные протоки в результате нару шения функции большого сосочка двенадцатипер стной кишки (состояние после эндоскопической ре троградной холангиопанкреатографии — ЭРХПГ), либо заносится в них гематогенным или лимфоген ным путем. Факторами, приводящими к наруше нию оттока желчи и способствующими развитию

заболевания, являются:

2врожденные аномалии желчных протоков (синд ром Кароли — врожденные кисты желчных про токов);

2стриктуры и деформации, возникающие в ре зультате хирургических и эндоскопических вме шательств;

2холедохолитиаз;

2опухолевые поражения желчных про токов, головки ПЖ, большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

2паразитарные инвазии.

Холангит развивается лишь при соче тании холестаза, бактериальной инфек ции и повышенного давления в желчных протоках.

Клинические признаки и симптомы

Классическими симптомами холангита являются лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха (триада Шарко). Боль обычно локализуется в эпигаст ральной области, носит интенсивный и коликообразный характер. Лихорадка, как правило, имеет интермиттирующий характер, но у пожилых и лиц со сни женным иммунитетом может быть суб фебрильной. Если к описанным симпто мам присоединяются признаки нару шения сознания или шока, то данный симптомокомплекс именуется пентадой Рейнолдса.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основу диагностики холангита составля ет изучение клинических симптомов за болевания.

По данным лабораторных тестов выяв ляют признаки воспаления (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле во, увеличение СОЭ), холестаза (повы шение уровня щелочной фосфатазы, г глутамилтрансферазы, билирубина), ре же повышение активности сывороточ ных трансаминаз. Ультразвуковое ис следование и компьютерная томография

позволяют выявить расширение внутри и внепеченочных желчных протоков. При подозрении на обструкцию билиар ного тракта выполняют ЭРХПГ и при об наружении конкрементов — папиллос+

финктеротомию.

Осложнения. Проникновение микроб ных тел из желчи в системное кровооб ращение приводит к развитию гемодина мических нарушений, что в клинической практике обозначается септическим, или острым билиарным септическим шоком. Он встречается у 10—30% пациентов с инфекцией желчевыводящих путей. Развитие шока сопровождается высокой летальностью.

Общие принципы лечения

Лечение пациентов с острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу после поступления их в стационар. Нужно иметь в виду, что в условиях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение лекарствен ной терапии относительно невелико. Ее целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подго товку пациента к срочной декомпрес+ сии желчных протоков. При угрожае мом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной деком прессией.

Методы декомпрессии желчных путей:

2эндоскопическая папиллосфинктеро+ томия;

2введение эндопротеза в общий желч ный проток;

2чрескожно чреспеченочная холангио стомия.

Принципами консервативной терапии являются:

2создание функционального покоя (по стельный режим, голод);

2назначение препаратов с целью дезин токсикации: инфузия жидкости и эле ктролитов, плазмаферез;

2назначение препаратов, оказывающих патогенетическое и этиотропное дей ствие: анальгетики, антибиотики.

Купирование болевого синдрома

АСкополамин в/в или в/м 20 мг 4 р/сут или

Метамизол в/в или в/м 2,5 г 4 р/сут или Пентазоцин в/в или в/м 30 мг 4 р/сут или

Петидин в/в 25—150 мг/сут

Этиологическая терапия включает в себя цефалоспорины, а также уреидопеницил+ лины, которые при необходимости назнача ют в комбинации с аминогликозидами.

АЦефотаксим в/м 2 г 2 р/сут или Цефтриаксон в/м 2 г 2 р/сут

+

Мезлоциллин внутрь или в/м 0,6— 15 г/сут или Пиперациллин внутрь или в/м 100—300 мг/кг/сут или

Азлоциллин внутрь или в/м 12—15 г/сут

+

Тобрамицин в/м 3—5 мг/кг/сут Метронидазол внутрь 1,5 г/сут (при наличии анаэробной микро$ флоры)

Специфическое лечение паразитар+ ного холангита противопаразитарны+ ми ЛС

Аскаридоз

АМебендазол внутрь 100 мг 2 р/сут, 3 дня или

Левамизол внутрь 150 мг одно$ кратно

Клонорхоз

АБальтрицид внутрь 25 мг/кг 3 р/сут, 3 дня

Описторхоз

АБальтрицид внутрь 25 мг/кг 3 р/сут, 3 дня

Фасциолез

Битионал внутрь 1 г 3 р/сут, 14 А дней

Прогноз

При определении тяжести и прогноза за болевания необходимо учитывать нали чие следующих клинико лабораторных показателей:

2возраст старше 70 лет;

2лихорадка выше 38°С в течение 14 дней;

2наличие симптомов нарушения созна ния;

2лейкоцитоз более 10•109/л;

2анемия (Нв более 70 г/л);

2наличие признаков печеночной недо статочности;

2наличие признаков почечной недоста точности.

Литература

1.Ахалдзе Г.Г. Гнойный холангит (Вопро$ сы патофизиологии и лечения). В кн: Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. М.: Медиа Медика. 2003; с. 217—22.

2.Широкова Е.Н., Буеверов А.О., Надин$ ская М.Ю. Холангит. В кн: Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнте$ рологии. М.: М$Вести. 2001; с. 225—7.

3.Лейшнер У. Холангит. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. Пер. с нем. М.: ГЭОТАР$МЕД. 2001; с. 162—70.

Указатель описаний ЛС

Миотропные спазмолитики

Блокаторы кальциевых каналов:

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО, дисфункция сфинкрета печеночно+поджелудочной ампулы) представляет собой нарушение нормальной со+ кратительной активности сфинктера Одди, след+ ствием которого является нарушение оттока желчи и сока поджелудочной железы в двенад+ цатиперстную кишку. Для описания этого функ ционального расстройства было использовано множество других терминов: “дискинезия желче выводящих путей”, “гипертоническая дискинезия сфинктера Одди”, “спазм сфинктера Одди”, “со сочковая дисфункция”, “постхолецистэктомичес кий синдром”.

Сфинктер Одди — это фиброзно мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного протока и протока ПЖ и общий канал в месте их прохождения через стенку двенадцати перстной кишки.

Сфинктер Одди состоит из трех сегментов:

2сфинктерного сегмента общего желчного протока, окружающего его дистальную часть;

2сфинктерного сегмента протока ПЖ, окружаю щего проток ПЖ;

2сфинктера ампулы, окружающего общий канал, который образуется при слиянии общего желчно го протока и протока ПЖ.

Этиология и патогенез

Нормальную сократительную активность гладко мышечных волокон сфинктера Одди можно оха рактеризовать следующим образом: базальное то ническое напряжение в покое (10—15 мм рт. ст.), ко торое уменьшается после приема пищи, и редкие фазические сокращения.

Сфинктер Одди выполняет следующие основные функции:

2регуляция оттока желчи и сока ПЖ в двенадца типерстную кишку;

2предотвращение рефлюкса содержимого двенад цатиперстной кишки в общий желчный проток и проток ПЖ;

2 создание условий для накопления желчи в желчном пузыре.

Двигательная активность сфинктера Одди и других отделов желудочно ки шечного тракта взаимосвязана. Благо даря координации сократительной ак тивности желчного пузыря, мигрирую щего моторного комплекса и сфинктера Одди обеспечивается наполнение желчного пузыря в промежутке между приемами пищи. В регуляции сократи тельной активности сфинктера Одди принимают участие как центральные (цефалические), так и локальные (гаст родуоденальные) рефлексы, вызывае мые растяжением полых органов в про цессе пищеварения и воздействием компонентов пищи, а также гумораль ные влияния (холецистокинины, гаст рин и секретин). К нейромедиаторам, вызывающим расслабление гладких мышечных клеток желчевыводящих путей, относятся вазоинтестинальный полипептид и оксид азота. Ацетилхо лин и тахикинины вызывают сокраще ние гладких мышечных клеток. γ Ами номасляная кислота и соматостатин стимулируют, а опиоидные пептиды подавляют выделение релаксирующих медиаторов. Эндогенные опиаты играют двоякую роль в регуляции сократи тельной активности сфинктера Одди. При связывании опиатов с µ и δ опио идными рецепторами миоцитов проис ходит стимуляция двигательной актив ности, а при связывании с κ рецептора ми — ее замедление.

Сфинктер Одди регулирует гради ент давления между системой прото ков и двенадцатиперстной кишкой. В норме эпизоды повышения тонуса (“запирающая активность”) сфинкте ра Одди сопровождаются пассивным расширением желчного пузыря. Дила тация желчного пузыря служит своего

рода буфером, и заметного повышения давления в желчевыводящих протоках не наблюдается. Однако желчный пу зырь способен проявлять свойства бу ферного резервуара только при усло вии, если стенки желчного пузыря со хранили эластичность.

Нарушения функции сфинктера Одди и механизм развития боли при ДСО за ключаются в развитии спазма сфинк+ терных мышечных волокон и повыше+

нии давления в системе желчных про+ токов и/или протока ПЖ.

Конкретные факторы, вызывающие длительные спазмы сфинктера Одди, не известны. Вероятно, к ним относятся ду оденит, воспаление вокруг или в самом большом сосочке двенадцатиперстной кишки (например, папиллит или фиб роз). В эксперименте получены данные, указывающие на особенные поврежде ния неадренергических нехолинергичес ких ингибирующих нейронов.

Отмечено, что нередко ДСО наблюда ется при калькулезном холецистите. Это можно объяснить тем, что способ ность стенки желчного пузыря к рас ширению (буферная функция) часто утрачивается вследствие склерозиро вания и ригидности его стенок, а в ряде случаев и блокады пузырного протока. ДСО весьма часто проявляется у лиц, перенесших холецистэктомию, и это служит косвенным подтверждением того, что желчный пузырь является ре зервуаром, “гасящим” чрезмерные подъемы давления во всем желчном тракте. После удаления желчного пу зыря даже умеренное сокращение сфинктера Одди может привести к су щественному повышению давления во всем желчном тракте. В результате мо жет появиться боль, что подтверждает ся в экспериментах с введением морфи на, повышающего давление в желчных путях. Большинство случаев так назы

ваемого постхолецистэктомического синдрома обусловлены именно разви тием ДСО.

Клинические признаки и симптомы

В большинстве случаев пациентов, стра дающих ДСО, беспокоят ощущение тя+ жести в эпигастральной области, усили вающееся после приема жирной пищи,

тошнота, метеоризм.

Острое повышение давления в сфинктере (обычно до 40 мм рт. ст. и бо лее) сопровождается болью по типу желчной колики. Боль возникает в от вет на быстрое нарастание внутрипро токового давления и растяжение стен ки желчного пузыря и желчевыводя щих путей. При этом скорость увеличе ния внутрипротокового давления в ор гане пропорциональна интенсивности боли. Как правило, эпицентр боли охва тывает эпигастральную область, она иррадиирует в мезогастральную об ласть, правое плечо, правую лопатку. Продолжительность приступа обычно составляет более 30 мин. Повышение внутрипротокового давления может со провождаться рефлекторной тошно той, рвотой, не приносящей облегче ния. Между приступами болевые ощу щения полностью отсутствуют. Разви тие колики нередко провоцируется внешними воздействиями (нарушение диеты, эмоциональные факторы, тряс кая езда).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования.

Нарушение функции желчной порции сфинктера Одди условно подразделяют на 3 варианта:

1. Определенное наличие дисфункции желчного сегмента сфинктера Одди (ве+ роятность 65—95%):

2 наличие типичных приступов желч ной колики;

2расширение общего желчного протока (более 12 мм) или задержка оттока желчи (более 45 мин);

2отклонения функциональных проб пе чени (повышение уровня щелочной фосфатазы или трансаминаз более чем

в2 раза при двух или более замерах).

2. Предположительное наличие дис+

функции желчного сегмента сфинктера Одди (вероятность 50—63%):

2 наличие типичных приступов желч ной колики;

2один или два критерия из 1 го варианта.

3.Возможное наличие дисфункции желчного сегмента сфинктера Одди (ве+ роятность 12—28%):

2наличие типичных приступов желч ной колики;

2отсутствие каких либо перечислен ных выше объективных нарушений.

О возможном нарушении функции панкреатической порции сфинктера Од ди условно свидетельствуют следующие симптомы: эпизоды интенсивной посто янной боли в эпигастральной области и правом верхнем квадранте живота дли тельностью 30 мин и более; развитие од ного или более подобных приступов в те чение предшествующих 12 мес.

У пациентов, страдающих хроничес ким идиопатическим панкреатитом, ДСО обнаруживается в 39—90% случаев.

Первым этапом диагностики ДСО должно быть исключение структурных изменений в зоне сфинктера, которые могут послужить причиной затруднения оттока желчи и сока ПЖ.

“Золотым стандартом” в распознава нии ДСО служит манометрия сфинктера Одди (с раздельным канюлированием

желчного и панкреатического сегмен тов). Диагностически значимым считает ся постоянное или эпизодическое повы шение уровня базального давления в сфинктере более 35 (40) мм рт. ст. Кроме того, фиксируются другие нарушения двигательной функции: высокочастот ные фазические сокращения (тахиод дия), обширные ретроградные сокраще ния, парадоксальный ответ на холецис токинин. Однако это исследование явля ется инвазивным и нередко влечет за со бой различные осложнения.

В отсутствие возможности примене ния этой сложной инвазивной методики способы объективного подтверждения дисфункции сфинктера Одди весьма ог раничены. У пациентов с доказанной ДСО манометрия необязательна.

Для подтверждения диагноза ДСО у пациентов, перенесших холецистэкто мию и страдающих приступами желч ной колики без выявления конкремен тов в протоках, предложены провока ционные тесты: морфинхолеретико+ вый (тест Дебрея) или морфиннеостиг+ миновый (тест Нарди). При появлении характерного приступа желчной коли ки тест считается положительным. Эти тесты субъективны и характеризуются недостаточно высокой чувствительнос тью и специфичностью. Для того чтобы сделать эти тесты более объективными (т.е. найти методы, позволяющие дока зать, что спазм сфинктера Одди дейст вительно является причиной появле ния приступообразных болей по типу желчной колики), морфинхолеретико вый тест комбинировали с измерением уровня сывороточных трансаминаз и/или амилазы. Результат такого теста считается положительным, если зна чительное повышение уровня транс аминазы и/или амилазы появляется несколько часов спустя после начала теста.

Достаточно упрощенным подходом является измерение диаметра общего желчного протока при ультразвуковом исследовании. Увеличение диаметра общего желчного протока после приема жирной пищи, введения холецистоки нина отражает нарушения оттока жел чи, что может свидетельствовать о на личии ДСО.

В настоящее время наиболее приемле мой для практического использования, особенно при недоступности эндоскопи ческой манометрии или в качестве скри нингового обследования перед проведе нием манометрии является проведение

гепатобилиарной сцинтиграфии, при необходимости дополняемой фармако логическими тестами: неостигминмор финовой стимуляцией спазмов и введе нием релаксанта нитроглицерина. Паци енту парентерально вводят препараты имидодиацетиловой кислоты, меченной технецием 99. После инъекции препара та начинают сканирование. Каждое от дельное сканирование продолжается 1 мин, а общая продолжительность ис следования составляет 60 мин или не много больше. Через 1 ч максимальная активность препарата фиксируется в желчных протоках, желчном пузыре и кишке, а минимальная — в печени. Обычно используют эмпирическую сцинтиграфическую шкалу, которая позволяет количественно оценивать дви жение желчи и функцию печени. Пока зано, что существует тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и результатами манометрического ис следования сфинктера Одди.

Общие принципы лечения

Пациентам с 1 м вариантом ДСО (как и пациентам, страдающим стенозом сфинк тера Одди) целесообразно проводить ми

крохирургическую (эндоскопическую) сфинктеротомию или трансдуоденаль ную сфинктеротомию или сфинктеро+ пластику. Эти процедуры приносят об легчение также пациентам с базальным давлением в сфинктере Одди более 40 мм рт. ст. — при 2 м варианте ДСО. Пациен ты с 3 м вариантом ДСО не получают об легчения от этих процедур, поэтому им необходимо подбирать терапевтические методы лечения.

Целесообразно соблюдение режима питания с ограничением жирной, жаре ной пищи (стимулирующей выделение желчи); рекомендуется частое дробное питание.

При развитии приступа колики спаз молитический эффект оказывает мест ное применение тепла, однако необходи мо с осторожностью использовать эту меру, поскольку существует опасность стимуляции воспалительного процесса в желчевыводящих путях или ПЖ.

Пациенты с приступами желчной ко лики должны избегать употребления та ких ЛС, как кодеин и морфиноподобные препараты.

Основными ЛС купирования и преду преждения приступов желчной колики при ДСО являются спазмолитики. Ле чебные подходы в настоящее время не достаточно разработаны и носят харак тер эмпирических. Возможно назначе+

ние спазмолитиков любых фармаколо+ гических групп.

Для купирования острых приступов боли, связанных с ДСО, наиболее целе сообразно применение спазмолитиков с коротким периодом достижения макси мальной действующей концентрации в сыворотке: быстродействующих нитра тов (сублингвально), холиноблокаторов и ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа для парентерального введения.

Быстродействующие нитраты (нитро глицерин) зарекомендовали себя как на

иболее эффективные ЛС для купирова ния тяжелых приступов боли, связанных с ДСО. Они также применяются для про филактики панкреатита как осложнения ЭРХПГ. Молекулы нитратов, взаимо действуя со специфическими рецептора ми (тиольными SH группами) образуют нитрозотиолы, стимулирующие синтез циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) внутри клетки. Эффект цГМФ обусловливает снижение концентрации цитозольного кальция и расслабление гладких мышечных клеток.

CНитроглицерин п/язык 5—10 мг 1 р/сут

Внастоящее время изучается возмож ность применения ЛС, используемых при

бронхиальной астме, в купировании при ступов ДСО. Тербуталин (агонист β2 ад ренорецепторов), как и аминофиллин

(эуфиллин), увеличивает уровень цикли ческого аденозинмонофосфата (цАМФ) в гладких мышечных клетках сфинктера

Одди и вызывает его расслабление. Аго нисты β2 адренорецепторов повышают выработку цАМФ, а аминофиллин угне

тает процесс его разрушения. Представ ляется, что агонисты β2 адренорецепто ров и аминофиллин откроют новые воз

можности терапии при ДСО, главным об разом в комбинации с нитратами.

Имеются сообщения об эффективном 3 месячном применении синтетического препарата холецистокинина для купи рования болей при ДСО. Поскольку инъ екция больших доз этого пептида может вызвать парадоксальную реакцию сфинктера Одди, при его использовании необходима осторожность: предложено назначение в форме носовых капель (по 2 капли перед приемом пищи из раствора, содержащего 1 мг холецистокинина в 1 мл растворителя). Это средство ждет клинической апробации.

Для купирования острых приступов боли применяют также холиноблока+ торы.

CПлатифиллин п/к 2—4 мг или Гиосцина бутилбромид в/м или

в/в 20 мг или Метацина йодид п/к или в/м или в/в 5—20 мг

Для предупреждения развития при+ ступов наиболее целесообразно перо ральное применение миотропных спаз+ молитиков следующих групп: ингибито ров фосфодиэстеразы IV типа, блокато ров Na+ , Ca2+ каналов. Препараты на значают курсами в течение 1—2 мес. Эф фективность длительного (2 месячного) применения дротаверина при ДСО под тверждена в плацебо контролируемых исследованиях.

Дротаверина гидрохлорид внутрь C 40—80 мг 4 р/сут, 1—2 мес или

Папаверина гидрохлорид внутрь 40—60 мг 3—5 р/сут, 1—2 мес или Папаверина гидрохлорид внутрь или ректально в свечах 20—40 мг 2—3 р/сут, 1—2 мес или Пинаверия бромид внутрь 50 мг 3— 4 р/сут, 1—2 мес или Отилония бромид внутрь 40 мг 2— 3 р/сут, 1—2 мес или

Нифедипин внутрь 10—20 мг 3—4 р/сут, 1—2 мес под контролем уровня артериального давления или Мебеверин внутрь 200—400 мг 2 р/сут, 1—2 мес

Применение нейротропных спазмоли тиков сопровождается большей частотой побочных эффектов.

Действие гимекромона напоминает биологические эффекты холецистоки нина. Гимекромон оказывает избира тельное спазмолитическое действие на

сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку, снижает давление в билиарной системе. Препа рат практически не влияет на гладкие миоциты другой локализации, в частно сти кровеносной системы и кишечной мускулатуры.

Гимекромон внутрь 200—400 мг 3 C р/сут, 1—2 мес

Существует предположение, что дли тельный прием препаратов, снижающих тонус сфинктера Одди, может в даль нейшем предотвращать развитие его стеноза.

На стадии клинического изучения на ходится метод инъекции ботулиническо го токсина в большой сосочек двенадца типерстной кишки, что ведет к обрати мому угнетению выделения ацетилхоли на в холинергических мотонейронах сфинктера Одди.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, од нако оптимальные схемы лечения не раз работаны, что может потребовать по вторных курсов лечения по поводу реци дивов симптоматики дисфункции сфинк тера Одди.

Литература

1.Кукес В.Г. Клиническая фармакология. М.: Изд$во ММА им. И.М. Сеченова. 1991; с. 225—7.

2.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР$МЕД. 2001; с. 240—2.

3.Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопро$

сы терапии. Клин. фармакол. и тер. 2002; 1: 1—4.

4.Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. et al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. Gut 1999; 45 Suppl. II: 1148—54.

5.Kasper D.L. Harrisons principles of inter$ nal medicine. 14th ed. The MacGraw$Hill Companies, Inc., USA. 1998; p. 94—100.

6.Stendal Ch. Practical guide to gastroin$ testinal function testing. Medtronic Synectics. 1997; p. 240—7.