Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС:

Ампициллин

Метронидазол

Тетрациклин

Витамины

Диагноз избыточного роста бактерий в тонкой кишке подразумевает следующие изменения:

2избыточное заселение бактериальной микро флорой тонкой кишки, качественное изменение бактериальной микро флоры тонкой кишки,

2нарушение всасывания определенных пищевых веществ, в особенности жиров и витамина В12.

Микробиологическим критерием избыточного роста бактерий тонкой кишки является присут ствие так называемых фекальных микроорга низмов (т.е. штаммов облигатных анаэробов или коли форм) в тонкой кишке, в концентрации бо лее 105 микроорганизмов в 1 мл аспирата из то щей кишки.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития избыточного рос та бактерий является затруднение двигатель

ной функции кишечника с формированием стаза. К наиболее важным причинам относятся следующие:

2анатомическая или хирургически сформирован ная слепая петля;

2снижение кислотности желудочного сока;

2иммунные нарушения;

2тонкотолстокишечный свищ;

2поступление бактерий из внекишечного резерву ара (например, при холангите).

Избыточный рост бактерий в тонкой кишке ве дет к значительному нарушению процессов пи щеварения и всасывания, вследствие чего возни кают клинические симптомы (метеоризм, диарея) и проявления недостаточности определенных пи тательных веществ. Кроме того, снижается био доступность и нарушается метаболизм использу емых ЛС.

Клинические признаки и симптомы

Так как состав микрофлоры при синдро ме избыточного роста бактерий в тонкой кишке достаточно многообразен, его кли нические проявления также различны. К ним относятся следующие:

2снижение массы тела;

2диарея;

2стеаторея;

2образование оксалатных конкремен тов в почках;

2недостаточность витаминов А, D, E, K и В12.

Повышенное потребление бактериаль ной микрофлорой витамина В12 приво дит к развитию макроцитарной анемии.

Синдром мальабсорбции в большинстве случаев развивается после некоторого латентного периода, например, при фор мировании анастомоза бок в бок — в сред нем через 4—5 лет. Конечный разрешаю щий фактор пока неизвестен. В некото рых исследованиях показано, что факто ром риска развития синдрома мальаб сорбции является пожилой возраст. Это может быть обусловлено снижением с возрастом секреции желудочного сока и побочными действиями применяемых ЛС.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Существуют следующие прямые и не прямые методы диагностики:

2водородный дыхательный тест с глю козой;

2водородный дыхательный тест с лак тулозой;

2определение короткоцепочечных жирных кислот в аспирате из тощей кишки;

2 определение неконъюгированных желчных кислот в аспирате из тощей кишки;

214С или 13С гликохолатный тест;

214С D ксилозный тест или 13С D кси

лозный дыхательный тест.

На практике диагностику синдрома из быточного роста бактерий в тонкой киш ке проводят по следующим пунктам.

2Предположительный диагноз на осно вании данных анамнеза (операции, ос новное заболевание) и клинической картины.

2Выявление нарушений, способствую щих развитию синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке, при помощи рентгенологического, маноме трического и лабораторного обследо вания.

2Прямое определение избыточного рос та бактерий в тонкой кишке или его подтверждение непрямыми методами.

2Выявление нарушений функции тон кой кишки, обусловленных избыточ ным ростом бактерий.

2Дополнительное обследование паци ента для исключения других причин синдрома мальабсорбции.

Синдром мальабсорбции подтвержда ется при обнаружении более 7 г нейт рального жира в кале, выделенного за сутки, или значительной концентрации сывороточного β каротина, изменением результатов 14С D ксилозного теста и теста Шиллинга для определения всасы вания витамина В12.

При наличии анатомических или па тофизиологических изменений, пред располагающих к развитию синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке, диагноз подтверждается норма лизацией перечисленных показателей после проведения антибактериальной терапии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с целиа кией и внешнесекреторной недостаточ

ностью поджелудочной железы

Общие принципы лечения

Цель лечения пациентов с синдромом из быточного роста бактерий в тонкой киш ке заключается в следующем:

2Ликвидация или уменьшение выра женности симптомов основного забо левания.

2Симптоматическое лечение по поводу синдрома мальабсорбции и замести тельная терапия.

2В некоторых случаях хирургическое лечение по поводу механической обст рукции.

Во многих случаях на первый план выступают терапия, направленная на основную причину (например, в случае нарушения двигательной функции же лудочно кишечного тракта при диабе тической нейропатии, склеродермии, распространенном дивертикулезе тон кой кишки у пожилых пациентов) и пе риодическое эффективное консерва тивное лечение.

Основой лечения является назначение

антибактериальных ЛС широкого спек тра, эффективных против анаэробных бактерий. Стандартной схемы лечения не существует, однако по данным многих исследований удовлетворительные ре зультаты получены при использовании

тетрациклина, ампициллина и метрони дазола). В большинстве случаев требу ются повторные курсы продолжительно стью от 7 до 14 дней; уже во время лече ния уменьшается количество нейтраль

ного жира в кале и нормализуются ре зультаты 14С D ксилозного теста.

CАмпициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, курсами от 7 до 14 дней или

Метронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, курсами от 7 до 14 дней

или

Тетрациклин внутрь 0,25 г 4 р/сут, курсами от 7 до 14 дней

По показаниям также проводят замес тительную внутривенную витаминоте рапию и коррекцию гипопротеинемии с помощью диеты. При сохранении выра женной стеатореи вследствие неэффек тивности проводимой терапии или тяже сти основного заболевания показана за мена пищевого жира среднецепочечны ми триглицеридами. В подобных случаях также показана диета со сниженным со держанием оксалатов для предотвраще ния нефролитиаза.

ЛС, подавляющие двигательную функцию кишечника, при развитии син дрома избыточного роста бактерий в тон кой кишке не показаны, так как они мо гут усиливать имеющиеся нарушения. Однако в случае диареи, резистентной к антибиотикотерапии, а также при агам маглобулинемии эти ЛС могут быть на значены.

Хирургическое лечение. Дивертику лез и слепая петля могут осложниться перфорацией и кровотечением, в этом случае показано экстренное хирургичес кое вмешательство.

При неэффективности терапевтичес кого лечения показана селективная ре зекция слепой петли, например, в слу чае единичного дивертикула или огра ниченного дивертикулеза с возможнос тью формирования анастомоза конец в конец. Показанием к операции является также быстрое увеличение размеров слепой петли. Так как после только ре

зекции слепой петли или дивертикула возможны рецидивы, рекомендуется ре зекция пораженного участка кишки с наложением анастомоза конец в конец. При экстренных оперативных вмеша тельствах в случае перфорации или развития кровотечения смертность со ставляет 10%.

Ошибки и необоснованные назначения

Неправильное лечение может быть, в первую очередь, обусловлено неверной постановкой диагноза, так как в прак тике отечественных врачей диагноз синдрома избыточного роста бактерий является редким и методологическая база для адекватной диагностики от сутствует.

Прогноз

Определяется тяжестью заболевания или особенностями проведенного опера

тивного вмешательства, на фоне кото рых развивается синдром избыточного роста бактерий.

Литература

1.Corazza G.R., Menozzi M.G., Strocchi A. et al. The Diagnosis of Small Bowell Bacterial Overgrowth. Gastroenterology. 1990; 98: 302—9.

2.Rhodes J.M., Jewell D.P. Lactulose Hydrogen Breath Test in the Diagnosis Test of Bacterial Overgrowth. Gastroenterology. 1990; 99: 1547.

3.Armbrecht U., Eden S., Seeberg S., Stockbrьgger R.W. The Value of the Hydrogen (H2) Breath Test for the Diagnosis of Bacterial Overgrowth in Gastric Achlorhydria. Hepato gastroen terol. 1987; 34: 219—22.

4.King C.E., Toskes P.P. Comparison of the 1 Gram (14C) Xylose, 10 Gram Lactulose H2, and 80 Gram Glucose H2 Breath Tests in Patients With Small Intestine Bacterial Overgrowth. Gastroenterology. 1986; 91: 1447—51.