Ожирение

Указатель описаний ЛС

Орлистат

Сибутрамин

Ожирение — избыточное накопление жировой ткани в организме, которое возникает в результа$ те положительного энергетического баланса.

Наиболее точно наличие избытка жировой ткани в организме отражает индекс массы тела (ИМТ). Значения ИМТ более 25 кг/м2 свидетельствуют об избытке МТ и более 30 кг/м2 — об ожирении.

Классификация

Ожирение классифицируется по степени тяжести заболевания: I степень — ожирение легкой степе ни, диагностируется при ИМТ=30—34,9 кг/м2, II степень — ожирение средней тяжести, диагности руется при ИМТ=35—39,9 кг/м2 и III степень — тя желое ожирение, диагностируется при ИМТ более 40 кг/м2.

Наряду с ИМТ большое значение имеет тип рас пределения жировой ткани в организме. Ожирение верхней половины туловища (грудь, живот, талия) представляет собой большую угрозу для здоровья, чем ожирение нижней половины тела (ягодицы и бедра). У пациентов с увеличением окружности та лии (более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин) и отношения окружности талии к окружности бе дер (более 1,0 у мужчин и более 0,85 у женщин) очень высок риск развития сахарного диабета (СД), инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС) и внезапной смерти. Накопление жировой ткани вну три брюшной полости (висцеральный жир) в боль шей степени опасно для здоровья, чем в области подкожно жировой клетчатки на том же уровне.

Эпидемиология

В индустриально развитых странах 59,4% мужчин и 49,9% женщин имеют избыток МТ, а 19,9% муж чин и 25,1% женщин страдают ожирением. Пред ставители негроидной расы, в частности женщины, в большей степени подвержены ожирению, чем ли ца европеоидной расы, и ожирением чаще страда

ют представители бедных слоев общест ва, чем обеспеченные, независимо от ра сы. Среди лиц молодого и среднего воз раста смертность от сердечно сосудис тых и других заболеваний, растет про порционально степени тяжести ожире ния. Относительный риск развития за болеваний, обусловленных ожирением, снижается с возрастом, и для лиц стар ше 75 лет избыток МТ перестает быть фактором риска развития указанной па тологии.

Этиология и патогенез

До недавнего времени ожирение рас сматривалось как прямое следствие ма лоподвижного образа жизни и потреб ления избытка энергии. Хотя эти фак торы вне всяких сомнений приводят к ожирению, на сегодняшний день появи лись доказательства генетических вли яний на развитие заболевания. ИМТ усыновленных детей имеет тесную связь с ИМТ их биологических родите лей. При обследовании близнецов выяв лены значительные генетические влия ния на ИМТ при незначительном влия нии условий окружающей среды в дет стве. От 40 до 70% случаев ожирения могут быть объяснены генетической природой заболевания. В эксперимен тах на мышах идентифицированы пять генов, контролирующих аппетит. Мута ции каждого гена приводят к ожирению. Один ген кодирует выработку в жиро вой ткани пептида лептина, который по давляет синтез или секрецию гипотала мического нейропептида Y, мощного стимулятора пищевой активности, а второй ген кодирует рецептор лептина в головном мозге. Три других гена влияют на передачу импульса от рецептора лептина по нервным путям. Идентифи цированы другие гены кандидаты, от

ветственные за ожирение. Однако оди ночные мутации определяются у очень небольшого числа лиц. Большинство случаев ожирения, без сомнений, раз вивается в результате взаимодействия нескольких генов, факторов окружаю щей среды и поведения.

Менее чем у 1% пациентов выявляет ся вторичная природа ожирения. Гипо тиреоидизм и синдром Кушинга отно сятся к наиболее частым причинам, ко торые могут быть выявлены уже при физикальном обследовании пациентов с необъяснимой недавней прибавкой МТ. Такие больные нуждаются в тщатель ном эндокринологическом обследовании

иоценке результатов специальных ис следований.

Ожирение служит причиной значи тельного роста заболеваемости и смерт ности. К наиболее важным и частым по следствиям ожирения относятся артери альная гипертензия (АГ), гиперлипиде мия, ИБС, СД типа 2 и другие эндокрин ные нарушения, дегенеративные заболе вания суставов, нарушение респиратор ной функции, протеинурия, повышение концентрации гемоглобина и психосоци альная нетрудоспособность. У пациентов с ожирением чаще развиваются рак тол стой и прямой кишки и предстательной железы у мужчин; рак матки, билиарно го тракта, молочных желез и яичников у женщин; тромбоэмболические заболева ния; желчные камни, рефлюкс эзофагит

иболезни кожи. Очень высок риск хи рургических/гинекологических вмеша тельств.

Клинические симптомы и признаки влияния ожирения на органы и системы

2АГ: на каждые 10 кг избытка МТ сис толическое артериальное давление

Пациентам с тяжелым ожирением и ос ложнениями, угрожающими жизни боль ного, могут потребоваться более агрессив ные методы лечения. К быстрой потере МТ приводят диеты с очень низкой энергети ческой ценностью (менее 800 ккал/сут), что может сопровождаться развитием ме таболических осложнений ожирения. Обычно пациентам рекомендуется при держиваться этой диеты в течение 4—6 мес, при этом они теряют в среднем 1—2 кг в неделю. Однако при недостаточной сбалансированности быстрых разгрузоч ных диет необходимо учитывать возмож ность развития осложнений Диеты с очень низким содержанием углеводов (менее 50 г/сут) приводят, особенно в первые дни, к тяжелым потерям натрия, калия и воды. При уменьшении уровня натрия резко снижается АД, что может привести к ишемическому инсульту у больных с ате росклеротическими изменениями сосудов. При дефиците калия может наблюдаться нарушение сердечного ритма. При возоб новлении приема углеводов эти осложне ния исчезают, но отмечается прибавка МТ 2—3 кг. Диеты с низким содержанием уг леводов могут приводить к повышенному образованию кетоновых тел, снижению выделения почками мочевой кислоты и повышению ее концентрации в сыворотке крови. По мере уменьшения кетоза моче вая кислота начинает выделяться в боль ших количествах с мочой, что может по служить причиной образования камней или в мочевыводящих путях или в редких случаях к острой почечной недостаточно сти. Исходя из изложенного рекомендуе мое содержание углеводов в диете должно составлять не менее 90 г/сут.

Соблюдение диеты с низким содержа нием белка может повлечь за собой исто щение массы сердечных и скелетных мышц и нарушения сердечного ритма. Ре комендуемое количество белка в разгру зочных диетах должно быть не менее

50 г/сут. При многонедельном соблюде нии разгрузочных диет без дополнитель ного приема витаминов и микроэлементов возможно развитие их дефицита. В отсут ствие противопоказаний рекомендуется употреблять 2—3 л жидкости в день.

Побочные эффекты похудания (сла бость, ортостатическая артериальная ги потензия, нарушение толерантности к хо лоду, нарушения водно электролитного баланса) наблюдаются пропорционально степени уменьшения энергетической цен ности пищи и обусловливают необходи мость в регулярном наблюдении врача. К другим, более редким осложнениям раз грузочных диет относятся подагра, желч нокаменная болезнь и нарушения ритма сердца. Хотя снижение МТ при соблюде нии диет с очень низкой энергетической ценность пищи происходит значительно быстрее, отдаленные результаты их при менения эквивалентны результатам тра диционных диет. Это связано с их недоста точно длительным эффектом (0—40%). По этому наиболее целесообразным считается долгосрочное изменение характера пита ния. Кроме того, для поддержания достиг нутого снижения МТ требуются изменение образа жизни и ежедневные физические упражнения.

Для лечения ожирения применяют ка техоламинергические и серотонинерги ческие ЛС. К катехоламинергическим ЛС относятся амфетамин (с высоким потен циальным риском развития зависимости)

ине содержащие амфетамин, подавляю щие аппетит фентермин, диетилпропион

имазиндол. В сентябре 1997 г. серотони нергические препараты фенфлюрамин и диетилпропиол были сняты с продаж после появления сообщений о пораже нии клапанов сердца на фоне приема этих ЛС.

Серотонинергической активностью об ладают также ряд антидепрессантов, на пример флюоксетин и сертралин.

В последнее время созданы два новых ЛС для лечения ожирения: сибутрамин

и орлистат. Сибутрамин блокирует по ступление серотонина и норэпинефрина в центральную нервную систему. Орлис$ тат снижает всасывание жира в желу дочно кишечном тракте (ЖКТ).

Прием сибутрамина приводит к потере МТ на 5—10 кг в течение 6 мес. К побоч ным эффектам относятся сухость во рту, анорексия, запор, бессонница и синко пальные состояния. У менее 5% пациен тов сибутрамин может повышать АД.

Орлистат — первый препарат для ле чения ожирения, местом приложения которого служит не нервная система, а ЖКТ. Орлистат снижает абсорбцию жира путем ингибирования липазы в кишечнике. К побочным действиям ор листата относятся диарея, метеоризм, схваткообразные боли в животе, нару шение всасывания жирорастворимых витаминов. Результаты рандомизиро ванных исследований свидетельству ют, что потеря МТ на фоне приема ор листата в течение 2 лет на 2—4 кг боль ше, чем на фоне применения плацебо.

Хотя эффективность сибутрамина и орлистата признается во всем мире, кли ническая эффективность при длитель ном применении этих препаратов неиз вестна.

А Сибутраминили внутрь 10 мг/сут

Орлистат внутрь 120 мг 3 р/сут во время еды

Катехоламинергические препараты (фентермин, диетилпроприон, мазин$ дол) могут применяться только в качест ве краткосрочной терапии, что значи тельно ограничивает их клиническую значимость.

Несмотря на то что хирургические вмешательства служат последним эта

пом лечения ожирения, операции прово дятся большому числу пациентов. Наи более распространены вертикальная га стропластика и операция обходного шунтирования желудка. В ряде центров эти процедуры выполняют лапароскопи чески. Обе операции приводят к значи тельному снижению МТ, по данным ряда исследований, до 50% от исходной МТ. Результаты прямого сравнения обеих операций свидетельствуют, что наложе ние анастомоза более эффективно. Ос ложнения наблюдаются у 50% пациентов и включают перитонит при несостоя тельности анастомоза, грыжи брюшной стенки, расхождение швов, образование желчных конкрементов, развитие ней ропатии, краевых язв, стеноза желудка, инфекции ран, тромбоэмболических за болеваний, нарушения питания и симп томов поражения ЖКТ. Летальность в течение 30 дней после операции достига ет 1%. Международные рекомендации допускают применение хирургических методов лечения ожирения только у лиц с ИМТ более 40 кг/м2 или у пациентов с ИМТ более 35 кг/м2 и осложненным те чением заболевания.

Литература

1.Bray G.A., Tartaglia L.A. Medical strate gies in the treatment of obesity. Nature 2000; 404: 672—7.

2.National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults — the evidence report. Obesity Res. 1998; 6 Suppl 2: S51—S209.

3.Wadden T.A., Foster G.D. Behavioral treat ment of obesity. Med. Clin. N. Am. 2000; 84: 441—61.

4.Yanovsky S.Z., Yanovsky J.A. Drug thera py: obesity. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 591—602.