Парентеральное питание

гать чрезмерного введения декстрозы. Введение жировых эмульсий позволяет также проводить профилактику недо статочности незаменимых жирных кис лот. Оптимальное соотношение углево дов и жиров в парентеральном питании еще не определено.

Скорость введения парентеральных смесей в начале терапии должно быть небольшим, чтобы не допустить развития гипергликемии и других метаболических нарушений. Смеси вводят с начальной скоростью 50 мл/ч, через 24 ч скорость введения может быть увеличена.

Осложнения. Осложнения паренте рального питания через центральные ве ны встречаются у 50% пациентов. Боль шинство из них незначительны и легко поддаются коррекции. В 5% случаев раз виваются тяжелые осложнения.

Различают механические (в связи с по становкой катетера) и метаболические осложнения.

Механические осложнения встреча ются при неправильной установке или повреждении и окклюзии катетера. Включают пневмоторакс, гемоторакс, разрыв артерии, воздушная эмболия и

повреждение грудного сплетения. Часто та этих осложнений зависит во многом от опыта врача, выполняющего процедуру, но встречается в 1—2% случаев даже в крупных центрах. Поэтому до начала введения растворов место установки ка тетера должно быть определено при рентгенографии грудной клетки. К дру гим осложнениям относятся тромбоз ка тетера, инфицирование и сепсис. Паци ентам с катетером в центральной вене, у которых появляется лихорадка без ви димых причин, следует изменить пути введения питательных веществ, быстро определить тип возбудителя и начать антибиотикотерапию. Катетерный сеп сис встречается в 2—3% случаев, даже при проведении оптимальной профилак тики инфекции.

Метаболические осложнения при цен тральном введении питательных смесей встречаются у 50% пациентов и включа ют гипер и гипогликемию, нарушения водно электролитного баланса и др. Большинство их незначительны и легко устранимы, поэтому прекращение па рентерального питания редко бывает не обходимым.

2Свежие анастомозы.

2Острая сосудистая или почечная недо статочность.

Количество вводимой жидкости зави сит от индивидуальных потребностей организма и в среднем должно состав лять 40 мл на 1 кг МТ в сутки. Различают

полноценные стандартные питатель$ ные смеси, которые состоят в основном из полисахаридов, полипептидов и час тично из триглицеридов, и химически точные питательные смеси, которые со держат свободные аминокислоты, олиго или моносахариды.

Полноценные питательные смеси ха рактеризуются: по осмолярности (изото нические или гипертонические), по со держанию лактозы (наличие или отсут ствие), по молекулярной форме белко вых компонентов (интактные белки; пеп тиды или аминокислоты), по количеству белка и энергетической ценности и по со держанию пищевых волокон. Для боль шинства пациентов предпочтительны стандартные изотонические питатель ные смеси, не содержащие лактозу и пи щевые волокна, и содержащие умерен ное количество жира и интактный белок. Большинство стандартных изотоничес ких смесей содержат 1000 ккал и около 37—45 г белка на 1 л.

Если у пациентов имеются нестан дартные потребности или нужный со став раствора не производится промыш ленным путем, то для возмещения дефи цита отдельных питательных веществ и дополнения полноценных питательных смесей применяют модульные смеси, представленные одной группой пита тельных веществ (белки, углеводы или жиры).

Элементные, или специальные, пита$ тельные смеси содержат гидролизаты белков либо кристаллические амино кислоты и небольшое количество жи

ров. Эти смеси назначают пациентам с мальабсорбцией, с экзокринной недо статочностью поджелудочной железы и при нарушении всасывания жиров. Эле ментные питательные смеси гиперто ничны и часто могут вызывать тяжелую диарею. Формулы элементных пита тельных смесей составлены для опреде ленных клинических ситуаций — в со став смесей при почечной недостаточно сти входят в основном, незаменимые аминокислоты; или при нарушении вса сывания жиров среднецепочечные триглицериды; или при дыхательной недостаточности и задержке СО2 (смеси содержат много жиров); или при пече ночной энцефалопатии или тяжелой травме, количество аминокислот с раз ветвленными цепями. Однако в боль шинстве случаев на практике эти соста вы не являются более эффективными, чем стандартные питательные смеси.

Введение смесей для энтерального пи тания должно осуществляться путем не прерывной инфузии, желательно с помо щью инфузионного насоса. Изотоничес кое кормление необходимо начинать с полной силой со скоростью около 25— 33% от скорости в конце инфузии. Введе ние гипертонических смесей рекоменду ют начинать осторожно, скорость корм ления можно увеличивать каждые 6 ч при хорошей переносимости.

Осложнения. Незначительные ослож нения при питании через назогастраль ный зонд встречаются у 10—15% паци ентов. К желудочно кишечным осложне ниям относятся диарея (наиболее часто), нарушение опорожнения желудка, рво та, эзофагит и иногда желудочно ки шечное кровотечение. Диарея может быть обусловлена неадекватной осмоти ческой нагрузкой или присутствием, на пример, жира или лактозы в питатель ном растворе. При этом следует искать другие причины диареи, такие как по

бочные эффекты антибиотиков или дру гих ЛС, инфекции и др.

Механические осложнения зондового питания потенциально очень опасны. К наиболее тяжелым осложнениям отно сится аспирация смеси. Тщательный мо ниторинг пациентов, получающих зондо вое питание, позволяет снизить частоту осложнений на 1—2%. Такие незначи тельные механические осложнения как обструкция или смещение зонда встре чаются часто и легко устраняются.

Метаболические осложнения энте рального питания в большинстве случа ев быстро поддаются коррекции. К наи более распространенным метаболичес ким осложнениям относятся гипернат риемия, гипонатриемия, гиперкальцие мия и азотемия.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гас троэнтерологии. М.: М Вести, 2001; с. 348—389.

2.Попова Т.С., Тамазошвили Т.Ш., Шест палов А.Е. Парентеральное и энтераль ное питание в хирургии. М.: М Сити, 1996; с. 221.

3.Jeejeebhoy K.N. Total parenteral nutrition: potion or poison? Am. J. Clin. Nutr. 2001; 74: 160—3.

4.Koretz R.L., Lipman T.O. Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology. 2001; 121: 970—1001.

5.Mahesh C., et al. Extended indications for enteral nutritional support. Nutrition. 2000; 16: 129.