Целиакия (глютеновая энтеропатия)

Указатель описаний ЛС

Бифосфонаты

Витамины:

Витамин К

Фолиевая кислота

Эргокальциферол

Глюкокортикоиды

Целиакия (глютеновая энтеропатия, нетропичес кая спру) — заболевание, которое характеризует ся атрофией ворсинок эпителия тонкой кишки в ответ на белок некоторых злаков — глиадин, и проявляется синдромом мальабсорбции различ ной степени выраженности.

Пациенты с целиакией составляют группу повышенного риска развития лимфомы тонкой кишки, а также рака пищевода, глотки, тонкой кишки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз целиакции может быть установ лен при наличии следующих условий:

2характерные морфологические изме нения в биоптате тонкой (двенадцати перстной) кишки при обычном пита нии;

2наступление четкой клинической ре миссии при строгом соблюдении аглю теновой диеты (улучшение достигает ся в течение нескольких недель).

При этом следует учитывать следую щие обстоятельства:

2провокационный тест с глютеном в на стоящее время считается не обяза тельным;

2повторная биопсия для подтвержде ния улучшения гистологической кар тины на фоне аглютеновой диеты производится только в случае исход но бессимптомного течения или не четкой динамики симптомов при со блюдении диеты.

Серологические тесты позволяют вы явить лиц для последующего проведения эндоскопического исследования и био псии тонкой кишки среди пациентов с признаками мальабсорбции и родствен ников больных целиакией. Определение антител к глиадину (классов IgG и IgA) в последнее время вытеснено более на дежными тестами на EMA класса IgA или антитела к тканевой трансглутами назе (tTG). При нелеченой целиакии спе цифичность теста на EMA составляет 95%, чувствительность — более 90%.

Дифференциальный диагноз

Следует в первую очередь исключить другие причины синдрома мальабсорб ции. В связи с тем что в последнее время гистологическая картина целиакии часто оказывается «стертой», необходимо дифференцировать это заболевание от тропической спру, синдрома избыточно го роста бактерий, непереносимости бел ка коровьего молока, вирусных гастроэн теритов, при которых могут быть сход ными не только клинические проявле ния, но и морфологическая характерис тика биоптатов. Принципиальное значе ние в таких случаях имеет эффектив ность соблюдения аглютеновой диеты.

Общие принципы лечения

Основой лечебной тактики является по жизненное соблюдение аглютеновой диеты, при этом важное значение имеет обучение пациентов. В этом процессе участвует как диетолог, так и действу ющие в разных странах общества боль ных целиакией. Исключению из рацио на подлежат пшеница, рожь, ячмень. Основу рациона составляют рис, гречи ха, соевые бобы, кукуруза, картофель. В последнее время появились исследова ния, в которых доказана возможность введения в рацион небольшого количе ства овсяных продуктов, хотя эти дан ные учитываются не во всех современ ных рекомендациях.

Лекарственная терапия при целиакии имеет значение вспомогательной, хотя часто ее значение трудно переоценить. Целесообразно применение ферментов.

Панкреатин в микрогранулах, по крытых энтеросолюбильной обо лочкой, внутрь 150 000 ЕД/сут

Железа сульфат внутрь 50 мг 2—3 р/сут

+

Кислота фолиевая внутрь 5 мг/сут 20—30 дней

+

Витамин К внутрь 3—6 мг/сут

Для профилактики остеопороза при меняют препараты кальция и вита мин D.

Эргокальциферол внутрь 500 МЕ/сут

В случае выявления остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин старше 55 лет проводят терапию бифос фонатами или кальцитонином, женщи нам назначают заместительную гормо нальную терапию.

При рефрактерном течении заболе вания показаны кортикостероиды. Рефрактерной целиакию считают в отсутствие клинико морфологическо го улучшения через 6 мес строгого со блюдения аглютеновой диеты, при этом атрофию ворсинок невозможно объяснить какой либо другой причи ной. Предполагается, что рефрактер ная целиакия является особой формой данного заболевания, хотя высказыва ются предположения, что за таким ди агнозом скрыта отдельная нозологиче ская форма (например, коллагеновая спру).

Преднизолон внутрь 30—60 мг/сут, снижение дозы в зависимо сти от клинической картины (на 5—10 мг/нед)

Целиакия имеет разнообразные прояв ления: от тяжелой диареи и выраженной мальабсорбции с водно электролитными нарушениями, безбелковыми отеками и асцитом до практически бессимптомного течения. При всем многообразии клини ческой картины патогенетическим и единственно правильном методом лече ния является аглютеновая диета. Для то го чтобы избежать ошибочных и необос нованных назначений, необходимо обя зательное включение целиакии в круг дифференциальной диагностики при синдроме мальабсорбции.

Оценка эффективности лечения

Эффективная терапия приводит к раз решению клинической симптоматики: исчезновению диареи, нормализации всасывания питательных веществ и по казателей общего и биохимического ана лизов крови, увеличению массы тела, ликвидации проявлений герпетиформ ного дерматита. Абсолютно точно оце нить результат лечения можно по харак теру гистологической картины биопта тов тонкой кишки: при благоприятном течении восстанавливаются ворсинки (или хотя бы появляются высокие энте роциты), а также размер и структура микроворсинок. У большинства пациен тов при строгом соблюдении диеты исче зают EMA и антитела к тканевой транс глутаминазе. Показано, что у 1/4 паци ентов EMA сохраняются даже после со блюдения аглютеновой диеты в течение года, тем не менее регулярное проведе ние серологических исследований счита ется информативным способом опреде ления ремиссии целиакии.

Прогноз

Благоприятный прогноз определяется строгостью соблюдения аглютеновой диеты. При таком условии продолжи тельность жизни больных не отличает ся от таковой в популяции. В клиничес ких исследованиях показано, что риск развития лимфомы исчезает после 5 летнего соблюдения аглютеновой дие ты. Кроме того, установлено что соблю дение диеты приводит к нормализации минеральной плотности костной ткани при целиакии. По данным недавно про веденных исследований, отмечена тен денция к снижению риска развития лимфомы тонкой кишки и аденокарци номы различной локализации. Вероят но, это обусловлено уменьшением чис

ла классических тяжелых случаев це лиакии и более частой диагностикой малосимптомных клинических форм. Складывается впечатление, что риск развития злокачественных новообразо ваний выше при более «агрессивном» течении болезни.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склян ская О.А. Синдром диареи. М.: Гэотар— Мед, 2002; с. 77—8.

2.Парфенов А.И. Энтерология. М.: Триада Х, 2002; с. 380—413.

3.Maki M., Collin P. Coeliac disease. Lancet. 1997; 349: 1755—9.

4.Feighery C. Coeliac disease. Br. Med. J. 2000; 319: 236—9.