Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения

Эпидемиология

На долю кровотечений из верхних отде лов ЖКТ приходится до 90% всех ЖКК. Их клиническая значимость обусловли вается еще и тем, что смертность при этих кровотечениях на протяжении по следних лет устойчиво сохраняется на уровне 10%.

туберкулезные и сифилитические язвы желудка, болезнь Менетрие, инородные тела желудка, опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия), повреждения желчных протоков или разрыв сосудис тых образований печени (гемобилия), на рушения свертывающей системы крови (например, при фульминантной пече ночной недостаточности, тромбоцитопе нические состояния при остром лейкозе или цитостатической терапии) и др.

Этиология

Наиболее частыми причинами кровоте чений из верхних отделов ЖКТ являют ся язвенная болезнь (в 37—53% случаев), эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (7—22%), эзофагит и пептические язвы пищевода (4—15%). У 70% пациен тов пожилого возраста, поступающих с острыми эрозивно язвенными ЖКК, по следние бывают обусловлены приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В 3—4% случаев крово течения бывают вызваны доброкачест венными и злокачественными опухоля ми желудка и двенадцатиперстной киш ки, а примерно у 3% пациентов они ока зываются проявлением синдрома Мал лори—Вейсса — узких линейных над рывов слизистой оболочки кардиальной части, возникающих при тяжелой рвоте (например, у алкоголиков или при токси козе беременных).

Редкими причинами кровотечений из верхних отделов ЖКТ служат диспла зия сосудов желудка и двенадцатипер стной кишки, разрыв аневризмы аорты (чаще в двенадцатиперстную кишку),

Клинические признаки и симптомы

Ведущими клиническими проявления ми, или прямыми симптомами, кровоте чений из верхних отделов ЖКТ служат кровавая рвота — рвота кровью или рво та с примесью крови к рвотным массам (гематемезис) и/или черный дегтеобраз ный стул (мелена).

Кровавая рвота наблюдается, как пра вило, в тех случаях, когда объем крово потери превышает 500 мл, и обычно все гда сопровождается меленой. При высо ко расположенных источниках кровоте чения (например, пептическая язва пи щевода) кровавая рвота может развить ся и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание крова вой рвоты и мелены свидетельствует о большем объеме кровопотери, чем при изолированной мелене или только кро вавой рвоте .

Цвет рвотных масс определяется лока лизацией источника кровотечения и темпами его развития. Для артериально го пищеводного кровотечения характер

на рвота с примесью неизмененной крови к рвотным массам. При желудочном кро вотечении за счет образования хлорида гематина (продукта взаимодействия ге моглобина с соляной кислотой) рвотные массы приобретают вид кофейной гущи. У больных с гипо и ахлоргидрией (на пример, при раке желудка), а также про фузном желудочном кровотечении в рвотных массах возможна примесь алой крови.

Мелена часто сопутствует кровавой рвоте, но может возникать и без нее. Ме лена характерна для кровотечения из двенадцатиперстной кишки, однако мо жет наблюдаться и при высоко располо женных источниках кровотечения (на пример, язве желудка), если оно разви вается медленно. Как правило, мелена возникает через 8—12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объ емом 50—80 мл может оказаться доста точной для появления мелены. При нео бильном кровотечении, а также при на клонности к задержке стула кал приоб ретает черную окраску, но остается оформленным.

К непрямым признакам, или общим симптомам, ЖКК относятся:

2общая слабость;

2головокружение;

2ощущение шума в ушах;

2мелькания “мушек” перед глазами;

2одышка;

2сердцебиение;

2тошнота;

2жажда.

Общие симптомы становятся более вы раженными при вертикальном положе нии (вставании, присаживании). Важно, что непрямые признаки ЖКК могут предшествовать появлению прямых симптомов или же выступать на перед ний план в клинической картине заболе вания.

О тяжести ЖКК в первые часы его развития судят по степени падения ар териального давления (АД), выраженно сти тахикардии и дефициту общего объ ема крови (ОЦК). Следует иметь в виду, что уровень гемоглобина и гематокрита при остром ЖКК начинает значительно снижаться лишь через несколько часов после его возникновения. Для приблизи тельной оценки дефицита ОЦК исполь зуют показатели шокового индекса, ко торый вычисляют по методу Альговера с помощью деления пульса на величину систолического АД. При индексе, равном 0,5, дефицит ОЦК составляет 15%, при 1,0 — 30%, при 2,0 — 70%.

Выделяют 3 степени тяжести острого ЖКК: I степень — с кровопотерей 1—1,5 л и дефицитом ОЦК до 20%, II степень — с кровопотерей 1,5—2,5 л и дефицитом ОЦК 20—40% и III степень — с кровопо терей более 2,5 л и дефицитом ОЦК 40— 70%.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ помимо оценки клиничес ких симптомов помогает анамнез заболе вания (наличие в прошлом язвенной бо лезни, прием НПВС и др.). Наряду с кон тролем лабораторных показателей (уро вень гемоглобина, гематокрита, содер жания эритроцитов, тромбоцитов), опре делением необходимых параметров

свертываемости крови (уровень про тромбина, фибриногена, время кровоте чения и др.), а также группы крови, при меняют комплекс инструментальных методов для определения источника кровотечения.

При наличии у пациента кровавой рвоты и мелены прежде всего проводят

эзофагогастродуоденоскопию, которая

по 500 мл в каждой рассчитывают по формуле: n = 10 — Х (где Х — количе ство гемоглобина в г%). При наличии симптомов шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотече ния после его первоначальной останов ки — еще 2 дозы.

В тех случаях, когда источником ЖКК служит язвенная болезнь, диагностичес кую гастродуоденоскопию дополняют гемостатическими мероприятиями: эле ктрокоагуляцией, термокоагуляцией или лазерной коагуляцией, наложением скобок, эндоскопическим прошиванием, инъекциями адреналина, склерозирую щих ЛС, алкоголя. Дополнительно внут ривенно вводят блокаторы Н2 рецепто ров или ИПП.

АРанитидин в/в капельно или струйно 50 мг каждые 6—8 ч или

Омепразол в/в капельно 40 мг

Отсутствие эффекта от консерватив ной терапии служит показанием к хи рургическому лечению. В качестве аль тернативных способов лечения возмож но применение методов эндоваскуляр ной хирургии (эмболизация артерий, внутриартериальное введение вазо прессина).

Профилактика кровотечений из верх них отделов ЖКТ предполагает своевре менное выявление и лечение заболева ний, которые могут осложняться ЖКК (проведение антигеликобактерной тера пии у больных язвенной болезнью), стро гий учет показаний к применению ЛС, оказывающих неблагоприятное дейст вие на слизистую оболочку желудка, на значение мизопростола или блокаторов Н2 рецепторов пациентам, получающим НПВС, использование антацидных ЛС при высоком риске развития стрессовых язв (например, после нейрохирургичес ких операций).

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки чаще всего бывают связаны с несвоевременной диагностикой ЖКК. Это бывает в тех случаях, когда пря мые симптомы ЖКК (гематемезис, ме лена) какое то время отсутствуют, а на передний план в клинической картине выходят общие симптомы (резкое сни жение артериального давления, тахи кардия, головокружение, потеря со знания). Таким больным иногда оши бочно ставится диагноз острого ин фаркта миокарда, кардиогенного шока и др., соответственно назначается не адекватное лечение.

Оценка эффективности лечения

Одним из самых значительных изме нений в подходах к лечению пациентов с ЖКК явилось в последние годы огра ничение показаний к хирургическому лечению. Более 90% пациентов с язвен ными кровотечениями (в том числе 75% с рецидивами кровотечений) ус пешно лечатся консервативно (эндо скопически).

Прогноз

Несмотря на совершенствование мето дов лечения пациентов с ЖКК, смерт ность от ЖКК в последние десятилетия не снижается, что, главным образом, связано с увеличением возраста таких пациентов. Высокой (более 30% в течение первого года) остается частота повтор ных язвенных кровотечений. Правильно проведенная эрадикационная терапия по поводу инфекции Helicobacter pylori сни жает этот риск до 0—2%.