Глава 36. Заболевания толстой кишки

В главе описаны четко очерченные нозологические формы, причем некоторые — коллагеновый и лим фоцитарный колит, а также псевдомембранозный колит — получили свое оформление в качестве са мостоятельных заболеваний совсем недавно и мало известны врачам. Тем не менее фармакотерапию этих заболеваний можно считать уже проверенной в клинической практике.

При рассмотрении дивертикулярной болезни и ишемического колита преставлены как медика ментозная терапия, так и показания к хирургичес кому лечению.

Актуальность раздела, посвященного опухолям толстой кишки и предраковым состояниям толстой кишки, очевидна, так как колоректальный рак в не которых странах является второй причиной смерти среди опухолевых заболеваний. Рассмотрено зна чение полипов толстой кишки и некоторых синдро мов, сопровождающихся полипозом толстой киш ки, как предраковых заболеваний.

Указатель описаний ЛС

Слабительные ЛС:

Метилцеллюлоза*

Дивертикулярная болезнь — воспаление диверти) кула толстой кишки или кровотечение из него. Ди вертикул толстой кишки представляет собой выпя чивание слизистой оболочки и подслизистой осно вы через мышечный слой кишки. При врожденных (истинных) дивертикулах выпячиваются все слои стенки кишки, при приобретенных (ложных) сли зистая оболочка выпячивается через просветы в мышечной оболочке. Дивертикулез — наличие ди вертикулов без развития клинических симптомов. Дивертикулит — воспалительные изменения ди вертикула с возможным переходом воспаления на близлежащие структуры (перидивертикулит).

торов и измененной двигательной функ ции кишечника пока не уточнена. Воз можно, у пациентов с диффузным ди вертикулезом имеется врожденная сла бость стенки толстой кишки. Это под тверждается тем, что к дивертикулезу предрасположены больные с дисплази) ей соединительной ткани (включая синдромы Эйлерса—Данлоса, Марфа на) и склеродермией.

Клинические признаки и симптомы

Неосложненный дивертикулез

Примерно в 2/3 случаев дивертикулы не вызывают симптомов и случайно диагно стируются при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании.

Размеры дивертикулов толстой кишки колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Дивертику лы могут быть единичными или множест венными (до нескольких десятков). Почти всегда они располагаются в сигмовидной кишке и лишь в 15% случаев — в прокси мальных отделах толстой кишки.

Иногда пациенты предъявляют неспе) цифические жалобы на:

2хронический запор;

2боли в животе;

2неустойчивый стул.

Остается неясным, связаны ли эти симптомы с изменением мускулатуры толстой кишки или с синдромом раздра женного кишечника. При объективном обследовании обычно никаких изменений не обнаруживается, но иногда отмечает ся незначительная болезненность при пальпации в левой подвздошной области с уплотненной сигмовидной и нисходя щей толстой кишкой. При неосложнен ном дивертикулезе лабораторные пока затели остаются в пределах нормы.

Дивертикулит

Перфорация дивертикула толстой кишки приводит к инфицированию брюшной по лости. Размер перфоративного отверстия определяет распространение инфекцион ного процесса: микроперфорация (наибо лее частая форма) сопровождается лока лизованным околокишечным воспалением, а макроперфорация может вести к форми рованию абсцесса или генерализованного перитонита. Таким образом, степень тяже сти заболевания варьирует от легкой до крайне тяжелой. У большинства больных с ограниченным инфекционным воспалени ем возникают следующие симптомы:

2умеренная боль в животе, чаще в ле вой подвздошной области;

2запор или неоформленный стул;

2тошнота и рвота.

Во многих случаях симптомы настолько слабо выражены, что пациент несколько дней не обращается к врачу. При осмотре обнаруживаются болезненность в левой подвздошной области, субфебрильная ли хорадка, пальпируется уплотненная сиг мовидная кишка. Результаты определе ния скрытой крови в кале часто положи тельные, однако видимая кровь в кале — достаточно редкое явление. При наличии явной перфорации клиническая картина более выражена и представлена распро страненной абдоминальной болью и при) знаками перитонита.

Возможно формирование свища с мо) чевым пузырем, мочеточником, влага) лищем, кишкой и брюшной стенкой. Дивертикулит может приводить к раз)

витию стриктуры толстой кишки с час) тичной или полной непроходимостью.

Особые формы дивертикулярной болезни

2 Дивертикулярная болезнь у молодых

Как уже отмечалось, дивертикулярная болезнь значительно чаще встречается у

лиц пожилого возраста, в то время как у лиц моложе 40 лет — всего 2—5% от об щего числа случаев, при этом чаще стра дают мужчины с ожирением (основной фактор риска). Дивертикулы обычно ло кализуются в сигмовидной и нисходя щей кишке.

2 Правосторонний дивертикулит

У жителей азиатских стран дивертику лы чаще локализуются в правых отде лах толстой кишки (35—84%) и возника ют в молодом возрасте, что позволяет предположить наследственную обус ловленность их развития. В этой попу ляции правостороннее поражение киш ки чаще сочетается с множественными дивертикулами, хотя у жителей запад ного полушария в правых отделах обычно обнаруживаются единичные ди вертикулы.

При обследовании пациента с право сторонним дивертикулитом крайне сложно провести дифференциальный диагноз с аппендицитом. Клиническая картина представлена следующими при знаками:

2 болью в правом верхнем квадранте живота;

2тошнотой, рвотой и лихорадкой;

2пальпируемым уплотнением (в 26— 88% случаев);

2лейкоцитозом.

Компьютерная томография (КТ) поз воляет провести дифференциальный ди агноз с аппендицитом (при этом как чув ствительность, так и специфичность данного метода составляют 98%).

2Дивертикулярная болезнь у пациен) тов со сниженным иммунитетом

К состояниям, сопровождающимся по давлением иммунитета, относятся:

2тяжелая инфекция;

2прием кортикостероидов;

2сахарный диабет;

2почечная недостаточность;

2злокачественное новообразование;

2цирроз печени;

2химиотерапия и прием цитостатиков.

Развитие дивертикулярной болезни в этих случаях характеризуется крайне нечеткой клинической картиной и сопро вождается высоким риском перфорации (43%, в то время как у пациентов с со хранным иммунитетом этот показатель составляет всего 14%), повышенной час тотой хирургического вмешательства (58 и 33% соответственно) и повышением смертности в послеоперационном перио де (39 и 2% соответственно).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При подозрении на неосложненный ди) вертикулез проведение дорогостоящих визуализирующих исследований неце лесообразно. Наиболее хорошо диверти кулы видны при рентгенологическом исследовании. Пораженные участки толстой кишки также могут быть суже ны и деформированы. Колоноскопия ме нее чувствительная для выявления ди вертикулов.

При подозрении на осложненное те) чение дивертикулеза всем пациентам необходимо провести рентгенологичес) кое исследование брюшной полости, чтобы исключить наличие свободного воздуха в брюшной полости (свидетель ство перфорации), непроходимости тон кой или толстой кишки. У пациентов со слабовыраженной симптоматикой и предположительным диагнозом дивер тикулита эмпирическая терапия может быть начата до проведения рентгеноло гического исследования. Если терапия в острой фазе эффективна, то через 7—10

дней необходимо провести сигмоскопию или ирригоскопию для подтверждения диагноза и исключения другой патоло гии. Если при рентгенологическом ис) следовании с контрастированием выяв ляется стриктура или опухоль, то для исключения злокачественного новооб разования следует провести колоноско пию. В отсутствие улучшения после проведения в течение 2—4 дней эмпири ческой терапии, а также при тяжелых формах заболевания КТ позволяет ис ключить наличие свободного или огра ниченного абсцесса. На начальных ста)

диях острого заболевания сигмоскопия и ирригоскопия противопоказаны, так как сопровождаются риском развития перфорации.

Дифференциальный диагноз

Очаговый дивертикулит следует диффе ренцировать от перфорации злокачест венной опухоли толстой кишки, болезни Крона, аппендицита, ишемического ко лита и гинекологических заболеваний.

Общие принципы лечения

При обнаружении бессимптомных ди) вертикулов или при наличии в анамнезе указаний на осложненную форму забо левания необходима диета с высоким со держанием пищевых волокон либо при ем препаратов, выполняющих ту же функцию (отруби, метилцеллюлоза). Ре зультаты ретроспективных исследова ний свидетельствуют, что эта терапия уменьшает риск развития осложнений.

В большинстве случаев при диверти) кулите необходимы лишь консерватив ные мероприятия. Пациенты со слабовы раженной клинической симптоматикой могут находиться под амбулаторным на

блюдением, соблюдая диету с низким со держанием пищевых волокон и прини мая метронидазол в комбинации либо с

ципрофлоксацином либо с тримето) прим/сульфаметоксазолом.

CМетронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 14 дней

+

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, 14 дней или

Триметоприм/сульфаметоксазол (ко%тримоксазол) внутрь 960 мг 2 р/сут14 дней

В более редких случаях требуется не медленная госпитализация. При этом на значают голод и внутривенное введение жидкости. Пациентам с признаками не проходимости устанавливают назогаст ральный зонд. Кроме того, внутривенно вводят антибиотики широкого спектра

действия, эффективные против ана) эробных и грамотрицательных бакте) рий. Уменьшение выраженности симпто мов начинается через 2—3 дня. Антибак териальное лечение должно быть про должено в течение 7—10 дней, после чего может быть проведено рентгенологичес кое исследование толстой кишки с кон трастированием для уточнения диагноза.

Хирургическое лечение

Приблизительно в 20—30% случаев при дивертикулите необходимо хирургичес кое лечение. Все пациенты с тяжелым течением заболевания или при неэф фективности консервативного лечения в течение 72 ч должны быть проконсуль тированы хирургом. Показанием к экс тренному хирургическому вмешатель ству служат перфорация и большой аб сцесс. Хирургическое лечение необхо димо при наличии свищей и обструкции толстой кишки вследствие хронического течения заболевания.

При ограниченном абсцессе брюшной полости в острую стадию требуется чрез кожное дренирование под рентгенологи ческим контролем. Это позволяет преду предить распространение инфекции

инепосредственно устранить инфекци онный воспалительный процесс. Затем возможна одностадийная хирургическая операция, при которой удаляют пора женный участок кишки и формируют первичный толстокишечный анастомоз. При невозможности, неэффективности дренирования или в случае проведения экстренного вмешательства операцию выполняют в два этапа. На первом этапе резецируют пораженную часть кишки

ииз проксимального отдела формируют временную колостому. Дистальный отдел толстой кишки либо закрывают (с фор мированием анастомоза Хартманна), ли бо выводят на брюшную стенку. Через несколько недель после полного купиро вания инфекционного и воспалительного процесса формируют анастомоз.

Лечение дивертикулярной болезни у молодых лиц остается спорным. На блюдение за этими пациентами показа ло, что у них увеличен риск рецидивиро вания симптоматики и необходимости хирургического лечения, а также хуже прогноз при проведении экстренного оперативного вмешательства. В связи с этим молодым пациентам без сопутст вующих заболеваний после однократно

го эпизода дивертикулита следует реко мендовать оперативное лечение.

Прогноз

После консервативного лечения диверти кулит рецидивирует примерно у 1/3 па циентов. Рецидивирование служит по казанием к хирургическому вмеша тельству, которое сопряжено с гораздо меньшим риском смерти по сравнению с экстренной операцией.

Литература

1.Anderson D.N., Driver C.P., Davidson A., Keenan R.A. Diverticular disease in patients under 50 years of age. J. R. Coll. Surg. Edinb. 1997; 42: 102—4.

2.Makela J., Vuolio S., Kiviviemi H., Laitnen

S.Natural history of diverticular disease: When to operate? Dis Colon Rectum. 1998; 41: 1523—8.

3.Schauer P., Ramos P., Ghiatas A., Sirinek

K.Virulent diverticular disease in young obese men. Am. J. Surg. 1992; 164: 443—8.

4.Stollman N.H., Raskin J.B. Diverticular disease of the colon. J. Clin. Gastroenterol. 1999; 3: 241—52.

5.Young%Fadok T.M., Roberts P.L., Spencer M.P., Wolff B.G. Colonic diverticular dis% ease. Curr. Probl. Surg. 2000; 37: 459—514.