Наркотические анальгетики (опиоиды)

Указатель описаний ЛС

Психотропные ЛС:

Амитриптилин

Доксепин**

Фенобарбитал

Флувоксамин

Флуоксетин

Наркотические анальгетики — группа ЛС, обладаю щих выраженной противоболевой активностью и воздействием на эмоциональный компонент боли.

Наркотические анальгетики назначаются при выра женной хронической боли при онкологических заболе ваниях, при послеоперационных и посттравматичес ких болях и в ряде случаев для лечения тяжелой хро нической боли, не связанной с опухолевым процессом.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Механизм действия наркотических анальгетиков связан с их взаимодействием с центральными и пе риферическими опиоидными рецепторами различ ных типов: µ, δ и κ, которые имеют неодинаковую функциональную значимость. µ рецепторы опосре дуют супраспинальную аналгезию, эйфорию, угне тение дыхания и физическую зависимость. κ ре цепторы отвечают за спинальную аналгезию, миоз и седативный эффект. δ рецепторы определяют развитие депрессии, задержку мочеиспускания, снижают моторику кишечника. Разные наркотиче ские анальгетики связываются преимущественно с той или иной группой рецепторов, что и обусловли вает особенности их фармакологического действия.

Взаимодействие с рецепторами периферических нервных окончаний вызывает угнетение проведения болевой чувствительности (антиноцицептивный эф фект). Взаимодействие с центральными таламически ми рецепторами, рецепторами ретикулярной форма ции угнетает восприятие боли (µ рецепторы), с лимби ческими рецепторами — изменяет эмоциональное от ношение к боли (δ рецепторы). Действие наркотичес ких анальгетиков на кишечник и другие периферичес кие органы обусловлено связыванием с опиоидными рецепторами, локализующимися в этих органах.

Связываясь с различными опиоидными рецепто рами, в том числе, с рецепторами коры головного мозга, наркотические анальгетики могут вызывать развитие эйфории. При длительном применении все ЛС данной группы (кроме трамадола) вызывают

изменение свойств опиоидных рецепто ров, что приводит к развитию толератно сти и зависимости (наркомании).

Опиоидные анальгетики могут быть полными агонистами специфических опиоидных рецепторов (морфин, кодеин, тримеперидин, фентанил), смешанными, т.е. с противоположными эффектами на определенные подтипы рецепторов, так называемые агонисты антагонисты (пен тазоцин), или частичными агонистами.

Трамадол — синтетический слабый аго нист рецепторов, имеет также иные ме ханизмы действия. Это ЛС усиливает но радренергическую и серотонинергическую блокаду ноцицептивной трансмиссии. В от личие от других наркотических анальгети ков он вызывает аналгезию с минималь ным седативным эффектом, незначитель ной депрессией дыхания и низкой частотой побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Трамадол — единственный наркотиче ский анальгетик, который при длитель ном использовании в терапевтических дозах не вызывает привыкания и зависи мости. Поэтому он включен в список “В”, тогда как все остальные ЛС данной груп пы относятся к списку “А”. Противоболе вая активность наркотических анальге тиков изменяется следующим образом: трамадол < тримепиридин < морфин.

Трамадол обладает самой слабой про тивоболевой активностью в группе нар котических анальгетиков. По своей про тивоболевой активности он занимает промежуточное положение между НПВС и “традиционными” наркотическим ана льгетиками.

ется до 20—30% из за выраженного пер вичного метаболизма в кишечнике. Око ло 35% ЛС связывается с белками плаз мы. Высокая липофильность морфина и наличие третичного азота в его молеку ле обеспечивают легкую его проходи мость через биологические барьеры.

Действие морфина развивается через 10—15 мин после подкожного введения и через 20—30 мин после перорального введения. Период полувыведения состав ляет около 2—3 часов. Действие одно кратной дозы продолжается 3—6 часов.

Кодеин хорошо всасывается в ЖКТ. Впечени он превращается в морфин, что, вероятно, и обуславливает его анальгети ческий эффект. Примерно у 10% белого населения действие кодеина не сопровож дается аналгезией, но могут возникать по бочные реакции. ЛС имеет большой пери од полувыведения (4—5 ч) и высокую био доступность при приеме внутрь.

Действие тримеперидина наступает через 10—20 мин и продолжается после однократной дозы в течение 3—4 ч. В це лом это ЛС обычно лучше переносится, чем морфин, однако противоболевой эф фект его несколько менее выражен.

Трамадол после приема внутрь быстро всасывается, биодоступность составляет примерно 68%. Максимум концентрации в крови достигается через два часа. Био трансформация осуществляется в пече ни путем деметилирования и конъюга ции с образованием различных метабо литов (один из них — активный). Экс кретируется преимущественно почками (см. табл. 22.5).

Морфин быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при парентераль ном введении. Однако биодоступность при применении морфина per os снижа

Основным показанием для применения ЛС данной группы являются сильные боли, не купирующиеся ненаркотичес кими анальгетиками: болевой синдром

ря, могут вызывать диспепсические рас стройства (тошноту, рвоту), нарушения со стороны ЦНС (галлюцинации) и дру гие побочные явления (табл. 22.6).

По выраженности анальгетического действия и побочным эффектам разные ЛС группы наркотических анальгетиков различаются между собой. Это связано с особенностями их химической струк туры и физико химическими свойства ми и, соответственно, с взаимодействи ем с рецепторами, отвечающими за осу ществление их фармакологических эф фектов.

Передозировка наркотических аналь гетиков у пациентов без наркотической зависимости ведет к нарастанию интен сивности указанных проявлений, а так же к сухости во рту, беспокойству, воз можно развитие галлюцинаций, делири

озного психоза, внутричерепной гипер тензии, мышечной ригидности, судорог. В наиболее тяжелых случаях развивает ся токсическая кома, при этом возможна остановка дыхания.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к применению наркотических анальгети ков является беременность; ранний дет ский возраст (возможно чрезмерное тор можение ЦНС); состояния, сопровожда ющиеся угнетением дыхания.

Не допускается одновременное приме нение с другими ЛС, действующими на ЦНС (антигистаминные, снотворные, се дативные, анксиолитические и другие обезболивающие ЛС).

Предостережения

При применении наркотических аналь гетиков следует приостановить кормле ние грудью.

Состорожностью используется у па циентов, имеющих в анамнезе указания на пристрастие к опиоидам.

Во время терапии не рекомендуется употреблять алкоголь и выполнять рабо ту, требующую высокой скорости психи ческих и физических реакций.

Морфин не применяется у лиц с выра женной бронхиальной обструкцией.

Состорожностью наркотические анальгетики применяются у лиц с на рушенной функцией печени или по чек, т.к. у них может происходить из лишнее накопление ЛС или их мета болитов.

Взаимодействия

Нельзя одновременно применять с дру гими ЛС, угнетающими ЦНС (антигиста минные, снотворные, седативные, анкси олитические и другие обезболивающие препараты), алкоголем из за высокой ве

роятности развития токсических эффек тов на ЦНС.

Между наркотическими анальгетика ми и ингибиторами МАО возможно два типа взаимодействий. При первом типе возникает артериальная гипотония (ре же — гипертония), возбуждение, потли вость, мышечная ригидность, гипер рефлексия, затем может развиться ги пертермия и кома с летальным исходом. Второй тип взаимодействия — усиление эффекта наркотических анальгетиков (фентанила, морфина и кодеина).

Литература

1.Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезбо ливание. М.: Медицина, 1997; 280 с.

2.Шимановский Н.Л., Гуревич К.Г. Биохи мическая фармакология опиоидных ре цепторов. Нейрохимия, № 4, 2000; т. 17, с. 259—266.

3.Bovill J.G. Pharmacokinetics of opiod ago nists and antagonists. Bailliere’s clin. Anaesthesiol. № 3, 1991; v 5, p. 593—613.

4.Buck M.L., Blummer J.L. Opioids and other analgesics. Adverse effects in the intensive care unit. Critical care clin. № 3, 1991; v. 7, p. 615—637.