Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря

При рассмотрении заболеваний поджелудочной железы основное внимание уделено острому и хро ническому панкреатиту, заболеванию весьма рас пространенному. У части больных (примерно у 20%) острый панкреатит может протекать тяжело, а ле тальность при этом заболевании достигает 20%. В соответствующих разделах представлены совре менные представления о патогенезе, диагностике, определении степени тяжести, а также о хирурги ческом и медикаментозном лечении заболеваний поджелудочной железы.

Освещены вопросы эпидемиологии и патогенеза желчнокаменной болезни. Представлены современ ные подходы к ведению больных с бессимптомным и симптоматическим течением желчнокаменной бо лезни. Подробно рассмотрено значение хирургиче ского лечения и место медикаментозной терапии этого распространенного заболевания.

Указатель описаний ЛС

Острый панкреатит — острое воспаление подже+ лудочной железы (ПЖ), проявляющееся болями в верхней половине живота и повышением уровня ферментов ПЖ в крови и моче, при котором кли+ нические и гистологические изменения полностью разрешаются после прекращения действия этио+ логического фактора.

Гормональные средства, снижающие кровоток:

Октреотид

Сандостатин

НПВС:

Парацетамол

(ацетаминофен)

Опиоиды:

Морфин/наркотин/ папаверина гидрохлорид/ кодеин/тебаин

Тримеперидин

Препараты

панкреатических

ферментов:

Панкреатин

Мезим форте

Мезим форте 10000

Панкреатин/желчи

компоненты/гемицеллюлаза

Фестал

Средства для коррекции белоксинтезирующей функции печени:

Альбумин

Другие ЛС:

Растворы электролитов

Эпидемиология

923ет 32 — 389 человек на 1 000 000 населения. Смерт ность от этого заболевания колеблется от 6 до 12 че

ловек на 1 000 000 населения.

877

Этиология и патогенез

944креатита, вызывая до 75% случаев этого заболева ния. Вид алкогольного напитка, вероятно, не имеет

значения для возникновения панкреатита: прием более 100 г/сут алкоголя в любом виде в течение не

844болевания. Второй по частоте причиной является

845желчнокаменная болезнь, которая встречается у пациентов с панкреатитом в 6 раз чаще, чем среди

населения в целом. При желчнокаменной болезни

956приступы панкреатита связаны с преходящей об турацией и травматизацией большого сосочка две

надцатиперстной кишки желчными конкремента ми. Панкреатит может возникать после хирургиче+ ских вмешательств на желудке и желчевыводя щих путях (6% случаев острого панкреатита). Обычно это происходит из за травмы и ишемии ПЖ во время операции. Острый панкреатит может быть связан с эндоскопической ретроградной хо+ лангиопанкреатографией (ЭРХПГ): гиперамилазе мия с умеренно выраженной или легкой клиничес кой симптоматикой наблюдается у 10% пациентов после этой процедуры, тяжелый панкреатит разви вается у 1%. Травматический панкреатит может

быть связан с тупой травмой живота, проникающим ножевым или огнестрель ным ранением.

Основным механизмом повреждения ткани ПЖ является внутрипротоковая гипертензия и активация ферментов ПЖ. Кроме того, имеют значение повы шение давления в общем желчном прото ке и поступление желчи и бактерий рет роградно в проток ПЖ. На ранних стади ях повреждения, возможно, играют роль свободные радикалы кислорода, которые могут вызывать нарушение полярности клеток ПЖ. Если после воздействия пер вичного повреждающего фактора в про токах органа происходит активация большого количества ферментов ПЖ, ко торое превосходит резервы ингибиторов протеаз, происходит расширение зоны поражения ПЖ, активируются липаза и коллагеназа. Дополнительную роль в па тогенезе играют спазм и тромбоз крове носных сосудов. При разрушении ткани ПЖ ферменты выходят в окружающую клетчатку, местный крово и лимфоток, а также в брюшную полость. Уровень фер ментов ПЖ в крови повышается в значи тельной степени за счет неактивной фор мы ферментов или комплексов фер мент—ингибитор. В связанной форме ферменты не способны расщеплять свои субстраты, однако могут сохранять спо собность к гидролизу небольших белко вых молекул.

Клинические признаки и симптомы

Частые симптомы.

2Интенсивные боли в околопупочной об ласти и подреберьях , в 50% случаев ир радиирующие в спину. Кашель, резкое движение, глубокое дыхание усилива ют боль.

2Тошнота и рвота (у 75% пациентов).

2Болезненность и резистентность пе редней брюшной стенки, наиболее вы раженные в верхнем отделе, возможно

— мышечная защита.

Редкие симптомы.

2Фебрильная лихорадка.

2Тахикардия, артериальная гипотен зия встречается у небольшого числа пациентов.

2Выбухание в верхней части живота (вследствие пареза желудка или зна чительного увеличения объема ПЖ), асцит, плевральный выпот, паралити ческая непроходимость кишечника.

2Объемное образование, выявляемое при пальпации в проекции ПЖ.

2Механическая желтуха.

Легкое течение заболевания наблюда ется у 75% больных, смертность в этом случае составляет от 1 до 2%. Тяжелое течение острого панкреатита отмечается у 25% пациентов, при этом смертность достигает 22% и более.

Смерть в первые несколько дней может наступать от сердечно сосудистой недо статочности (шок и почечная недостаточ ность) или дыхательной недостаточности (дыхательный дистресс синдром взрос лых). Спустя неделю после начала забо левания смерть развивается в результа те инфицированного некроза забрюшин ной клетчатки или инфицирования, кро вотечения и разрыва псевдокист ПЖ.

Осложнения. К местным осложнениям относятся флегмона и абсцесс ПЖ, ге моррагический панкреатит (наиболее часто встречается при травматической, послеоперационной этиологии заболева ния, при первом его приступе), разрыв псевдокисты, разрыв протока ПЖ, или вирсунгова протока, кровотечение (вир сунгорагия), непроходимость желудка, двенадцатиперстной кишки и ободочной кишки, панкреатический асцит, тяжелое

внутрибрюшное кровотечение, тромбоз кровеносных сосудов, инфаркт кишеч ника, механическая желтуха.

К системным осложнениям относятся легочные (плевральный выпот, пневмо ния, ателектаз легкого, абсцесс средосте ния, дыхательный дистресс синдром взрослых), сердечно сосудистые (артери альная гипотензия, гиповолемия, гипоаль буминемия, внезапная смерть, гидропери кард), гематологические (синдром диссе минированного внутрисосудистого свер тывания — ДВС синдром), желудочно кишечные (эрозивный гастрит, острые яз вы, желудочное кровотечение, которое усугубляется при ДВС синдроме, тромбоз воротной вены, кровотечение из варикоз но расширенных вен пищевода), почеч ные (олигурия, азотемия, тромбоз почеч ной артерии и/или вены), метаболические (гипергликемия, гипертриглицеридемия, гипокальциемия, энцефалопатия, внезап ная слепота, или ретинопатия Пурчера), неврологические (психоз, жировая эмбо лия), жировой некроз подкожной клетчат ки (эритематозные узелки), костей, средо стения, плевры, нервной системы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В первый день заболевания происходит

повышение уровней амилазы и липазы сыворотки, которое сохраняется в тече ние 3—7 дней. До сих пор не определены четкие диагностические критерии для уровня этих ферментов. Обычно крите рием острого панкреатита считают уро вень, превышающий верхнюю границу нормы в 5 раз. Уровень амилазы может оставаться нормальным при сопутству ющей гиперлипидемии, а также при ги бели большой части паренхимы ПЖ во время предшествующих приступов за болевания. Повышенный уровень Р

фракции амилазы (панкреатической) сохраняется в крови более продолжи тельное время. Исследование липазы более сложно технически, чем опреде ление суммарной амилазы, однако обла дает более высокой чувствительностью и специфичностью. Лейкоцитоз дости гает (12,0—20,0)×109/л, гематокрит по+ вышается до 50—55% в результате по тери жидкой части крови, может на блюдаться гипергликемия. Достаточно специфичным для острого панкреатита является снижение концентрации Ca2+

сыворотки, которое происходит с перво го дня заболевания, возможно в резуль тате выхода альбуминов в забрюшин ную клетчатку. Повышение уровня мо чевины в сыворотке обычно связано с гиповолемией, но может быть и следст вием тубулярного некроза почек. При билиарном панкреатите происходит по вышение уровня аспартатаминотра сферазы (АсАТ) до 60 МЕ и выше. У 12—30% пациентов повышается уро вень билирубина в крови.

На обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить конкременты в протоках ПЖ, кальцифицированные желчные конкременты, признаки локаль ного пареза кишки в верхнем левом квад ранте или в центре брюшной полости.

Рентгенография грудной клетки позво ляет выявить ателектаз легкого или пле вральный выпот (слева либо двусторон ний). С помощью ультразвукового иссле+ дования (УЗИ) можно обнаружить при знаки отека ПЖ (нормальные размеры железы: тело и головка — 35 мм, переше ек — 25 мм, хвост — 30 мм), скопления жидкости, а также желчные конкремен ты, расширение общего печеночного про тока вследствие нарушения оттока жел чи. Появление объемного образования в области ПЖ в ранние сроки может свиде тельствовать о формировании псевдокис ты. Компьютерная томография (КТ) поз

воляет лучше визуализировать железу; показана при подозрении на тяжелое или осложненное течение (артериальная ги потензия, нарастающий лейкоцитоз или лихорадка). Большую помощь при КТ оказывает контрастирование для выяв ления некроза ПЖ, кровоизлияний и вне панкреатических скоплений жидкости: после введения контраста в зонах некроза плотность не повышается. Скопление газа или жидкости в зоне некроза свидетель ствует о развитии инфекции. Другим важным свойством КТ является возмож ность проведения прицельной пункцион ной биопсии ПЖ для подтверждения ин фицирования. ЭРХПГ и чрескожная чре+ спеченочная холангиография показаны при билиарном остром панкреатите с ме ханической желтухой. При обнаружении холангиолитиаза ЭРХПГ позволяет про вести эндоскопическую папиллотомию. После стихания приступа острого пан креатита это исследование позволяет об наружить причину острого панкреатита или появление признаков хронического.

Дифференциальный диагноз

Повышение уровня ферментов ПЖ про исходит при ряде других заболеваний (табл. 31.1), и причина гиперамилаземии

может быть обусловлена не только пан креатитом.

Общие принципы лечения

При лечении пациентов с острым пан креатитом используют комплекс следу ющих мер.

2 Внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов.

2Введение свежезамороженной плазмы или альбумина.

2Голодная диета (полное голодание в течение 2—4 нед). При неосложненном течении прием пищи может быть вос становлен на 3—5 й день, независимо от уровня ферментов ПЖ в крови. Ди ета должна содержать небольшое ко личество жира и белка. Если прием пищи невозможен в течение 6—8 дней и более, необходимо переходить на па рентеральное питание, которое может продолжаться 8—10 нед.

2Анальгезия. Рекомендуют использова ние наркотических анальгетиков, кро ме морфина, который может вызывать спазм сфинктера печеночно поджелу дочной ампулы (сфинктера Одди).

Меперидин в/м 50—100 каждые А 4 ч

Дополнительное назначение парацета мола, нестероидных противовоспали+ тельных средств (НПВС) позволяет сни зить дозу наркотических анальгетиков.

2Аспирация содержимого желудка че рез назогастральный зонд для облег чения рвоты, купирования пареза же лудочно кишечного тракта и умень шения стимуляции ПЖ.

Сандостатин (октреотид) — дли тельно действующий синтетический аналог соматостатина, взаимодейст вуя с рецепторами последнего в ЖКТ, оказывает сильное угнетаю щее действие на секрецию фермен тов желудка и поджелудочной желе зы. Стимулированная секреция ами лазы, трипсина и химотрипсина сни жается при его введении соответст венно на 84, 76 и 77% (Digestion, 1999; 60 (suppl. 2): 15—22). Мета анализ клинических исследований показал, что октреоктид приводит к значи тельному снижению смертности у больных с тяжелыми формами ост рого панкреатита (Aliment Pharma col Ther. 1998 Mar;12(3): 237—45).

2 Лекарственная терапия:

BЛексипафант в/м 60—100 мг/сут

или

Октреотид п/к 100 мкг 3 р/сут

или

Панкреатин внутрь 500 мг перед каждым приемом пищи или во вре$ мя него

В ряде исследований показано, что введение 1 инъекции октреотида (Сандостатина) перед эндоскопиче ской ретроградной холангиопанкре атографией приводит к значитель

ному снижению частоты острого панкреатита (Gastrointest Endosc. 1999 May; 49(5): 593 8, Gastrointest Endosc. 1998 Mar; 47(3):230—4. и др.) и финансовых расходов на лечение (Gastroenterol Hepatol. 2001 Jun Jul;24(6):292—6).

РФТ билиарного панкреатита

Эндоскопическая декомпрессия желч ных путей. Основными показаниями к хирургическому лечению являются раз витие полиорганной недостаточности, несмотря на проведение адекватной кон сервативной терапии, инфицированный некроз ПЖ.

При билиарном панкреатите проведе ние холецистэктомии показано обычно после стихания остроты панкреатита.

РФТ тяжелого (в частности геморрагического) панкреатита

Пациента госпитализируют в отделение интенсивной терапии для мониторинга и коррекции функции дыхания, почек, пе чени, кислотно основного состояния. При снижении Ро2 ниже 70 мм рт. ст. необхо димо проведение оксигенотерапии, а при Ро2 ниже 50 мм рт. ст. — искусствен+ ной вентиляции легких. Эффективность профилактического использования ан тибиотиков не установлена. В 70% случа ев инфицированный некроз обусловлен грамотрицательной микрофлорой. Же лательно определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (тонко игольная аспирация некротических масс, микробиологическое исследование крови). Если это невозможно, рекомен дуют сочетание метронидазола либо с

пенициллиновым антибиотиком (на

пример, уреидопенициллином) либо с цефалоспоринами.

АМетронидазол в/в 500—750 мг каж$ дые 8 ч

+

Уреидопенициллин (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин) в/в 200—300 мг/кг/сут или Цефуроксим 4,5 г/сут или Цефоперазон в/в 2 г 2 р/сут или Цефотаксим в/м 2 г 2 р/сут или Цефтриаксон в/м 2 г 2 р/сут

Перитонеальный лаваж значительно повышает продолжительность жизни па циентов. При тяжелом некрозе или инфи цировании ПЖ обязательны выполнение хирургической некрэктомии, установка дренажей для перитонеального лаважа.

Прогноз

Нередко наблюдается утяжеление со стояния пациента в течение первых 2

сут, поэтому его прогноз рекомендуется оценивать дважды: при поступлении и через 48 ч. Наиболее известны прогнос+ тические признаки Рэнсона, которые включают в себя 11 показателей, каж дый из которых оценивают в 1 балл (табл. 31.2). Показатель Рэнсона 0—2 балла соответствует легкому панкреати ту (смертность < 5%), 3—5 баллов — среднетяжелому (смертность 15—20%), 6—11 баллов — тяжелому (смертность 50%). Модификацией критериев Рэнсона является система Глазго, включающая оценку тяжести лейкоцитоза, уровень глюкозы, мочевины, кальция, альбуми на, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), АсАТ в сыворотке крови, которые оценивают че рез 48 ч после начала приступа острого панкреатита. Другой системой динами ческой оценки тяжести состояния паци ента является Apache II (Acute Physi ology and Chronic Health Evaluation — шкала оценки тяжести состояния паци ентов), в которую входят частота сердеч ных сокращений, среднее артериальное