Предраковые заболевания желудка

80% случаев рака желудка связаны с хро ническим атрофическим гастритом, вы званным инфекцией Н. pylori; 20% случа ев рака желудка развиваются в от сутствие предшествующего гастрита, вы званного инфекцией Н. pylori, из них 10% приходятся на аутоиммунный атрофичес кий гастрит и еще 10% — на другие, более редкие формы предрака (наследственные, аденоматозные полипы и др.). Эти данные свидетельствуют о том, что инфекция Н. pylori не является обязательным усло вием для развития рака желудка, в связи с чем целесообразно выделять связанные и не связанные с инфекцией Н. pylori предраковые заболевания желудка.

Предраковые состояния и заболевания желудка и риск развития дистального ра ка желудка представлены в таблице 30.4.

Тактика ведения пациентов с хрониче ским аутоиммунным гастритом и гастри том, вызванным инфекцией H. pylori, рассматривалась ранее. Особенности ди

агностики, наблюдения и лечения паци ентов остальных групп риска заслужи вают отдельного рассмотрения.

См. cт. "Хронический гастрит".

Большую группу составляют лица, пе ренесшие резекцию желудка, причем в России число их будет увеличиваться вви ду того, что во многих регионах продолжа ет применяться оперативное лечение нео сложненных форм язвенной болезни.

Два фактора участвуют в патогенезе рака культи желудка: во первых, остав шийся после операции гастрит, вызван ный инфекцией H. pylori, и, во вторых, присоединившийся рефлюкс1гастрит, или химический гастрит, который разви вается вследствие постоянного заброса желчи и повреждающего влияния желч ных кислот. Если в целом без учета вре мени, прошедшего после операции, риск развития рака культи желудка составля ет 10—20%, то через 15—20 лет он увели чивается до 50—70%. Рак культи желудка

относительно часто встречается среди от даленных осложнений резекции желудка по Бильрот II. При морфологическом ис следовании наряду с признаками воспа ления выявляются выраженные дистро фические и некротические изменения слизистой оболочки культи желудка, при этом дисплазия чаще развивается около линии анастомоза. Пациентам с диспла зией культи желудка высокой степени показаны повторные эндоскопические и морфологические исследования в сред нем от 1 до 3 раз в год, что определится те чением дисплазии. Независимо от причин резекции желудка, в случае выявления инфекции Н. pylori следует проводить ан тигеликобактерную терапию под контро лем эрадикации. Лечение пациентов с ре флюкс гастритом культи желудка анти секреторными ЛС, прокинетиками, пре паратами желчных кислот достоверно не снижает риска развития карциномы.

Синдром Пейтца—Егерса — редкое за болевание, наследуемое по аутосомно до минантному типу, с нераспознанным ло кусом генного повреждения. Синдром нельзя отнести к наследственным фор мам предрака желудка, поскольку риск развития рака у таких больных значи тельно ниже, а частота составляет всего 1/10 частоты семейного полипоза. Клини ческая диагностика синдрома Пейтца— Егерса осуществляется на основании со четания гамартомных полипов желудка, тонкой, толстой кишки с характерной ме ланиновой пигментацией, расположен ной не только вокруг рта, но и на других участках лица, ладонях, слизистых обо лочках полости рта, желудка, реже — толстой кишки. У пациентов с синдромом Пейтца—Егерса повышен риск развития как гастроинтестинальных, так и экстра интестинальных опухолей, чаще всего рака молочной железы, яичников, шейки матки — у женщин, и яичка — у мужчин, рака поджелудочной железы у лиц обоего

пола. Для уточнения диагноза синдрома Пейтца—Егерса выполняют верхнюю и нижнюю эндоскопию, энтерографию. Об наруженные полипы подлежат удалению и морфологическому исследованию. Па раллельно осуществляют направленную диагностику возможных сопутствующих опухолей других систем. При таком веде нии пациентов с синдромом Пейтца— Егерса прогноз благоприятный.

У пациентов с болезнью Менетрие риск развития рака желудка составляет 5— 10%. Однако болезнь встречается редко, поэтому достоверность имеющихся дан ных пока недостаточна. У таких пациен тов в эпителиальных клетках слизистой оболочки желудка практически всегда находят повышенное содержание транс формирующего фактора роста α, который играет, видимо, главную роль в развитии заболевания. Клиническая картина этой гастропатии характеризуется сильными болями в эпигастральной области, поте рей массы тела до 25 кг, постоянной рво той, тошнотой, желудочными кровотече ниями, гипоальбуминемией и отечным синдромом. Выраженная гиперплазия желудочных ямок отличает морфологи ческую картину слизистой оболочки же лудка при данном заболевании. Болезнь Менетрие не поддается консервативной терапии и только гастрэктомия приводит к купированию боли, коррекции уровня альбумина крови, устранению отеков и нормализации массы тела.

При гиперпластических полипах и до1 брокачественных язвах желудка риск развития рака желудка составляет ме нее 5%. Ведение таких пациентов вклю чает морфологическое исследование по липов, морфологическое подтверждение доброкачественности язв желудка, диа гностику инфекции Н. pylori и выбор со ответствующих мер химиопрофилакти ки, вторичной профилактики рака, лече ние полипов и язв.

Рак желудка

Указатель описаний ЛС

Цитостатики:

Доксорубицин

Митомицин

Фторурацил

Цисплатин

Рак желудка — злокачественная опухоль, исходя1 щая из эпителия слизистой оболочки желудка.

Классификация

Стадии рака желудка устанавливают по класси фикации TNM (см. табл. 30.5). Опухоль Т1 проника ет в стенку желудка до подслизистой основы, Т2 — до субсерозной оболочки, Т3 — прорастает сероз ную оболочку, Т4 — распространяется на при лежащие структуры. N0 — нет признаков мета статического поражения лимфатических узлов, N1 — имеются метастазы в перигастральные лим фатические узлы, N2 — в регионарные лимфати ческие узлы. М0 — метастазы отсутствуют, М1 — имеются отдаленные метастазы.

Таблица 30.5 Стадии рака желудка

Стадия I: T1N0, T1N1, T2N0, все — M0

Стадия II: T1N2, T2N1, T3N0, все — M0

Стадия III: T2N2, T3N1, T4NO, все — M0

Стадия IV: T4N2M0, любые варианты с M1

Эпидемиология

Рак желудка редко развивается у лиц моложе 40 лет; средний возраст, при котором выявляется заболевание, составляет 63 года. Среди заболевших мужчин в 2 раза больше, чем женщин. По распрост раненности рак желудка занимает четвертое место после рака легкого, молочной железы и колорек тального рака. В 2000 г. были зарегистрированы 876 000 новых случаев этого новообразования, а число летальных исходов достигло 647 000.

Этиология и патогенез

Развитие рака желудка является результатом дей ствия трех точно установленных факторов: повреж дающих факторов окружающей среды, генетических

нарушений и инфекции Н. pylori. Среди факторов окружающей среды доказанны ми являются курение и нефизиологичес кое питание, а именно дисбаланс между избыточным потреблением поваренной соли, животных жиров, содержащих нит раты консервированных продуктов, мари надов, копченостей и недостаточным со держанием в рационе фруктов, овощей, витамина С, т.е. антиоксидантов.

В 1994 г. Международное агентство по изучению рака зарегистрировало инфек цию H. pylori как канцероген первого по рядка, т.е. канцероген, имеющий безус ловную связь с возникновением рака же лудка. Эта связь опосредована развитием предракового заболевания — хроническо го атрофического гастрита, обусловленно го инфекцией H. pylori. При этом бактерии не инвазируют эпителиальные клетки желудка, не синтезируют ни мутагенные, ни канцерогенные вещества. С помощью экспериментальной модели рака желуд ка, которая была получена японскими учеными на монгольских тушканчиках в 1988 г., подтверждена роль инфекции Н. pylori в развитии хронического гастри та, предшествующего развитию рака же лудка. Таким образом, хронический гаст рит занимает центральное место в про блеме предраковых состояний желудка, и

вэтом его основное клиническое значение. Рак желудка связан с мутациями генов

р53, APC, k ras. Потеря гетерозиготнос ти с большой частотой наблюдается в следующих участках хромосом: 17р (ло кус гена р53), 5q (локус гена АРС) и 18q (локус гена DCC). При раке желудка му тация гена k ras встречается относи тельно редко. Как известно, последняя играет большую роль в поддержании опухолевого роста, а появление делеций генов супрессоров опухолевого роста 17q и 18q происходит обычно на поздних стадиях и служит маркером малигниза ции и метастазирования опухоли.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание протекает бессимптомно вплоть до поздних стадий. Его проявле ния неспецифичны: тупые боли или дис комфорт в эпигастральной области, ано рексия, раннее чувство насыщения, по худение. Изъязвление крупного сосуда может быть причиной кровотечения (ме лена; кровавая рвота). На поздних ста диях рак пилорического отдела может проявляться признаками стеноза выхода из желудка, а опухоль проксимального отдела желудка — дисфагией.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Данные осмотра, как правило, скудные. Для выявления отдаленных метастазов необходима тщательная пальпация пуп ка, надключичных лимфатических узлов (обычно поражаются узлы с левой сторо ны — вирховские метастазы). Обяза тельно ректальное (возможны шницле ровские метастазы лимфатических узлов параректальной клетчатки), а у женщин — вагинальное исследование и ультразвуковое исследование яичников (выявление опухоли Крукенберга).

Данные общего и биохимического ана1 лизов крови неспецифичны: анемия (ане мия хронических заболеваний и за счет кровопотери), изменение печеночных проб при метастатическом поражении органа.

Эндоскопия по показаниям с биопси1 ей и морфологическим исследованием биоптатов является необходимым ис следованием при наличии диспепсии у лиц старше 45 лет; в случае рака желуд ка позволяет верифицировать диагноз.

Рентгенологическое исследование же1 лудка может служить альтернативой эн

дскопии в случае недоступности послед него исследования. Компьютерная то мография брюшной полости, эндосоно графия необходимы для уточнения раз меров опухоли, глубины поражения стенки желудка, наличия метастазов.

Дифференциальный диагноз

Принципиальное значение имеет очень тщательный диагностический подход к впервые выявленным изъязвлениям же лудка. Установление доброкачественно го характера язвы и диагноза язвенной болезни возможно только после морфо логического (при необходимости неодно кратного) исследования биоптатов из краев язвы.

Общие принципы лечения

При опухоли I—III стадии необходимо хирургическое лечение; в случае ис ключения неоперабельной опухоли и кар циноматоза брюшины, метастазов в пече ни и отдаленных лимфатических узлах выполняют субтотальную (дистальную или проксимальную) резекцию желудка и гастрэктомию. Паллиативные методы включают паллиативную резекцию опу холи (для снижения риска развития кровотечения и обструкции), гастроеюно стомию (для восстановления пассажа пищи по ЖКТ). При кровотечении и обст рукции в случае неоперабельной опухоли используют эндоскопические методы (стенты, лазеротерапия), радиотерапию и ангиографическую эмболизацию.

Химиотерапия малоэффективна, од нако в качестве монотерапии или в ком бинации используют фторурацил, до1 ксорубицин, цисплатин, митомицин.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость при раке же лудка не превышает 15%. При успешной резекции желудка, выполненной по по воду опухолей I—II стадии, 5 летняя вы живаемость превышает 50%. В случае, если диагноз рака желудка установлен при III стадии, 5 летняя выживаемость составляет менее 20%. При проксималь ных опухолях желудка прогноз менее благоприятный, чем при дистальных.

Литература

1.Аруин Л.И. Новая международная клас$ сификация дисплазий слизистой обо$лоч$ ки желудка. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 3: 15—8.

2.Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. Клиниче$ ский спектр предраковой патологии желудка. Рос. журн. гастроэнтерол., ге$ патол., колопроктол. 2002; 3: 7—14.

3.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапо$ порт С.И. Краткое руководство по гаст$роэнтерологии. М.: М$Вести 2001; с. 126—37.

4.Пасечников В.Д., Чуков С.З. Эпидемиология рака желудка. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 3: 18—26.

5.Портной Л.М., Казанцева И.А., Сташук Г.А., Гаганов Л.Е. Современные пробле$ мы и трудности диагностики прокси$ мального рака желудка. Рос. журн. гас$ троэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 4: 31—41.

6.Bonenkamp J.J., et al. Extended lymph$ node dissection for gastric cancer. N. Engl J. Med. 1999; 304: 908.

7.De Vivo R., et al. The role of chemotherapy in the management of gastric cancer. J Clin Gastroenterol. 2000; 30: 364.