Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени

Желтуха

Желтухой называется окрашивание кожи и слизистых оболочек в жел$ тый цвет, обусловленное повышени$ ем уровня сывороточного билируби$ на до 50 мкмоль/л (2,5 мг%) и выше.

Окрашивание в желтоватый цвет склер (субиктеричность) выявляется при уровне билирубина сыворотки крови более 36 мкмоль/л (1,8 мг%). В основе любой желтухи лежит нару$ шение обмена билирубина.

Патогенетическая классификация жел тух.

Предпеченочная желтуха:

2гемолитическая;

2вследствие нарушения связывания билирубина с альбумином.

Печеночная желтуха:

А. Вследствие нарушения транспорта:

2вследствие нарушения захвата би лирубина гепатоцитами;

2вследствие нарушения внутрикле точного транспорта.

Б. Вследствие нарушения конъюгации:

2врожденное;

2послеродовое;

2приобретенное.

В. Вследствие нарушения экскреции.

Постпеченочная желтуха:

2внутрипеченочная;

2внепеченочная.

Предпеченочная (надпеченочная) желтуха обусловлена повышенным образованием билирубина, превыша ющим способность печени к его конъ югации, как правило, вследствие ге$

молиза. В крови повышается концент рация непрямого (неконъюгированно го) билирубина, в моче и кале — стер кобилиногена. Эта форма желтухи обычно сопровождается анемией, ре тикулоцитозом, при хроническом ге молизе — образованием желчных кон крементов.

Печеночная желтуха, вызванная нарушением захвата и/или конъюга ции билирубина, проявляется изоли рованным повышением уровня непря мого билирубина, как, например, при синдроме Жильбера. Нарушения вы ведения билирубина обусловливают повышение в крови содержания его прямой (конъюгированной) фракции и появление ее в моче наряду с уроби линогеном. Эти нарушения могут быть вызваны изменением проницаемости гепатоцитов, деструкцией и закупор кой желчных канальцев, что ведет к регургитации компонентов желчи в синусоиды.

Постпеченочная (подпеченочная) желтуха развивается вследствие об разования препятствия оттоку жел чи, локализующегося во внепеченоч ных (конкремент, опухоль) или круп ных внутрипеченочных (первичный склерозирующий холангит) прото ках. В крови и моче значительно по вышается уровень прямого билиру бина, кал обесцвечивается в резуль тате нарушения поступления в киш ку билирубина и образования стерко билиногена.

Холестаз

Под холестазом понимают нарушение выделения желчи или отдельных ее компонентов.

Различные формы холестаза можно классифицировать следующим обра зом.

По характеру течения:

2Острый

2Хронический

По наличию или отсутствию желтухи:

2Безжелтушный

2Желтушный

По наличию или отсутствию цитолиза:

2Без цитолиза

2С цитолизом

По механизму развития:

1. Функциональный

2Внутрипеченочный

—врожденный

—приобретенный 2. Механический

2Внутрипеченочный

—неполный

2Внепеченочный (обструктивный)

—неполный

—полный

Патогенез холестаза многообразен и включает нарушение образования желч ных кислот из холестерина, повышение проницаемости желчных канальцев, усиленную анаболическую активность гепатоцитов, иммунное повреждение желчных протоков, обструкцию просве та или внешнее сдавление крупных желчных протоков.

Дифференциальный диагноз раз личных форм холестаза обусловливает необходимость применения комплекса лабораторных и инструментальных ме тодов исследования, в том числе мето дов визуализации желчевыводящих путей.

Основные ферменты — маркеры холестаза

Щелочная фосфатаза (ЩФ) печени яв ляется одним из изоферментов ЩФ, ко торый входит в состав мембраны пече ночных канальцев. Другими источника ми ЩФ служат костная ткань, тонкая кишка, почки, плацента. Повышение содержания ЩФ отражает, вероятнее всего, ускоренный синтез фермента, а не увеличение проницаемости мембран клеток каналикулярного эпителия или неспособность удалить уже находя щийся в циркуляции фермент. Изоли рованное повышение уровня ЩФ мо жет свидетельствовать об инфильтра тивном поражении печени (злокачест венная опухоль, абсцесс, гранулема). Очень высокий уровень ЩФ обычно на блюдается при обструкции билиарного тракта, склерозирующем холангите, первичном билиарном циррозе. Уме ренное повышение нередко наблюдает ся при гепатитах и циррозах печени различной этиологии. Печеночное про исхождение ЩФ косвенно подтвержда ется одновременным обнаружением по вышенных показателей других фер ментов холестаза.

γ$Глутамилтрансфераза (ГГТ; γ$глю$ тамилтранспептидаза) является чув ствительным, но не специфическим индикатором гепатобилиарных забо леваний. Уровень ГГТ может повы шаться при ряде других патологичес ких состояний — почечной недоста точности, инфаркте миокарда, панкре атите, сахарном диабете. Выработку ГГТ индуцирует алкоголь. Для холес таза характерно одновременное повы шение уровня ЩФ.

5’$Нуклеотидаза присутствует в пе чени и других органах; повышение

Цитолитический синдром

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения структуры кле$ ток печени и главным его фактором яв$ ляется нарушение целостности мембран гепатоцитов. Цитолитический синдром отражает повышение концентрации трансфераз (трансаминаз), а также би$ лирубина в сыворотке крови.

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ; глутаматоксалоацетаттрансаминаза) ло кализуется в цитозоле и митохондриях гепатоцитов, скелетных мышц, почек, сердца, мозга и поджелудочной железы,

аланинаминотрансфераза (АлАТ; глута матпируваттрансаминаза) — преимуще ственно в цитозоле гепатоцитов. В связи с этим АлАТ является более чувствитель ным и специфичным (и часто первым) маркером повреждения клеток печени. Вместе с тем преобладающее увеличение концентрации АсАТ характерно для ал когольного поражения печени, особенно

при сочетании со значительным повыше нием уровня ГГТ.

Степень повышения активности транс аминаз обычно связана с объемом или вы раженностью поражения печени, однако не может служить фактором, определяю щим прогноз заболевания. Увеличенная активность трансаминаз, регистрируе мая на протяжении 6 мес и более, служит признаком хронического гепатита.

Максимальные уровни трансаминаз на блюдаются у пациентов с острым вирус ным и лекарственным гепатитом и особен но при ишемической гепатопатии и фуль минантной (молниеносной) печеночной не достаточности — в 100—150 раз превыша ющие норму. Значительный рост активно сти трансаминаз может отмечаться при остром холецистите и остром деструктив ном панкреатите. Снижение уровня фер ментов цитолиза наблюдается на терми нальной стадии заболевания печени.

Большинство острых и хронических бо лезней печени сопровождаются разнооб разными нарушениями клеточного и гу морального иммунитета.

Гуморальные иммунные реакции на ходят свое отражение в повышении кон центрации сывороточных γ глобулинов, иммуноглобулинов классов А, М, G, об разовании противоорганных антител. Ги пергаммаглобулинемия при хроническом гепатите имеет черты поликлональной,

однако при этом преобладает выработка иммуноглобулинов того или иного класса в зависимости от патогенетических осо бенностей заболевания. Так, для хрони ческих вирусного и аутоиммунного гепа титов характерно преимущественное по вышение уровня IgG, для первичного би лиарного цирроза — IgM, для алкоголь ного поражения печени — IgA.

В число противоорганных антител, име ющих значение для диагностики аутоим

Нарушение синтетической функции печени отражают снижение сыворо$ точных концентраций альбумина, про$ тромбина и других факторов свертыва$ ния крови, холинэстеразы, холестери$ на. Снижение обезвреживающей функ$ ции сопровождается увеличением кон$ центраций сывороточного аммиака, ароматических аминокислот, фенолов,

которые в определенной степени корре лируют с выраженностью печеночной энцефалопатии.

Гипоальбуминемия часто сочетается

сасцитом и увеличением экстраваску лярного содержания альбумина наряду со снижением его концентрации в сыво ротке крови. При циррозе выражен ность гипоальбуминемии коррелирует

сего тяжестью; при острых заболева

ниях печени это состояние наблюдает ся значительно реже. Снижение кон центрации альбумина в сыворотке кро ви может сопровождать также болезни почек с нефротическим синдромом, мо чевыводящих путей, пищеварительно го тракта.

Среди факторов свертывания крови,

которые синтезируются в основном пе ченью, в клинической практике обычно определяют протромбиновый индекс или протромбиновое время (фактор II). Вместе с тем первоначально происходит снижение уровня фактора VII вследст вие его наиболее короткого периода по лужизни, затем — факторов X и IX. Синтез фактора V не зависит от содер жания витамина К, поэтому его опреде ление позволяет дифференцировать де