Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
Лихорадка
Известно, что нормальное значение тем пературы тела (при измерении утром в полости рта) составляет 36,7°С (36— 37,4°С). Эти показатели характерны для 95% здоровых лиц. При измерении в пря мой кишке и во влагалище значения тем пературы на 0,5°С выше, чем в полости рта, а при измерении в подмышечной впадине — на 0,5°С ниже. Ректальная температура более достоверна по срав нению с температурой в полости рта, в частности при дыхании открытым ртом или тахипноэ.
Нормальная температура тела варьи рует в течение суток в пределах 0,5— 1,0°С. Утром она обычно ниже, чем вече ром. Максимальная температура тела наблюдается во второй половине дня. Не большое повышение ее отмечается после овуляции и в I триместре беременности.
Механизм развития лихорадки обычно следующий. При воздействии определенных факторов (возбудите лей инфекции) на соответствующие моноциты макрофаги происходит вы работка пирогенных цитокинов, пере страивающих центр терморегуляции гипоталамуса на более высоком уров не. К пирогенным цитокинам относят ся интерлейкин (ИЛ 1), фактор некро за опухоли, γ интерферон, ИЛ 6. По вышение температуры тела является результатом или возросшей теплопро дукции (например, озноб), или сни женной теплоотдачи (например, пери ферическая вазоконстрикция). При лихорадке, вызванной цитокинами, температура тела редко превышает 41,1°С, если нет структурного повреж дения гипоталамуса.
Гипертермия, не опосредованная цито кинами, возникает в том случае, если теплопродукция превышает теплоотда
чу или при нарушении теплоотдачи. Она наблюдается, в частности, при тепловом ударе. Гипертермия характеризуется значительным повышением температу ры тела. Она может достигать критичес ких значений (более 41,1°С), что ведет к необратимым повреждениям мозга. При этом суточные колебания температуры тела отсутствуют.
Злокачественный нейролептический синдром встречается редко, чаще всего в виде реакции идиосинкразии на нейро лептики: галоперидол и флуфеназин. Характеризуется гипертермией, вегета тивными нарушениями, ригидностью мышц и нарушениями сознания. Имеет клиническое и патофизиологическое сходство со злокачественной гипертер мией в ответ на введение ингаляционных анестетиков.
Появление лихорадки свидетельству ет о наличии болезни, в частности ин фекционного процесса, и об изменении состояния больного. При некоторых бо лезнях (малярия, боррелиоз или некото рые лимфомы, особенно болезнь Ходж кина) отмечаются очень характерные температурные кривые. Степень повы шения температуры тела не обязатель но коррелирует с тяжестью болезни. Фе брильная температура более характер на для детей, чем для взрослых. У пожи лых больных, у новорожденных, а также на фоне приема некоторых ЛС (напри мер, НПВС, кортикостероидов) может быть нормальная или даже пониженная температура тела.
Значительное повышение температу ры тела может привести к тяжелым ме таболическим расстройствам. Высокая температура в I триместре беременности может вызвать пороки развития плода (анэнцефалию). При лихорадке повыша
253
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ется потребность в инсулине, нарушает ся метаболизм и распределение ЛС.
В медицинской практике чаще встре чаются остропротекающие кратковре менные лихорадочные состояния ин фекционного происхождения. Как пра вило, диагноз устанавливается относи тельно легко. Если лихорадка продол$
жается более трех недель и подъемы температуры превышают 38,3°С, а диа$ гноз после обычного обследования в течение недели остается неясным, то такая лихорадка называется лихорад$ кой неясной природы.
При анализе 199 историй болезни па циентов с лихорадкой неясной природы, наблюдавшихся в 80 х гг. прошлого ве ка, были выявлены следующие причи ны лихорадки. В 23% случаев — инфек ции, особенно туберкулез, цитомегало вирусная инфекция и абсцессы; полиор ганное поражение — гигантоклеточный артериит или болезнь Стилла в 22%, злокачественные опухоли — гематоло гические и солидные в 7%, лекарствен ная лихорадка — в 3%, искусственная лихорадка — в 4%, привычная гипер термия — в 3%, другие причины (эмбо лия легочной артерии или болезнь Кро на) — в 15%. В 26% случаев диагноз не был окончательно установлен. УЗИ и КТ, часто выполняемые повторно после предшествующих малоинформативных исследований, помогли установить диа гноз в 15% случаев соответственно. Для диагностики лихорадки неясной приро ды обычно используют меченые галли ем 67 лейкоциты и меченый иммуногло булин человека. Длительное наблюде ние за больными с лихорадкой неясной природы показало, что у половины из них клинические симптомы регрессиро вали во время пребывания в стационаре или вскоре после выписки из него. У ос тальных больных в 20% случаев оконча тельный диагноз был установлен, как
правило, в течение двух месяцев после выписки, а у 30% лихорадка персисти ровала или рецидивировала в течение нескольких месяцев или даже лет.
При возникновении лихорадки у лю дей, вернувшихся из путешествий, в круг дифференциальной диагностики обычно включают тропические инфек ции — малярию, дизентерию, гепатит и лихорадку денге.
Лихорадка неясной природы обычно отмечается у больных СПИДом и ВИЧ инфицированных, хотя сама по себе ВИЧ инфекция редко является причи ной длительной лихорадки. У ВИЧ ин фицированных лихорадка обычно появ ляется на поздних стадиях болезни. Ее наиболее частыми причинами являются диссеминация инфекции Mycobacterium avium, пневмоцистная пневмония (воз будитель Pneumocystis carinii), цитоме галовирусная инфекция, диссеминиро ванный гистоплазмоз и лимфомы.
Основные причины лихорадки и гипертермии
2 Инфекции
Бактериальные, вирусные, риккетсиоз ные, грибковые, паразитарные.
2Аутоиммунные заболевания
Системная красная волчанка, узелковый полиартериит, ревматизм, ревматичес кая полимиалгия, гигантоклеточный ар териит, болезнь Стилла у взрослых, гра нулематоз Вегенера, васкулит, рециди вирующая хондропатия. При дерматоми озите, ревматоидном артрите у взрослых лихорадка выражена в меньшей степени.
2Заболевания центральной нервной системы
Геморрагический инсульт, травмы голо вы, опухоли головного и спинного мозга,
254
