Хронические вирусные гепатиты

Указатель описаний ЛС

Аналоги нуклеотидов:

Рибовирин

Интерфероны:

α интерферон

Рекомбинантный интерферон α 2а

Хронический гепатит (ХГ) — воспаление печени, продолжающееся более 6 мес без тенденции к улучшению. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) вызывается вирусами В, С и D, передающимися па рентеральным путем.

Хронический гепатит В

Эпидемиология

Носителями вируса гепатита В (ВГВ) в мире явля ются 300 000 000—370 000 000 человек. Распростра ненность носительства вируса составляет от 0,2— 1% в Западной Европе и США до 8—15% на Дальнем и Среднем Востоке и в Африке. В России распрост раненность ВГВ инфекции составляет примерно 7%, при этом отмечается тенденция к ее росту.

Этиология и патогенез

См. соответствующий раздел ст. “Острые вирусные гепатиты”.

Клинические признаки и симптомы

Специфические симптомы хронической ВГВ ин фекции отсутствуют. У большинства пациентов во обще не наблюдается клинических признаков забо левания.

У остальных отмечаются повышенная утомляе мость, мышечные и суставные боли, проявления цирроза печени.

В 10—20% случаев наблюдаются внепеченочные проявления: узелковый полиартериит, гломеруло нефрит, криоглобулинемия, папулезный акродер матит, апластическая анемия и др.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

2Диагноз хронической ВГВ инфекции устанавливают по наличию поверхно стного антигена ВГВ (HВsAg) в крови. В фазе репликации выявляют e анти ген ВГВ (HВeAg) и HBV ДНК; при ин фицировании мутантным по precore области генома вирусом HВeAg не оп ределяется.

2Из биохимических показателей актив ность патологического процесса отра жают трансаминазы (АлАТ и АсАТ), хотя их нормальная концентрация не может служить доказательством от сутствия гистологической активности гепатита.

2В биоптатах печени обнаруживают дистрофию (преимущественно гидро пическую) и некроз гепатоцитов, воспа лительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах. О наличии ВГВ инфекции могут свидетельствовать «матово стекловидные» гепатоциты (содержат HВsAg) при окрашивании по Шиката. HВsAg, HВcAg и HBV ДНК могут быть определены в ткани печени (исследования не применяются в обыч ной клинической практике). Для полу количественной оценки степени актив ности воспаления и выраженности фи броза определяют индекс гистологиче ской активности (см. табл. 32.2).

Общие принципы лечения

Цели лечения:

2снижение смертности;

2предотвращение осложнений (цирроз, рак печени);

2улучшение гистологической картины печени;

2сероконверсия HВeAg → анти HBe;

2элиминация сывороточной HBV ДНК;

2нормализация уровня трансаминаз сыворотки крови.

При HВeAg0позитивном гепатите:

Аα Интерферон п/к 5—6 МЕ/сут, 4—6 мес или α Интерферон п/к 10 МЕ 3 р/нед,

4—6 мес

Вотсутствие HВeAg0антигена:

α Интерферон 10 МЕ 3 р/нед, 12

Амес

Используют также антивирусные ЛС.

Ламивудин внутрь 100 мг/сут, не А менее 12 мес

Возможна комбинация указанных пре паратов, хотя имеющихся данных недо статочно для суждения о реальном по вышении эффективности лечения при этом.

Оценка эффективности лечения

К прогностическим факторам хороше го ответа на интерферонотерапию от носятся: высокий уровень АлАТ, низ кая вирусная нагрузка (менее 106 ко пий вирусной ДНК в 1 мл крови), гис тологическая картина активного гепа тита, женский пол, инфицирование в зрелом возрасте, отсутствие сопутст вующей инфекции, вызванной ВГС, ВГD или вирусом иммунодефицита человека.

Прогноз

В целом из числа всех хронически инфи цированных лиц 70—80% становятся ла тентными носителями, у 10—30% форми руется хронический гепатит. В редких случаях возможно самостоятельное раз решение хронической ВГВ инфекции. Среди нелеченых пациентов с ХГ В у 20— 30% развивается цирроз; вероятность цир роза значительно повышается при злоупо треблении алкоголем. Риск развития гепа тоцеллюлярной карциномы на фоне цир роза составляет в среднем 4% в год.

Хронический гепатит С

Эпидемиология

Распространенность хронической ВГС инфекции в мире составляет от 0,5 до 2%. Существуют области с высо кой распространенностью: более 6% в Заире и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях в Японии. В России заболеваемость ВГС инфек цией в 1999 г. составила 19,3 на 100 000 населения.

Клинические признаки и симптомы

2У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно.

2В 6% случаев отмечается астенический синдром.

2Достаточно часто наблюдается тупая непостоянная боль или тяжесть в пра вом подреберье, реже — тошнота, сни жение аппетита, кожный зуд, артрал гии и миалгии.

Из внепеченочных проявлений наибо лее часто выявляются смешанная крио глобулинемия (проявляется пурпурой, артралгиями, поражением почек, реже — нервной системы), мембранозный гломе рулонефрит, синдром Шегрена, красный плоский лишай, аутоиммунная тромбо цитопения, поздняя кожная порфирия.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

2Анти HCV могут не выявляться у лиц с врожденным или приобретенным имму нодефицитом или при использовании недостаточно чувствительных методов диагностики. Основной маркер вируса в организме — HCV РНК. Желательно также определение генотипа вируса: при генотипе 1 заболевание имеет менее благоприятный прогноз и хуже подда ется интерферонотерапии. Значение определения вирусной нагрузки (коли чественным или полуколичественным методом) до сих пор дискутируется.

2Уровень АлАТ редко достигает высо ких значений, подвержен спонтанным колебаниям и слабо коррелирует с вы раженностью гистологических изме нений. Только при его повышении в 10 и более раз можно с высокой степенью вероятности предполагать наличие мостовидных некрозов.

2Гистологическая картина не имеет па тогномоничных признаков, однако для ХГ С характерно, помимо неспецифи ческих воспалительно некротических изменений, сочетание жировой и гидро пической дистрофии, а также образова ние лимфоидных фолликулов. В ряде работ установлена четкая корреляция выраженности воспаления и фиброза с вероятностью формирования цирроза.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

2предотвращение осложнений (цирроз, рак печени);

2снижение смертности;

2элиминация HCV РНК;

2нормализация уровня трансаминаз;

2улучшение гистологической картины печени.

Внастоящее время общепринятой схе

мой лечения ХГ С считается комбинация

α0интерферона и рибавирина. Доза пре паратов зависит от генотипа ВГС и мас сы тела пациента. Возможно подключе ние третьего противовирусного препара та (амантадин, ремантадин).

Впоследние годы используют также пролонгированные формы α интерферо

на (пегинтерфероны), обычно в комбина ции с рибавирином.

При инфицировании ВГС с генотипом 1b:

Аα Интерферон п/к или в/м 3 МЕ 3 р/нед, 12 мес или

Пег (40кDa) α2а интерферон п/к 180 мкг 1 р/нед, 12 мес или

Пег (12кDa) α2b интерферон 0,5— 1,5 мкг/кг 1 р/нед, 12 мес

При инфицировании ВГС с другим гено0 типом:

Аα Интерферон п/к 3 МЕ 3 р/нед, 6 мес или

Пег (40кDa) α2а интерферон п/к

180 мкг 1 р/нед, 6 мес или

Пег (12кDa) α2b интерферон п/к 0,5—1,5 мкг/кг (в зависимости от массы тела) 1 р/нед

При назначении комбинированной те0 рапии:

А Пег (12кDa) α2b интерферон п/к 1,5 мкг/кг

+

Рибавирин 2 р/сут во время еды в за висимости от массы тела (при <65 кг — 800 мг/сут, при 65—85 кг — 1000 мг/сут, при >85 кг — 1200 мг/сут)

Продолжительность комбинированного лечения составляет 12 мес при инфициро вании ВГС с генотипом 1b и 6 мес — при инфицировании ВГС с генотипом 2 или 3.

Примечание. Если через 12 нед после начала лечения исходная вирусная на грузка уменьшается менее чем в 100 раз (или на 2 log), то достижение устойчивого вирусологического ответа маловероятно, однако продолжение противовирусной те рапии может быть целесообразным с це лью уменьшения воспаления и замедле ния прогрессирования фиброза печени.

Прогноз

Цирроз у больных ХГ С развивается в среднем через 30 (10—50) лет после ос