Гемохроматоз

Указатель описаний ЛС

Комплексообразующие

соединения:

Дефероксамин

Гемохроматоз — HLA0ассоциированное, полисис0 темное заболевание, наследуемое по аутосомно0 рецессивному типу, обусловленное генетическим дефектом, который приводит к повышенному вса0 сыванию железа в желудочно0кишечном тракте.

Впервые гемохроматоз описан M. Troisier (1871 г.) как симптомокомплекс, связанный с накоплением железа в организме, характеризующийся сахар ным диабетом, пигментацией кожи, циррозом пече ни. В 1889 г. F.D. Reclinghausen ввел термин «гемо хроматоз», отражающий одну из особенностей бо лезни: необычную окраску кожи и внутренних ор ганов. Как наследственное нарушение метаболизма железа, первичный гемохроматоз впервые опреде лен G.H. Sheldon (1922 г.).

Эпидемиология

Заболеваемость среди жителей европейского сооб щества составляет от 1: 300 до 1: 10—12 человек. За последние 20 лет выявлена высокая распространен ность наследственного гемохроматоза у людей с че ловеческим лейкоцитарным антигеном HLA A3, B7,B14, A11 (72—78 % HLA A3 и 20—22% HLA B14).

Этиология и патогенез

В 1996 г. G.N. Feder описал 2 мутации (С282Y и H63D) гена HFE, расположенного на коротком плече 6 й хромосомы в локусе A3 HLA. Данный ген кодирует структуру белка, взаимодействующего с рецептором трансферрина. В результате данного взаимодействия уменьшается сродство рецептора к комплексу транс феррин—железо. Таким образом, мутация гена HFE

нарушает опосредованный трасферрином захват железа энтероцитами двенадцатиперстной кишки, вследствие чего формируется ложный сигнал о нали чии низкого содержания железа в организме. Это приводит к повышенной выработке железосвязываю щего белка DCT 1 в ворсинках дуоденоцитов с после

дующим ускорением захвата алиментар ного железа. Потенциальная токсичность избыточного, превышающего емкость же лезосвязывающих белков железа, объяс няется его способностью как металла с пе ременной валентностью запускать цепные свободнорадикальные реакции окисления, приводящие к токсическому повреждению органелл и генетических структур клетки, к повышенному синтезу коллагена и раз витию опухолей.

Клинические признаки и симптомы

В течение гемохроматоза выделяют 3 стадии:

2Гемохроматоз без перегрузки желе зом.

2Перегрузка железом без клинических проявлений.

2Стадия клинических проявлений.

Повреждение тканей начинается через много лет, в течение которых происходит избыточное всасывание и накопление повышенного количества железа в орга низме (в общей сложности более 5 г).

2У большинства пациентов железо от кладывается, в первую очередь, в пе чени, и соответственно у 95% пациен тов имеются клинические и лабора торные признаки поражения данного органа.

2Сахарный диабет — второй по частоте признак гемохроматоза. Его проявле ния наблюдаются в 30—60% случаев.

2Артропатия наблюдается у 25—50% пациентов и почти всегда сопровожда ется артралгией.

2Признаки заболевания сердца выявля ются у 20—30% пациентов (кардиомио патия и ее осложнения — наиболее час тая причина смерти молодых пациентов).

2Среди других клинических симптомов

описаны меланодермия, импотенция, аменорея.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика первичного гемохроматоза основывается на наличии:

2клинических симптомов;

2высоких показателей обмена железа в сыворотке крови (повышение уровня железа, насыщения трансферрина же лезом — НТЖ — и ферритина) и экс0 креции железа с мочой (дисфераловая проба считается положительной при экскреции железа более 5—10 мг/сут);

2характерной морфологической кар0 тине ткани печени;

2результатов генетического тестиро0 вания.

Примерно у 5—10% гомозиготных па циентов показатели обмена железа в сы воротке крови находятся в пределах нормы. Наиболее информативными ла бораторными тестами являются:

2 определение коэффициента НТЖ, равного отношению железа сыворотки крови к общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС); чув ствительность данного теста составля ет 90%, специфичность 62%;

2 определение ферритина сыворотки крови. Данный показатель отражает уровень запасов железа в организме, однако необходимо иметь в виду, что он может повышаться при воспали тельных и опухолевых процессах;

2Биопсия печени долгое время явля лась “золотым стандартом” при по становке диагноза наследственного гемохроматоза. Сегодня считается, что биопсия печени показана в первую очередь пациентам с другими факто рами риска развития болезней печени

(алкоголь, вирусы гепатита). Тради ционным полуколичественным мето дом оценки запасов железа в печени является окраска гистологического препарата по Перлсу. Следующим этапом оценки является определение концентрации железа в ткани печени и вычисление печеночного индекса железа (ПИЖ).

С внедрением в практику генетического тестирования стало увеличиваться количе ство пациентов, которым поставлен диагноз гемохроматоза, а клинические признаки заболевания отсутствуют. Гомозиготные по гену С282Y пациенты составляют группу риска развития перегрузки железом.

Дифференциальный диагноз

В круг дифференциально диагностичес кого поиска необходимо включать разно родную группу болезней. Наиболее часто встречающиеся заболевания, при кото рых наблюдается синдром перегрузки железом перечислены в табл. 32.5.

Алгоритм дифференциально диагно стического поиска при синдроме пере грузки железом представлен на стр. 451.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

2 удаление из организма избыточного количества железа;

2профилактика осложнений заболева ния (сахарный диабет, кардиомиопа тия, печеночная недостаточность).

Диета

Целесообразно ограничить прием мяса, гречневой крупы, яблок, гранатов и дру гих продуктов с высоким содержанием гемового железа. Не рекомендуется при менение большого количества аскорби новой кислоты, способствующей всасы ванию железа, алкоголя.

Симптоматическая терапия

2Начальный курс лечения: кровопус0 кания в объеме 500 мл в неделю про водятся в амбулаторных условиях. Одновременно в динамике контроли руют уровень гемоглобина. Периоди чески определяют уровень ферритина сыворотки крови (1 раз в 3 мес при вы раженной и 1 раз в месяц при умерен ной перегрузке) до получения показа теля 50 мкг/л.

Прогноз

У пациентов до развития цирроза пе чени кровопускания позволяют отсро чить или даже предотвратить его воз никновение. Принципиальное значение имеет активное раннее установление диагноза, для чего эффективен семей0 ный и популяционный скрининг. Пер вичное обследование всех родственни ков первой степени родства больного гемохроматозом проводят в возрасте моложе 20 лет путем определения сы вороточных показателей обмена желе за. С целью семейного отбора в разви тых странах широко применяют гене тический анализ. Первоначальный кос венный популяционный отбор осуще ствляют путем определения уровней железа, ферритина и НТЖ в сыворотке крови. Биопсию печени проводят при необходимости подтверждения диагно за и определения стадии заболевания печени. Активно изучаются возможно сти и экономическая эффективность широкомасштабных генетических ис следований.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Павлов Ч.С. Синдром пе регрузки железом у больных хроничес кими вирусными гепатитами. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло проктол. 2001; 4: 57—8.

1.Павлов Ч.С. Наследственный гемохрома тоз. В кн: Ивашкин В.Т., ред. Болезни пече ни и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. М.: М Вести. 2002; с. 209—19.

1.Павлов Ч.С. Гемохроматоз: диагности ка и лечение. Клин перспективы гаст роэнтерол, гепатол. 2001; 5: 2—8.

1.Bothwell T.H., MacPhail A.P. Hereditary hemochromatosis: etiologic, pathologic, and clinical aspects. Seminars in hematol ogy. 1998; 1: 55—71.

1.George P.M., Conaghan C., Angus H.B., et al. Comparison of histological and bio

chemical hepatic iron indexes in the diag nosis of genetic hemochromatosis. J Clin Pathol. 1996; 49: 159—63.

1.Niederau C., Fischer R., Pursehel A., et al. Long term survival in patients with hered itary hemochromatosis. Gastroenterology. 1996; 110: 1107—19.