Глава 23. Спазмолитики

Указатель описаний ЛС

Миотропные спазмолитики

Блокаторы кальциевых каналов:

Синтетические центральные:

Адифенин

Апрофен

Арпренал

Циклозил

Спазмолитические ЛС служат основным средст вом для купирования висцеральной абдоминаль ной боли. Расслабление ГМК сопровождается сни жением тонуса стенки полого органа и внутрипро светного давления. Спазмолитики не только купи руют боль, но также способствуют восстановле нию пассажа содержимого и улучшению крово снабжения стенки органа. Назначение спазмоли тиков не сопровождается непосредственным вме шательством в механизмы болевой чувствитель ности и не затрудняет диагностику острой хирур гической патологии.

Спазмолитический эффект основан на вмеша тельстве в механизмы сокращения ГМК.

Состояние сократительного аппарата ГМК нахо дится в прямой зависимости от концентрации ионов кальция в цитоплазме. Ионы кальция, взаи модействуя с цитоплазматическим кальций связы вающим белком кальмодулином, активируют кина зу легких цепей миозина. Киназа отщепляет фос форный остаток от молекулы аденозинтрифосфор ной кислоты, связанной с волокнами двигательного белка миозина. Благодаря этому миозин приобрета ет способность к взаимодействию с другим двига тельным белком — актином. Между актином и мио зином устанавливаются “молекулярные” мостики, благодаря которым актин и миозин “сдвигаются” по отношению друг к другу, что приводит к укороче нию клетки.

Молекулы цАМФ и цГМФ снижают содержание ионов кальция в цитоплазме и, тем самым, способ ствуют понижению сократительной активности клетки.

цАМФ и цГМФ образуются из неактивных моно фосфатов (АМФ и ГМФ). Фермент ФДЭ IV типа, содержащаяся преимущественно в ГМК ЖКТ, ка тализирует обратное превращение цАМФ и цГМФ соответственно в АМФ и ГМФ.

Нервная регуляция сокращения ГМК сложна.

К нейромедиаторам, вызывающим расслабление ГМК, относятся ВИП, NO и норадреналин. ВИП стимулирует в клетке продукцию цАМФ, NO —

(М*холиноблокаторы)

Механизм действия и фармакологические эффекты

Нейротропные спазмолитики — ЛС, об ладающие антихолинергическими свой ствами. Они конкурентно блокируют М холинорецепторы ГМК и существенно снижают тонус и фазические сокраще ния ГМК полых органов (тонус миомет рия повышается). В токсических дозах М холинолитики блокируют также Н холинорецепторы в вегетативных ганг лиях и скелетной мускулатуре. Класси ческим представителем М холинобло каторов является атропин. Активность платифиллина в 5—10 раз ниже, чем ат ропина. Однако в соответствующих до зах платифиллин не уступает по силе терапевтическим дозам последнего. Платифиллин обладает также прямым миотропным спазмолитическим (папа вериноподобным) эффектом. Метацин, благодаря выраженному периферичес кому М холинолитическому действию, сильнее атропина расслабляет ГМК же лудочно кишечного тракта. Гиосцина бу тилбромид обладает свойствами М1, М3 холиноблокатора частично избиратель ного действия. В отличие от атропина скополамин в терапевтических дозах действует и на центральные М холино рецепторы. Небольшое Н холинолитиче ское (ганглиоблокирующее) действие мо гут оказывать платифиллин, адифенин, апрофен, арпенал, фубромеган.

Фармакокинетика

Атропин и платифиллин быстро и полно всасываются. После перорального при

ема атропина максимальный эффект по является через 30 мин, после в/в введе ния — через 2—4 мин. В крови он на 18% связывается с белками плазмы. Гиосцина бутилбромид плохо всасывается из ЖКТ и мало связывается с белками. В наи большей концентрации он накапливается в ЖКТ, желчном пузыре и протоках, пе чени и почках. Прифиния бромид абсор бируется медленно, быстро выводится с желчью и мочой. Природные М холино блокаторы и синтетические М холиноб локаторы центрального действия хорошо проникают через ГЭБ и накапливаются в ЦНС, М холиноблокаторы периферичес кого действия — плохо. Платифиллин подвергается гидролизу с образованием платинецина и платинециновой кислоты. Препараты экскретируются в активной форме и в виде метаболитов с мочой и с желчью. Атропин выводится почками на 50% (в неизмененном виде).

Место в терапии

М холинолитические ЛС обладают до статочно сильным спазмолитическим эффектом. Сочетание с антисекретор ным действием определяет основную сферу применения М холинолитиков — острые воспалительные заболевания желчевыводящих путей и поджелудоч ной железы. Важно отметить, что сте пень релаксации находится в прямой за висимости от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы.

Показания: желчная или кишечная ко лики, панкреатит, пилороспазм, язвен ная болезнь желудка и двенадцатипер стной кишки, рентгенологическое иссле дование ЖКТ.

Побочные эффекты

При приеме нейротропных спазмолити ков (М холинолитиков) нередко наблю даются разнообразные побочные явле ния, что обусловлено неспецифичностью холиноблокирующего действия и неоди наковой индивидуальной переносимос тью. К ним относятся сухость во рту, сни жение потоотделения, мидриаз и пара лич аккомодации, нарушение сна, амне зия, гипертермия, покраснение кожи, фотофобия, жажда, повышение внутри глазного давления, тахиаритмия, атония кишечника, задержка мочи. Платифил лин оказывает меньшее нежелательное влияние на секрецию желез и функцию сердечно сосудистой системы, чем атро пин. Побочные действия платифиллина, помимо присущих атропину, могут включать развитие судорог, одышки, снижение АД (препарат вызывает воз буждение клеток спинного мозга и дыха тельного центра, угнетение сосудодвига тельного центра). Скопаламин дополни тельно к периферическим нежелатель ным эффектам может воздействовать на ЦНС, вызывая нарушение памяти, сна, усталость, иногда эйфорию. Длительное назначение внутрь атропиноподобных ЛС даже в небольших дозах пациентам

с нарушением барьерной функции ки шечника и печени может способствовать хроническому нарушению зрения.

Противопоказания и предостережения

Глаукома, тахикардия, печеночная и по чечная недостаточность, паралитический илеус, токсический мегаколон, язвенный колит, грыжа пищеводного отверстия ди афрагмы, наличие трудноотделяемой вязкой мокроты, гипертрофия предста тельной железы, беременность, психозы, миастения, работа с движущимися меха низмами, вождение автомашин.

Взаимодействия

М холиноблокаторы ослабляют дейст вие М холиномиметиков и антихолинэс теразных ЛС, усиливают действие три циклических антидепрессантов, барби туратов, ганглиоблокаторов, антигиста минных ЛС. Имеется опасность наруше ний сердечного ритма и проводимости при одновременном приеме клонидина, ингибиторов МАО. Адреномиметики и нитраты потенцируют повышение внут риглазного давления.