Рак поджелудочной железы

Указатель описаний ЛС

Психотропные ЛС:

Фенобарбитал

Цитостатики:

Доксорубицин

Митомицин

Семустин*

Стрептозоцин

Фторурацил

Рак поджелудочной железы (ПЖ) — злокачест+ венная опухоль, развивающаяся из эпителиаль+ ной ткани ПЖ.

Эпидемиология

Рак ПЖ является одной из наиболее частых причин смерти после рака легких, толстой кишки и молоч ной железы. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости раком ПЖ.

Заболеваемость раком ПЖ составляет около 9,5— 11 на 100 000 населения в год и зависит от возраста, пола и расовой принадлежности. Заболевание воз никает в среднем в возрасте 55 лет, у мужчин в 1,5— 2 раза чаще, чем у женщин. Наиболее высокая забо леваемость отмечена среди коренного населения Га вай, маори из Новой Зеландии, наиболее низкая — среди населения Нигерии и Индии. Рак ПЖ встре чается чаще у городских, чем у сельских жителей, независимо от их социального положения.

Этиология и патогенез

Курение повышает риск заболевания в 2—10 раз, в зависимости от количества выкуриваемых сигарет. Риск повышается при употреблении большого ко личества животного жира и мяса, особенно в соче тании с чрезмерным приемом алкоголя. Это связы вают с усиленным освобождением холецистокини+ на, который вызывает гиперплазию ПЖ. Возмож но, риск развития рака ПЖ повышается при при еме алкоголя per se и длительном приеме больших количеств кофе. Не доказана связь рака ПЖ и хро+ нического панкреатита, за исключением наследст+ венного панкреатита. Заболеваемость отчетливо связана с развитием сахарного диабета за 2 года и более до появления опухоли. Имеются данные о хромосомных нарушениях при раке ПЖ — появле ние онкогена C Ki ras.

Первичный рак ПЖ в 75% случаев представлен аденокарциномой из клеток протоков. Опухоль ис

ходит из головки ПЖ в 60% случаев, из тела — в 13%, из хвоста — в 5%, в 21% наблюдается множественная опухоль. К моменту установления диагноза в 14% случаев опухоль находится в пределах ПЖ, в 12% случаев возникает метаста+

зирование в регионарные лимфатичес+ кие узлы (ЛУ) и примерно у 2/3 пациен тов наблюдаются отдаленные метаста+ зы. Метастазирование происходит в пе чень, регионарные ЛУ (верхние и задние панкреатикодуоденальные), брюшину,

легкие и плевру (в порядке снижения частоты).

В ПЖ, помимо самой опухоли, на блюдаются очаги кровоизлияний и жирового некроза, при обструкции протоков — атрофия долек и расши рение протоков.

Кроме аденокарциномы протоков мо жет наблюдаться гигантоклеточная карцинома (карциносаркома: гигант ские клетки причудливой формы, сар коматозные клетки, наблюдаются эпи

телиальные железы и муцин; продол жительность жизни пациентов состав ляет в среднем около 2 мес), аденосква+ мозный рак (равное соотношение желе зистых и плоских клеток; дает среднюю продолжительность жизни для рака ПЖ), микроаденокарцинома (прослой ки клеток с одинаковыми овальными ядрами и бледной цитоплазмой, напо минающие карциноидную опухоль; продолжительность жизни низкая),

слизистая цистаденокарцинома (высо кодифференцированные клетки, содер жащие избыточное количество муцина; прогноз обычно хороший). Цистадено+ карцинома возникает вследствие зло качественной дегенерации слизистой цистаденомы, чаще наблюдается у женщин, может достигать больших размеров. Продолжительность жизни обычно большая, даже без проведения резекции.

нако у 10% пациентов на ранней стадии заболевания наблюдаются спонтанные колебания интенсивности желтухи. Наи более часто она наблюдается при опухо лях головки ПЖ, однако ее развитие от мечается в 20—50% случаев рака тела или хвоста ПЖ вследствие метастазов в печень или обструкции желчных прото ков увеличенными ЛУ. К моменту поста новки диагноза у 90% пациентов отмеча ется потеря массы тела (более 10%), кро ме того, возможны анорексия, тошнота,

вздутие живота, необъяснимые тромбо+ флебиты, депрессия.

При физикальном исследовании обыч но не обнаруживают никаких изменений. Чаще всего могут наблюдаться желтуха, гепатомегалия, пальпирующийся желч ный пузырь, резистентность в эпигаст ральной области. Опухоли тела и хвоста ПЖ обычно проявляются отдаленными метастазами: гепатомегалия, увеличе ние надключичных ЛУ, асцит.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы заболевания возникают позд но: к этому времени у 90% пациентов опухоль распространяется за пределы органа, имеются метастазы в регионар+ ные ЛУ, или отдаленные метастазы. Ин тенсивные боли в животе, обычно в эпи гастральной области, иррадиирующие в спину, которые облегчаются при наклоне вперед (поза плода), при первичном об следовании наблюдаются в 50—80% слу чаев. Боль усиливается при приеме пи щи и иногда напоминает боль при язвен ной болезни. Среди впервые обратив шихся за медицинской помощью пациен тов желтуха выявляется у 30—65%, у 10—30% она служит единственным симптомом. Желтуха возникает обычно через несколько месяцев после появле ния боли и прогрессивно нарастает, од

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Предварительный диагноз можно поста вить в следующих случаях: при недавнем появлении необъяснимого происхожде ния боли в верхней половине живота или верхней части поясницы отсутствие объ ективных изменений желудочно кишеч ного тракта, при подпеченочной желтухе; необъяснимой потере более 10% массы тела, возникновении острого панкреати та неясного происхождения в возрасте старше 50 лет; необъяснимом (отсутствие отягощенной наследственности, избы точной массы тела, приема стероидных препаратов в анамнезе) быстром разви тии сахарного диабета у пациента в воз расте старше 50 лет.

Типичные лабораторные показатели обычно не изменены. В 10% случаев воз

можно повышение уровня амилазы, ли пазы, панкреатической рибонуклеазы, ингибитора трипсина и эластазы 1. При обтурации желчных протоков или мета стазах в печень повышаются уровень ЩФ и билирубина.

В 25—50% случаев отмечается гипер+ гликемия. Опухолевые маркеры

(CA 19 9, CA 242, CA 50, DU PAN 2, SPAN 1, PCAA, карциноэмбриональный антиген, панкреатический онкофеталь ный антиген) не позволяют выявлять ло кальный рак ПЖ без метастазов, их уро вень повышается при опухолях другой локализации. Тем не менее эти маркеры можно использовать для дифференци альной диагностики между доброкачест венным и злокачественным поражением ПЖ, а также для оценки прогрессии опу холи. Наиболее часто для установления диагноза используют трансабдоминаль ное ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). Эти исследования позволяют поставить точ ный диагноз в 85—95% случаев, в част ности подтвердить неоперабельность опухоли. При УЗИ можно обнаружить плотное гомогенное образование с неров ным контуром и небольшим количеством внутренних эхосигналов и расширение протока ПЖ. Эндоскопическая ретро+

градная холангиопанкреатография

(ЭРХПГ) позволяет установить локали зацию обструкции желчных протоков или протоков ПЖ, однако рак не дает па тогномоничных изменений на ЭРХПГ, а у 2,5—12% пациентов наблюдается нор мальное строение протоков. Ангиогра+ фия позволяет оценить операбельность опухоли. Эндоскопическое УЗИ оказы вает большую помощью в диагностике рака, обладая более высокой разрешаю щей способностью, чем трансабдоми нальное исследование, а также позволя ет провести прицельную биопсию ПЖ. В 90% случаев удается четко визуализиро

вать все отделы ПЖ. Этот метод облада ет высокой чувствительностью при диа гностике опухолей небольшого размера (менее 20 мм). Применение цветного допплеровского режима значительно по вышает возможности обнаружения ин вазии сосудов: чувствительность выяв ления инвазии артерий достигает 87%, что приближается к чувствительности ангиографии. Диагноз может быть под твержден с помощью чрескожной тонко игольной биопсии опухоли под контро лем УЗИ или КТ или биопсии метаста+ зов в печени. Если есть серьезные подо зрения на наличие рака ПЖ, но прочие методики дали отрицательный резуль тат, может быть проведена диагностиче ская лапаротомия (см. рисунок). Функ циональные тесты определяют сниже ние объема секреции ПЖ при нормаль ной концентрации бикарбонатов и фер ментов. Проведение цитологического

исследования или биопсии иглой Tru+ cut обязательно, если встает вопрос о не оперативном лечении.

Осложнения. Опухоли головки ПЖ вызывают обтурационную желтуху, при этом может пальпироваться желчный пузырь (симптом Курвуазье). Опухоли тела и хвоста обтурируют селезеночную вену, приводя к спленомегалии, вари+

козному расширению вен пищевода и желудка, желудочно+кишечным крово+ течениям.

Общие принципы лечения

При локализации опухоли в головке ПЖ проводят панкреатодуоденэктомию. То тальная панкреатэктомия не дает каких либо преимуществ. Радикальное лечение показано в первую очередь пациентам в возрасте до 70 лет, при небольших разме рах опухоли (до 3 см), в отсутствие при знаков локального распространения и

инвазии сосудов, отдаленных метастазов. Продолжительность жизни повышает адъювантная терапия 5+фторурацилом в сочетании с лучевой терапией. В каче стве монотерапии также эффективны

митомицин, стрептозоцин, доксоруби+ цин и семустин*, с помощью которых удается достичь положительной реак ции у 15—28% пациентов. При неопера бельной опухоли, наличии или угрозе желтухи, гастродуоденальной непрохо димости, а также если предполагаемая продолжительность жизни составляет более 7 мес, выполняют наложение желчного и/или желудочного шунта. Ес ли предполагаемая продолжительность жизни составляет 1—2 мес, показано эн доскопическое введение протеза (стен та) в желчные протоки. Установка эндо+ протеза вместо хирургического шунти рования также показана пациентам с тяжелыми сопутствующими заболева ниями, лицам старческого возраста. Это позволяет уменьшить число осложне ний и снизить смертность. Использова ние новых расширяемых стентов из ме таллической сетки позволяет увеличить сроки нахождения стента, снижает час тоту возникновения холангита. Предо перационное дренирование желчных протоков для уменьшения холестаза не увеличивает продолжительность жизни. Рост первичной опухоли можно ограни чить с помощью интраоперационной электронно лучевой терапии, имплан тации 125I или 192Ir.

Боли низкой интенсивности можно ку пировать приемом аспирина или параце+ тамола. Боли средней интенсивности можно облегчить назначением перораль ных наркотических анальгетиков (коде+ ин, морфин), к которым можно добавить антигистаминные препараты. Чрескож ная или открытая блокада чревного сплетения позволяет купировать боль на 4—6 мес, ее можно выполнять повторно,

хотя эффективность последующих про цедур более низкая. Для купирования боли применяют также подкожное, внут ривенное, эпидуральное или интрате кальное введение наркотических аналь гетиков. В качестве симптоматического лечения можно использовать антацид+ ные препараты, блокаторы Н2+рецепто+ ров, препараты ферментов ПЖ, иногда

— небольшие дозы кортикостероидов. Для купирования зуда, связанного с желтухой, может быть назначен колес+ тирамин или фенобарбитал.

Прогноз

При нелеченом раке ПЖ продолжитель ность жизни составляет 9—18 мес. После резекции опухоли годичная выживае мость составляет от 40 до 78%, 5 летняя выживаемость — 0—30%, в среднем — 8%. Оперативное вмешательство при ци+ стаденокарциноме обеспечивает 5 лет нюю 65% выживаемость. После панкреа+ тодуоденэктомии по поводу опухоли го ловки ПЖ 5 летняя выживаемость со ставляет 10%.

Литература

1.Russell R.C.G. Carcinoma of the pancreas and ampulla of Vater. In: Misiewicz J.J., Pounder R.E., Venables C.W., editors

.Diseases of the gut and pancreas. London, Edinburgh, Boston, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna: Blackwell scientific publi$ cation. 1994; v. 1, p. 465—76.

2.American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroen$ terology. 1998; 115: 763—4.

3.AGA Technical Review: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology. 1998; 115:765—76.