Псевдомембранозный колит

Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei Lactococcus lactis subsp. cremoris, Lactococcus lactis subsp. diacetilactis, Leuconostoc cremoris, Streptococcus thermophilus

Эпидемиология

Возможным осложнением антибиотикотерапии яв ляется диарея, которая наблюдается у 2—26% па циентов. В большинстве случаев диарея, ассоции) рованная с приемом антибиотиков, легко протека

Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterinum, Streptococcus faecalis

курса антибактериальной терапии, при этом ника)

ких диагностических или лечебных мероприятий не требуется. C. difficile колонизирует толстую кишку 5% здоровых лиц, однако может вызывать

внутрибольничную инфекцию и у находящихся в стационаре пациентов выявляется в 20% случаев и протекает в основном бессимптомно. Механизм пе редачи — фекально оральный. C. difficile считают причиной 10—30% случаев диареи, ассоциирован ной с приемом антибиотиков. Колит, вызванный C. difficile, признан наиболее частой причиной диа реи у находящихся в стационаре пациентов (его ча стота составляет 7 : 1000).

бранозный колит описан как следствие применения антибиотиков различных групп, однако наиболее “скомпрометиро ваны” ампициллин, клиндамицин, цефа лоспорины III поколения. Известно раз витие этого заболевания на фоне уремии, неспецифического язвенного колита и болезни Крона, лечения цитостатиками, зондового энтерального питания.

Клинические признаки и симптомы

Характерно появление симптомов во время курса антибиотикотерапии или через 1—10 дней после прекращения ле чения. Возможно более отсроченное раз витие колита через 6—8 нед после при ема антибактериальных препаратов.

У большинства пациентов заболевание протекает относительно легко с водянис той диареей и схваткообразными болями в животе. При тяжелом течении заболе вания частота стула достигает 20 раз в сутки, иногда в кале появляется примесь крови; характерны лихорадка до 40°С, обезвоживание, артериальная гипотен зия. В случаях преимущественного по ражения правых отделов ободочной кишки диарея может быть незначитель ной или отсутствовать.

Осложнения. Возможны токсический мегаколон и перфорация толстой кишки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для псевдомембранозного колита харак терна связь с предшествующей антибо) тикотерапией, причем этот диагноз сле дует иметь в виду при любом случае раз вития диареи не только сразу после кур са антибиотикотерапии, но и через 6— 8 недель после его окончания.

Из лабораторных показателей для псевдомембранозного колита характерен

лейкоцитоз.

Установить диагноз позволяют:

2получение культуры C. difficile из фе калий пациента;

2обнаружение токсина в C. difficile (в культуре ткани идентифицируется цитопатический токсин, нейтрализуе мый специфическим антитоксином);

2получение положительного результа та ферментного иммуноанализа на токсины А и В в пробах кала (разрабо таны соответствующие диагностичес кие наборы).

При колоноскопии в выраженных слу чаях обнаруживаются характерные из менения, благодаря которым заболева ние получило свое название: на слизис той оболочке толстой кишки находят плотно связанные с подлежащими тка нями фибринозные наложения диамет ром 2—10 мм, изредка эти наложения сливаются в пласты. Как правило, такие изменения обнаруживаются в дисталь ных отделах толстой кишки, хотя изве стны случаи изолированного поражения правых отделов ободочной кишки. При легких формах колита эндоскопическая картина неспецифична. При морфологи) ческом исследовании биоптатов толстой кишки в типичных случаях наблюдают ся участки некроза эпителия, бляшки представлены фибрином, инфильтриро ванным полиморфно ядерными лейко цитами, нижние отделы крипт сохранны.

Дифференциальный диагноз

Необходим дифференциальный диагноз с ассоциированной с приемом антибиотиков диареей, вызванной не C. difficile. Как пра вило, у пациентов, находящихся в стацио наре, не требуется выявление инфекцион

ной причины диареи. В тяжелых случаях необходимо исключить неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, иногда да же холеру. Однако именно при тяжелом течении псевдомембранозного колита об наружение в кале C. difficile или ее токси нов оказывается наиболее вероятным.

Общие принципы лечения

Необходимо отменить антибиотик, кото рый вызвал диарею, если это представ ляется возможным. При легких вариан тах колита этого может быть достаточно для прекращения поноса. В более тяже лых случаях применяют метронидазол

или ванкомицин.

CМетронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 10—14 дней или

Ванкомицин внутрь 125 мг 4 р/сут, 10—14 дней

Эффективность этих двух препаратов в лечении инфекции C. difficile одинакова, однако ванкомицин дороже и может про воцировать появление резистентных вну трибольничных инфекций. Поэтому ван комицин назначают больным с неперено симостью метронидазола, а также детям.

Если пациенту необходимо продол жить прием антибиотика, метронидазол назначают на все время антибиотикоте рапии. Если на фоне метронидазола не наступает улучшения, пациента перево дят на ванкомицин, при этом в тяжелых случаях (сохраняются диарея и лейко цитоз) доза ванкомицина может быть увеличена.

Тяжелые случаи заболевания

Если диарея и лейкоцитоз сохраняются на фоне приема ванкомицина в началь ной дозе, ее увеличивают.

DВанкомицин внутрь 500 мг 4 р/сут

Токсический мегаколон или невоз4 можность перорального приема ЛС

DМетронидазол в/в 500—750 мг каждые 6 ч

Инъекционная форма ванкомицина не достигает толстой кишки и поэтому в та ких ситуациях не используется.

Рецидивы псевдомембранозного колита

После прекращения лечения у 20% паци ентов возможны рецидивы, которые ус пешно лечатся повторным назначением метронидазола или в особенно упорных случаях ванкомицина.

DМетронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 10—14 дней или

Ванкомицин внутрь (6%недельный курс) 125 мг 4 р/сут 7 дней, затем 125 мг 2 р/сут 7 дней, 125 мг 1 р/сут 7 дней, 125 мг 1 раз через сут 7 дней и 125 мг 1 раз через 2 сут 14 дней

Профилактика рецидивов

Имеются данные об эффективности Sac% charomyces boulardii для профилактики рецидивов псевдомембранозного колита после прекращения приема метронида зола или ванкомицина.

CSaccharomyces boulardii внутрь 250 мг 2 р/сут

Ошибки и необоснованные назначения

Необходимо четко дифференцировать псевдомембранозный колит от ассоции

рованной с приемом антибиотиков диа реи, вызванной не C. difficile. Только при доказанной этиологии диареи — C. diffi% cile — нужно назначать метронидазол и ванкомицин.

Оценка эффективности лечения

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести псевдомем бранозного колита и адекватной диагнос тики заболевания. При тяжелых формах и развитии осложнений заболевание уг рожает жизни пациента.