Функциональная диспепсия

Указатель описаний ЛС

Функциональная диспепсия (ФД) — функцио1 нальное расстройство желудка и двенадцатипер1 стной кишки, диагноз которого устанавливают по1 сле исключения органических причин диспепсии и при наличии следующих критериев:

2локализация болей и дискомфорта строго в эпи1 гастральной области;

2длительность симптомов диспепсии в общей сложности не менее 12 нед на протяжении 12 мес;

2отсутствие связи болей и дискомфорта с нару1 шениями функции кишечника.

Критерии выработаны Согласительным совещани ем по функциональным расстройствам желудочно кишечного тракта (ЖКТ), состоявшимся в 1999 г. в Риме (Римские критерии II).

Классификация

В зависимости от преобладания тех или иных дис пепсических явлений выделяют клинические вари анты синдрома ФД: язвенноподобный, дискинетиче1 ский и неспецифический (имеющиеся жалобы труд но однозначно отнести в первую или вторую группу).

столь высокая распространенность диспеп сических явлений среди населения опреде ляет огромные расходы, которые несет здравоохранение в связи с обследованием и лечением таких пациентов. Кроме того, средняя продолжительность нетрудоспо собности в связи с диспепсическими явле ниями на 3—4 недели превышает средние показатели, рассчитанные для всего трудо способного населения.

Cм. ст. "Диспепсия".

Этиология и патогенез

Вопросы этиологии и патогенеза синдро ма ФД до сих пор недостаточно изуче ны. В ряду возможных причин и меха низмов, способствующих его развитию, рассматривается целый ряд факторов.

Важная роль в возникновении диспепси ческих явлений у таких пациентов длительное время отводилась гиперсекре1 ции соляной кислоты. Однако проведен ные исследования показали, что у здоро вых и большинства пациентов с ФД нет ни каких различий в уровне секреции соляной кислоты. Выдвигалась также точка зрения, согласно которой у пациентов с ФД повы шена чувствительность слизистой оболоч ки желудка к действию соляной кислоты, но и эта гипотеза не нашла в дальнейшем подтверждения. Тем не менее полученные недавно данные показывают, что примерно у 17% пациентов с ФД при суточном мони торировании выявляется сниженный уро вень внутрижелудочного рН и что су ществует корреляция между изменением этих показателей и возникновением язвен ноподобного варианта ФД.

Роль вредных привычек и алиментар1 ных погрешностей (употребления алко гольных напитков, чая и кофе), а также

курения и приема ЛС (в частности, не стероидных противовоспалительных средств — НПВС) в развитии синдрома

ФД оценивается неоднозначно. Все же, по данным ряда авторов, курение повышает риск развития ФД более чем в 2 раза.

Нервно1психические стрессы способ ны вызывать симптомы ФД. Так, острая стрессовая ситуация может оказывать тормозящее влияние на двигательную функцию желудка и двенадцатиперст ной кишки. У пациентов с ФД были вы явлены более высокий уровень тревож ности, депрессии, невротических и ипо хондрических реакций, а также взаимо связь с указанными нарушениями неко торых диспепсических явлений (в част ности, чувства жжения в эпигастральной области). Значение нервно психического фактора в формировании жалоб у паци ентов с ФД подтверждается результата ми исследования, проведенного с помо щью специальных шкал.

Имеющиеся данные о содержании в крови различных гормонов (мотилина, холецистокинина, прогестерона, эстра диола, пролактина и др.) у пациентов с ФД противоречивы и не дают пока осно ваний говорить об их причинной связи с развитием диспепсических явлений.

В последние годы широко обсужда лась возможная связь развития симпто мов ФД с инфицированностью слизис той оболочки желудка H. pylori, а соот ветственно, и целесообразность прове дения у таких пациентов антигелико бактерной терапии. Оценка результатов и выводов проведенных исследований позволяет прийти к заключению, что они не однозначны и, более того, часто противоречат друг другу. Накопленные в настоящее время данные не дают ос нования считать H. pylori существен ным этиологическим фактором возник новения диспепсических явлений у большинства пациентов с ФД, хотя про ведение эрадикации у них может ока заться полезным. (См. “Общие принци$ пы лечения”).

Единственным патогенетическим фак тором, значение которого в развитии ФД может считаться в настоящее время твердо доказанным, являются наруше1

ния двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним от носятся расстройства аккомодации же1 лудка в ответ на прием пищи (в данном случае под аккомодацией понимают спо собность проксимального отдела же лудка расслабляться после приема пищи под действием постоянно нарастающего давления содержимого на его стенки),

нарушения ритма перистальтики же1 лудка (так называемая желудочная дис ритмия — тахигастрия, брадигастрия, смешанная дисритмия), ослабление дви1

гательной функции антрального отдела

с последующим расширением антраль ного отдела и гастропарезом и наруше1 ния антродуоденальной координации.

При нормальной эвакуаторной функ ции желудка причиной диспепсических жалоб у пациентов с ФД может быть по вышенная чувствительность рецептор ного аппарата стенки желудка к растя жению (так называемая висцеральная гиперчувствительность), связанная ли бо с истинным повышением чувстви тельности механорецепторов стенки же лудка, либо с повышенным тонусом дна желудка. В ряде работ показано, что у пациентов с ФД боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем, чем у здоровых лиц, повыше нии внутрижелудочного давления.

В настоящее время у пациентов с ФД не только подтверждена роль наруше ний двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в возникно вении жалоб, но и выявлена положи тельная связь между различными кли ническими симптомами и определенны ми нарушениями двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, наличие гастропареза взаимосвяза

но с такими симптомами, как чувство пе реполнения после еды, тошнота, рвота и нарушения аккомодации — с ранним на сыщением, повышенная чувствитель ность стенки желудка к растяжению — с чувством переполнения и болями в эпи гастральной области натощак.

Клинические признаки и симптомы

При язвенноподобном варианте ФД ве дущим клиническим проявлением слу жат периодические боли, локализующи еся в эпигастральной области; они не редко связаны с чувством голода или проявляются ночью и купируются прие мом антацидных ЛС. Боли усиливаются под влиянием нервно психических фак торов и часто сопровождаются появле нием у пациентов чувства страха по по воду опасного заболевания.

При дискинетическом варианте ФД ос новными становятся такие симптомы, как раннее насыщение, дискомфорт и чувство переполнения, а также ощущение взду тия в эпигастральной области, тошнота.

При неспецифическом варианте ФД жалобы пациента трудно бывает одно значно отнести в ту или иную группу. Кро ме того, у одного и того же пациента воз можно сочетание различных вариантов ФД, а также сочетание ФД с клинически ми проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В соответствии с Римскими критериями II (1999 г.) диагноз ФД может быть по став лен при наличии трех обязательных ус1 ловий:

1.У пациента отмечаются постоянные или рецидивирующие симптомы дис пепсии (боли или ощущение диском форта, локализованные в эпигаст ральной области по срединной линии), превышающие по своей общей про должительности 12 недель в течение года.

2.При обследовании пациента, включа ющем эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, не выявляют ся органические заболевания, наличи ем которых можно было бы объяснить имеющиеся симптомы.

3.Отсутствие указаний на то, что симп томы диспепсии исчезают после де фекации или связаны с изменением частоты и характера стула (т.е. нет признаков СРК).

Таким образом, диагностика ФД предус матривает, прежде всего, исключение

органических заболеваний, протекаю1 щих с аналогичными симптомами. Таки ми заболеваниями чаще всего оказыва ются ГЭРБ, язвенная болезнь, рак же лудка, желчнокаменная болезнь, хрони ческий панкреатит. Кроме того, симпто мокомплекс, характерный для диспеп сии, может встречаться при эндокрин ных заболеваниях (например, диабетиче ском гастропарезе), системной склеро дермии, беременности. С этими заболева ниями следует проводить дифферен циальную диагностику в первую очередь.

С учетом большого числа заболеваний, которые могут протекать с синдромом диспепсии, в диагностике ФД и ее диф ференциальной диагностике в обяза тельном порядке применяют эзофагога1 стродуоденоскопию — ЭГДС (позволяю щую обнаружить, в частности, рефлюкс эзофагит, язвенную болезнь и опухоли желудка), ультразвуковое исследова1 ние, дающее возможность выявить хро нический панкреатит и желчнокамен

ную болезнь, клинические и биохимиче1

ские анализы крови, общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь. По по казаниям проводят рентгенологическое исследование желудка, электрогастро1 графию и сцинтиграфию желудка, по могающие выявить гастропарез, а также

суточное мониторирование внутрипи1 щеводного рН, позволяющее исключить ГЭРБ. У пациентов с язвенноподобным вариантом ФД целесообразно определе ние инфицированности слизистой обо лочки желудка H. pylori.

Дифференциальный диагноз

Важную роль при проведении дифферен циальной диагностики в случаях синдрома диспепсии играет своевременное выявле ние так называемых симптомов тревоги, или "красных флагов", к которым, в част ности, относятся дисфагия, рвота с приме сью крови к рвотным массам, мелена, лихо радка, немотивированное похудение, ане мия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др. При обнаружении у пациента хотя бы од ного из перечисленных "симптомов трево ги" у врача должно возникнуть сомнение по поводу наличия у такого пациента ФД; такого пациента необходимо тщательно об следовать, чтобы выявить или исключить тяжелое органическое заболевание.

ФД часто приходится дифференциро вать от других функциональных заболе ваний ЖКТ (СРК, аэрофагия, функцио нальная рвота).

СРК проявляется болями в животе, ис чезающими после акта дефекации, ме теоризмом, поносами, запорами или их чередованием, ощущением неполного опорожнения кишечника, императивны ми позывами на дефекацию и т.д. При этом, однако, часто приходится иметь в виду, что ФД может сочетаться с СРК, поскольку в патогенезе обоих синдромов

рианта заболевания. При язвенноподоб ном варианте ФД наибольший эффект отмечается при применении ИПП. Эти ЛС (в частности, рабепразол) могут с ус пехом назначаться в половинных дозах (10 мг/сут) в режиме "по необходимости".

АРабепразол внутрь 20 мг (10 мг) 1 р/сут, 4—6 нед

ВнастоящеевремяупациентовсФДпри знана обоснованной антигеликобактерная терапия. Целесообразность ее проведения обусловливается, во первых, возможнос тью исчезновения диспепсических явлений (примерно у 25% пациентов), во вторых, по тенциальным снижением риска развития язвенной болезни, в третьих, уменьшением риска возникновения рака желудка.

См. ст. "Хронический гастрит".

При дискинетическом варианте ФД ос новное место отводится назначению про1 кинетиков — ЛС, нормализующих дви гательную функцию ЖКТ. К этой груп пе ЛС относятся, прежде всего, блокато ры дофаминовых рецепторов — меток лопрамид и домперидон, который лишен побочных эффектов метоклопрамида и считается в настоящее время ЛС выбора для лечения пациентов с ФД.

АДомперидон внутрь 20 мг (10 мг) 3—4 р/сут, 3—4 нед

При необходимости назначают повтор ные курсы.

Анализ данных европейских двойных слепых плацебо контролируемых иссле дований, посвященных применению дом перидона при лечении пациентов с ФД, по казал, что хорошие и отличные результа ты (исчезновение жалоб или значительное уменьшение их выраженности) при ис пользовании домперидона были достигну ты в 61—89% случаев. В настоящее время все большее распространение получает

лингвальная форма домперидона, кото рая характеризуется быстрым растворе нием на языке и всасыванием в полости рта, отсутствием необходимости запивать водой, возможностью применения у паци ентов с нарушением глотания и рвотой. Первый опыт применения лингвальной формы домперидона в нашей стране при лечении пациентов с диспепсическими яв лениями свидетельствовал о высокой час тоте положительных результатов (82%), быстром (в течение первых 15 мин) дости жении терапевтического эффекта, от сутствии серьезных побочных эффектов даже в случае приема ЛС в высоких дозах.

При лечении пациентов с ФД рекомен дуется применение следующих антисек1 реторных ЛС — ИПП и блокаторы Н21 рецепторов.

Лансопразол внутрь 30 мг (15 мг) А 1 р/сут, 4—6 нед или

Омепразол внутрь 20 мг (10 мг) 1 р/сут, 4—6 нед или

Пантопразол внутрь 40 мг (20 мг) 1 р/сут, 4—6 нед или Рабепразол 20 мг (10 мг) 1 р/сут

или

Эзомепразол внутрь 40 мг (20 мг) 1 р/сут, 4—6 нед или

Ранитидин 300 мг 1 р/сут, 4—6 нед, затем 150 мг 1 р/сут, 2—4 нед или Фамотидин 40 мг 1 р/сут, 4—6 нед, затем 20 мг 1 р/сут, 2—4 нед

При необходимости назначают повтор ные курсы.

Ошибки и необоснованные назначения

Для лечения пациентов с ФД использу ются различные подходы. Основной ошибкой является недооценка функцио нального расстройства и его отрица

тельного влияния на качество жизни па циента, следствием чего может быть не обоснованный отказ от активного приме нения ЛС (прокинетиков, ИПП, эради кационной терапии H. pylori).

Оценка эффективности лечения

Главный критерий — исчезновение симптомов диспепсии; как правило, на чальный курс лекарственной терапии приносит облегчение. Результаты попу ляционных исследований свидетельст вуют, что симптоматика меняется с тече нием времени, и в 1/3 случаев может на ступить спонтанное излечение. Однако у некоторых пациентов комплекс терапев тических мер оказывается малоэффек тивным, и они продолжают регулярно обращаться за врачебной помощью. Об щепризнанно, что "излечение" от дис пепсии вряд ли может быть достигнуто при использовании имеющегося в насто ящее время набора ЛС.

Прогноз

Синдром ФД характеризуется "рециди вированием" симптоматики, поэтому ве роятность ее возобновления после за вершения курса лечения весьма высока. Отсутствие органической патологии позволяет считать прогноз благоприят ным, однако у пациентов с функцио нальными расстройствами доказано снижение качества жизни. Долговре менная тактика ведения этих пациентов

не разработана. Представляется логич ным при рецидиве симптоматики назна чать те же ЛС, которые были эффектив ны ранее. Возможен прием ЛС по по требности, а пациентам с особенно упор ной диспепсией показана длительная постоянная терапия.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баран$ ская Е.К., Трухманов А.С., Колмакова О.З. Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом диспеп$ сии. Пособие для врачей. М., 2001.

2.Минушкин О.Н. Эффективность при$ менения лингвальных форм мотилиума и имодиума в гастроэнтерологической практике. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001; 3: 74—6.

3.Holtmann G., Talley N. Clinician's manual on managing dyspepsia. Life Science Communications. London. 2000.

4.Malfertheiner P. Helicobacter pylori eradica$ tion in functional dyspepsia — new evidence for symptomatic benefit. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13 Suppl 2: 9—13.

5.McQuaid K. Dyspepsia. In: Feldman M. et al., editors. Sleisenger and Fordtran's gas$ trointestinal and liver disease. 6th ed. Philadelphia$London$Toronto$Montreal$ Sydney$Tokyo. 1998; p. 105—17.

6.Talley Т.J., Stanghellini V., Heading R.C., Koch K.L., Malagelada J.R., Tytgat C.N.J. Functional gastroduodenal disor$ ders — Rome II: A multinational consen$ sus document on functional gastroin$ testinal disorders. Gut 1999; 45 Suppl. 11: 1137—42.