Глава 17. Нутрицевтики

Указатель описаний ЛС

Нутрицевтики:

Аминокислоты с разветвленной цепью

Аргинин

Глутамин

Омега 3 жирные кислоты

Cреднецепочечные жирные кислоты

Нутрицевтики — эссенциальные нутриенты, ко торые могут обеспечить энергией избирательно те клетки и ткани, которые активизируются в ответ на травму или заболевание и увеличивают сопро тивляемость организма агрессии.

В настоящее время многие исследователи при держиваются мнения, что нутрицевтики, “фарма кологические нутриенты” могут увеличить эф фективность клинического питания для различ ных групп пациентов. Сейчас многие из этих пре паратов вполне доступны, они разработаны для повышения толерантности питательной нагрузки при различных заболеваниях, устранения пита тельной недостаточности или органной дисфунк ции и обеспечивают специфическими нутриента ми индивидуальные потребности в них органов и тканей. Одним из главных аспектов клинического питания должно являться обеспечение тканей и органов специфическими условно эссенциальны ми субстратами.

При заболеваниях желудочно кишечного тракта необходимо полноценное адекватное обеспечение организма нутриентами, зачастую предполагается использование ряда методов, отличных от обычного приема пищи: наряду с дополнительным оральным питанием — энтеральное питание через зонд, час тичное или полное парентеральное, смешанное па рентерально — энтеральное питание.

Традиционный подход заключается в том, что при нарушении функций желудочно кишечного тракта (ЖКТ) нутритивная поддержка реализует ся парентерально и она прежде всего направлена на сохранение метаболического гомеостаза и функций жизненно важных органов и систем.

С 90 х гг. наметился новый подход к проблеме энтерального питания больных с заболеваниями органов пищеварения, рассматривающий раннее

интракишечное введение нутрицевтиков как лечебное воздействие, способствующее норма лизации энергетического метаболизма кишечных клеток, цитопротекции слизистой оболочки и ук реплению кишечного барьера. К основным нутри цевтикам, оказывающим при энтеральной недо

Глутамин — условно незаменимая ами нокислота, присутствующая в организ ме в достаточно большом количестве.

Будучи высвобожденной из скелетных мышц (главное место синтеза глутами на), она участвует в динамическом ме жорганном обмене и используется прак тически всеми органами.

Механизм действия

Глутамин занимает центральное место в азотистом обмене, выступает в качестве специфического пластического материа ла; две аминогруппы обеспечивают его уникальность как донора и акцептора азо та. Глутамин служит предшественником синтеза пуринов и пиримидинов, являясь, таким образом, необходимым соединени ем в образовании всех азотистых основа ний, входящих в состав рибонуклеиновых (РНК) и дезоксирибонуклеиновых (ДНК) кислот — необходимых компонентов структур, участвующих в синтезе белков.

Показано, что глутамин — необходи мый компонент для синтеза белков и нук леотидов и важнейший энергетический субстрат для большинства быстроделя щихся клеток, включая клетки желудоч но кишечного тракта, поджелудочной железы, легочных альвеол и лейкоциты.

Глутамин исполняет роль транспорт ного средства для переноса аммиака в не токсической форме из периферических тканей в почки (для экскреции) или в пе чень (для превращения в мочевину).

При повышении метаболических по требностей поглощение глутамина как энергетического субстрата может превы сить его выделение из скелетных мышц, при этом его концентрация в крови резко понижается. Образовавшийся дефицит глутамина сопровождается прогресси рующей атрофией кишечника, приводя щей к снижению толщины слизистой оболочки и ее массы, снижению активно сти пристеночных ферментов, наруше нию структуры ворсинок, к бактериаль ной инвазии. Эти изменения в кишечни ке, как полагают, являются первым ша гом в развитии сепсиса и полиорганной недостаточности, обусловленной перено сом микроорганизмов или токсинов через нарушенный барьер слизистой оболочки.

Многочисленными исследованиями ус тановлено, что парентеральное и энте ральное введение глутамина предотвра щает атрофию тонкой кишки, а также снижает частоту и тяжесть нарушений состояния кишечного барьера.

По мнению ряда авторов, эффект преду преждения бактериальной транслокации может быть обусловлен укреплением ки шечного барьера за счет сохранения нор мально функционирующей слизистой обо лочки и, возможно, предотвращения мест ной бактериальной инвазии в брыжеечные лимфатические узлы с последующей бак териемией. Вызванное глутамином увели чение секреции IgA с последующим уменьшением адгезии кишечных бакте рий к слизистой оболочке может привести к укреплению кишечного барьера.

Установлено прямое трофическое вли яние глутамина на слизистую оболочку и иммуномодулирующее воздействие на ЖКТ.

Место в терапии

Энтеральная инфузия глутамина в со ставе модифицированных диет в раннем послеоперационном периоде существен но ускоряет нормализацию всасыватель ной способности тонкой кишки по отно шению к основным нутриентам, практи чески у всех пациентов с оперативными

вмешательствами на органах брюшной полости.

Клиническими исследованиями дока зано протекторное действие глутамина на слизистую оболочку желудка и ки шечника при риске развития стресс язв. Поступление его в составе энтерально вводимых смесей предотвращает атро

фию слизистой оболочки, снижает час тоту транслокации бактерий и эндоток синов, стимулирует моторику.

Рандомизированные исследования по казали, что энтерально введенный глу тамин метаболизируется слизистой обо лочкой кишечника. Это способствует со хранению нормальной ее проницаемос ти, уменьшению транслокации бактерий, повышению числа благоприятных исхо

дов при сепсисе кишечного происхож дения.

У пациентов с неспецифическим яз венным колитом (НЯК) описано увели чение метаболизма глутамина в дисталь ном отделе толстой кишки и высказано предположение, что это может отражать реакцию на воспаление. Имеются мно жественные доказательства уменьше ния индекса активности болезни Крона при оральном приеме пациентами глута мина, а также снижения выраженности воспаления при НЯК.

Аргинин не является “незаменимой” аминокислотой, но был признан “услов но незаменимой” аминокислотой.

Механизм действия

Было установлено, что аргинин являет ся промежуточным метаболитом в цик ле мочевины, где он гидролизуется до мочевины и орнитина с помощью фер мента аргиназы. Как компонент цикла мочевины, он косвенно связан с циклом лимонной кислоты и окислением моле кул для получения энергии. Превраще ние в орнитин объясняет роль аргинина в образовании полиаминов, которые яв ляются ключевыми молекулами для

роста и дифференцировки клеток. Кро ме того, L аргинин является важным субстратом для образования оксида азо та (NO) под действием аргининдезами назы. Таким образом, эндогенный арги нин вовлечен в ключевые пути метабо лизма азота и энергии и пути для выве дения азота из организма. Роль аргини на в образовании NO, по видимому, за ключается в том, что он необходим для поддержания основных параметров го меостаза организма, поскольку NO яв ляется главным регулятором сосудисто го эндотелия, вызывая расширение со судов, и, помимо других клеточных функций, вовлечен в физиологию мак рофага. Аргинин известен как вещество, способствующее секреции некоторых

пептидных гормонов, включая гормон роста, инсулин и глюкагон.

Предполагается, что энтеральное пи тание с добавлением аргинина оказывает трофические эффекты на число и функ цию иммунных клеток.

Помимо оптимизации азотистого балан са, аргинин также известен своими за щитными свойствами против интоксика ции аммиаком. Аргинин стимулирует се крецию многих веществ, например, гор мона роста, инсулина, глюкагона, сомато статина. Такое воздействие аргинина на секрецию в основном проявляется при его внутривенном введении в чистом виде.

Место в терапии

В большинстве исследований показано, что аргинин является мощным иммуно модулятором и может быть использован в условиях катаболизма, таких как сеп

сис, послеоперационный период, воспа лительные заболевания кишечника. Су ществуют данные, подчеркивающие, что добавка аргинина усиливает регуляцию иммунной системы и снижает частоту инфекционных осложнений после опера ции. При этом отмечалось значительное увеличение азотистого баланса.

Аминокислоты с разветвленной цепью (АРЦ) содержат 35% всех незаменимых аминокислот.

Механизм действия

Пациенты с печеночной недостаточно стью демонстрируют пониженное цир кулирование АРЦ и аккумуляцию ароматических аминокислот (фенила ланин, тирозин, и триптофан) и метио нина в крови. Повышенное отношение ароматических аминокислот к АРЦ может повысить поглощение трипто фана через гематоэнцефалический ба рьер (ГЭБ) и способствовать повыше нию уровня церебрального серотони на, усугубляющего энцефалопатию. Так, например, обеспечение аминокис лотным раствором АРЦ, разработан ным для коррекции этого дисбаланса, было предложено в качестве метода для лечения печеночной энцефалопа тии и устранения нарушений азотис того баланса.

Место в терапии

АРЦ обогащенное парентеральное пита ние было интенсивно исследовано у па циентов с печеночной энцефалопатией. Стандартные аминокислотные растворы обеспечивают от 18 до 23% аминокислот в виде АРЦ, и АРЦ обогащенные смеси обеспечивают от 36 до 46% от общего бел ка в виде АРЦ. Начальные исследования показали снижение печеночной энцефа лопатии при циррозе и улучшение удер жания азота при сепсисе при введении АРЦ обогащенных парентеральных рас творов (от 35 до 45% аминокислот в виде АРЦ). Результаты мета анализа рандо мизированных клинических испытаний АРЦ обогащенного парентерального пи тания при печеночной энцефалопатии показали значительные улучшения бел кового статуса у пациентов с циррозом, которым давали парентеральные АРЦ обогащенные растворы, что позволяет таким образом ввести большее количест во белка.