123. Острый пиелонефрит у детей. Определение. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника. Лабораторно-инструментальная диагностика.

Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

В РФ среди детей распространенность ИМС – 18-22:1000 [3], пиелонефрита – от 0,3% до 4,0% [3], трудности дифференциальной диагностики ИМС и пиелонефрита искажают показатели распространенности. В младшем возрасте, особенно в 4-5 мес, повышена частота острых респираторных инфекций, этот возраст совпадает с началом проведения профилактических прививок и переходом на искусственное вскармливание, это обуславливает повышенную восприимчивость ОМС к микробным агентам.

В большинстве случаев (50-70%) заболевание начинается в раннем детстве, в дальнейшем может быть стойкая ремиссия. При первичной диагностике пиелонефрита в период новорожденности рецидивы заболевания – в 25 % случаев. До возраста 3-мес ИМС и пиелонефрит диагностируются чаще у мальчиков, у них чаще аномалии ОМС; в более старше возрасте – у девочек (2%). В возрасте 1 год пиелонефрит в 4 раза чаще у девочек, чем у мальчиков; к 3-м годам у девочек в 10 раз чаще [3].

Этиология. Основной возбудитель ПН – кишечная палочка (до 90%). Грамположительные микроорганизмы являются этиологическим фактором в 8,4%. Смешанная флора наблюдается у 12-25% больных. Изучается роль хламидийной инфекции, уреаплазмы, микоплазмы в развитии ПН.

Вирусная инфекция способствует обострению персистирующей бактериальной инфекции. При длительной антибактериальной терапии возможна грибковая этиология ПН.

На характер микрофлоры оказывают влияние: возраст ребенка, пол, условия инфицирования (больничное, внебольничное), состояние иммунной системы, особенности питания, состояние экологии, аномалии развития мочевой системы и др

Патогенез. Развитию ПН способствуют:

I. Эндогенные факторы риска развития ПН: ранний возраст ребенка, особенности главного комплекса гистосовместимости, аномалии развития мочевых путей, отягощенная наследственность, недоношенность, перинатальные заболевания ЦНС, аномалии конституции, функциональные заболевания ЖКТ, и мочевой системы, нарушения иммунитета, салурия, эндокринные заболевания, железодефицитная анемия.

II. Экзогенные факторы риска развития ПН: неблагоприятные условия экологии, нарушения питания, частые ОРИ, глистная инвазия, вредные привычки родителей, мастурбация, ранняя половая жизнь и т.д.

Важным моментом в развитии ПН является выраженность патогенных свойств микроорганизмов (адгезия, выделение уреазы и т. д.);

Факторы уропатогенности бактерий (E. Coli):

- реснички Р-фимбрии, которые дают возможность прикрепляться к уроэпителию, могут перемещаться против тока мочи;

- К-антигены бактерий препятствуют опсонизации и фагоцитозу;

- О-антигены определяют эндотоксический эффект;

- эндотоксин снижает перистальтику мочевых путей вплоть до полной блокады, функциональной обструкции.

Таким образом, адгезия бактерий к уроэпителию препятствует их механическому вымыванию из мочевых путей, эндотоксический эффект ведет к нарушению уродинамики, облегчает ретроградное передвижение микробов. В итоге - возбудители колонизируют почки, вызывают альтерацию почечной ткани, т. е. участвуют в формировании всех звеньев патогенеза.

Пути инфицирования почек: а) восходящий в 80% (при обструктивном ПН); б) гематогенный (у новорожденных, у старших детей при остеомиелите); в) лимфогенный (при кишечных инфекциях, дисбактериозе).

Этапы патогенеза пиелонефрита

1-й этап. Преморбидный – пребывание уропатогенов в исходном биотоке, накопление в организме потенциальных возбудителей инфекции.

2-й этап. Транслокации – миграция уропатогенов в почки. Преодоление микроорганизмами иммунобиологических барьеров хозяина, прорыв микрофлоры в кровяное русло, лимфоток → гематогенная, лимфогенная диссеминация, заканчивающаяся инфицированием почки.

3-й этап. Колонизация – заселение уропатогенами почек.

4-й этап. Альтерация – инициация воспалительного процесса в почках (клиника воспаления). Продукция бактериями гистоповреждающих субстанций.

5-й этап. Санация – элиминация уропатогенов из почек, или этап персистенции. В 80% случаев ПН развивается на фоне аномалии верхних и нижних мочевых путей при нарушении уродинамики.

Анамнез, клиника. В анамнезе детей с ПН часто встречаются «беспричинные» повышения температуры, длительные субфебрилитеты, беспокойство, плач при мочеиспускании, дизурические расстройства, анорексия, срыгивания, рвота, проявления энуреза, боли в области поясницы, частые ОРИ, кишечные инфекции, дисбиозы кишечника.

Клиника ПН, зависит от возраста, наличия аномалий развития мочевой системы, обменных и иммунных нарушений, этиологии заболевания.

Описаны два основных варианта течения ПН 1. Острое начало, с относительно бурным развитием всех симптомов болезни.

2. Постепенное, последовательное появление основных признаков заболевания. У детей старшего возраста могут отмечаться все симптомы заболевания.

Лихорадка – один из важнейших признаков ПН. Температура может повышаться до высоких цифр, носить упорный характер, без катаральных явлений в зеве, сопровождаться многократной рвотой, головной болью, слабостью, утомляемостью. Иногда температура длительно субфебрильная.

Дизурические симптомы могут быть самого различного характера от энуреза до недержания мочи днем, императивные позывы, поллакиурия, натуживание, прерывистое мочеиспускание чаще при обструкции нижних отделов мочевыводящих путей.

Болевой симптом характеризуется разнообразием. Иногда боли слабо выражены, могут быть односторонними. У маленьких детей боли локализуются в околопупочной области, с иррадиацией боли в спину, лопатку, по ходу мочеточников, паховую область, бедро.

Интенсивность болей свидетельствует о резко выраженном отеке почки с нарушением гемо- и уродинамики. Возможно внезапное появление болей при нарушении оттока мочи при уретерогидронефрозе, мегауретере, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, спазме мускулатуры, при подвижной почке (боль при беге, быстрой ходьбе).

Мочевой синдром проявляется помутнением мочи, изменениями в анализах мочи.

Объективно: интоксикационные проявления, боли (болезненность при поколачивании в поясничной области, болезненная пальпация живота, особенно по ходу мочеточников, с напряжением мышц брюшной стенки). Пастозность век, голеней, тени вокруг глаз. Повышение артериального давления не характерно, но оно может появиться при прогрессировании хронического ПН.

Для хронического ПН характерна субфебрильная температура в течение длительного времени с периодами подъема до фебрильных цифр. Течение или рецидивирующее, или латентное. Рецидивы протекают как острый ПН. При латентном течении - умеренные явления интоксикации и изменения в анализах мочи.

У новорожденных детей и у детей раннего возраста в клинике ПН преобладают неспецифические проявления: интоксикация, повышение температуры, бледность, снижение аппетита, рвота или срыгивания, плохая прибавка в массе тела, поносы. Дизурические симптомы представлены беспокойством или плачем перед или вовремя мочеиспускания, натуживанием, прерывистой струей мочи.

У детей в возрасте 1,5-2 лет ПН также может протекать малосимптомно, с преобладанием общеинтоксикационных проявлений заболевания. Иногда выявляется задержка мочи.

Среди детей 4-5 лет выявляют те или иные проявления болевого синдрома (чаще недифиренцированная боль); клиника дизурических проявлений становиться ярче, общеинтоксикационные проявления угасают.

У детей старшего возраста ПН проявляется болевым синдромом (в животе, поясничной области, над лобком), дизурическими симптомами, различными вариантами лихорадки, проявлениями интоксикации.

Диагностика

Проводят полный объективный осмотр, оценивают физическое развитие ребенка, обращают внимание на температуру тела, цвет кожных покровов и слизистых, наличие/отсутствие отеков, состояние лимфатических узлов (особенно паховых), данные о легочно-сердечной деятельности, значения артериального давления, пальпация брюшной полости, особенно почек, мочеточниковых точек, определяют симптом поколачивания с обеих сторон, ежедневно уточняют информацию о диурезе, физиологических отправлениях.

Скрининг. У детей в период лихорадки с наличием и отсутствием симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи (ОАМ). Всем детям на 1 году жизни показано проведение УЗИ почек и мочевого пузыря.

Основные лабораторные критерии пиелонефрита

• Лейкоцитурия (в клиническом ОАМ и/или количественных методах)

• Бактериурия (бактериологическое исследование мочи)

• Незначительная протеинурия.

• Возможно нарушение процесса концентрирования мочи, особенно в острый период.

• Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ (более 20 мм/ч).

• Высокий уровень СРБ и прокальцитонина (помогает в диагностике при отсутствии типичных признаков воспаления).

Патогномоничны лейкоцитурия и бактериурия; проводят клинический анализ мочи с подсчѐтом количества лейкоцитов.

Критерии лейкоцитурии тест-полосками – более 25 в 1 мкл с положительным тестом на нитриты; микроскопически более 10 в п/зрения [8].

В ОАМ при пиелонефрите может иметь диагностическое значение:

 глюкозурия (признак тубулопатии, острого или хронического нарушения тубулярных функций почек);

 кристаллурия считается нормальной при нестойких изменениях до (++);

 удельный вес мочи – признак тубулярных функций почек, норма ≥ 1018 – 1020 у детей старшего возраста, ≥ 1015 – у грудных детей, ≥ 1010 – у новорожденных; снижение (изогипостенурия) может быть при почечной недостаточности;

 белок в моче в норме не обнаруживается, при пиелонефрите протеинурия незначительная, как правило, < 1 г/сут;

 гематурия при пиелонефрите редко, нормативы в зависимости от метода: тест-полосками гематурия > 5 эритроцитов/мкл, микроскопически ≥ 3 в поле зрения нецентрифугированной мочи [9] или наличие ≥ 5 эритроцитов в п/зрения при х40- микроскопии центрифугированной мочи [9];

 аскорбиновая кислота особенно в значительном количестве уменьшает окрашивание тестовых полей и искажает результаты глюкозы, крови, билирубина, уробилиногена, нитритов; тест может быть проведен повторно не ранее, чем через 10 часов после последнего приема витамина С (лекарственные препараты, фрукты, овощи)

Если невозможно исследовать мочу в течение ближайшего часа, образцы мочи должны храниться в холодильнике!

Важна уроцитограмма (селективность лейкоцитурии): при пиелонефрите нейтрофильная лейкоцитурия ≥ 90%; дополнительно микроскопически исключают мицелий грибов.

Выделение культуры из мочи. При выделении микроорганизма в монокультуре из средней порции мочи в титре > 105 КОЕ/мл возбудитель может считаться этиологически значимым. Доказано, что для выделения культуры моча может быть собрана при свободном мочеиспускании в чистую емкость после тщательного туалета промежности

Недостатком метода свободного мочеиспускания является высокий риск контаминации, особенно у детей первых месяцев жизни. Типичными контаминантами считаются незолотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, микрококки, коринебактерии и лактобациллы.

Патогенный потенциал уропатогенов оценивают в соответствии с классификацией [7]:

1. Первичные возбудители ИМС (группа I): E. coli изолируют в большинстве случаев.

2. Вторичные возбудители ИМП (группа II): патогенные свойства преимущественно на фоне других инфекций, ослаблении иммунитета, после инвазивных диагностических и лечебных процедур: Enterobacter spp., Klebsiella spp., P. mirabilis, P. Aeruginosa до 10%; группы бактерий редко встречаются, но поражают преимущественно детей: P. vulgaris, S. aureus, Citrobacter spp., Morganella spp., Serratia spp. < 1%, C. urealyticum, Haemophilus spp. и S. Pneumoniae < 0,1%).

3. Сомнительные возбудители ИМП (группа III): клинически значимые ИМП очень редко.

Другие диагностические методы

 ЭКГ.

 Профиль артериального давления.

 Биохимическое исследование крови: СРБ / прокальцитонин, мочевина, креатинин.

 Клиренс эндогенного креатинина или расчет СКФ по Шварцу.

 Проба по Зимницкому (Рейзельмана у детей младшего возраста) + суточная протеинурия.

 Количественные мочевые пробы (по Нечипоренко) с выполнением уроцитограммы.

 Двухстаканная проба мочи.

 Учет ритма и объема спонтанных мочеиспусканий – для исключения собирательного понятия нарушения уродинамики «нейрогенный мочевой пузырь» с обязательными осмотрами уролога, невролога; интерпретация остаточной мочи (проводится неоднократно): у детей любого возраста норма 0-5 мл, пограничные значения 5-20 мл, при повторных измерениях 20 мл и более – патология; при гипорефлекторном мочевом пузыре основной признак – менее 3 мочеиспусканий в сутки, увеличение остаточной мочи; при гиперактивном мочевом пузыре – императивные желания опорожнить мочевой пузырь, которые невозможно отложить при отсутствии подтвержденной ИМС или другой органической патологии мочевого пузыря.

 УЗИ – наиболее доступный метод; проводят УЗИ почек при наполненном мочевом пузыре и после микции, в том числе для уточнения остаточной мочи.

 Микционная цистоуретерография – для определения ПМР и его степени; для выявления урологических причин вторичного пиелонефрита. Показания к проведению: 1). все дети до 2 лет после фебрильной ИМС при наличии патологии УЗИ – в стадию ремиссии, 2). рецидивирующее течение ИМС.

 Динамическая нефросцинтиграфия (возможно с микционной пробой) – проводится радиофармпрепаратом 99мТс-Технемаг для выявления ПМР, исследование с микционной пробой выполняется у детей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания.

 Статическая нефросцинтиграфия – проводят радиофармпрепаратом ДМСК для выявления очагов нефроросклероза, через 6 месяцев после острого эпизода ИМС.

 Экскреторная урография – вспомогательная методика для выявления обструкции, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР) [8]. В настоящее время показания для урографии ограничены. Длительное время урография была единственным методом диагностики аномалий МВС, но УЗИ выявляет многие аномалии менее инвазивно и дешевле. При пиелонефрите по данным урографии можно выявить: понижение тонуса ЧЛС и мочеточников, пиело-тубулярный рефлюкс, сглаженность форниксов, нерезкое огрубение рисунка, стертость рисунка сосочков, деформацию (сужение) шеек чашечек, а на поздних этапах пиелонефрита – грубая деформация ЧЛС, уменьшение размеров пораженной почки или ее отдельных сегментов (картина сморщенной почки).

 Консультация детского гинеколога или андролога необходима, так как у части детей причиной дизурии и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий – вульвит или баланит. К развитию ИМС может предрасполагать наличие фимоза