158. Доношенный новорожденный ребенок. Анатомо- физиологические особенности сердечно-сосудистой системы.

Формирование сердца происходит с 3-й недели внутриутробного развития. Существуют экстракардиальные шунты: венозный (аранциев) проток, через который происходит сброс крови из пуповинной вены в нижнюю полую вену, артериальный (боталлов) проток, через который кровь попадает из лёгочного ствола в аорту. Интракардиальный шунт— открытое овальное отверстие (сброс крови из правого в левое предсердие).

В тканях плода течёт смешанная кровь. Максимально обогащенная кислородом кровь поступает в печень и верхние сегменты тела, а менее обогащенная — в нижние сегменты.

После рождения ребёнка происходит смена внутриутробного (фетального) кровообращения на внеутробное кровообращение. Происходит закрытие овального отверстия вследствие повышения давления в левых отделах сердца и закрытия заслонки овального отверстия. Незаращение овального отверстия обнаруживают почти у 50% детей в возрасте младше 5 лет. В первые часы жизни ребёнка происходит спазм артериального протока вследствие повышения концентрации кислорода в крови, изменения градиента давления в артериальном протоке и снижения синтеза простагландина Е2, обладающего свойствами дилататора. В течение 1-2 дней можно наблюдать «переходное кровообращение» (одновременное наличие лево-правого шунта через артериальный проток и право-левого шунта через овальное отверстие). Венозный проток, запустевший после перевязки пуповины, постепенно облитерируется.

В последующие периоды внеутробного развития происходит дифференцировка сердечно-сосудистой системы ребёнка. Увеличиваются абсолютные показатели массы сердца, миокарда желудочков. Уменьшаются относительные размеры предсердий и магистральных сосудов по отношению к желудочкам.

Сократительная функция кардиомиоцитов у новорождённых и взрослых различна. Около 30% фетальной сердечной мышцы состоит из сократительных элементов (у взрослых — 60%). Скорость сокращения кардиомиоцита меньше, чем у взрослого. Толерантность новорождённого к увеличению постнагрузки снижена, особенно это касается недоношенных детей.

У новорождённых сердце расположено высоко (из-за высокого стояния диафрагмы), а его продольная ось направлена почти горизонтально. Впоследствии положение сердца в грудной клетке неоднократно меняется. Увеличиваются размеры кровеносных сосудов большого круга кровообращения; в их стенке происходит развитие мышечных и эластических волокон. В сосудах малого круга кровообращения происходят инволюция мышечного слоя и значительное увеличение просвета сосудов.

С возрастом возрастает ударный (систолический) объём крови благодаря увеличению мощности миокарда левого желудочка. Увеличение минутного объёма крови происходит менее интенсивно вследствие замедления ЧСС. Систолический объём у новорождённого составляет 3,0 мл (0,8 мл/кг), минутный — 420 мл (120 мл/кг).

Скорость кровотока у новорождённого в 2 раза выше, чем у взрослого, а вязкость крови — в 10 раз выше. Объём циркулирующей крови (ОЦК) составляет приблизительно 90 мл/кг (у взрослого — 50 мл/кг). ЧСС в течение 1-й недели жизни колеблется в пределах 100-175/мин. Следует отметить значительную вариабельность ЧСС у новорождённого — от 100/мин во время сна, зевания и акта дефекации до 180-200/мин при крике, пеленании, сосании. Отсутствие лабиль- ности сердечного ритма у новорождённого обозначают как «фиксированный» или «ригидный» ритм. С возрастом ЧСС уменьшается, что связано с увеличением ударного объёма крови и формированием вагусной иннервации сердца, возрастает АД (преимущественно систолическое). В первые дни жизни АД составляет 75/20 мм рт.ст., затем повышается до 85/40 мм рт.ст.

Происходит формирование «ювенильного» типа регуляции функции сердца и сосудов, особенность которого —преобладание влияния парасимпатических импульсов.

После окончания периода новорожденности происходят следующие изменения: уменьшение массы сердца за счет правого желудочка; изменяются границы сердечной тупости; к 1 году масса сердца увеличивается в 2 раза, к 2-3 годам утраивается, к 15-16 годам увеличивается в 10 раз; в 16 лет масса левого желудочка почти в 3 раза больше правого; слабо дифференцирована гистоструктура миокарда; хорошо выражена капиллярная сеть миокарда; не вполне сформированы нервные узлы и недостаточно развита проводящая система сердца; • главная часть проводящей системы (стволовая) перемещается с возрастом в мембранозную часть — так называемый септальный тип расположения; к 10-14 годам практически завершается дифференциация сердца, которое по своим структурным показателям (кроме размеров) приближается к сердцу взрослого.

Особенности магистральных сосудов следующие: с возрастом ребенка происходит противоположное изменение диаметров легочной артерии и аорты: - у новорожденного они равны 21 и 16 мм соответственно; - в 12 лет сосуды примерно одинаковы (по 72-74 мм); - в период полового созревания аорта превосходит легочной ствол по ширине (у взрослого человека диаметр легочной артерии меньше диаметра аорты — 74 и 80 мм соответственно); на протяжении первых 10-12 лет жизни наряду с ростом происходят дифференциация структуры сосудистой стенки, развитие эластических, мышечных и соединительнотканных элементов; развитие сосудов завершается в основном к 12-13 годам; артерии у детей относительно широкие и сильнее развиты, чем вены. Отношение просвета артерии к просвету вен в детском возрасте одинаково и составляет 1:1 (тогда как у взрослых 1:2); рост артерий и вен неравномерен и не соответствует росту сердца: окружность аорты к 15 годам увеличивается в 3 раза, а объем сердца — в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к 15 годам они в 2 раза шире артерий; в различные возрастные периоды соотношение между массой и объемом сердца, с одной стороны, и толщиной и емкостью сосудов, с другой неодинаково, что сказывается на состоянии кровообращения; хорошо развита у детей и капиллярная сеть; форма капилляров неправильная, они короткие и извитые; у новорожденных субкапиллярные венозные сплетения расположены поверхностно; с возрастом они находятся глубже, а петли капилляров удлиняются; у детей проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых.

Для детей характерен ряд функциональных особенностей сердца.

Физиологическая тахикардия, обусловленная, с одной стороны, малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, а с другой — свойственной детям раннего возраста симпатикотонией. ЧСС у новорожденных составляет 140-130 в минуту, к концу первого года жизни — 120, в 5 лет — 100, в 10 лет — 80-85, в 14—15 лет — 60-84.

Непостоянство ЧСС; изменения происходят при движениях, ориентировочных реакциях, эмоциях. В период второго детства появляются половые различия ЧСС: у девочек с этого возраста она становится больше, чем у мальчиков. Высокий тонус блуждающих нервов у подростков может сопровождаться брадикардией и замедлением предсердно-желудочкового проведения. У большинства детей после 2 лет наблюдается дыхательная аритмия, являющаяся следствием торможения тонуса ядер блуждающего нерва (нервов) со стороны дыхательного центра при вдохе (выражается в постепенном увеличении ЧСС при вдохе и постепенном уменьшении ее при выдохе). Дыхательная аритмия к 15-17 годам усиливается (ю нош еская аритмия).

Увеличение с возрастом длительности сердечного цикла, систолического и минутного объема крови.

АД у детей низкое, что обусловлено широкими артериями, меньшей нагнетательной способностью сердца. Давление в аорте постепенно увеличивается, что является результатом относительного уменьшения количества капилляров и мелких сосудов, постепенного изменения просвета артерий и артериол, повышения тонуса сосудистой стенки. Эти факторы создают сопротивление кровяному току в большом круге кровообращения, которое непрерывно увеличивается. При сниженном ФР средние показатели САД и ДАД несколько меньше, чем у хорошо развитых детей.

­159. Доношенный новорожденный ребенок. Анатомо- физиологические особенности желудочно-кишечного тракта.

ЖКТ начинает функционировать между 16-20-й неделей гестации. У плода выражен глотательный рефлекс, в слюнных железах образуется амилаза, в желудочных — пепсиноген, в тонкой кишке — секретин. В норме плод заглатывает большое количество амниотической жидкости, содержащей питательные вещества (белки, аминокислоты, глюкозу, витамины, гормоны, соли и др.) и гидролизующие их ферменты. Часть питательных веществ всасывается из ЖКТ без предварительного гидролиза (глюкоза, аминокислоты, некоторые димеры, олигомеры и даже полимеры), поскольку кишечная трубка плода имеет высокую проницаемость. Некоторая часть питательных веществ амниотической жидкости переваривается ее же ферментами, подвергается гидролизу и всасывается, часть участвует в образовании мекония.

Амниотрофное питание, соответствующее полостному пищеварению, может осуществляться со 2-й половины беременности, когда клетками желудка и поджелудочной железы плода секретируются пепсиноген и липаза, хотя их уровень остается низким. Таким образом, происходит подготовка органов пищеварения плода к лактотрофному питанию после рождения.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Вся пищеварительная система детей 1,5 лет жизни, особенно первого полугодия, приспособлена к лактотрофному питанию. На всем протяжении ЖКТ слизистая оболочка тонкая, нежная, сухая и легкоранимая; подслизистый слой богато васкуляризирован, состоит преимущественно из рыхлой клетчатки; мышечная и эластическая ткани недостаточно развиты. Хорошо выражены сосательный и глотательный рефлексы. Секреторная функция железистой ткани низкая, выделяет малое количество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов. Угнетение рефлекторной фазы пищеварения приводит к торможению пищеварения в целом, развитию функциональных нарушений, диспепсическим расстройствам. Условнорефлекторная деятельность легко расстраивается под влиянием внешних факторов: перегревания, охлаждения, боли, острого заболевания (у детей 6-7 мес расстройство аппетита возникает при отрицательных эмоциях: разлуке с матерью, общей перемене обстановки).

Полость рта: Полость рта относительно мала, заполнена языком. Язык короткий, широкий и толстый. На языке имеются все виды сосочков, количество которых увеличивается в течение первого года жизни; в теле языка много относительно широких лимфатических капилляров. Хорошо развиты жевательные мышцы. Губы и щеки сравнительно толстые, с достаточно развитой мускулатурой и плотными жировыми комочками Биша в толще щек, отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых жирных кислот. На деснах имеются валикообразные утолщения, играющие роль в акте сосания.

Слизистая оболочка полости рта нежная, легкоранимая, богато кровоснабжена и относительно сухая. Сухость обусловлена недостаточным развитием слюнных желез и дефицитом слюны у детей до 3 -4 мес, связанная с незрелостью нервных центров, регулирующих деятельность слюнных желез. Развитие слюнных желез наиболее интенсивно происходит в 3-4 мес, в связи с чем усиливается саливация. Повышенная саливация у детей возникает в результате раздражения веточек тройничного нерва прорезывающимися зубами. Физиологическое усиленное слюнотечение связано с еще не выработанным к этому возрасту автоматизмом ее проглатывания.

У детей в возрасте 1 год объем слюны (150 мл) составляет 1/ 10 количества ее у взрослого человека (около 1-1,5 л).

Слюна имеет значение в переваривании углеводов (амилазы), формировании пищевого комка, обладает бактерицидным действием. Ферментативная активность слюны в раннем возрасте низкая и составляет 1/ 3~1/ 2 ее активности у взрослых, однако уровня взрослых она достигает в течение 1-2 лет. Несмотря на низкую ферментативную активность слюны в раннем возрасте, ее действие способствует створаживанию грудного молока в желудке с образованием мелких хлопьев, что облегчает гидролиз казеина. В раннем возрасте в слюне детей отмечается низкое содержание лизоцима, секреторного IgA, это обусловливает ее низкую бактерицидность и необходимость соблюдения правильного ухода за полостью рта

Пищевод: Он относительно короткий по сравнению со взрослыми (длина его у новорожденных составляет 10 см, у взрослых — 24-25 см). В нем полностью отсутствуют пищеварительные железы. Форма пищевода у новорожденного чаще воронкообразная, расширение воронки обращено вверх. Недостаточно развита мышечно-эластическая ткань пищевода у новорожденных и детей первого года жизни. Клеточные образования и связочный аппарат пищевода отличаются рыхлостью и нежностью. Слабовыраженные физиологические сужения пищевода, недостаточно развиты слизистая оболочка, мышцы пищевода у детей до года. Кардиальный сфинктер, функционально разделяющий желудок и пищевод, у детей грудного возраста неполноценен, что вызывает заброс содержимого из желудка в пищевод и может приводить к срыгиваниям и рвоте. Формирование кардиального отдела завершается к 8 годам жизни.

Желудок: У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально. По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной. К 7-11 годам он расположен так же, как и у взрослых.

Кардиальный сфинктер у грудных детей развит очень слабо, а пилорический — функционирует удовлетворительно, поэтому принято сравнивать желудок и пищевод с открытой бутылкой; в раннем возрасте наблюдаются частые срыгивания. Просвет привратника может в значительной степени меняться, растягиваться, не подвергаясь видимой травматизации. У годовалого ребенка проглоченный карандаш длиной 4-5 см самопроизвольно выводится с испражнениями. Дети дошкольного возраста без каких-либо неприятностей выделяют с калом вишневые косточки, арбузные семечки (величиной 1-1,5 см), круглые камешки размером 2 см.

Физиологическая емкость желудка меньше анатомической: при рождении анатомическая вместимость составляет 35 мл, а физиологическая — 7 мл. К 10-14-му дню они примерно выравниваются. В возрасте одного года емкость составляет 250-300 мл, в 8 лет — 1000 мл.

В слизистой оболочке желудка у детей раннего возраста меньше желез, чем у взрослых, и функциональные способности их низкие. Многочисленные складки, поля и ямочки слизистой оболочки желудка значительно увеличивают ее секреторную поверхность. Секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно. Хотя состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза), но кислотность и ферментативная активность более низкие, что определяет низкую барьерную функцию желудка и pH. У новорожденных pH желудочного сока составляет 6,5-8,0; у грудных детей — 5,8 3,8; со 2-го года жизни —2,0-1,5. Общая кислотность желудочного сока на первом году жизни в 2,5-3 раза ниже, чем у взрослого. Продукция соляной кислоты начинается к 1-2-му мес. В связи с этим белки недостаточно расщепляются в желудке пепсином. Липаза желудка, вырабатываемая пилорическим отделом желудка, расщепляет в кислой среде вместе с липазой женского молока до половины жиров женского молока. С возрастом секреторная деятельность желудка увеличивается.

Двигательная активность желудка обеспечивает хранение, перемещение, размельчение пищи, опорожнение пищевого комка и предотвращение регургитации. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Женское молоко задерживается в желудке 2-3 ч, коровье — 3 -4 ч, что свидетельствует о трудностях переваривания.

Тонкая кишка: В верхней части двенадцатиперстной кишки происходят ощелачивание кислого желудочного химуса, подготовка к действию ферментов, которые поступают из поджелудочной железы и образуются в кишечнике, и смешивание с желчью. Она оказывает регулирующее влияние на всю пищеварительную систему посредством выделяемых ею гормонов.

Длина всей кишки у новорожденного по отношению к росту тела составляет 8:1, после года это соотношение — 6:1, у взрослых — 5:1, т.е. анатомическая длина кишечника увеличивается относительно медленнее, чем длина тела ребенка. Относительная длина тонкой и толстой кишки, значительные ее изгибы, особенно сигмовидной кишки, обусловливают привычный запор у детей на первом году жизни.

Тощая кишка занимает примерно 2/ 5, а подвздошная 3/ 5 длины тонкой кишки (без двенадцатиперстной кишки). Выделяют ряд особенностей этого отдела.

Между тощей и подвздошной кишкой нет четкой границы, тощая имеет более толстые стенки, больший просвет, чем подвздошная. Тонкая кишка отличается у детей раннего возраста вариабельностью формы и размеров.

Кроме относительно большей общей длины, кишечные петли у детей лежат более компактно, так как брюшную полость в этом возрасте в основном занимает относительно большая печень, а малый таз не развит.

Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном (баугиниевой заслонкой), отличающимся относительной слабостью, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку, предрасполагая к еюнитам и дисбактериозу. После 3 лет баугиниева заслонка сомкнута.

Слизистая оболочка тонкой кишки имеет много складок, микроворсинок, за счет чего увеличивается всасывательная поверхность. Гидролиз и всасывание на поверхности слизистой оболочки выполняют энтероциты. Со стороны просвета кишки микроворсинки покрыты белково-липогликопротеидным комплексом — гликокаликсом. Гидролиз и всасывание, осуществляемые на мембране щеточной каймы энтероцитов, называются мембранным, или пристеночным, пищеварением. У детей первых месяцев жизни интенсивность полостного пищеварения низкая.

Все отделы тонкой кишки грудного ребенка обладают высокой гидролитической и абсорбционной способностью. У детей первых недель жизни относительно высоко развит пиноцитоз с энтероцитами слизистой оболочки. Белки молока могут переходить в кровь ребенка в неизмененном виде. Этим отчасти можно объяснить частоту аллергических диатезов при раннем искусственном вскармливании.

В тонкой кишке грудного ребенка содержится сравнительно много газов, объем которых постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет).

Слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована и обладает повышенной проницаемостью, особенно у детей первого года жизни.

Толстая кишка: имеет большую длину и площадь поверхности, что обеспечивает максимальное использование ферментных систем, осуществляющих пристеночное пищеварение. Слизистая оболочка обладает большей проницаемостью, богатой васкуляризацией и высокими темпами регенерации. До 6-месячного возраста у ребенка отсутствует гаустрация толстой кишки.

Слепая кишка подвижна из-за длинной брыжейки, аппендикс поэтому может располагаться выше, чем у взрослых, что связано с особенностями развития кишечника, изменением его положения и поворотом в процессе эмбриогенеза. Аппендикс расположен в правой подвздошной области, но может смещаться в малый таз и левую половину живота, что создает трудности в диагностике аппендицита у детей раннего возраста.

Сигмовидная кишка относительно длиннее, подвижнее и расположена относительно выше, чем у взрослых (до 5-летнего возраста в брюшной полости, а затем опускается в малый таз).

Прямая кишка у новорожденных цилиндрической формы, длинная, со слабой фиксацией слизистого и подслизистого слоя, в связи с чем при тенезмах и упорном запоре возможно ее выпадение через анальное отверстие. При наполнении просвета каловыми массами прямая кишка может занимать практически полностью малый таз. Окончательное положение прямая кишка принимает к 2 годам. Ампула прямой кишки неразвита, не имеет изгибов. Формирование их происходит одновременно с крестцовым и копчиковым изгибами позвоночника. Прямая кишка у детей раннего возраста характеризуется отсутствием складок, складчатость появляется после 6-12 мес, а изгибы — после 2-3 лет. Благодаря появлению складок у детей появляется контролируемая дефекация.

Брыжейка более длинная и легкорастяжимая, что может приводить к перекрутам, инвагинациям и другим патологическим процессам. Возникновению инвагинации у детей раннего возраста способствует и слабость илеоцекальной баугиниевой заслонки. В кишке детей раннего возраста наблюдаются слабая миелинизация нервных волокон и сплетений, лучшее развитие циркулярной мускулатуры кишки по сравнению с продольной, что предрасполагает к спазмам и кишечной колике. Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей раннего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов и микробов. Процессы гниения в кишечнике у здоровых детей грудного возраста не происходят. Особенностью органов пищеварения у детей является также слабое развитие малого и большого сальника, а это ведет к тому, что инфекционный процесс в брюшной полости (аппендицит и др.) способствует развитию разлитого перитонита.

Печень: Имеет относительно большие размеры, у новорожденных она составляет около 4% массы тела (у взрослых — 2-3% массы тела). После рождения печень продолжает расти, но уже менее интенсивно. Она выступает из-под края реберной дуги у детей до 3-летнего возраста (у некоторых детей — до 5 лет). Паренхима недостаточно дифференцирована, полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается в размерах при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикации. К 8 годам гистологическое и морфологическое строение печени такое же, как и у взрослых. У новорожденных ферментативная система печени несостоятельна. Метаболизм непрямого билирубина, высвобождающегося при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, вследствие чего появляется физиологическая желтуха.

Желчный пузырь: Грушевидная, веретенообразная или S-образная форма с относительно большим объемом. Дно желчного пузыря, являющееся самой широкой частью, довольно часто доступно для пальпации. Слизистая оболочка, выстилающая желчный пузырь, представлена множественными складками и не содержит желез. При его растяжении складчатость слизистой оболочки исчезает. У детей раннего возраста желчеобразование менее интенсивное, чем у детей более старшего возраста.

Поджелудочная железа: У детей раннего возраста поджелудочная железа имеет небольшие размеры, расположена глубоко в брюшной полости. Интенсивный рост и дифференцировка структуры поджелудочной железы продолжаются до 14 лет. Капсула органа менее плотная, чем у взрослых, состоит из тонковолокнистых структур, в связи с чем при воспалительном отеке поджелудочной железы редко наблюдается ее сдавление. Выводные протоки поджелудочной железы широкие, что обеспечивает хороший дренаж.

Поджелудочная железа выполняет внешне- и внутрисекреторную функции. Внутрисекреторная деятельность осуществляется путем синтеза гормонов (инсулина, глюкагона, липокаина), участвующих в регуляции углеводного и жирового обмена. Внешняя секреция поджелудочной железы связана с секрецией панкреатического сока, обеспечивающего гидролиз жиров за счет продукции липазы, углеводов — за счет амилазы и белков — за счет трипсина. Внутрисекреторная часть поджелудочной железы в раннем возрасте развита лучше, чем экскреторная. Внешняя секреция нарастает с увеличением массы, особенно после введения прикорма и при искусственном вскармливании, и достигает уровня взрослых к 5-летнему возрасту.

ПИЩЕВАРЕНИЕ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ: Секреторный аппарат ЖКТ у детей к моменту рождения в целом сформирован. Процесс пищеварения начинается в ротовой полости. В желудке под действием соляной, молочной кислот, пепсина, сычужного фермента начинается гидролиз белковых компонентов пищи.

В кишечном соке находятся те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза и др.), но активность их низкая. Под влиянием ферментов, главным образом ферментов поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Для оптимального функционирования гидролиза в просвете двенадцатиперстной кишки необходимы достаточное количество и оптимальная активность желчи, способное нейтрализовывать кислое содержимое, поступающее из желудка.

Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за низкой активности липолитических ферментов. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока.

Переваривание углеводов происходит в тонкой кишке под влиянием амилазы поджелудочной железы и дисахаридаз кишечного сока.

Акт дефекации у грудных детей происходит рефлекторно, без участия волевого момента, и лишь к концу первого года жизни дефекация становится произвольной.

Время прохождения пищевой кашицы по кишечнику короче, чем у взрослых: у новорожденных — от 4 до 18 ч, у более старших детей — около 24 ч.