31. Железодефицитная анемия у детей грудного возраста. Определение. Патогенез. Клиническая картина. Препараты железа.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – полиэтиологичное заболевание, сопровождающееся снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови, сывороточного железа, ферритина с повышением ОЖСС, вследствие дефицита железа в организме, в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь.

Патогенез. Основным патогенетическим фактором является дефицит железа в организме (сидеропения) с последующим нарушением синтеза гемоглобина (Hb), уменьшением его содержания в эритроците (MCH) с гипохромией эритроцитов, снижением цветового показателя. Нарушение образования гемоглобина приводит к уменьшению среднего объема эритроцитов (MCV) - микроцитозу. При ЖДА отмечается вариабельность размеров эритроцитов – от микро- до нормо- и макроцитов, т.е. выражен анизоцитоз (RDW). В костном мозге выявляется эритроидная гиперплазия с преобладанием полихроматофильных или оксифильных нормобластов. Истощение запасов железа способствует расстройству окислительно-восстановительных реакций в тканях, что проявляется поражением кожи, слизистых оболочек, дистрофией ЖКТ, угнетением действия многих железосодержащих ферментов.

◼ Возникновению ЖДА, как правило, предшествует развитие латентного дефицита железа (ЛДЖ), который рассматривается как приобретенное функциональное состояние и характеризуется латентным (скрытым) дефицитом железа, снижением запасов железа в организме и недостаточным его содержанием в тканях (сидеропения, гипосидероз), отсутствием анемии.

◼ Железо — один из основных микроэлементов в организме человека. В норме в организме взрослого человека содержится 3–5 г железа в связанной форме.

◼ 70% общего количества железа входит в состав гемопротеинов. Основной представитель этой группы — гемоглобин (58% железа); также железо содержится в миоглобине (8%), цитохромах, пероксидазах, каталазах — до 4%. Железо в этих соединениях связано с порфирином.

◼ Железо входит и в состав негемовых ферментов (ксантиноксидаза, никотинамидадениндинуклеотид (НАДН)-дегидрогеназа, аконитаза, локализующиеся в митохондриях); транспортной формы железа (трансферрин, лактоферрин).

◼ Запасы железа в организме существуют в двух формах: в виде ферритина (до 70%) и гемосидерина (до 30%). Особенность распределения железа у детей младшего возраста заключается в том, что у них выше содержание железа в эритроидных клетках и меньше железа приходится на мышечную ткань

Трансферрин – является транспортным белком, переносящим Fe из обломков гемоглобина селезёнки и печени в костный мозг, где на специальных участках вновь синтезируется гемоглобин. Высокая устойчивость комплекса Fe с трансферрином делает его отличным переносчиком. Синтез трансферрина осуществляется в печени и зависит от её функционального состояния, от потребности в Fe и резервов Fe в организме. При снижении концентрации Fe синтез трансферррина возрастает. Fe, поступающее с пищей, накапливается в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника. Трансферрин участвует в транспорте Fe от места его всасывания (тонкая кишка) до места его использования или хранения (костный мозг, печень, селезенка). При разрушении эритроцитов в селезёнке, печени и костном мозге Fe, высвобождаемое из гема, трансферрин транспортирует в костный мозг; часть Fe включается в состав ферритина и гемосидерина. Содержание трансферрина у женщин на 10% выше, чем у мужчин. В третьем семестре беременности концентрация трансферрина в сыворотке может повыситься на 50%. Концентрация этого белка снижается у пожилых людей.

◼ Гемосидерин — темно-желтый пигмент, состоящий из оксида железа. Гемосидерин образуется при распаде гемоглобина и последующей денатурации и депротеинизации белка ферритина, отвечающего за хранение железа в организме.

◼ Гемосидерин, железо-содержащий пигмент, образующийся при расщеплении гематина (CMHMN405Fe), который в конечном итоге своего разложения дает билирубин (C33H3eN4Oe) и железо (Fe).

◼ Гемосидерин содержится в макрофагах селезенки, печени и костного мозга , являясь одной из форм хранения железа в организме.

◼ Селезенка разрушает отжившие кровяные клетки и тромбоциты, а также превращает гемоглобин в билирубин и гемосидерин. Селезенка является главным источником циркулирующих лимфоцитов, особенно в юности и у молодых взрослых, она служит резервуаром эритроцитов, которые в критической ситуации вновь выходят в кровоток.

В органах Fe в основном запасается в двух формах – ферритине и гемосидерине. Ферритин наполнен Fe (но не всегда целиком). Яляется растворимым депо Fe, необходимым для нормального образования эритроцитов. Одна молекула ферритина способна связывать до 4500 атомов Fe в виде комплекса гидрооксидов и фосфатов. Ферритин находится в клетках печени, селезенки, красного костного мозга и ретикулоцитах, где наиболее интенсивно проходят процессы синтеза, созревания и разрушения эритроцитов. В небольших количествах ферритин присутствует в сыворотке крови, куда попадает в результате активной секреции и разрушения клеток, и его концентрация позволяет оценить запасы Fe в организме. Считается, что концентрация 1 нг/мл ферритина в сыворотке соответствует 8 мг Fe, хранимого в депо.

◼ Ионы свободного Fe токсичны для клетки и поэтому связываются и переводятся в нетоксичную форму белком ферритином, сохраняя его в окисленном трехвалентном состоянии, неспособном катализировать продукцию свободных радикалов. Синтез ферритина в клетке зависит от уровня свободного Fe : в присутствии Fe ферритин синтезируется, в то время как при его недостатке трансляция мРНК ферритина останавливается на стадии инициации.

Этапы обмена Fe в организме:

◼ абсорбция

◼ транспорт

◼ депонирование

◼ участие в синтезе гема

◼ выведение

◼ Всасывание Fe происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. В суточном рационе обычно содержится около 5–20 мг Fe, а усваивается около 1–2 мг в сутки. Степень абсорбции Fe зависит как от его количества в потребляемой пище и биодоступности, так и от состояния ЖКТ.

Обмен железа в организме

◼ С пищей Fe поступает в 3- хвалентной форме. Под влиянием HCL в желудке восстанавливается в 2-х валентную форму. Лучше всасывается 2-х валентное Fe. В слизистой оболочке Fe захватывается эпителиальными клетками, соединяется с белком и образует «фонд» - железопротеиновый комплекс ферритин (где Fe вновь становится 3-х валентным), который поступает в плазму крови и вступает в связь с глобулином, образуя комплексное соединение - трансферрин, который и доставляет Fe в ретикулоэндотелиальные клетки.

◼ Легче абсорбируется железо в составе гема (мясные продукты) — 9–22%. Всасывание негемового Fe определяется диетой и особенностями желудочно-кишечной секреции.

◼ Особенно активно всасывание Fe происходит из грудного молока, хотя его содержание в нем невелико — всего 1,5 мг в литре; биодоступность Fe грудного молока составляет до 60%. Этому способствует особая форма, в которой оно представлено, — в виде железосодержащего белка лактоферрина.

◼ Лактоферрин относится к системе врожденного иммунитета. Существуют данные о том, что лактоферрин опосредованно вовлечен в процессы клеточного иммунитета. Главные биологические функции белка — это связывание и транспорт ионов железа, но кроме этого лактоферрин обладает антибактериальной, антивирусной, антипаразитарной, различными каталитическими активностями, а также противораковым, антиаллергическим, иммуномоделирующим действиями и радиопротективными свойствами.

СНАБЖЕНИЕ ПЛОДА ЖЕЛЕЗОМ

Железо плоду поступает из организма матери с помощью трансферрина. Железо активно переносится через плаценту против градиента концентрации. Концентрация ферритина в крови плода всегда выше, чем в крови у матери. Плод может получать нормальное количество железа даже в случае дефицита его у матери. Факторы, способные нарушить транспорт железа от матери к плоду: артериальная гипертензия у матери; плацентарная недостаточность, диабет у матери, хроническая гипоксия плода. Активность плацентарного транспорта железа определяется запасами его не у матери, а у плода.

Обмен железа в организме

Физиологические потери Fe с мочой, потом, калом, через кожу, волосы и ногти не зависят от пола и составляют 1–2 мг в сутки. У детей потеря Fe составляет 0,1–0,3 мг в сутки, возрастая до 0,5–1,0 мг в сутки у подростков. Ежедневная потребность детского организма в Fe составляет 0,5–1,2 мг в сутки. У детей раннего возраста в связи с быстрыми темпами роста и развития наблюдается повышенная потребность . В этот период жизни запасы Fe быстро истощаются из-за усиленного его потребления из депо: у недоношенных детей к 3-му месяцу, у доношенных — к 5–6-му мес жизни. Для обеспечения нормального развития ребенка в суточном рационе новорожденного должно содержаться 1,5 мг Fe , а у ребенка 1–3 лет — не менее 10 мг.

◼ Клинические проявления железодефицитной анемии можно сгруппировать в два важнейших синдрома — анемический и сидеропенический.

Анемический синдромокомплекс (обусловлен развитием гипоксии) Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов, недостаточным обеспечением тканей кислородом и представлен неспецифическими симптомами.:

I. Астеноневротический синдром: повышенная утомляемость, возбудимость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, потливость; отставание в психомоторном развитии; вялость, астения, апатия; снижение аппетита и способности к концентрации внимания; негативизм. У более старших детей головные боли, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, а также извращенный аппетит с поеданием извести, мела, сырого картофеля и мяса, в том числе и геофагия (поедание земли, глины), пагофагия (потребление избытка льда, мороженого), извращение обоняния (любят нюхать керосин). Следует особенно выделить задержку психомоторного развития. Установлено, что дефицит железа способствует усиленной абсорбции свинца в ЖКТ и развитию свинцовой интоксикации. Особенно важно учитывать это, если дети (и их матери) проживают в крупных городах, около больших заводов, бензозаправочных станций, автомагистралей. Дети раннего возраста являются в данной ситуации группой особого риска, так как негативное влияние свинца на развивающийся организм приводит к неблагоприятным психомоторным, интеллектуальным и поведенческим изменениям. Учитывая, что сама ЖДА у детей раннего возраста также может приводить к задержке психомоторного развития, считается, что неблагоприятное влияние дефицита железа на психомоторные функции ребенка обусловлено как прямым патогенетическим воздействием, так и опосредованным — через усиленную абсорбцию свинца. Кроме того, свинец обладает мутагенным и тератогенным действием.

II. Сердечно-сосудистый синдром: тахикардия (но одышка бывает редко), тенденция к артериальной гипотонии, ослабление тонов, боли в области сердца и расширение границ относительной сердечной тупости, функциональный систолический шум на верхушке, иногда шумы над крупными сосудами.

Сидеропенический синдромокомплекс (обусловлен снижением активности железосодержащих ферментов) Сидеропенический синдром (синдром гипосидероза) обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинатдегидрогеназа и др.). Сидеропенический синдром проявляется многочисленными симптомами.:

I. Эпителиальный синдром: бледность кожи (особенно ладоней, ногтевых лож), слизистых оболочек (характерна бледность конъюнктивы век) и ушных раковин; сухость и шелушение кожи; дистрофические изменения кожи, ногтей (койлонихии — вогнутость ногтей), волос (исчерченность, тусклость, повышенная ломкость, тонкость, редкость и др.), слизистых рта, языка («заеды» в углах рта, ангулярный стоматит, сглаженность сосочков, полированный язык, покраснение языка, жжение языка, атрофический глоссит); симптом Пламмера–Винсона — нарушение глотания твердой пищи, гастрит, дуоденит, мальдигестия с признаками нарушения утилизации пищевых веществ в ЖКТ, неустойчивый стул, тошнота; голубые склеры; иногда цвет кожи алебастрово-зеленый и отсюда название — хлороз.

II. Мышечный синдром — мышечная гипотония, быстрая утомляемость, ночное и дневное недержание мочи из-за слабости мышечного аппарата, запор.

III. Синдром вторичного иммунодефицита: частые ОРВИ, отиты, пневмонии, кишечные инфекции и др. К более редким симптомам дефицита железа относятся: длительный субфебрилитет, увеличение печени и селезенки, битурия (красный цвет мочи после употребления в пищу свеклы), отечность.

◼Извращение вкуса (пристрастие больного к глине, мелу, сырому мясу, тесту, пельменям и т.д.) и обоняния (пристрастие больного к резким запахам лака, краски, ацетона, выхлопных газов автомобиля и т.д.).

◼ атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ — это проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия); развитием атрофического гастрита и энтерита;

◼ симптом «синих склер» характеризуется синеватой окраской или выраженной голубизной склер. Это объясняется тем, что при дефиците железа нарушается синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза.

◼ императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров мочевого пузыря;

◼ «сидеропенический субфебрилитет» — характеризуется длительным повышением температуры до субфебрильных величин;

◼ выраженная предрасположенность к острым респираторно-вирусным и другим инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекций, что обусловлено нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов и ослаблением системы иммунитета;

◼ снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.

◼ астеноневротический синдром проявляется повышением возбудимости, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью; постепенным отставанием в психомоторном и физическом развитии; вялостью, апатией, утомляемостью, в тяжелых случаях негативизмом, раздражительностью, плаксивостью; дети позже начинают говорить; у более старших детей отмечаются головные боли, головокружения.

◼ гепатолиенальный синдром разной степени выраженности наблюдается у большинства больных, особенно при сопутствующих дефицитах белка и витаминов и активном рахите.

◼ при легкой степени анемии и преходящей сидеропении все указанные клинические синдромы могут отсутствовать. В то же время поздняя диагностика и лечение приводят к углублению дефицита железа и более тяжелым функциональным и метаболическим расстройствам. В связи с этим большое значение в диагностике ЖДА приобретают данные лабораторных исследований.

Препараты железа

В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:

◼ I – ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа);

◼ II – неионные соединения, к которым относятся препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (феррум лек, мальтофер, мальтофер фол).

Большинства перечисленных проблем можно избежать при использовании препаратов железа (III) на основе ГПК, имеющих следующие свойства и преимущества:

■ высокую безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений;

■ отсутствие потемнения десен и зубов;

■ приятный вкус;

■ отличную переносимость;

■ высокую комплаентность лечения;

■ отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания;

■ наличие антиоксидантных свойств.

Суточные терапевтические дозы для пероральных препаратов железа при лечении и профилактике ЖДА у детей

Лечение:

– для детей до 3 лет — 3 мг/кг/сут элементарного железа для солевых препаратов железа, 5 мг/кг/сут элементарного железа для препаратов комплекса гидроксида железа III с полимальтозой;

– для детей старше 3 лет — 56–60 мг/сут;

– для подростков — 80–150 мг/сут (до 200 мг/суг при тяжелой анемии) элементарного железа.

ДО ГОДА 1-3мг/кг

ПОСЛЕ ГОДА 5мг/кг

Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального применения.